REFERATTUMOR GASTER

Disusun Oleh :Cika Irlia Azzahra1110103000001

Pembimbing :dr. Taslim Poniman, SpB(K)BD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRSUP FATMAWATIFAKULTAS KEDOKTERAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat berjudul Tumor Gaster ini pada waktunya.Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Bedah RSUP Fatmawati. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Taslim Poniman, SpB (K) BD, selaku dokter pembimbing dan rekan-rekan sejawat yang ikut membantu memberikan kontribusi dalam penyelesaian referat ini.Penulis menyadari bahwa dalam penulisan referat ini masih terdapat kekurangan dan kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Ilmu Bedah Digestif khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.

Jakarta, 23 Juli 2015

Penulis

DAFTAR ISIKata Pengantar ..2Daftar Isi3BAB I PENDAHULUAN4BAB II ANATOMI & FISIOLOGI GASTER.... 5BAB III TUMOR GASTER . 11BAB IV KESIMPULAN. 33DAFTAR PUSTAKA. 34

BAB I PENDAHULUAN

Tumor gaster terdiri atas tumor jinak dan tumor ganas. Tumor ganas ditemukan lebih banyak dibandingkan tumor jinak yaitu 10 kali lipat. Tumor ganas yang terbanyak adalah adenokarsinoma. Tumor ganas saluran gastrointestinal, termasuk esofagus, gaster, hepar, usus, dan pankreas menyumbang sekitar 3 juta kasus baru dan lebih dari 2 juta kematian setiap tahun. Tumor ganas atau kanker gaster adalah kanker saluran gastrointestinal yang tersering, menyebabkan sekitar 2,4% kematian akibat kanker. Laki-laki lebih sering terserang penyakit ini dibandingkan dengan perempuan dan sebagian besar kasus terjadi setelah usia 40 tahun. Risiko meningkat sebanding dengan meningkatnya usia. Insidens tertinggi yaitu pada usia dekade ke-6.1,2Insidens yang tinggi ditemukan di Cina, Jepang, dan Cili. Di Jepang, insidens mencapai 70 per 100.000 dan di Eropa Tengah 40 per 100.000. Di Amerika, insidens lebih tinggi pada kaum laki-laki, mencapai 10 per 100.000 per populasi per tahun. Meskipun insiden dari kanker lambung telah menurun secara dramatis pada beberapa dekade terakhir, penurunan insiden hanya terlihat pada tumor yang berada dibawah cardia dari gaster. Pada beberapa negara didunia prognosis penyakit ini masih tetap buruk. Keseluruhan 5-year survival rate di Amerika Serikat dan kebanyakan negara barat bervariasi dari 5% sampai 15%. Hal ini bisa terjadi disebabkan multifaktorial. Tidak jelasnya faktor resiko yang ada dan gejala penyakit yang tidak spesifik, dan insiden yang relatif rendah telah mengakibatkan penyakit ini sering terdiagnosa pada stadium lanjut pada negara-negara Barat. Di Jepang, dimana penyakit ini merupakan endemik, pasien didiagnosa pada stadium dini yang dapat terlihat pada 5-year survival rate sebesar 50%.1,2

BAB IIANATOMI DAN FISIOLOGI GASTER

II.1 AnatomiLambung terletak oblik dari kiri ke kanan menyilang di abdomen atas tepat di bawah diafragma. Dalam keadaan kosong lambung menyerupai tabung berbentuk J, dan bila penuh berbentuk seperti buah pir raksasa. Kapasitas normal lambung adalah 1 sampai 2 L. Secara anatomis lambung terbagi atas fundus, korpus, dan antrum pilorikum atau pylorus. Sebelah kanan atas lambung terdapat cekungan kurvatura minor dan bagian kiri bawah lambung terdapat kurvatura mayor. Lambung tersusun atas empat lapisan. Tunika serosa atau lapisan luar merupakan bagian dari peritoneum viseralis. Dua lapisan peritoneum viseralis menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum kemudian terus memanjang ke hati, membentuk omentum minus. Lipatan peritoneum yang keluar dari satu organ menuju organ lain disebut sebagai ligamentum. Sehingga omentum minus atau disebut juga ligamentum hepatogastrikum atau hepatoduodenalis menyokong lambung sepanjang kurvatura minor sampai ke hati. Pada kurvatura mayor, peritoneum terus ke bawah membentuk omentum majus, yang menutupi usus halus dari depan. Tidak seperti di daerah saluran cerna lain, bagian muskularis tersusun atas tiga lapis dan bukan dua lapis otot polos yaitu lapisan longitudinal di bagian luar, lapisan sirkular di tengah, dan lapisan oblik di bagian dalam.3,4(Gambar 1. Anatomi Gaster )

(Gambar 2. Histologi Gaster)

Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dan berasal dari empat jurusan berupa arteri besar dan berada di pinggir kurvatura mayor dan minor serta di dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi medial duodenum juga ditemukan arteri besar, yakni a.gastroduodenalis. Vena lambung dan duodenum bermuara ke vena porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang memiliki hubungan embrional dengan lambung dan duodenum.3,4Persarafan lambung sepenuhnya berasal dari sistem saraf otonom. Suplai saraf parasimpatis untuk lambung dan duodenum dihantarkan dari dan menuju abdomen melalui saraf vagus. Trunkus vagus mencabangkan ramus gastrika, pilorika, hepatika, dan seliaka. Persarafan simpatis melalui saraf splanchnicus major dan ganglia seliaka. Serabut-serabut aferen menghantarkan impuls nyeri yang dirangsang oleh peregangan, kontraksi otot, serta peradangan, dan dirasakan di daerah epigastrium abdomen.3,4

(Gambar 3. Vaskularisasi Gaster)

(Gambar 4. Inervasi Gaster)

II.3 Fisiologi Lambung melakukan beberapa fungsi, yaitu fungsi terpentingnya adalah menyimpan makanan yang masuk sampai disalurkan ke usus halus dengan kecepatan yang sesuai untuk pencernaan dan penyerapan yang optimal. Makanan yang dikonsumsi hanya beberapa menit memerlukan waktu beberapa jam untuk dicerna dan diserap. Fungsi kedua adalah untuk mensekresikan asam hidroklorida (HCl) dan enzim-enzim yang memulai pencernaan protein. Akhirnya melalui gerakan mencampur lambung, makanan yang masuk dihaluskan dan dicampur dengan sekresi lambung untuk menghasilkan campuran kental yang disebut dengan kimus.4,5Terdapat empat aspek motilitas lambung yaitu pengisian lambung (gastric filling), penyimpanan lambung (gastric storage), pencampuran lambung (gastric mixing), dan pengosongan lambung (gastric emptying).1. Pengisian lambung, jika kosong lambung memiliki volume sekitar 50 ml, tetapi organ ini dapat mengembang hingga kapasitasnya mencapai sekitar 1 liter (1000 ml) ketika makan. Akomodasi perubahan volume yang besarnya hingga dua puluh kali lipat tersebut akan menimbulkan ketegangan pada dinding lambung dan sangat meningkatkan tekanan intralambung jika tidak terdapat dua faktor yaitu, plastisitas dan relaksasi reseptif pada lambung saat lambung terisi. Plastisitas mengacu pada kemampuan otot polos mempertahankan ketegangan konstan dalam rentang panjang tertentu. Sifat dasar otot polos diperkuat oleh relaksasi refleks lambung pada saat terisi. Interior lambung membentuk lipatan-lipatan dalam yang dikenal sebagai rugae. Selama makan., lipatan-lipatan itu mengecil dan mendatar pada saat lambung sedikit demi sedikit melemas karena terisi. Relaksasi lambung sewaktu menerima makanan ini disebut dengan relaksasi reseptif, relaksasi ini mengingkatkan kemampuan lambung untuk mengakomodasi volume makanan tambahan dengan hanya sedikit mengalami peningkatan tekanan.2. Penyimpanan lambung, terjadi karena adanya gerakan peristaltik dari esophagus yang menyapu makanan ke lambung. Karena lapisan otot di fundus dan korpus tipis, kontraksi peristaltik di kedua daerah tersebut lebih lemah. Pada saat mencapai antrum, gelombang menjadi lebih kuat disebabkan oleh lapisan otot di antrum yang jauh lebih tebal. Karena di fundus dan korpus gerakan mencampur yang terjadi kurang kuat, makanan yang masuk ke lambung dari esophagus tersimpan relatif tenang tanpa mengalami pencampuran. Daerah fundus biasanya tidak menyimpan makanan, tetapi hanya berisi sejumlah gas. Makanan secara bertahap disalurkan dari korpus ke antrum, tempat berlangsungnya pertukaran makanan.3. Pencampuran lambung, kontraksi peristaltik lambung yang kuat merupakan penyebab makanan bercampur dengan sekresi lambung dan menghasilkan kimus. Setiap gelombang peristaltik antrum mendorong kimus ke arah depan sfingter pylorus. Sebelum lebih banyak kimus yang diserap keluar makan gelombang peristaltik sudah mencapai sfingter pylorus dan menyebabkan sfingter tersebut berkontraksi lebih kuat, menutup pintu keluar dan menghambat aliran kimus lebih lanjut ke duodenum. Bagian terbesar kimus terdorong ke depan, tetapi tidak dapat di dorong ke dalam duodenum dengan tiba-tiba berhenti pada sfingter yang tertutup dan tertolak kembali ke dalam antrum, hanya untuk didorong ke depan dan tertolak kembali pada saat gelombang peristaltik yang baru datang. Gerakan maju mundur tersebut dinamakan retropulsi, yang menyebabkan kimus bercampur secara merata di antrum.4. Pengosongan lambung, kontraksi peristaltik antrum selain menyebabkan pencampuran lambung, juga menghasilkan gaya pendorong untuk mengosongkan lambung. Semakin tinggi eksitabilitas semakin sering BER (Basic Electrical Rhytm) meghasilkan potensial aksi, semakin besar aktivitas peristaltik di antrum, dan semakin cepat pengosongan lambung.

(Gambar 5. Fisiologi Lambung)

Cairan lambung jumlahnya bervariasi antara 500-1500 mL/hari mengandung lendir, pepsinogen, faktor intrinsik dan elektrolit, terutama larutan HCl. Sekresi basal cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam merupakan hal yang kompleks tetapi untuk memudahkan proses ini dibagi atas tiga fase perangsangan yaitu fase sefalik, fase gastrik, dan fase intestinal yang saling mempengaruhi dan berhubungan.4,5 Fase Sefalik, rangsang yang timbul akibat melihat, menghirup, merasakan, bahkan berpikir tentang makanan akan meningkatkan produksi asam melalui aktivasi nervus vagus. Fase Gastrik, distensi lambung akibat adanya makanan atau zat kimia seperti kalsium, asam amino, dan peptide dalam makanan akan merangsang produksi gastrin, refleks vagus, dan refleks kolinergik intramural. Semua itu akan merangsang sel parietal untuk memproduksi asam lambung. Fase intestinal, hormon enterooksitin merangsang produksi asam lambung setelah makanan sampai di usus halus. Seperti halnya proses sekresi dalam tubuh, cairan lambung bertindak sebagai penghambat seksresinya sendiri berdasarkan prinsip umpan balik. Keasaman yang tinggi didaerah antrum akan menghambat produksi gastrin oleh sel G sehingga fase gastrik akan berkurang.4,5

BAB IIITUMOR GASTER

III.1 EpidemiologiTumor gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih jarang daripada tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisar antara 0,2 - 0,4 % dan jarang ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas didapatkan 10 kali lebih banyak daripada tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak adalah adenokarsinoma dan tumor ini menempati urutan ketiga tumor saluran cerna di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan Pankreas.6Tumor gaster banyak ditemukan pada orang tua (50-70 tahun), Perbandingan laki-laki : wanita = 2:1. Pasien dengan umur muda (< 30 tahun) tumornya lebih agresif dengan prognosis lebih buruk. Diagnosa kanker lambung dini sangat jarang (80% tidak ada keluhan/asimptomatik). Pada umumnya, penderita didiagnosis sudah dalam stadium lanjut dan sulit disembuhkan.2,6

III.2 Faktor Risiko

(Gambar 6. Faktor Risiko Kanker Gaster)7Faktor risikonya antara lain:2,71. Jenis kelaminKanker gaster lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Kanker gaster pada pria 2 kali lebih sering daripada perempuan.2. UsiaAda peningkatan tajam dalam insidens kanker gaster pada orang di atas usia 50. Paling banyak didiagnosis dengan kanker gaster adalah antara akhir 60-an dan 80-an mereka. Kebanyakan kanker gaster pada umur 50-70 tahun dan jarang dibawah umur 40 tahun.3. EtnisDi Amerika Serikat, kanker gaster lebih sering terjadi pada Hispanik Amerika, Afrika Amerika, dan Asia/Kepulauan Pasifik daripada di kulit putih non-Hispanik.4. GeografiDi seluruh dunia, kanker gaster lebih sering terjadi di Jepang, Cina, Selatan dan Timur Eropa, dan Amerika Selatan dan Tengah. Penyakit ini kurang umum di Utara dan Afrika Barat, Selatan Central Asia, dan Amerika Utara.5. Infeksi Helicobacter pyloriInfeksi Helicobacter pylori dengan bakteri tampaknya menjadi penyebab utama kanker gaster, terutama kanker pada bagian bawah (distal) bagian gaster. Jangka panjang infeksi gaster dengan kuman ini dapat menyebabkan peradangan (kronis atrofi gastritis) dan pra-kanker akibat perubahan lapisan dalam gaster. Pasien dengan kanker gaster memiliki tingkat lebih tinggi dari infeksi H pylori dibandingkan orang tanpa kanker ini. Infeksi H pylori juga dikaitkan dengan beberapa jenis limfoma gaster. Orang-orang yang memiliki jenis tertentu limfoma gaster dikenal sebagai mucosaassociated jaringan limfoid (MALT) limfoma memiliki peningkatan risiko terkena adenocarcinoma pada gaster. Hal ini mungkin karena MALT lymphoma dari gaster disebabkan oleh infeksi dengan bakteri H pylori.6. DietKanker gaster telah dihubungkan dengan daging merah, cabai, merica, ikan, makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan, diet tinggi karbohidrat, rendahnya konsumsi lemak, protein dan vitamin A, C, dan E. Makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan merupakan faktor resiko probable kanker gaster dikarenakan tingginya kandungan garam dan nitrat. Nitrat dirubah mejadi carcinogenic nitrite compounds pada gaster. Sedangkan diet selenium, zinc, cooper, besi, dan mangan dihubungkan dengan rendahnya resiko kanker gaster. Gastric bacteria (lebih sering terdapat pada gaster yang achlorhydric pada pasien dengan atrophic gastritis) merubah nitrate menjadi nitrite, yaitu sebuah karsinogen. Menurunnya konsumsi dari makanan tinggi nitrat terlihat sebagai penyebab menurunnya kanker gaster pada utara US dan Eropa barat.7. Penggunaan tembakauMerokok meningkatkan risiko kanker gaster Tingkat kanker gaster adalah dua kali lipat pada perokok.8. Anemia pernisiosaAnemia pernisiosa membawa resiko relatif yang meningkat sebesar 3 sampai 18 kali untuk menderita kanker gaster pada populasi secara umum pada penelitian retrospektif. Meskipun terdapat beberapa kontroversi pada penemuan ini, namun follow-up dengan menggunakan endoscopy telah secara umum disarankan pada pasien yang memiliki penyakit anemia pernisiosa. Sel-sel tertentu pada lapisan gaster membuat zat yang disebut faktor intrinsik (IF) yang diperlukan untuk menyerap vitamin B12 dari makanan. Orang-orang yang memiliki kekurangan faktor intrinsik mungkin berakhir dengan kekurangan vitamin B12, yang mempengaruhi kemampuan tubuh untuk membuat darah merah baru sel. Kondisi ini disebut anemia pernisiosa. Seiring dengan anemia, penderita penyakit ini memiliki peningkatan risiko kanker gaster.9. Penyakit Menetrier (gastropati hipertrofi)Dalam kondisi ini, pertumbuhan berlebih dari lapisan gaster menyebabkan lipatan besar dalam lapisan gaster dan menyebabkan rendahnya kadar asam lambung. Karena penyakit ini sangat langka, tidak diketahui persis berapa banyak ini meningkatkan risiko kanker perut.10. Tipe darah AKelompok golongan darah mengacu pada zat tertentu yang biasanya hadir pada permukaan sel darah merah dan beberapa jenis sel. Untuk alasan yang tidak diketahui, orang dengan tipe darah A memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker gaster.11. Sindrom kanker warisanBeberapa kondisi diwariskan dapat meningkatkan risiko seseorang terkena kanker gaster. Kondisi ini jarang terjadi, namun risiko kanker gaster seumur hidup antara orang-orang yang terkena dampak adalah sekitar 70% sampai 80%. Wanita dengan sindrom ini juga memiliki peningkatan risiko mendapatkan tertentu jenis kanker payudara. Kondisi ini disebabkan oleh mutasi (cacat) pada gen CDH1. Kanker kolorektal non-poliposis herediter (HNPCC), juga dikenal sebagai sindrom Lynch, adalah gangguan genetik yang diwariskan yang meningkatkan risiko kanker kolorektal. Orang dengan sindrom ini juga memiliki peningkatan risiko mendapatkan kanker gaster (serta beberapa kanker lainnya). Dalam kebanyakan kasus, gangguan ini adalah disebabkan oleh cacat baik dalam gen MLH1 atau MSH2, tapi gen lain dapat menyebabkan HNPCC, termasuk MLH3, MSH6, TGFBR2, PMS1, dan PMS2.12. Familial adenomatosa poliposis (FAP)Orang dengan sindrom ini berada pada risiko sangat tinggi terkena kanker kolorektal dan juga kanker gaster. Hal ini disebabkan oleh mutasi pada gen APC, BRCA1, dan BRCA2. 13. Sindrom Li-FraumeniOrang dengan sindrom ini memiliki peningkatan risiko beberapa jenis kanker, termasuk meningkatkan risiko kanker gaster pada usia yang relatif muda. Sindrom Li-Fraumeni disebabkan oleh mutasi pada gen TP53.14. Sindrom Peutz-Jeghers (PJS)Orang dengan sindrom ini memiliki keadaan khusus yang disebut hamartomas. Mereka dapat menyebabkan masalah seperti perdarahan atau penyumbatan usus. PJS juga dapat menyebabkan bintik gelap seperti bintik-bintik pada bibir, pipi bagian dalam, dan daerah lainnya. Orang dengan PJS memiliki peningkatan risiko kanker payudara, usus besar, pankreas, gaster, dan beberapa organ lainnya. Sindrom ini disebabkan oleh mutasi pada gen STK1. 15. Epstein-Barr virus (EBV)Hampir semua orang dewasa telah terinfeksi virus ini di beberapa waktu dalam kehidupan mereka, biasanya anak-anak atau remaja. EBV telah dikaitkan dengan beberapa bentuk limfoma. Hal ini juga ditemukan dalam sel-sel kanker sekitar 5% sampai 10% dari orang dengan kanker gaster. EBV telah ditemukan di beberapa sel kanker gaster, tetapi belum jelas apakah virus ini benar-benar menyebabkan kanker gaster.

III.3 KLASIFIKASITumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 kelompok:6A. TUMOR JINAKDapat dibagi atas :1. Tumor jinak epitel2. Tumor jinak non epitel

Tumor Jinak EpitelTumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas :a.Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal.b.Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus.c.Adenoma Heterotropik: tumor pankreas aberan, bruninoma.

1. AdenomaAdenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan bagian polip adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama didapatkan pada pria, biasanya usia dewasa. Biasanya berbentuk polip yang bertangkai, dengan permukaan licin, besarnya hanya beberapa centimeter. Umumnya tanpa keluhan, kadang-kadang timbul perdarahan yang dapat menyebabkan anemia. Lokasi tumor yang tersering daerah pylorus dan antrum (50%), fundus (20%), kurvatura minor (20%) dan kardia (10%). Pada pemeriksaan radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan bertangkai. Pemeriksaan gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan lokasinya terutama di daerah antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan jinak perlu dilakukan biopsi untuk melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara teratur. Jika terlihat adanya komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi.

2. Adenoma HiperplastikPada gastritis atrofi kronis permukaan mukosa dan alveolar, berubah menjadi hiperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau discrete.6

3. Adenoma Heterotropik 3.1. Anomali pankreas Paling sering didapatkan kira-kira 0,5% dari autopsi. Lebih sering ditemukan pada pria antara umur 22-55 tahun. Lokasi terbanyak di daerah antrum dan pilorus. Biasanya pankreas aberan ini kecil (diameter 1 cm). Pemeriksaan radiologis dengan kontras ganda sangat membantu diagnosis.3.2. BruninomaBiasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan radiologis didapatkan polip multipel dan kadang-kadang didapatkan di daerah pilorus dan antrum.6

Tumor Jinak Non EpitelTumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan komplikasi berupa ulserasi dan perdarahan.1. Tumor Neurogenik. Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan menonjol ke dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa cm, dapat terjadi ulserasi dan perdarahan.2. Leiomioma. Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal dengan diameter 2 cm di daerah antrum dan pilorus. Dapat menyebabkan hipertrofi pilorus stenosis.3. Fibroma. Biasanya kombinasi dengan tumor lain seperti neurofibroma, miofibroma, lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeri.4. LipomaLipoma ini didapatkan pada autopsi lebih kurang 0,03%. Lipoma tumbuh di dalam submukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada perdarahan.

B. TUMOR GANASKarsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC)Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam meluas, sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa fokus (multicentris).6 Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan Gastroenterological Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas: 1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler, permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 sub-tipe:a. Elevated type : Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat sedikit elevasi serta lebih meluas dan melebar.b. Flat type: Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa.c. Depressed type: Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata (ireguler) hiperemis/ pendarahan.3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan IIa + IIc.

(Gambar 7. Klasifikasi Karsinoma Gaster Dini)

Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr)Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ lainnya.6Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas: 1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan ireguler.2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemis.3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya mempunyai dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus.4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa

(Gambar 8. Klasifikasi Karsinoma Gaster Lanjut)

III.4 PATOGENESISPenyebab kanker gaster tidak diketahui, tetapi dikenal adanya faktor presdisposisi tertentu. Faktor genetik ikut berperan bahwa ditemukan mutasi sel germinativum di E-kaderin sehingga terjadi pewarisan dominan autosomal. Faktor karsinogenik dalam makanan, seperti daging asap, makanan yang diasamkan, dan tinggi nitrat, berkaitan dengan meningkatnya insidensi kanker gaster. Salah satu faktor predisposisi yang paling penting adalah adanya gastrtitis kronis. Infeksi H.Pylori merupakan salah satu penyebab terjadinya gastritis kronis. Para pasien tersebut mengalami atrofi gaster, metaplasia intestinal, dan akhirnya displasia dan terjadilah kanker. Riwayat ulkus peptikum yang tidak sembuh juga berkaitan dengan meningkatnya risiko kanker gaster.2,4,8

(Gambar 9. Patogenesis Kanker Gaster)2

III.5 PATOLOGILetak karsinoma gaster di dalam gaster adalah sebagai berikut: pylorus dan antrum 50% hingga 60%, kardia 25%, serta sisanya di korpus dan fundus. Kurvatura minor terkena pada sekitar 40% dan kurvatura mayor 12% kasus. Lokasi tersering adalah kurvatura minor regio antropilorus. Displasia mukosa gaster adalah lesi prekursor yang diperkirakan untuk kanker gaster dini, yang pada akhirnya berubah menjadi lesi lanjut. Terdapat tiga bentuk umum karsinoma gaster. Karsinoma ulseratif merupakan jenis yang paling sering dijumpai dan harus dibedakan dari ulkus peptikum jinak. Karsinoma polipoid tampak seperti kembang kol yang menonjol ke dalam lumen dan dapat berasal dari polip adenomatosa. Karsinoma infiltratif dapat menembus seluruh ketebalan dinding gaster dan dapat menyebabkan gaster menjadi kaku dan menebal yang disebut leather bottle stomach atau linitis plastika.2,4,8 III.6 GEJALA KLINISPada stadium awal, karsinoma lambung sering tidak menimbulkan gejala karena lambung masih berfungsi normal. Gejala biasanya baru timbul setelah massa tumor cukup besar sehingga menimbulkan gangguan aktivitas motorik pada segmen lambung, gangguan pasase, infiltrasi tumor di organ sekitar lambung, atau terjadi metastasis.Jika massa tumor sudah besar, keluhan epigastrium biasanya samar-samar, seperti rasa berat dan kembung. Akhirnya timbul anoreksia, cepat kenyang, penurunan berat badan. Anemia terjadi karena kehilangan darah kronik, tetapi jarang ditemukan perdarahan masif. Disfagia kemungkinan besar disebabkan oleh tumor di kardia atau fundus. Karsinoma di dekat pilorus dapat memberikan tanda obstruksi.Adanya nyeri perut, hepatomegali, asites, terabanya massa pada colok dubur, dan kelenjar limf supraklavikuler kiri (limfonodi Virchow) yang membesar menunjukan bahwa penyakit sudah lanjut dan menyebar. Bila terdapat ikterus obstruktif, harus dicurigai adanya penyebaran di porta hepatik.2,4,8

III.7 KLASIFIKASI TNM KARSINOMA GASTER

(Gambar 10. Klasifikasi TNM Karsinoma berdasarkan Gaster Union International Contra La Cancrum/American Joint Comite on Cancer (UICC/AJCC))1

The International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM classification untuk kanker gaster terlihat pada gambar diatas. Dalamnya invasi tumor menentukan stadium T. terdapat hubungan antara stadium T dan tingkat survival. Peraturan utama untuk Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology telah dipublikaskan di Inggris pada tahun 1995 oleh the Japanese Research Society for Gastric Cancer. Definisi dari stadium tumor primer berdasarkan dalamnya invasi dan sejauh mana invasi serosa. Stadium T dibedakan menjadi mucosa (m), submucosa (sm), dan muscularis propria (pm). Subserosa (ss) dan S1 tumor telah diklasifikasikan lebih jauh berdasarkan derajat dan tipe dari invasi serosal. INFa adalah tumor subserosal dengan pertumbuhan yang ekspansif, INFb adalah tumor subserosal dengan pertumbuhan tipe intermediate, dan INFg adalah tumor subserosal dengan pertumbuhan infiltrasi. S2 dan S3 didefinisikan sebagai se (sel kanker terdapat pada kavum peritoneal), si (sel kanker infiltrasi pada jaringan di sekitarnya), atau sei (adanya se dengan si).The AJCC/UICC stadium N telah dirubah pada tahun 1997 untuk merefleksikan jumlah dari kelenjar limfe yang terlibat. Tumor dengan satu sampai enam kelenjar limfe yang terlibat diklasifikasikan sebagai pN1; 7 sampai 15 kelenjar limfe yang terlibat diklasifikasikan pN2, dan lebih dari 15 kelenjar limfe yng terlibat diklasifikasikan sebagai N3. Tingkat survival menurun secara dramatis ketika semakin banyaknya terdapat metastase kelenjar limfe. Dengan sistem stadium yang baru, adanya metastase kelenjar limfe perigastric lebih dari 15 diklasifikasikan sebagai N3, dimana stadium M1.1,7

(Gambar 11. Tumor Primer)1

(Gambar 12. Staging Kanker Gaster)

III.8 DIAGNOSIS1. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula teraba.62. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan OMD (Oesophagus, Maag, Duodenum/ Barium Meal/ BNO). Pemeriksaan radiologi gaster dengan OMD kontras tunggal, pasien harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu oleh sisa makanan. Setelah meminum barium sulfat, maka dengan fluoroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto-foto dalam posisi-posisi tegak (erect), terlentang (supine), agak miring, telungkup (prone). Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai adanya ulkus di gaster.9Pemeriksaan kontras ganda OMD pasien juga harus dalam keadaan puasa, sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, dengan maksud agar lambung dan usus tenang dan lemas (supple atau pliable). Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung menjadi bagus dan halus. Pasien diminta minum suspensi barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras negatif yang paling bagus dan murah ialah udara/hawa. Sebuah tabung karet nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung, kemudian dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak jumlah suspensi yang diminum tadi (kira-kira 300 ml). Dengan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi kembung dan selaput lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih dan transparan. Selaput lendirnya tidak terlihat lagi, yang tampak sekarang adalah area gastricnya (yaitu bagian-bagian terkecil yang membentuk selaput lendir tersebut). Ulkus kecil (kurang dari 2 mm) dapat terdeteksi dengan cara ini, demikian pula sikatriknya. Juga kanker yang masih kecil dan masih berada di mukosa (early cancer) dapat terlihat.9Tumor secara radiologik merupakan sebuah lesi yang menyita ruangan (pace occupying lesion=SOL). Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect). Ulkus dan karsinoma lambung dapat ditemukan dimana saja dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi baik untuk ulkus maupun karsinoma.

(Gambar 13. Radiologi tumor gaster)

Suatu pemeriksaan radiografik kontras ganda adalah prosedur diagnostik paling sederhana untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik. Penggunaan teknik kontras ganda membantu untuk mendeteksi lesi kecil dengan memperjelas detail mukosa. Lambung sebaiknya didistensi pada beberapa waktu selama tiap pemeriksaan radiografik karena densibilitas yang menurun bisa merupakan satu-satunya penunjuk adanya karsinoma infiltrative difus.Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan kompresi. Foto kontras ganda lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai 90%. Dicurigai adanya keganasan bila ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan di lumen.9

Kanker Lambung Stadium AwalTekhnik pemeriksaan kontras ganda pada pemeriksan saluran cerna atas adalah pilihan pertama pada pemeriksaan radiologi. Lesi-lesi yang tampak di mukosa dan submukosa diklasifikasikan menjadi 3 tipe:a. Lesi tipe I yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari 5 mm.b. Lesi tipe II yaitu adanya lesi superficial yang adanya elevasi (IIa), datar (IIb), atau tertekan (IIc).c. Lesi tipe III adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler dikelilingi nodul-nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.Kanker Lambung Stadium LanjutKanker lambung kadang-kadang tampak dalam foto polos abdomen sebagai gambaran abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa soft tissue yang masuk ke dalam kontur gaster. Jarang ditemukan musin yang diproduksi kanker yang akan memberikan gambaran area kalsifikasi.Karsinoma ulseratif, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Nodul tumor mungkin berbatasan dengan lipatan mukosa, lipatan mukosa yang berkumpul di tepi ulkus mungkin terlihat tumpul, tampak noduler atau kumpulan infiltrasi tumor. Lesi ini intraluminal, dimana ulkus jinak ditemukan diluar kontur abdomen. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi pada hampir semua kasus ulkus gaster.Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau gambaran leather bottle. Meski lesi berlobul ditemukan di fundus atau corpus, kadang ditemukan sebagai penebalan, lipatan mukosa ireguler dan nodularitas tanpa penyempitan yang signifikan.9

(Gambar 14. UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan kontour yang abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif (linitis plastica))

3. Pemeriksaan CT-ScanPemeriksaan tomografi computer pertama kali digunakan untuk membedakan stadium dan penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. Hasil dari pemeriksaan ini sangatlah penting untuk akhirnya nanti menentukan terapi paliatif bedah dan radikal kuratif bedah. Tambahan lagi, saat ini pemeriksaan ini juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi. Deteksi karsinoma gaster ditingkatkan dengan menggunakan potongan-potongan tipis dan multidetektor CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran isotropic abdomen dimungkinkan akan didapat kualitas tinggi dan gambaran rekonstruksi 3 dimensi dari gaster. Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas sebagai agen intraluminal negatif. Gambaran akan didapatkan adanya tumor di cardia dan bagian distal gaster.9

(Gambar 15: CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan gaster regio cardia; B, terlihat kanker gaster T4 dari body proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastric dan keterlibatan arteri splenic.)4. Pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging)Pemeriksaan MRI lebih akurat dalam mendeteksi invasi serosal. Pada stadium T, akurasinya adalah 73%, dibandingkan dengan 67% untuk CT. Pada stadium N akurasi MRI adalah 55% dibandingkan dengan CT scan 59%.

5. Pemeriksaan UltrasonographyTujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk mendeteksi metastase ke hepar. Metastase ini biasanya tampak sebagai gambaran hiperekoik, tetapi kadang ditemukan juga hipoekoik. Penggunaan CT scan dan endoskopik USG saling melengkapi. CT scan digunakan untuk melihat stadium karsinoma; jika tidak ada metastase ke organ lain, EUS digunakan untuk melihat adanya penyebaran lokal. Invasi tumor ke dalam tidak akurat bila diperiksa dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan EUS. Karsinoma gaster ditemukan pada pemeriksaan ultrasound di abdomen atas.EUS meningkatkan keakuratan pemeriksaan penyebaran kanker gaster. Kegunaannya adalah untuk mengukur kedalaman invasi dan ada tidaknya nodus perigastrik. Tidak seperti CT scan dan MRI, EUS dapat menggambarkan lapisan-lapisan dinding gaster melalui endoskopi. EUS terbatas pada area 5 cm dari probe. Alat ini tidak dapat untuk mendeteksi metastase jauh atau nodus yang letaknya lebih dari 5 cm dari probe.Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi: Mukosa echogenic Mukosa muskularis hypoechoic Submukosa echogenic Propria muskularis hypoechoic Serosa echogenic

(Gambar 16. EUS tumor gaster)

Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran massa hypoechoic dengan invasi mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 kan ditemukan penebalan dinding terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan nodus yang tampak lebih hypoechoic daripada nodus normal. Untuk mendeteksi metastase ke liver, sensitifitasnya mencapai 85%. Akurasi pada pemeriksaan stadium T dengan EUS adalah 89 92%, sedangkan CT scan mencapai 43 65%. Pada stadium N, akurasi EUS adalah 60 85% dan CT 48 70%. Penggunaan EUS mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi sensitifitasnya lemah 53 80%. Ultrasound intraoperatif dan laparoskopi mempunyai akurasi 81% pada stadium T dan 93% pada stadium N.9

6. Gastroskopi dan BiopsiPemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya tumor gaster. Pada pemeriksaan Okuda (1996) dengan biopsy ditemukan 94% pasien dengan utmor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya didapatkan 50%.

7. Endoskopi UltrasoundDengan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor perlapis, seperti sub mukosa, muskularis mukosa dan sub serosa. Gambar 17. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopy memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang diperbesar. C, pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D, gambaran EUS memperlihatkan lesi protruded.9

8. Pemeriksaan Darah & TinjaPada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood), untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin.6

9. SitologiPemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung dengan hasil 80 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsy.6

III.9 KOMPLIKASI1. PerforasiDapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis.2. HematemesisHematemesis yang masif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas gaster sehingga dapat menumbulkan anemia.3. ObstruksiDapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pilorus yang disertai keluhan muntah-muntah.4. AdhesiJika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut.5. Penyebaran (metastease)Pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon. Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe, metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara local, lymphatic, atau hematogenous.6

III.10 PENATALAKSANAANTindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya ditetapkan apakah masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis semakain baik. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan adalah:6

1. Pembedahan Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih dilakukan sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis ke tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa secukupnya.

2.KemoterapiPada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau kombinasi kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5 FU, trimetrexote, mitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18% - 30%.

3. Kombinasi terapi Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%. Regimen FAM (5 FU, doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang sering digunakan. Kombinasi lain yang digunakan adalah EAP (etoposid, doksorubisin, sisplatin).

4. RadiasiPengobatan dengan radiasi kurang berhasil. a. Resectable dapt diberikan 4050 gy.b. Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri lokal dan perdarahan dengan dosis kurang dari 40gy.

(Gambar 18. Alur Diagnostik Pasien dengan Kecurigaan Kanker Gaster)

(Gambar 19. Tatalaksana Kanker Gaster Berdasarkan Staging)7

III.11 PROGNOSISFaktor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi dan yang paling jelek bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati dan kemudian melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatika dan celiac, pankreas dan hilus sekitar limpa. Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran cerna. Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat diagnosis: 80% disertai pembesaran kelenjar limfe, 40% telah terjadi penyebaran pada peritoneum, 33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis. Prognosis di Amerika Serikat sangat jelek, angka harapan hidup 5 tahun antara 515% dan kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalam keadaan yang lanjut, sedangkan di Jepang prognosis lebih baik karena tindakan diagnostik yang lebih dini (90%).6,10

BAB IVKESIMPULAN

Tumor gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Kasus tumor jinak lebih jarang dibandingkan tumor ganas. Tumor ganas gaster terdiri atas karsinoma gaster dini (Early Gastric Cancer) dan karsinoma gaster lanjut (Advanced Gastric Cancer). Karsinoma gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Pemeriksaan radiologi OMD dengan cara kontras ganda telah dikembangkan secara besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan kanker lambung secara dini. Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah 70% dan pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%.Faktor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan tempat lain. Deteksi dini karsinoma gaster dini mempunyai prognosis yang lebih baik dari keadaan lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gregory, et all. Gastric Carcinoma. USA. 2010.2. Stacy, et all. Gastric Adenocarcinoma: Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis. 2008; p. 877-894.3. Wim de Jong.. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC. 2010; p. 643-645.4. Sylvia AP, Lorraine MW. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 1. Jakarta: EGC. 2006; p. 417-433.5. Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed.II. Jakarta : EGC. 2001; p. 551-552.6. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 2009.7. John C, et all. Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options. American Academy of Family Physician. 2004; p.1134-1140.8. Robbins SL, Cotran RA, Kumar V. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Jakarta: EGC. 2007; p. 629-631.9. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Departemen Radiologi FK UI. 2009.10. Kitagawa, et all. Gastric Cancer: Current Status of Diagnosis and Treatment. 2013.

34