malpresentasi dan malposisi referat arri

8/12/2019 Malpresentasi Dan Malposisi REFERAT ARRI

1/15

MALPRESENTASI KEHAMILAN

Dokter pembimbing :

dr. Zulfadli., Sp. OG

Penyaji :

M. Rezha Remontito., S.Ked

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN ABDOEL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

2014


2/15

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME karena atas berkat

dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan tugas Referat ini dengan judul

Malpresentasi Kehamilan.

Referat ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan

klinik di bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan periode Maret 2014- mei 2014

RSAM Bandar Lampung

Dalam kesempatan ini saya ingin mengucapakan terima kasih kepada dr.

Ratna Dewi Puspita Sari., Sp. OG serta dari berbagai pihak yang telah membantu

dalam penyelesaian penyusunan referat ini.

Referat ini disusun dengan kemampuan saya yang terbatas, maka saya

harapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan Referat ini dan

semoga dapat berguna untuk kita semua.

Bandar Lampung 2014

Penyusun


3/15

Pendahuluan

Malpresentasi adalah bagian terrendah janin yang beada di segmen bawah rahim,

bukan belakang kepala. Malposisi adalah penunjuk ( presenting part ) tidak beradadi anterior. Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi

kepala sebesar 96.8% bokong 2.7%, letak lintang 0.3%, majemuk 0.1%, muka

0.05% dan dahi 0.01% 1. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi

keadaan keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan : jalan lahir ( passage ), janin

(passenger), dan kekuatan ( power ). Pada waktu persalinan hubungan antara janin

dan jalan lahir sangatlah pentng untuk diperhatikan oleh karena menentukan

mekanisme dan prognosis persalinannya. Dalam keadaan normal presentasi janin

adalah belakang kepala dengan penunjuk ubun ubun kecil dalam posisi transversal

dan posisi anterior. Dengan presentasi tersebut kepala janin akan masuk panggul

dalam ukuran terkecilnya. Hal tesrbut dicapai bila sikap kepala janin fleksi. Sikap

yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi janin dan kesulitan

persalinan terjadi karena diameter kepala yang harus melalui panggul menjadi

lebih besar. Sikap ekstensi ringan akan menjadikan presentasi puncak kepala

(penunjuk UUB), ekstensi sedang menjadikan presentasi dahi (glabellar), ekstensi

maksimal menjadikan presentasi muka (penunjuk dagu).

Apabila janin dalam keadaaan malpresentasi atau malposisi maka akan dapat

terjadi persalinan lama bahkan macet. Malpresentasi adalah semua presentasi

janin selain presentasi belakang kepala. Malposisi adalah posisi abnormal UUK

relatif terhadap panggul ibu 2. Pengertian persalinan lama adalah persalinan kala 1

fase aktif dengan kontraksi uterus regular selama lebih dari 12 jam. Persalinan

macet adalah persalinan yang kemajuannya terhambat oleh factor mekanis dan proses kelahiran yang mungkin dilakukan tanpa intervensi operatif 3.

PRESENTASI DAHI

Presentasi dahi terjadi manakala kepala ajanin dalam sikap ekstensi sedang. Pada

pemeriksaan dalam dapat diraba di daerah glabellar yang berada diantara ubun-

ubun besar dan pangkal hidung. Bila menetap janin dengan presentasi ini tidak


4/15

dapat dilahirkan oleh karena besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui

panggul. Janin dengan ukuran kecil dan punggulnya berada di posterior atau

ukuran panggulnya yang sedemikian luas mungkin masih dapan dilahirkan

pervaginam.

Gambar 1. Presentasi dahi

Presentasi dahi meningkat bila didapatkan adanya polihidramnion (0.4%), BBL


5/15

perinatal. Jika dibandingkan dengan persentasi belakang kepala, persalinan

pervaginal pada presentasi dahi akan meningkattkan prolaps tali pusat 5x, rupture

uteri 17x, transfuse darah 3x, infeksi pascapersalinan 5x, dan kematian perinatal

2x 4.

Apabila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput ketuban

yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini dimaksudkan untuk

menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberian

stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan

sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau

dicurigai adanya disproporsi kepala panggul. Presentasi dahi yang menetap atau

dengan selaput ketuban yang pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk

melahirkannya. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum,

forsep, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan

mortalitas.

PRESENTASI MUKA

Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput

mendekat kearah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya. Faktor

presentasi yang meningkatkan kejadian presentasi dahi adalah malformasi janin

(0.9%), BBL


6/15

mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka

tidak terdiagnosa sebelum kala II 5.

PENANGANAN

Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi

muka akan dilahirkan pervaginam. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan

berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih

dahulu hingga terjadi bukaan lengkap. Bila bukaan lengkap dagu berada dianterior

maka persalinan pervagiman dilanjutkan seperti persalinan dengan presentasi

belakang kepala. Bedah sesar dilakukan bila bukaan lengkap posisi dagu masih di

posterior, didapatkan tanda disproporsi atau indikasi obstetri lainnya.

Stimulasi oksitosin hanya diperkenalkan pada posisi dagu anterior dan tidak ada

tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual akan

menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka menggunaka ekstraksi

vakum tidak diperkenankan. Pada janin yang meninggal kegagalan lahir

pervaginam secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau bedah sesar.

Gambar 2. Presentasi muka dagu didepan


7/15

PRESENTASI MAJEMUK

Presentasi majemuk adalah terjadi prolaps satu atau lebih ekstrimitas pada

presentasi kepala atau bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kakidan atau tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong

memasuki panggul bersamaan dengan tangan. Dalam pengertian presentasi

majemuk tidak termasuk presentasi bokong-kakim presetas bahu, atau prolaps tali

pusat. Apabila bagian terrendah janin tidak menutupi dengan sempurna PAP,

maka presentasi majemuk dapat terjadi.

Faktor yang meningkatkan kejadian presentasi majemuk adalah prematuritas,

multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda, atau KPD dengan bagianterrendah janin yang masih tinggi 6. Jenis presentasi majemuk yang sering terjadi

adalah kombinasi kepala dengan tangan atau lengan. Kaki yang menyertai atau

tangan yang menyertai bokong jarang terjadi. Prolaps talipusat terjadi sebagai

komplikasi presentasi majemuk 13-23% 6.

Gambar 3. Presentasi majemuk

DIAGNOSIS

Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi

kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin

(kepala atau bokong) tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah

ketuban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui periksa VT. Apabila pada


8/15

presentasi kepala teraba tangan/lengan dan atau kaki, atau apabila pada presentasi

bokong teraba tangan / lengan maka diagnosis presentasi majemuk dapat

ditegakkan. Kesulitan mendiagnosis oleh karena seringkali terjadi koreksi spontan

terutama pada derajat ringan prolaps ekstrimitas.

PENANGANAN

Penanganan presentasi majemuk dimulai dnegan menetapkan adanya prolaps

talipusat atau tidak. Adanya prolaps talipusat menimbulkan kjeadaan emergensi

bagi janin dan penanganan dengan melakukan bedah sesar ditujukan untuk

mengatasi prolaps talipusat tersebut daripada presentasi majemuknya. Hal-hal

yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada tidaknya prolaps

talipusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin

serta ada tidaknya kehamilan kembar 6. Bergantung pada keadaan keadaan tersebut

persalinan dapat berlangsung pervaginam atau sesar.

Apabila tidak ada prolaps talipusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan

persalinan dengan seksama. Pada kasus presentasi majemuk dengan kemajuan persalinan baik umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan

lengkap dengan semakin turunnya kepala maka ekstrimitas yang prolaps akan

tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pertolongan persalinan

dilakukan sebagaimana biasanya.

Pada keadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet, dilakukan upaya

reposisi ekstrimitas yang prolaps. Tekanan ekstrimitas yang prolaps oleh bagian

terrendah janin dilonggarkan dahulu dengan cara membuat ibu dalam posisi

dada -lutut.


9/15

Gambar 4. Posisi dada lutut

apabila ketuban masih utuh, dilakukan amniotomi terlebih dahulu. Dorongekstrimitas yang prolaps kearah kranial, tahan hingga timbul his yang akan

menekan kepala atau bokong memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian

terrendah janin jadi penolong dikeluarkan perlahan. Keberhasilan upaya ini

ditunjukkan dengan tidak teraba lagi ekstrimitas yang prolaps. Apabila tindakan

reposisi tersebut gagal maka dilakukan bedah sesar.

PRESENTASI BOKONG

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terrendahnya

adalah bokong, kaki atau kombinasi keduanya, dengan insidensi 3-4% dari

seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan aterm, presentasi bokong

merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai 7,8. Sebelum umur

kehamilan 28 minggu kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30% dan

sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala pada umur >34 minggu7

.Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahuim tetapi ada beberapa

faktor resiko selain prematuritas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomaly janin,

dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.

Management persalinan bokong mengalami perubayan yang mengarah pada

semakin dipilihnya cara persalinan bedah sesar dibandingkan pervaginam. Pada

tahun 1990 sebanyak 90% kasus presentasi bokong dilahirkan secara bedah sesar,

sedangkan pada tahun 1970 90% kasus presentasi bokong sebanyak 11.6%.


10/15

Kecendrungan tersebut sangat berkaitan dengan bukti bukti yang menunjukkan

hubungan cara persalinan dengan resiko kematian perinatal. Meskipun nilai

ambang dilakukannya bedah sesar pada kasus presentasi bokong semakin rendah,

keterampilan melakukan persalinan pervaginam masih tetap diperlukan 7,10 .

Kontroversi masih terjadi dalam pilihan cara persalinan pada presentasi bokong.

Hal tersebut hendaknya tidak membuat khawatir terjadinya kematian atau

morbiditas perinatal membuat semua kasus presentasi bokong dilakukan bedah

sesar. Argumentasi atas hal tersebut adalah (a) morbiditas dan mortalitas perinatal

pada presentasi bokong tidak semata-mata berkaitan dengan cara persalinannya

akantetapi berhubungan dengan trauma persalinan, prematuritas dan kelainan

kongenital, (b) protocol khusus yang dikembangkan untuk penanganan persalinan

dengan presentasi bokong memberikan luaran yang serupa dengan luaran bedah

sesar elektif 10. Trauma pada janin dalam presentasi bokong dapat terjadi baik pada

persalinan secara bedah sesar maupun pervaginam.

DIAGNOSIS

Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen.

Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila

umur kehamilan >34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan

pada pemeriksaan palpasi dapat dilakukan pemeriksaan VT dan atau USG 1,11,13 .

Keberhasilan untuk menemukan adanya presentasi bokong pada masa kehamilan

sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar yang direkomendasikan

guna menurunkan insidensi persalinan kepala dan persalinan bedah sesar.

Pemeriksaan yang hanya menunjukkan adanya presentasi bokong saja belum

cukup untuk membuat perkiraan besarnya resiko guna pengambilan keputusan

cara persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat janin, jenis presentasi bokong,

keadaan selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, keadaan

hiperekstensi kepala janin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan

ketersediaan fasilitas pelayanan intensif neonatal merupakan hal yang penting

untuk diketahui 10.


11/15

Peranan USG penting dalam diagnosis dan penilaian resiko pada persentasi

bokong. Taksiran berat janin penilaian volume air ketuban konfirmasi letak

plasenta jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan

congenital, dapat diperiksa menggunakan USG. Keadaan hiperekstensi kepala

janin, adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk

sudut 105 o terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis 10. Hiperekstensi

didiagnosis menggunakan USG terjadi sekitar 5% dari seluruh presentasi bokong

pada umur kehamilan cukup bulan 1,10 . Hiperekstensi kepala janin merupakan

kontra indikasi persalinan pervaginam. Kepala akan sulit dilahirkan sehingga

beresiko menimbulkan cedera medulla spinals cervical.

Klasifikasi presentasi bokong dbuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien

yang akan dicoba dalam persalinan pervaginam. Terdapat 3 macam presentasi

bokong ; PBM (presentasi bokong murni) 60-70%, BK (bokong komplit) 10%

kasus, dan kaki (10-20%). Varian presentasi kaki adalah presetnasi bokong

inkomplit, kaki inkomplit kaki komplit, dan lutut. Janin dengan presentasi kaki

dan variannya direkomendasikan tidak dilakukan persalinan pervaginam.

PENANGANAN

Pada persalinan kala I perlu digunakan partograf untuk mendeteksi secara dini

adanya keterlambatan kemajuan persalinan. Dalam hal ini terjadi keterlambatan

kemajuan persalinan, stimulasi sebaiknya tidak dilakukan. Pengamatan terhadap

terjadinya prolaps talipusat atau kegawatan janin perlu dilakukan dengan seksama.

Meskopun pengeluaran mekonium sering dijumpai pada presentasi bokong,

mekonium yang keluar sebelum janin memasuki panggul dapat merupakan

indikasi terjadinya kegawatan janin 7. Pembukaan serviks harus sudah benar benar

lengkap sebelum memimpin ibu untuk mengejan. Sebelum pembukaan lengkap

ibu juga diminta untuk tidak mengejan guna mencegah terjebaknya kepala akibat

bagian janin yang lebih kecil lahir sebelum pembukaan lengkap.

Terdapat beberapa teknik untuk membantu kelahiran presentasi bokong, tetapi

belum ada penelitian uji coba tetnang teknik yang memberikan luaran terbaik.


12/15

Prinsip untuk melahirkan bayi dengan presentasi bokong secara pervaginam

adalah dengan tidak tergesa-gesa, tidak melakukan tarikan dan selalu menjaga

agar punggung janin dalam keadaan posisi anterior 7.

Prosedur melahirkan kepala (Manuver Mauriceau-Smillie-Veit)

Pastikan tidak ada lilitan talipusat di leher janin. Kalau ada, potong dulu didekat

pusar janin.

1. Janin dalam posisi telungkup menghadap bawah, letakkan tubuh bayi di

tangan dan lengan penolong sehingga kaki berada di kiri kanan tangan

tersebut.

2. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin.

3. Gunakan tangan yang lain untuk mengangkat bahu dari arah punggung dan

diepergunakan untuk melakukan traksi.

4. Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi janin kearah

dada.

5. Bila belum terjadi putar paksi dalam, penolong melakukan gerakan

putaran paksi dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan traksi pada

bahu mengikuti arah sumbu panggul.

6. Bila sudah terjdai putar paksi dalam lakukan traksi kebawah dengan

mempertahankan fleksi kepala janin dan minta asisten untuk menekan

daerah simfisis.

7. Setelah suboksiput lahir di bawah sinfisis badan janin sedkit demi sedikit

dielevasi keatas sendan sub oksiput sebagai hipomoklion, berturut turut

akan lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala.


13/15

Gambar 5. Manuver Mauriceau-Smellie-Veit

Prosedur melah ir kan l engan diatas kepala atau di belakang leher (M anuver

Lovset)

1. Pegang janin pada pinggul

2. Putarlah badan bayi setengah lakukan gerakan memutar

3. Sambil melakukan gerakan memutar lakukan

4. Putar kembali kearah kepala sebelum dan ambil, dengan demikian lengan

awalnya adalah anterior, kembali lagi ke posisi anterior untuk dilahirkan

dengan cara sama

Gambar 6. Manuver Lovset


14/15

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Hauth JC, Leveno KJ, Larry Gilstrap III, Bloom SL,

Wenstrom KD, editors. Williams Obstetrics, 22nd

ed. New York :McGraw-Hill;2005

2. Department of Reproductive Health and research. Managing complication

in pregnancu and childbirth : a guide for midwives and doctors : WHO

2000

3. WHO, safe motherhood , modul persalinan macet Materi pendidikan

kebidanan edisi bahasa Indonesia. Jakarta : EGC 2004

4. Novak-Antolic Z. Trasverse lie, brow, and face presentations, In : Kurjak

A, Chervenak FA, Editors Textbook of perinatal medicine, 2 nd editor.

London : informa UK Ltd; 2006:1912-7

5. Lenehan PM, Mac Donald, Turner MJ. Face and brow presentation.

Obstetgynecol. 1986; 7: 102-6

6. Oxorn H, Human labor and birth. 4 th ed. New York : Appleton century

crofts ; 1980

7. Muchopadhyay S, Arulkumaran S. Breech delivery. Best practise and

research clin obstet & gynacol. 2002 ; 16 (I) 31-42

8. American college of obstetrician & gynaecologist. Eksternal chepalic

version. ACOG Clinical management Guidelines for obstetrician

gynaecologist. No. 13, februari 2007 (review)

9. Mancuso KM, Yancy MK, Murphy JA, Markenson GR. Epidural alagesia

for cephalic version : a randomized trial. Obstet-gynecol. 2000; 95(5) :

648-51

10. Gimovsky ML, OGrady JP, Mc IL Hargie C, In : winn HN & hobbin JC,

Editors. Clinicals maternal-fetal medicine Newyork Parthenon publishing ;

2000 : 3-14

11. Molnar MC. Malpresentation & Malpresentation in : Berghella V, Editor.

Obstetric evidence based guidelines. London: informa UK Ltd;

2007:1689-74

12. Royal college of obstetrician & gynaecologist. Life saving manual

essential obstetricare. London : RCOG press ; 2006


15/15

13. Foley M, Alarab M, Breech presentation. In: Kurjak A, Servenak FA,

Editors. Textbook of perinatal medicine 2 nd editors. London : informa UK

Ltd; 2006 : 1918-27

14. SOGC ALARM International : a program to reduce maternal mortalitiy

and morbidity 2 nd edition. Ottawa : 2001

15. Hoffmeyer GJ, Kulier R. external cephalic version for breech presentation

at tern. Cochrain database syst rev 2007 : 1

16. Flamm BG, Fried MW, Lonky NM, Gills WS. External cephalic version

after previous caesarean section am J obstet-gynecol 1991; 165: 370 -2

17. Bowes WA, Thorp JM, Clinical aspect of normal and abnormal labor. In :

creasy RK, Resnig R, Editors . Maternal-Foetal Medicines principle and

practise 5 th edition. Philadelphia : Saunders; 2004 : 688

malpresentasi dan malposisi referat arri

Documents