Malpresentasi dan Malposisi

Dr Frizar Irmansyah SpOG(K)

Prinsip Dasar

Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain verteks

Malposisi adalah posisi kepala janin relatif terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referensi

Masalah; janin yg dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet

Penanganan Umum

Evaluasi kondisi ibu termasuk tanda vital Lakukan evaluasi kondisi janin:

1. dengarkan bjj atau CTG

2. bila ketuban pecah,lihat warna air ketuban,bila didapatkan mekonium awasi lebih ketat atau lakukan intervensi

Bila tdk didapatkan cairan ketubanoligohidramniongawat janin?

Penanganan Umum

Perbaiki kondisi ibu dengan suportif emosi,makanan/cairan dan perbaiki kontraksi.

Lakukan penilaian kemajuan persalinan dengan partograf

Bila terjadi partus lama lakukan penilaian secara spesifik

Penilaian Klinik

Tentukan bagian terendah janin : Bila bagian terendah kepala lakukan evaluasi

posisi kepala janin Posisi oksiput transversal atau anterior

adalah keadaan normal,bila terjadi fleksi maka oksiput lebih rendah daripada sisiput.

Malposisi

Oksiput Posterior, keadaan dimana oksiput berada didaerah posterior dari diameter transversal pelvis

Rotasi secara spontan terjadi pada 90% kasus.Persalinan yg terganggu terjadi bila kepala janin tidak rotasi atau turun

Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yg luas/tdk teratur

Oksiput posterior

Etiologi usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul.

Pada diameter antero-posterior >tranversa pada panggul antropoid,atau segmen depan menyempit seperti pada panggul android, uuk akan sulit memutar kedepan.

Sebab lain otot-otot dasar panggul lembek pada multipara atau kepala janin yg kecil dan bulat sehingga tak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar kedepan

Mekanisme persalinan

Setelah kepala mencapai dasar dan UUB berada dibawah simfisis, dgn UUB sebagai hipomoklion oksiput lahir melalui perineum diikuti bag kepala yg lain.

Bila persalinan memanjang : periksa ketuban, bila intak pecahkan ketuban,bila kepala turun >3/5 atau diatas H 2 SC

Bila belum lengkap dan tidak ada CPD berikan oksitosin drip

Oksiput posterior

Bila kepala turun hingga1/5 atau o lakukan ekstraksivakum atau forsef

Jika terjadi CPD atau gawat janinSC

Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal

Pada umumnya merupakan kedudukan yg sementara dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala

Penyebabnya CPD, janin besar, anensefal,tumor didaerah leher,multiparitas dan perut gantung

Presentasi Dahi

Mekanisme persalinan; kepala masuk PAP dgn sirkumferensia maksiloparietal serta sutura frontalis melintang atau miring, setelah terjadi moulage dagu memutar kedepan. Dengan fossa kanina sebagai hipomoklion terjadi fleksi shg UUB dan belakang kepala lahir melalui perineum. Kemudian terjadi defleksi sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis.

Presentasi Dahi

Diagnosis pada periksa dalam dapat diraba sutura frontalis, pakal hidung dan lingkaran orbita. Mulut dan dagu tidak dapat diraba.

Biasanya penurunan dan persalinan macet. Konversi kearah verteks atau muka jarang terjadi. Persalinan spontan dapat terjadi jika bayi kecil atau mati dgn maserasi

Bila janin hidup lakukan SC Bila janin mati,pembukaan belum lengkapSC Bila pemb lengkaplakukan embriotomi

Presentasi Muka

Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala janin .

Penolong akan meraba muka, mulut , hidung dan pipi

Etiologi;panggul sempit,janin besar,multiparitas,perut gantung,anensefal,tumor dileher,lilitan talipusat

Dagu merupakan titik acuan, sehingga ada presentasi muka dengan dagu anterior dan posterior

Sering terjadi partus lama. Pada dagu anterior kemungkinan persalinan dengan terjadinya fleksi.

Presentasi muka

Pada presentasi muka dengan dagu posterior akan terjadi kesulitan penurunan karena kepala dalam keadaan defleksi maksimal

Posisi dagu anterior, bila pembukaan lengkap :

- lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam

- bila kemajuan persal lambat lakukan oksitosin drip

- bila penurunan kurang lancar, lakukan forsep

Mekanisme persalinan

Kepala masuk PAP dgn sirkumferentia trakelo-parietalis dgn dagu melintang atau miring.Setelah mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam,sehingga dagu memutar kedepan dan berada dibawah arkus pubis.Dgn submentum sebagai hipomoklion,kepala lahir dgn gerakan fleksi sehingga dahi,UUB,dan belakang kepala lahir melewati perineum.

Mekanisme persalinan

Jika dagu dibelakang,pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yg lebih jauh supaya dapat berada didepan.Kadang tetap berada dibelakang (10%)mento posterior,janin tidak dapat lahir spontan,kecuali jika janin kecil atau mati.

Presentasi muka

Perasat Thorn,bag belakang kepala dipegang oleh tangan penolong yg dimasukkan ke vagina kemudianditarik kebawah,sedangkan tangan yg lain menekan dada dari luar.

Utk mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala,syarat :

1. Dagu harus berada dibelakang

2. Kepala belum turun kedalam rongga panggul

Presentasi muka

Bila pembukaan belum lengkap : Tidak didapatkan tanda obstrksi,lakukan oksitosin

drip. Lakukan evaluasi persalinan sama dgn persalinan verteks

Posisi dagu posterior : Bila pembukaan lengkap atau belum lengkap,

lakukan seksio sesarea Bila janin mati lakukan kraniotomi Jangan lakukan ekstraksi vakum pada presentasi

muka

Presentasi Ganda

Bila ekstremitas (bag kecil janin) prolaps disamping bag terendah janin

Persalinan spontan hanya terjadi bila janin kecil atau mati dan maserasi

Lakukan koreksi dengan jalan Knee Chest Position,dorong bag yg prolaps ke atas, dan pada saat kontraksi masukkan kepala memasuki pelvis.Bila koreksi tidak berhasil lakukan SC

Presentasi Bokong

Bila bokong merupakan bagian terendah janin Ada 3 macam presentasi bokong: complete

breech(bokong sempurna),Frank breech(bokong murni),footling breech(presentasi kaki)

Partus lama merupakan indikasi utk melakukan SC,karena kelainan kemajuan persalinan merupakan salah satu tanda disproporsi

Etiologi; multiparitas,hamil kembar,hidramnion,hidrosefal,plasenta previa,CPD

Mekanisme persalinan

Bokong masuk PAP dgn gars pangkal paha melintang atau miring.Setelah masuk dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di PBP trochanter depan berada dibawah simfisis,fleksi lateral pada badan janin shg trochanter belakang melewati perineum dan lahir seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki.Putaran paksi dalam bahu shg bahu depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum,saat ini kepala masuk panggul,putaran paksi dalam hingga oksiput kearah simfisis hingga kepala lahir.

Presentasi bokong

Sebelum inpartu; tentukan apakah persalinan dapat pervaginam. Setiap persalinan sungsang sebaiknya ditolong pada fasilitas kesehatan yg dapat melakukan operasi

Lakukan versi luar pada kehamilan > 37 mg Versi luar bisa dilakukan pada : air ketuban cukup,

ketuban intak, tidak ada komplikasi atau kontra indikasi spt IUGR,perdarahan,bekas SC,kelainan janin,kehamilan kembar,hipertensi.

Presentasi bokong

Saat inpartu Persalinan pervaginam oleh tenaga penolong yg

terlatih akan aman bila; pelvis adekuat, complete breech/frank breech, kepala fleksi

Ikuti kemajuan persalinan dengan partograf Jangan pecahkan ketuban.Bila ketuban pecah

periksa apakah ada prolaps tali pusat dan apabila prolaps tali pusat dan kelahiran pervaginam tidak mungkin maka lakukan SC

Presentasi bokong

Mekoneum biasaa terdapat pada persalinan sungsang dan tidak berbahaya selama djj normal

Ibu jangan mengedan sebelum pembukaan lengkap

Presentasi bokong

Prinsip persalinan pervaginam pada presentasi bokong : persalinan spontan (bracht)

Persalinan ini bila pada primi gravida sebaiknya di RS dan harus dievaluasi sangat hati-hati karena kelahiran bokong belum tentu kepala lahir (after coming head) yg dapat berakibat kematian janin. Kepala janin harus lahir dalam waktu 8 menit setelah lahir sebtas pusat

Presentasi bokong

Manual Aid Dalam keadaan tertentu dapat dilakukan ekstraksi

bokong bila bokong di dasar panggul atau ekstraksi kaki

Kesulitan yg mungkin terjadi pada persalinan bokong

1. Badan janin tidak bisa diputar untuk melahirkan lengan depan dulu

2. Lahirkan lengan belakang dulu dgn cara memegang pergelangan kaki angkat kaki sehingga dada bayi kearah bag dalam kaki ibu

Presentasi bokong

1. Bahu belakang akan lahir

2. Lahirkan lengan dan tangan belakang

3. Pergerakan kaki ditarik ke bawah, sehingga bahu atas lahir

4. Lahirkan lengan dan tangan depan

Presentasi bokong

Tangan dan lengan terjebak dan terlipat disekitar leher (nuchal arm)

Jangan menarik badan bayi untuk pertolongan kelahiran,karena dapat menyebabkan lengan menjungkit dan berada disekitar leher bayi

Perasat Lovset

Pegang bayi pada daerah sakrum dengan punggung bayi di depan

Putar bayi setengah lingkaran sedemikian rupa sehingga siku bayi berada dimuka bayi

Usap/lahirkan lengan dan tangan bayi

Penggunaan cunam Piper

Masukkan tangan hingga bayi terangkat keatas

Pasang daun forsep kiri Pasang daun forsep kanan dan kunci tarik dan upayakan fleksi untuk melahirkan

kepala Periksa serviks dan vagina apakah ada

kerusakan,bila ada lakukan perbaikan

Presentasi kaki (footling)

Pada presentasi ini sebaiknya SC Persalinan pervaginam hanya bila:

1. persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan lengkap

2. Bayi preterm sehingga kans hidup kecil

3. Bayi kedua pada kehamilan kembar

Presentasi bokong

SC lebih aman dan direkomendasikan pada

1. Double footling breech

2. Pelvis yg kecil/malformasi

3. Janin yg sangat besar

4. Bekas SC dgn indikasi CPD

5. Kepala ekstensi/defleksi

Preterm bukan indikasi SC

Komplikasi

Komplikasi janin

1. Kematian perinatal

2. Prolaps funikuli

3. Trauma pada bayi akibat : tangan yg extended,CPD

4. Asfiksia krn prolaps funikuli,kompresi talipusat,pelepasan plasenta,kepala macet

5. Trauma pada organ abdominal atau pada leher

Komplikasi pada ibu

Pelepasan plasenta Perlukaan vagina atau serviks endometritis

Letak Lintang

Persalinan akan macet Lakukan versi luar bila permulaan inpartu dan

ketuban intak Bila ada kontraindikasi versi luar lakukan SC Lakukan pengawasan adanya prolaps funikuli Dapat terjadi ruptura uteri Dalam obsteri modern,pada letak lintang inpartu

dilakukan SC walaupun janin mati