BAB IPENDAHULUAN

Diabetes Melitus (DM) merupakan masalah kesehatan global, di mana

dilaporkan lebih dari 14 juta penduduk di Indonesia dan 246 juta di dunia menderita

diabetes. Penyakit ini dapat mengancam hidup dan memperburuk kualitas hidup (1).

Jumlah penderita DM di Indonesia terus meningkat, menempati urutan keempat

terbesar di dunia setelah India, China, dan Amerika Serikat. Penyakit DM dapat

menyerang segala lapisan umur dan sosio ekonomi. Data dari Departemen Kesehatan

menunjukkan,jumlah pasien DM rawat inap maupun rawat jalan di rumah sakit

menempati urutan pertama. Tahun 1995 jumlah pengidap diabetes diperkirakan 4,5

juta, tahun 2005 diperkirakan menjadi 12 juta penderita, dan 14 juta orang pada tahun

2006. Data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menunjukkan bahwa Indonesia

merupakan negara dengan penderita DM terbanyak keempat di dunia setelah India,

China dan Amerika Serikat, dengan perkiraan penderita DM mencapai angka 21,3 juta

orang pada 2030 (1) (2).

Berdasarkan latar belakang inilah, pada makalah akan dibahas mengenai

penyakit Diabetes Melitus dan cara penanggulangannya.

1

BAB IIISI

II.1 Definisi dan Klasisikasi Diabetes MelitusDiabetes Melitus adalah suatu sindroma klinik yang ditandai oleh poliuria,

polidipsi, dan polifagi, disertai dengan peningkatan kadar glukosa darah atau

hiperglikemia (glukosa puasa lebih besar dari 126 mg/dl atau postprandial lebih besar

dari 200 mg/dl). Bila DM tidak segera diatasi akan terjadi gangguan metabolisme lemak

dan protein, dan resiko timbulnya gangguan mikrovaskular atau makrovaskular

meningkat (3).

Melihat etiologinya, DM dapat dibedakan menjadi: DM tipe 1, adanya gangguan

produksi insulin akibat penyakit autoimun atau idiopatik, disebut Insulin Dependent

Diabetes Melitus atau IDDM, karena pasien mutlak membutuhkan insulin. DM tipe 2,

akibat resistensi insulin atau gangguan sekresi insulin, terkadang cukup diberikan anti-

diabetik oral, disebut dengan Noninsulin Dependent Diabetes Melitus atau NIDDM.

Jenis lain lagi, yaitu gestational diabetes melitus; DM akibat penyakit endokrin atau

pankreas atau akibat penggunaan obat (3).

Klasifikasi DM menurut American Diabetes Association dijelaskan dalam tabel di

bawah ini (4):

2

3

II.2 DM tipe 1

Etiologi DM tipe 1 diakibatkan oleh kerusakan sel beta pankreas karena

paparan agen infeksi atau lingkungan, yaitu racun, virus (rubella kongenital, mumps,

coxsackievirus dan cytomegalovirus) dan makanan (gula, kopi, kedelai, gandum dan

susu sapi). Penyakit ini ditandai dengan defisiensi insulin absolute yang disebabkan

oleh lesi atau nekrosis sel β berat. Hilangnya fungsi sel β mungkin disebabkan oleh

invasi virus, kerja toksin kimia atau umumnya melalui kerja antibodi autoimun yang

ditujukan untuk melaswan sel β. Akibat dari destruksi sel β, pancreas gagal berespon

terhadap masukan glukosa dan diabetes Tipe I menunjukkan gejala klasik defisiensi

insulin (polidipsia, polifagia, dan poliurea) (5).

Penatalaksanaannya diberikan insulin. Untuk memenuhi kebutuhan insulin basal

digunakan insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) atau kerja panjang

(long-acting insulin) sementara untuk memenuhi kebutuhan insulin prandial (setelah

makan) digunakan insulin kerja cepat (reguler/short-acting insulin) atau insulin kerja

sangat cepat (rapid-atau ultra-rapid acting insulin). Di pasaran, selain tersedia insulin

dengan komposisi tersendiri, juga ada sediaan yang sudah dalam bentuk campuran

antara insulin kerja cepat cepat dengan kerja menengah (disebut premixed insulin) (6).

Pada tabel di bawah dilampirkan contoh sediaan insulin beserta

farmakokinetiknya (6):

4

Pada gambar di bawah ini dijelaskan mengenai profil farmakokinetik insulin manusia dan insulin analog. Sumber HIRSH IB N. Engl. J. Med. 2005 :

5

II.3 DM Tipe 2

Pada penderita DM tipe ini terjadi hiperinsulinemia tetapi insulin tidak bisa

membawa glukosa masuk ke dalam jaringan karena terjadi resistensi insulin yang

merupakan turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh

jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Oleh karena

terjadinya resistensi insulin (reseptor insulin sudah tidak aktif karena dianggap kadarnya

masih tinggi dalam darah) akan mengakibatkan defisiensi relatif insulin. Hal tersebut

dapat mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin pada adanya glukosa bersama

bahan sekresi insulin lain sehingga sel beta pankreas akan mengalami desensitisasi

terhadap adanya glukosa. Onset DM tipe ini terjadi perlahan-lahan karena itu gejalanya

asimtomatik. Adanya resistensi yang terjadi perlahan-lahan akan mengakibatkan

sensitivitas reseptor akan glukosa berkurang. DM tipe ini sering terdiagnosis setelah

terjadi komplikasi (7).

Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditujukan untuk membantu penanganan

pasien DM Tipe II. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang tepat sangat menentukan

keberhasilan terapi diabetes. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi

pasien, farmakoterapi hipoglikemik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu

jenis obat atau kombinasi dari dua jenis obat. Pemilihan dan penentuan rejimen

hipoglikemik yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat keparahan diabetes

(tingkat glikemia) serta kondisi kesehatan pasien secara umum termasuk penyakit-

penyakit lain dan komplikasi yang ada. Penderita DM Tipe 2 tertentu kemungkinan juga

membutuhkan terapi insulin apabila terapi lain yang diberikan tidak dapat

mengendalikan kadar glukosa darah (7).

Ada 5 golongan antidiabetik oral (ADO) yang dapat digunakan untuk mengobati

DM dan telah dipasarkan di Indonesia yakni golongan : sulfonylurea, meglitinid,

biguanid, penghambat α-glikosidase, dan tiazolidinedion. Kelima golongan obat ini

dapat diberikan pada DM tipe 2 yang tidak dapat dikontrol hanya dengan diet dan

latihan fisik saja (3):

a. Golongan sulfonilurea : merupakan insulin secretagogues, kerjanya merangsang

sekresi insulin dari granul sel-sel β Langerhans pankreas. Contoh obat

golongan ini adalah sulfonilurea generasi 1 (tolbutamid, tolazamid,

6

asetoheksimid dan klorpropamid) dan sulfonilurea generasi 2

(gliburid/glibenklamid, glipizid, gliklazid, dan glimepirid) Sulfonilurea kerja

panjang tidak dianjurkan pada orang tua, gangguan faal hati dan ginjal serta

malnutrisi (3).

b. Golongan Meglitinid : cara kerjanya sama dengan sulfonilurea hanya saja

berbeda stuktur kimianya. Contoh obat golongan ini adalah repaglinid dan

meglitinid. Obat ini baik untuk mengatasi hiperglikemia postprandial (3).

c. Golongan biguanid : Golongan biguanid yang paling banyak digunakan adalah

Metformin. Metformin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap

kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin, dan menurunkan

produksi glukosa hati. • Metformin merupakan pilihan utama untuk penderita

diabetes gemuk, disertai dislipidemia, dan disertai resistensi insulin. (7).

Selain menurunkan resistensi insulin, Metformin juga mengurangi

produksi glukosa hati. Metformin dikontraindikasikan pada gangguan fungsi ginjal

dengan kreatinin serum > 1,5 mg/ dL, gangguan fungsi hati, serta pasien dengan

kecenderungan hipoksemia seperti pada sepsis • Metformin tidak mempunyai

efek samping hipoglikemia seperti golongan sulfonylurea. • Metformin

mempunyai efek samping pada saluran cerna (mual) namun bisa diatasi dengan

pemberian sesudah makan (7).

d. Golongan Tiazolidinedion : Menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan

jumlah protein pengangkut glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa

perifer. agonist potent dan selektif PPARγ, mengaktifkan PPARγ membentuk

kompleks PPARγ-RXR dan terbentuklah GLUT baru Tiazolidindion

dikontraindikasikan pada gagal jantung karena meningkatkan retensi cairan.

Contoh obat golongan ini adalah troglitazon, pioglitazon, dan rosiglitazon (3) (7).

e. Penghambat enzim α-glikosidase. Obat golongan ini memperlambat absorpsi

polisakarida, dekstrin, dan disakarida di intestine. Dengan menghambat kerja

enzim α-glikosidase, dapat mencegah peningkatan glukosa plasma pada orang

normal dan pasien DM. Contohnya akarbosa, bekerja dengan mengurangi

absorbsi glukosa di usus halus. Akarbosa juga tidak mempunyai efek samping

7

hipoglikemia seperti golongan sulfonilurea. Akarbosa mempunyai efek samping

pada saluran cerna yaitu kembung dan flatulens. (3) (7).

DPP-4 (dipeptydil peptidase) inhibitor bekerja dengan menghalangi aksi DPP-4,

enzim yang menghancurkan hormon incretin. Hormon incretins membantu tubuh

memproduksi lebih banyak insulin hanya bila diperlukan dan mengurangi jumlah

glukosa yang diproduksi oleh hati ketika tidak diperlukan. Hormon-hormon ini

dilepaskan sepanjang hari dan tingkat meningkat pada waktu makan. Obat golongan

increatin mimetic agonis dengan DPP4-inhibitor yaitu meningkatkan kadar insulin dalam

darah. Golongan obat non-thiazolidinedione melemahkan proliferasi sel otot pembuluh

darah halus, di mana efek ini agonis dengan PPAR-γ (peroxisome proliferator-activated

receptor-gamma). Hal ini dapat meningkatkan sensivitas insulin (8).

Pemberian anti-diabetik oral dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara

bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Pemberian anti-diabetik oral

berbeda-beda tergantung jenisnya. Sulfonilurea diberikan 15-30 menit sebelum makan.

Glinid diberikan sesaat sebelum makan. Metformin bisa diberikan

sebelum/sesaat/sesudah makan. Akarbosa diberikan bersama makan suapan pertama.

Tiazolidindion tidak bergantung pada jadwal makan, DPP-4 inhibitor dapat diberikan

saat makan atau sebelum makan. Bila dengan gaya hidup sehat dan monoterapi anti-

diabetik oral glukosa darah belum terkendali maka diberikan kombinasi 2 anti-diabetik

oral, untuk terapi kombinasi harus dipilih 2 anti-diabetik oral yang cara kerja berbeda,

misalnya golongan sulfonilurea dan metformin. Bila dengan gaya hidup sehat dan

kombinasi terapi 2 anti-diabetik oral glukosa darah belum terkendali maka ada 2 pilihan

yaitu yang pertama gaya hidup sehat dan kombinasi terapi 3 anti-diabetik oral atau

gaya hidup sehat dan kombinasi terapi 2 anti-diabetik oral bersama insulin basal, yang

dimaksud dengan insulin basal adalah insulin kerja menengah atau kerja panjang, yang

diberikan malam hari menjelang tidur. Bila dengan cara diatas glukosa darah tetap tidak

terkendali maka pemberian anti-diabetik oral dapat dihentikan, dan terapi beralih

kepada insulin intensif. (7).

8

II.4 DM Tipe LainDM tipe ini terjadi karena etiologi lain, misalnya pada defek genetik fungsi sel

beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, penyakit metabolik

endokrin lain, iatrogenik, infeksi virus, penyakit autoimun dan kelainan genetik lain.

Diabetes Melitus Gestasional DM tipe ini terjadi selama masa kehamilan, dimana

intoleransi glukosa didapati pertama kali pada masa kehamilan, biasanya pada

trimester kedua dan ketiga. DM gestasional berhubungan dengan meningkatnya

komplikasi perinatal. Penderita DM gestasional memiliki risiko lebih besar untuk

menderita DM yang menetap dalam jangka waktu 5-10 tahun setelah melahirkan (7).

II.5 Target Penatalaksanaan DiabetesPenatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target

utama, yaitu:

1. Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes.

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes, dijelaskan dalam tabel di bawah ini (4):

9

II.6 Terapi Non-farmakologik Diabetes (Gaya Hidup Sehat)

a. Edukasi. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam perubahan perilaku sehat

yang memerlukan partisipasi aktif dari pasien dan keluarga pasien. Upaya

edukasi dilakukan secara komphrehensif dan berupaya meningkatkan motivasi

pasien untuk memiliki perilaku sehat.1,8 Tujuan dari edukasi diabetes adalah

mendukung usaha pasien penyandang diabetes untuk mengerti perjalanan alami

penyakitnya dan pengelolaannya, mengenali masalah kesehatan/ komplikasi

yang mungkin timbul secara dini/ saat masih reversible, ketaatan perilaku

pemantauan dan pengelolaan penyakit secara mandiri, dan perubahan

perilaku/kebiasaan kesehatan yang diperlukan. Edukasi pada penyandang

diabetes meliputi pemantauan glukosa mandiri, perawatan kaki, ketaatan

pengunaan obat-obatan, berhenti merokok, meningkatkan aktifitas fisik, dan

mengurangi asupan kalori dan diet tinggi lemak (7).

b. Terapi Gizi Medis. Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes yaitu

makanan yang seimbang, sesuai dengan kebutuhan kalori masing-masing

individu, dengan memperhatikan keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah

makanan. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari karbohidrat 45%-65%,

lemak 20%-25%, protein 10%-20%, Natrium kurang dari 3 g, dan diet cukup

serat sekitar 25 g/hari (7).

c. Latihan Jasmani Latihan jasmani secara teratur 3-4 kali seminggu, masing-

masing selama kurang lebih 30 menit. Latihan jasmani dianjurkan yang bersifat

aerobik seperti berjalan santai, jogging, bersepeda dan berenang. Latihan

jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan

dan meningkatkan sensitifitas insulin (7).

10

BAB IIIKESIMPULAN

Diabetes Melitus masih merupakan masalah kesehatan yang penting, peran

pelaku kesehatan sangatlah dibutuhkan untuk menanggulangi masalah ini. Edukasi

terhadap masyarakat mengenai penyakit Diabetes Melitus dan penatalaksanaannya

sangatlah diperlukan. Diharapkan ke depannya jumlah penderita Diabetes Melitus

dapat berkurang.

Agar dapat berperan secara profesional dalam pelayanan kefarmasian dan

penatalaksanaan Diabetes Melitus, tentu saja diperlukan dukungan ilmu pengetahuan

dan keterampilan yang memadai, diharapkan dengan adanya makalah ini dapat

menambah informasi mengenai penyakit Diabetes Melitus.

11