DIABETES MELITUS

1. DEFINISI DMMenurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.

2. KLASIFIKASI (PERKENI, 2011)

3. DIAGNOSIS KLINIS DMAdapun penyakit DM ini terdapat berbagai keluhan. Adapun keluhan yang dapat ditemukan pada diabetisi kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik diabetes mellitus seperti tersebut dibawah ini:1. Keluhan klasik diabetes mellitus berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.2. Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulval pada wanita.Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara:1. Jika keluhan klasik ditemukan maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.2. Dengan TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral)TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan.Dengan pemeriksaan glukosa darah puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta murah sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM, untuk kelompok tanpa keluhan khas DM hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja, belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis klinis DM (Price dkk, 2005).

4. DIABETES MELITUS TIPE 2

a. EtiologiEtiologi DM Tipe 2 merupakan multifaktor yang belum sepenuhnya terungkap dengan jelas. Faktor genetik dan pengaruh lingkungan cukup besar dalam menyebabkan terjadinya DM tipe 2, antara lain obesitas, diet tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang gerak badan (Anonim, 2005).

b. PatofisiologiPatofisiologis DM Tipe 2 bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, tetapi karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tak mampu merespon insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut sebagai Resistensi Insulin. Disamping resistensi insulin, pada penderita DM Tipe 2 dapat juga timbul gangguan sekresi insulin dan produksi glukosa hepatik yang berlebihan. Namun demikian, tidak terjadi pengrusakan sel-sel Langerhans secara otoimun sebagaimana yang terjadi pada DM Tipe 1. Dengan demikian defisiensi fungsi insulin pada penderita DM Tipe 2 hanya bersifat relatif, tidak absolut. Oleh sebab itu dalam penanganannya umumnya tidak memerlukan terapi pemberian insulin.

c. PenatalaksanaanTujuan : Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah. Jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.

Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral, yaitu (PERKENI, 2011) :

1. Pemicu Sekresi Insulina. SulfonilureaObat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang.Namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidakDianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.b. GlinidGlinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivate fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial.

2. Peningkat sensitivitas terhadap insulina. TiazolidindionTiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma (PPAR-g), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala.*golongan rosiglitazon sudah ditarik dari peredaran karena efek sampingnya.

3. Penghambat glukoneogenesisa. MetforminObat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebro-vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek sampingmual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Selain itu harus diperhatikan bahwa pemberian metformin secara titrasi pada awal penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau efek samping obat tersebut.

4. Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose)Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbosetidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens.

5. DPP-IV inhibitorGlucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP-1 merupakan perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon. Namun demikian, secara cepat GLP-1 diubah oleh enzim dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yang tidak aktif.

6. Terapi KombinasiPemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah.Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi (secara terpisah ataupun fixed-combination dalam bentuk tablet tunggal), harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinis di mana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tiga OHO dapat menjadi pilihan. (lihat bagan 2 tentang algoritma pengelolaan DM tipe 2).Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 6-10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. Bila dengan cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka OHO dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin.

Algoritme Pengelolaan DM tipe II Tanpa DekompensasiMenurut Pedoman PERKENI 2011

HIPERTENSI

Hipertensi didefinisikan dengan meningkatnnya tekanan darah arteri yang persisten. Berdasarkan etiologinya, hipertensi dibagi menjadi hipertensi esensial dan hipertensi sekunder. Hipertensi esensial atau hipertensi primer atau idiopatik adalah hipertensi tanpa kelainan dasar patologi yang jelas. Lebih dari 90% kasus merupakan hipertensi esensial. Penyebabnya multifaktorial, meliputi faktor genetik dan lingkungan. Hipertensi sekunder, meliputi 5-10% kasus hipertensi. Termasuk dalam kelompok ini antara lain hipertensi renal, hipertensi endokrin, kelainan saraf pusat, obat-obatan, dan lain-lain .

Pada umumnya pada diabetes meiltus menderita juga hipertensi. Hipertensi yang tidak dikelola dengan baik akan mempercepat kerusakan pada ginjal dan kelainan kardiovaskuler. Sebaliknya apabila tekanan darah dapat dikontrol maka akan memproteksi terhadap komplikasi mikro danmakrovaskuler yang disertai pengelolaan hiperglikemia yang terkontrol. Secara fisiologi terjadinya peningkatan tekanan darah seperti digambarkan pada bagan dibawah ini :

Sedangkan patogenesis hipertensi pada penderita DMt2 sangat kompleks, banyak faktor berpengaruh pada peningkatan tekanan darah. Pada Diabetes faktor tersebut adalah : Resistensi insulin, kadar Gula darah plasma, Obesitas selain faktor lain pada sistem otoregulasi pengaturan tekanan darah.

1. LEVEMIR Komposisi: Insulin detemir 100 mg/ml Indikasi : Diabetes militus Efek samping: Hipoglikemiareaksi pada tempat injeksi,kondisi infeksi& demam, hipoalbumina berat,dapat menganggu kemampuan mengemudi&menjalankan mesin, hamil&laktasi. Dosis : Sehari 1-2 X 0,2 1,4 /kg/BB/Hari Interaksi Obat : obat anti diabetik oral, MAOI, penyekat tidak selektif, inhibitor ACE, salisilat, alkohol, tiazid, hormon tiroid, simpatomimetik, hormon pertumbuhan, danazol, oktreotid/lanreotid dapat meningkatkan & menurunkan kebutuhan akan insulin.

2. GLUCOBAY Komposisi : Akarbose 50 mg Indikasi : Terapi tambahan untuk penderita DM KI: Hipersensitivitas,penderita ,18tahun,gangguan gastrointestinal kronik,berkaitan dengan absorbsi&pencernaan,keadaan yang biasa memburuk karena pembentukkan gas dalam usus,kerusakkan ginjal berat (bersihan kreatinin < 25 ml / menit),hamil,laktasi ES: Kemnbung,bising usus meningkat,kadang diare&nyeri abdomen Dosis: tergantung respon individu biasanya 50 mg dapat ditingkatkan 100-200 mg 3 X sehari dosis dapat ditingkatkan dg interval 4-8 mg/lebih,diberikan bersama suapan pertama makanan utama Interaksi obat: Kolestriamin,Absorben usus,enzim pencernaan.

3. AMLODIPIN Komposisi: Amlodipin 5 mg,10 mg Indikasi : digunakan untuk pengobatan hipertensi,angina dapat digunakan sbg terapi tunggal/kombinasi dg obat antihipertensi&antiangina lain Interaksi obat : efek ditingkatkan oleh anti hipertensi lain nya&antidepresan trisiklik,nitrat,-bloker,amiodaron,kuinidin DOSIS : dosis awal yg dianjurkan sehari=1X5 mg, dosis maksimal sehari=1x10 mg, pasien usia lanjut dg kelainan fungsi hati,dosis pada awal terapi 1x2,5 mg, bila diberikan dg kombinasi antihipertensi lain dosis awal digunakan 2,5 mg

4. NOPARTEN Komposisi: Lisinopril 5 mg, 10 mg Indikasi : hipertensi tingkat sedang &berat dapat digunakkan sendiri/bersama dg obat antihipertensi lain Interaksi obat : AINS kecuali indometasin,suplemen K,deuretik,edema K Kontra indikasi: Riwayat edema agioneurotik yg bbrhubungan dg terapi ACE inhibitor sebelumnya Efek samping: sakit kepala,pusing,diare,batuk,mual,ruam kulit,palpitasi,nyeri dada,urtikaria,edema angioneurotik

DRP- DM tipe II diberi insulin&acarbose, perlu diperhatikan resiko efek hipoglikemik.- Calsium chanel bloker & ACE Inhibitor+Acarbose efek hipoglikemik & toleransi glukosa = waktu pemberian harus diperhatikan agar efek hipoglikemik tidak terjadi.- Amlodipin untuk mengontrol tekanan darahnya maka pasien kurangi konsumsi jus anggur,wortel,dan bawang putih karena dapat menurunkan aktivitas amlodipin Interaksi Obat1. Noperten & LevemirLisinopril meningkatkan efek insulin melalui farmakodinamik sinergisme.2. Glucobay & LevemirSama-sama meningkatkan efek sinergis.

Konseling 1. Cara pemakaian injeksi insulin2. Pasien disarankan untuk menjaga berat badan agar tetap ideal, dan berolahraga secara teratur dan menghindari stress.3. Pasien harus menjaga pola makan, diet rendah karbohidrat dan makanan berlemak, tinggi serat, mengurangi asupan garam dan minuman berkafein serta berhenti merokok (jika pasien merokok)4. Kontrol gula darah dan tekanan darah secara teratur.5. Gunakan obat ini sesuai dengan yang diresepkan jangan menghentikan / menganti obat tanpa dengan resep dokter terlebih dahulu6. Jika pasien sudah pernah mengalami hipoglikemia & untuk mengantisipasi terjadinya hipoglikemik akibat penggunaan obat selalu bawa sekantong kecil gula jika ingin berpergian,seegera makan gula begitu mendapatkan serangan hipoglikemia7. Kerena pasien DM tipe II dan hipertensi, biasakan menggunakan obat tepat waktu agar terapi maksimal.8. Pasien mungkin tidak mengetahui/mengalami gejala hipertensi,penting untuk tetap menggunakan obat walaupun sudah merasakan sehat karena obat antihipertensi ini tidak menyembuhkan tetapi membantu mengontrol hipertensi9. Simpan obat ditempat yg sejuk,kering dan terlindung dari sinar matahari,serta kunjungi dokter secara berkala untuk mengetahui perkembangan penyakit.DAFTAR PUSTAKA

- Departemen Farmakologi dan Terapeutik Universitas Indonesia. 2007. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI- Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) 2011