Struktur dan Sistem Urogenital Alvin Anthonius PaulusMahasiswa Fakultas Kedokteran UkridaFakultas Kedokteran Ukrida 2011

Vinzz_Alexandra@yahoo.com

Pendahuluan

Sistem urinaria terdiri dari 2 buah ginjal dan ureternya, kandung kemih serta uretra. Ginjal essensial untu kehidupan dan menghasilkan urin yang trurun melewati ureter ke kandung kemih untuk disimpan sememtara dan akhirnya secara periodik dikeluarkan ke uretra.

Fungsi ginjal adalah membuang bahan sisa (terutama senyawa nitrogen seperti urea, kreatinin, yang dihasilkan dari metabolisme makanan oleh tubuh), bahan asing dan produk sisanya. Ginjal juga mengatur keseimbangan air dan elektrolit berupa eksresi kelebihan air dan elektrolit dan juga mempertahanka keseimbangan asam-basa, suatu proses osmoregulasi. Melalui makalah ini, penulis ingin menjelaskan mengenai sistem urogenital, baik secara makrologis maupun mikrologis. Dalam makalah ini juga terdapat penjelasan mengenai proses pengasaman urin dll. Hal-hal tersebut dikaitkan juga dengan gangguan nyeri pada waktu dan setelah BAK dan merasa nyeri pada perut bagian bawah.STRUKTUR MAKROSKOPIS

GINJAL1,2

Merupakan sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal, yaitu tempat struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter yang menuju dan meninggalkan ginjal.

Ginjal kiri : setinggi iga 11/L2-3; Ginjal kanan : setinggi iga 12/L3-4

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosa tipis yang disebut kapsula fibrosa ginjal. Di luar kapsul fibrosa terdapat jaringan lemak perirenal yang disebut kapsul adiposa yang turut membungkus kelenjar renal. Kelenjar adrenal bersama ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fascia renalis (Gerota). Fascia ini berfungsi sebagai barier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal dan barier yang dapat menghambat penyebaran infeksi.

Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ-organ intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum; ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum, dan kolon.

Ginjal dibagi menjadi 2 bagian, yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron dan dalam medula terdapat duktuli ginjal. Nefron ialah unit fungsional ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, dan duktus koligentes. Urin yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pelvikalis ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. Sistem pelvikalis ginjal, terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks major, dan pelvis.

Vaskularisasi

Ginjal mendapat aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke vena cava inferior dengan jalan yang sama dengan nadinya. Aretri interlobaris lalu arteri arcuata dan menuju arteri interlobularis. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang arteri lain.

Sumber: http://www.google.com/search?hl=en&client=firefox-a&rls=org.mozilla%53 GLANDULA SUPRARENALIS2

Merupakan kelenjar endokrin yang terletak superomedial terhadap ginjal. Glandula suprarenalis kanan berbentuk piramid, sedangkan yang kiri berbentuk pipih, seperti bulan sabit. Glandula suprarenalis dibungkus oleh fascia renalis, tetapi tidak ikut gerakan ginjal saat respirasi.

Vascularisasi

Glandula suprarenalis mendapat perdarahan dari a. suprarenalis superior, a. suprarenalis media, dan a. suprarenalis inferior. Beberapa pembuluh balik kecil mengikuti pembuluh nadinya. Pembuluh balik v. suprarenalis dextra langsung bermuara ke v. cava inferior. Sedangkan, v. suprarenalis sinistra bermuara v. renalis sinistra.

URETER2

Merupakan lanjutan dari pelvis renis yang berfungsi menyalurkan urin ke dalam vesica urinaria. Ureter menurut letaknya, terbagi menjadi pars abdominalis dan pars pelvina uterina. Pada perjalanan pars abdominalis ureteris dalam cavum abdomen tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. Sedangkan, pada perjalanan pars pelvina ureteris terdapat perbedaan antara laki-laki dan perempuan karena adanya perbedaan alat-alat panggul antara laki-laki dan perempuan. Selama perjalanan ureter, terdapat tempat-tempat penyempitan ureter, yaitu ureteropelvic junction, ureter menyilang arteri iliaca communis (flexura marginalis), dan saat ureter masuk ke vesica urinaria. Di tempat penyempitan tersebut dapat terjadi batu ureter.

VESICA URINARIA1,2

Merupakan reservoir urin (200 400 cc). Saat terisi penuh vesica urinaria terletak di daerah hipogastrica dan berbentuk ovoid, sedangkan pada saat kosong terletak di rongga panggul dan berbentuk limas. Secara anatomi, vesica urinaria terdiri atas tiga permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan permukaan posterior. Vesica urinaria terbagi menjadi apex, corpus, dan fundus. Lapisan otot vesica urinaria terdiri dari M. Detrusor, M. Trigonal, dan M. Sphincter vesica. Spatium para vesicale terdiri dari spatium para vesicale (Retzi) yang merupakan ruang antara simpisis pubis dan vesica urinaria, excavatio retrovesicale, dan excavatio vesicouterina.

Vasculariasi

Vesica urinaria memiliki nadi yang terdiri dari aa, vesicale superior dan inferior, a, vesiculodeferentialis. Sedangkan pembuluh baliknya ialah plexus venosus prostatica kemudian dialirkan ke v.iliaca interna.

URETRA1,2

Merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari vesica urinaria melalui proses miksi. Uretra dibagi menjadi uretra posterior dan uretra anterior. Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan vesica urinaria dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatik, sehingga pada saat vesica urinaria penuh sfingter terbuka, sedangkan sfingter uretra eksterna terdiri dari otot bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat dikendalikan. Pada saat miksi sfingter ini terbuka dan tertutup saat menahan miksi. Panjang uretra wanita lebih pendek, hanya 3-5 cm, pada pria dewasa kurang lebih 18-25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urin yang lebih sering terjadi pada pria. Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars intramuralis, pars prostatika, pars membranasea, dan pars spongiosa.

STRUKTUR MIKROSKOPIS4GINJAL

Korteks ginjal terdiri dari glomerulus ginjal (korpus malpighi) yang bentuknya khas bundar dengan warna yang lebih tua dari sekitarnya karena sel-selnya tersusun lebih padat. Paling luar diliputi epitel selapis gepeng dan disebut kapsula bowman lapis parietal. Kadang ditemukan kapsula Bowman lapis parietal yang bersambung dengan kontortus proksimal membentuk kutub tubular/urinari. Pada arah berlawanan dari kutub tubular terdapat kutub vaskular, tempat masuk dan keluarnya arteriol pada glomerulus. Arteriol yang masuk disebut vasa aferen yang kemudian bercabang-cabang menjadi kapiler yang bergelung-gelung dalam glomerulus. Kapiler ini sebenarnya diliputi oleh podosit yang membentuk kapsula bowman lapis viseral. Kapiler kemudian bergabung menjadi satu lagi membentuk arteriol keluar dari glomerulus dan disebut vasa eferen.

Gambar 3. Mikroskopik Ginjal

Sumber: http://www.google.com/search?=firefox &q=microscopic+kidney&spell=1

Tubulus kontortus proksimal selalu terpotong dalam berbagai potongan karena jalannya yag berkelok-kelok. Dindingnya disusun oleh selapis kuboid dengan batas-batas sel yang sukar dilihat. Intinya bulat dan biasanya agak berjauhan dengan inti sel di sebelahnya. Sitoplasmanya berwarna asidofil dan terdapat brush border pada permukan selnya yang menghadap lumen.

Tubulus kontortus distal juga selalu terpotong sama seperti proksimal. Disusun oleh selapis kuboid yang batas-batas antar selnya agak lebih jelas dibandingkan proksimal. Inti sel bulat dan jarak antara inti sel bersebelahan agak berdekatan. Sitoplasmanya basofil dan permukaan sel yang menghadap lumen tidak mempunyai brush border.

Medula ginjal hanya terdiri dari saluran-saluran yang kurang lebih berjalan lurus. Di dalam korteks ginjal terdapat berkas-berkas jaringan medula yang disebut prosessus fereini. Terdapat saluran ansa henle segmen tebal turun (pars desenden/tubulus rektus proksimal) yang penampilannya mirip tubulus kontortus proksimal, tetapi garis tengahnya lebih kecil. Sedangkan, ansa henle segmen tebal naik (pars asenden/tubulus rektus distal) penampilannya mirip tubulus kontortus distal, tetapi garis tengahnya lebih kecil. Ansa henle segmen tipis penampilannya mirip pembuluh kapiler darah, tetapi epitelnya lebih tebal sedikit, sehingga sitoplasmanya lebih jelas terlihat. Selain itu, dalam lumennya tidak terdapat sel-sel darah. Duktus koligen mirip tubulus kontortus distal tetapi batas sel epitelnya jauh lebih jelas, selnya lebih tinggi dan lebih pucat.

Ureter, mukosanya dilapisi oleh epitel transisional dengan lamina propria di bawahnya. Lapis ototnya terdiri atas tiga lapisan, yaitu lapis otot memanjang (dalam), lapis otot melingkar (tengah), lapis otot memanjang (dalam), dan lapis adventisia yang merupakan jaringan ikat jarang.

Vesica urinaria dilapisi oleh epitel transisional di mukosanya dengan lamina proprianya di bawahnya. Lapisan muskular terdiri atas berkas-berkas serat otot polos yang tersusun berlapis-lapis secara tidak beraturan. Di antara berkas-berkas ini terdapat jaringan ikat jarang. Lapisan adventisia terdiri atas jaringan ikat jarang yang sebagian diliputi peritoneum.

Urin Disimpan Sementara Di Kandung Kemih Untuk Kemudian Dikeluarkan Melalui Miksi5Setelah terbentuk di ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih (vesika urinaria). Urin tidak mengalir melalui ureter hanya karena tarikan gravitasi. Kontraksi peristaltik (mendorong maju) otot polos di dinding ureter mendorong urin maju dari ginjal ke kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik, melewati dinding kandung kemih beberapa sentimeter sebelum membuka ke dalam rongga kandung kemih. Susunan antomik ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika tekanan di kandung kemih meningkat. Sewaktu kandung kemih terisi, ujung ureter di dalam dinding kandung kemih tertekan hingga tertutup. Namun, urin masih tetap dapat masuk karena kontraksi ureter menghasilkan cukup tekanan untuk mengatasi resistensi dan mendorong urin melewati ujung yang tertutup.

Peran Kandung Kemih5Kandung kemih dapat menampung fluktuasi volume urin yang besar. Kandung kemih terdiri dari otot polos yang dilapisi bagian dalamnya oleh suatu jenis epitel khusus. Dahulu diperkirakan, bahwa kandung kemih adalah kantung inert. Namun baik epitel maupun otot polos secara aktif ikut serta dalam kemampuan kandung kemih mengakomodasi perubahan besar dalam volume urin. Luas permukaan epitel yang melapisi bagian dalam dapat bertambah dan berkurang oleh proses teratur daur ulang membran sewaktu kandung kemih terisi dan mengosongkan dirinya. Vesikel vesikel ini ditarik ke dalam oleh endositosis untuk memperkecil luas permukaan ketika pengosongan kandung kemih. Seperti karakteristik otot polos pada umumnya, otot kandung kemih dapat regang sedemikian besar tanpa menyebabkan peningkatan tegangan dinding kandung kemih. Selain itu dinding kandung kemih yang sangat berlipat lipat menjadi rata sewaktu pengisian kandung untuk meningkatkan kapasitas penyimpanan. Karena ginjal terus menerus menghasilkan urin maka kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup umtuk meniadakan keharusan terus menerus membuang urin.

Otot polos kandung kemih banyak mengandung serat parasimpatis, yang stimulasinya menyebabkan kontraksi kandung kemih. Jika saluran melalui uretra ke luar terbuka maka kontraksi kandung kemih akan mengosongkan urin dari kandung kemih. Namun, pintu keluar dari kandung kemih dijaga oleh dua sfingter, sfingter uretra internus dan sfingter uretra eksternus.Peran Sfingter Uretra5Sfingter adalah cincin otot yang, ketika berkontraksi, menutup saluran melalui suatu lubang. Sfingter uretra internus yang terdiri dari otot polos dan, karenanya, tidak berada di bawah kontrol volunter sebenarnya bukan suatu otot tersendiri tetapi merupakan bagian terakhir dari kandung kemih. Meskipun bukan sfingter sejati namun otot ini melakukan fungsi yang sama seperti sfingter. Ketika kandung kemih melemas, susunan anatomik regio sfingter uretra internus menutup pintu keluar kandung kemih.

Di bagian lebih bawah saluran keluar, uretra dilingkari oleh satu lapisan otot rangka, sfingter uretra eksternus. Sfingter ini diperkuat oleh diafragma pelvis, suatu lembaran otot rangka yang membentuk dasar panggul dan membantu menunjang organ organ panggul. Neuron neuron motorik yang mensyarafi sfingter eksternus dan diafragma pelvis terus menerus mengeluarkan sinyal dengan tingkat sedang kecuali jika mereka dihambat sehingga otot otot ini terus berkontraksi secara tonik untuk mencegah keluarnya urin dari uretra. Dalam keadaan normal, ketika kandung melemas dan terisi, baik sfingter internus maupun eksternus menutup untuk menjaga agar urin tidak menetes. Selain itu, karena sfingter eksternus dan diafragma pelvis adalah otot rangka dan karenanya berada di bawah kontrol sadar maka orang dapat secara sengaja mengontraksikan keduanya untuk mencegah pengeluaran urin meskipun kandung kemih berkontraksi dan sfingter internus terbuka.

Refleks Berkemih5Miksi / berkemih, proses pengosongan kandung kemih, diatur oleh dua mekanisme : refleks berkemih dan kontrol volunter. Refleks berkemih terpicu ketika reseptor regang di dalam dinding kandung kemih terangsang. Kandung kemih pada orang dewasa dapat menampung hingga 250 sampai 400 ml urin sebelum tegangan di dindingnya mulai cukup meningkat untuk mengaktifkan reseptor regang. Semakin besar tegangan melebihi ukuran ini, semakin besar tingkat pengaktifan reseptor. Serat serat aferen dari reseptor regang membawa impuls ke medula spinalis dan akhirnya melalui antarneuron, merangsang saraf parasimpatis untuk kandung kemih dan menghambat neuron motorik ke sfingter eksternus. Stimulasi saraf parasimpatis kandung kemih menyebabkan organ ini berkontraksi. Tidak ada mekanisme khusus yang dibutuhkan untuk membuka sfingter internus, perubahan bentuk kandung kemih selama kontraksi akan secara mekanisme menarik terbuka sfingter internus. Secara bersamaan, sfingter eksternus melemas karena neuron neuron motorik dihambat. Kini kedua sfingter terbuka dan urin terdorong melalui uretra oleh gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi kandung kemih. Refleks berkemih ini, yang seluruhnya adalah refleks spinalm mengatur pengosongan kandung kemih pada bayi. Segera setelah kandung kemih terisi cukup untuk memicu refleks, bayi secara otomatis berkemih.

Kontrol Volunter Berkemih5Selain memicu refleks berkemih, pengisian kandung kemih juga menyadarkan yang bersangkutan untuk berkemih. Persepsi penuhnnya kandung kemih muncul sebelum sfingter eksternus secara refleks melemas, memberi peringatan bahwa miksi akan segera terjadi. Akibatnnya kontrol volume berkemih, yang dipelajari selama toilet training pada masa anak anak dini, dapat mengalahkan refleks berkemih sehingga pengosongan kandung kemih dapat berlangsung sesuai keinginan yang bersangkutan dan bukan ketika pengisian kandung kemih pertama kali mengaktifkan reseptor regang. Jika waktu refleks miksi tersebut dimulai kurang sesuai untuk berkemih, maka yang bersangkutan dapat dengan sengaja mencegah pengosongan kandung kemih dengan mengencangkan sfingter ekternus dan diafragma pelvis. Impuls eksitatorik volunter dari koretks serebri mengalahkan sinyal inhibitorik refleks dari reseptor regang ke neuron neuron motorik yang terlibat (keseimbangan relatif PPE dan PDI) sehingga otot otot ini tetap berkontraksi dan tidak ada urin yang keluar.

Berkemih tidak dapat ditahan selamanya. Karena kandung kemih terus terisi maka sinyal refleks dari reseptor regang meningkat seiring waktu. Akhirnya, sinyal inhibitorik refleks ke neuron motorik sfingter eksternus menjadi sedemikian kuat sehingga tidak lagi dapat diatasi oleh sinyal eksitatorik volunter sehingga sfingter melemas dan kandung kemih secara tak terkontrol mengosongkan isinya.

Berkemih juga dapat secara sengaja dimulai, meskipun kandung kemih tidak teregang, dengan secara sengaja melemaskan sfingter eksternus dan diafragma pelvis. Turunnya dasar panggul memungkinkan kandung kemih turun, yang secara stimultan menarik terbuka sfingter uretra internus dan meregangkan dinding kantung kemih. Pengaktifan reseptor regang yang kemudian terjadi akan menyebabkan kontrkasi kandung kemih melalui refleks berkemih. Pengosongan kandung kemih secara sengaja dapat dibantu oleh kontraksi dinding abdomen dan diafragma pernapasan. Peningkatan tekanan intraabdomen yang ditimbulkannya menekan kandung kemih ke bawah untuk mempermudah pengosongan.

Proses Pengasaman Urin6Di tubulus kontortus proximal, terjadi metabolisme dimana CO2 dan H2O oleh sel tubuli proximal membentuk H2CO3. H2CO3 ini berionisasi menjadi H+ dan HCO3-. H+ yang dari darah akan bertukar dengan Na+ yang berasal dari urin untuk direabsorbsi masuk ke dalam darah. Proses berlangsung terus sampai terpakai 80% - 85%, setelah 85% cairannya mengalir ke ansa henle yang kemudian ke tubulus kontortus Distal.

Di tubulus kontortus distal, proses berlangsung dan menghabiskan 15%. Rekasi yang terjadi sama, tetapi kalau ino H+ belum habis, harus diimbangi oleh fosfat. 2Na+ + HPO42- ada di filtratnya. Na akan bertukar dengan H+ seperti basa, Na+ + H+ + HPO42- menjadi NaH2PO4 (Natrium Hidrogen Fosfat). Natrium hidrogen fosfat ini lebih asam (ph=6,4).Jika fosfatnya habis, harus diimbangi dimana H+ + NH3 -( NH4+. H2O + CO2 ( H2CO3, dimana H2CO3 akan menjadi H+ + ( NH3 berasal dari asam amino glutamin) serta HCO3 keluar dari darah + Na+ dari dalam darah. NH4 naik berarti H+ juga naik tidak habis habis, kalau H+ sedikit pasti proses pengasaman sudah berakhir di fosfat.Sifat sifat Urin6 Volume : normal antara 600 ml 2500 ml. Tergantung pada intake air, jika intake air banyak, maka volume urin juga banyak. Temperatur lingkungan panas menyebabkan berkeringat, volume urin menjadi lebih sedikit. Makanan / diet seperti kopi, teh, alkohol mennyebabkan volume urin banyak. Keadaan mental dan fisik, dimana volume urin kueang dari 600 ml disebut oliguria dan volume lebih dari 2500 ml disebut poliuria. Volume urin yang dibentuk selama tidur = volume urin yang dibentuk selama aktivitas. Berat Jenis (1.003 1.030). Total zat padat = angka kedua dan ketiga dibelakang koma dari berat jenis urin x koefisien Long (2,66). Normal total solid = 30 70 gram/L.

Ph ( Normal:4.7 8.0). Rata rata = < 6,0. Urin asam : asidosis, demam dan intake protein tinggi. Urin alkalis : alkalosis, sesudah makan (alkaline tide). Urin tanpa pengawet menyebabkan urea dalam urin dipecah oleh enzim urease menjadi mikroorganisme sehingga terbentuk NH3 yang menyebabkan urin menjadi alkalis.

Warna Urin. Urin normal itu jernih, kuning muda seperti bir. Volume urin lebih sedikit menyebabkan warna urin menjadi lebih tua, contohnya demam. Warnanya adalah urochrom, urobillin dan hematoporfirin. Penyakit hati ( bilirubinia ( urin berwarna cokelat. Hb dalam urin dan asam homogentisat ( urin menjadi warna cokelat. Obat yang menyebabkan urin menjadi warna hijau (metilen biru), cokelat (cascava), merah (rifampicin dan pyridium). Ph alkalis ( Ca fosfat mengendap ( urin keruh.Ph asam ( garam asam urat mengendap (urin berwarna merah jambu.

Baunya khas. Bau urin dipengaruhi makanan, misalnya pete, jengkel, asparagus menyebabkan urin bau metil merkaptan. Ketosis (DM) menyebabkan urin bau keton. Kejernihan. Normalnya jernih, mengandung fosfat, bakteri urin ( keruh.

Ciri Komposisi Urin Normal6 Zat padat terbanyak adalah urea (1/2 total solid)

Mineral terbanyak adalah NaCl (1/4 total solid)

Total solid terdiri dari : a. bagian urea

b. bagian NaCl

c. bagian : zat organik lain dan zat anorganik lain.

Komposisi Urin Normal6 Urea

Kreatinin dan kreatin

Amonia (NH3) dengan garam ammonium

Asam urat

Asam amino

Allantoin

Klorida

Sulfat

Fosfat

Oksalat

Mineral

Vitamin, hormon dan enzim. KESIMPULANSistem pembentukan urin dimulai dari proses homeostasis di ginjal, yaitu filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus. Setelah itu urin mengalir dari pelvis ginjal, kemudian kedua ureter dengan gerakan peristaltik. Rasa ingin berkemih akan timbul apabila vesica urinaria berisi urin sebanyak 200-300 ml. Sampai akhirnya akan keluar melalui saluran kemih, yaitu uretra.

DAFTAR PUSTAKA

1. Basuki BP. Dasar-dasar urologi. Edisi ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto.2009.h.2-11, 5-6.

2. Inggriani K. Buku ajar sistem urogenitalia. Jakarta: Universitas Kristen Krida Wacana.2010.h.26-44.3. Roland L, Thomas SL, Anthony AP. Buku ajar histologi. Edisi ke-5. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2007.h.427-53.

4. Lauralee S. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi ke-2. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.2001.h.594-96.5. Handrawan N. Resep Muda Tetap Sehat. Jakarta: Penerbit Buku Kompas.2009.h.138-41.6. Marilynn E, Mary F, Alice C. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.2009.H.670-74.PAGE 1