Radang Saluran Cerna bawah mengakibatkan Perdarahan dan Nyeri Perut Margie Soflyta - 102012388Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510tauranamalohi@gmail.com

AbstrakInflammatory Bowel Disease adalah sekumpulan penyakit peradangan pada usus besar dan usus halus, sebagai akibat dari reaksi kekebalan tubuh yang menyerang jaringan ususnya sendiri. Penyebab dari inflammatory bowel disease masih belum diketahui. Kemungkinan penyebabnya adalah faktor keturunan dan agen-agen infeksi yang memicu aktifasi sistem kekebalan tubuh. Hal ini terjadi ketika faktor yang tidak diketahui memicu sistem kekebalan tubuh untuk menghasilkan reaksi peradangan yang tidak terkendali dan menetap pada usus. Hal ini menyebabkan kerusakan dinding usus. Ada 2 tipe inflammatory bowel disease yang utama: Penyakit Crohn dan Kolitis Ulseratif. Penyakit Crohn adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan peradangan pada bagian manapun dari saluran pencernaan yang dimulai dari mulut sampai dengan anus. Kolitis Ulseratif adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan terbentuknya ulkus-ulkus pada usus besar.Kata Kunci : Gastrointestinal, Kolitis Ulseratif, Penyakit KronAbstractInflammatory Bowel Disease is a group of inflammatory diseases of the colon and small intestine, as a result of the immune response that attacks the tissues of his own intestines. The cause of inflammatory bowel disease remains unknown. Possible causes are hereditary factors and infectious agents that trigger activation of the immune system. This occurs when an unknown factor triggers the immune system to produce an uncontrolled inflammatory reaction and settled in the intestine. This causes damage to the gut wall. There are two types of inflammatory bowel disease that is a major: Crohn's Disease and Ulcerative Colitis. Crohn's disease is a medical condition characterized by inflammation of any part of the digestive tract that starts from the mouth to the anus. Ulcerative colitis is a medical condition characterized by the formation of ulcers-ulcers in the large intestine.Keywords : Gastrointestinal, Ulcerative Colitis, Chron DiseasePendahuluanInflammatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui jelas. Secara garis besar IBD terdiri dari tiga jenis,yaitu Kolitis ulseratif, Penyakit Crohn, dan bila sulit membedakan keduanya maka dimasukan dalam kategori Indeterminate Colitis. Hal ini untuk secara garis praktis membedakannya dengan penyakit inflamasi usus lainnya yang telah diketahui penyebabnya seperti infekis, iskemia dan radiasi.1 Kolitis ulseratif adalah penyakit kronis dimana usus besar atau kolon mengalami inflamasi dan ulserasi menghasilkan keadaan diare berdarah, nyeri perut, dan demam.Kolitis ulseratif dikarakteristikkan dengan eksaserbasi dan remisi yang intermiten dari gejala. Serangan pertama dari penyakit ini masih mempunyai diagnosis banding yang luas sehingga untuk menegakkan diagnosisnya dilakukan dengan penapisan berbagai penyebab lain dan dengan pemeriksaan sigmoidoskopi atau kolonoskopi dengan biopsi. Serangan pertama kolitis ulseratif mempunyai gejala prodromal yang lebih lama daripada penyakit infeksi akut. Bukti pendukung diagnosis kolitis ulseratif adalah ketidak terlibatan usus kecil.EpidemiologiInflammatory Bowel Disease merupakan penyakit dengan kekerapan tinggi di Negara-negara Eropa atau Amerika. Penyakit IBD cenderung mempunyai puncak usia yang terkena pada usia muda (umur 25-30 tahun) dan tidak terdapat perbedaan bermakna antara perempuan dan laki-laki. Selain adanya perbedaan geografis di atas, tampaknya orang kulit putih lebih banyak terkena disbanding kulit hitam. IBD cenderung mengenai pada kelompok social tinggi, bukan perokok, pemakai kontrasepsi oral dan diet rendah serat.1 Tidak dapat disangkal bahwa factor genetic memainkan peran penting dengan adanya kekerapan anak kembar dan adanya keterlibatan familial. Secara umum diperkirakan bahwa proses patogenis IBD diawali oleh adanya toksin, infeksi, produk bakteri, atau diet intralumen kolen, yang terjadi pada individu yang rentan dan dipengaruhi oleh factor genetic, defek imun, lingkungan, sehingga terjadi kaskade proses inflamasi pada dinding usus.1 Belum ada data prevalensi dan insidensi IBD di Indonesia. Bila bertitik tolak pada data endoskopi di Sub-bagian Gastroenterologi RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta, di 20 kasus KU dan 10 kasus PC dari 700 pemeriksaan kolonoskopi atas berbagai indikasi. Data di masyarakat mungkin lebih tinggi daripada data yang ada di rumah sakit, mengingat sarana endoskopi belum tersedia merata di pusat pelayanan kesehatan di Indonesia. Pada studi prospektif di beberapa rumah sakit di Jakarta pada kasus yang dilakukan kolonoskopi atas indikasi diare kronik, hematokezia, dan nyeri perut kronik (total 451 kasus), didapatkan KU sebanyak 5,5 %, PC 2,0 %, dan 2,4 % indeterminate colitis.EtiologiPenyebab pasti dari penyakit ini masih belum juga diketahui. Teori tentang apa penyebab kolitis ulseratif sangat banyak, tetapi tidak satupun dapat membuktikan secara benar. Penelitian-penelitian telah dilakukan dan membuktikan adanya kemungkinan lebih dari satu penyebab dan efek kumulasi dari penyebab tersebut adalah akar dari keadaan patologis. Penyebabnya meliputi herediter, faktor genetik, faktor lingkungan, atau gangguan sistem imun. Kolitis ulseratif biasanya ditemukan pada kelompok usia 20-40 tahun, namun bisa terjadi pada semua usia. Keluhan utama jarang timbull pertama kali pada usia diatas 65 tahun namun mortilitasnya lebih tinggi. Saat datang, 30% pasien memiliki penyakit yang terbatas pada rectum, dan 20% memiliki penyakit yang meluas. Diare intermiten dengan lender dan darah dalam tinja, disertai demam dan remisi menjadi hamper normal, adalah gejala tersering.2 Ada tiga pola berbeda yaitu Penyakit kadang-kadang timbul sebagai episode singkat diare ringan tanpa gejala lain yang tampaknya mereda dengan cepat nemun bisa relaps kapan saja, Biasanya, terdapat riwayat keadaan umum yang tidak baik selama berbulan-bulan atau bertahun- tahun, dengan diare terus menerus-menerus atau intermiten. Dalam kasus ini penyakit biasanya terbatas pada rectum dan kolon desenden, dan biasanya disebut proktokolitis. Gejala umum bisa ringan atau berat. Sering timbul komplikasi sekunder, Sekitar seperlima datang dengan episode diare berdarah akut berat dengan gejala konstitusional berupa demam dan toksemia serta rasa tak enak di perut akibat mengkolon toksik yang bisa berlanjut menjadi perforasi.2PatogenesisTidak dapat disangkal bahwa faktor genetic memainkan peranan penting dengan adanya kekerapan yang tinggi pada anak kembar dan adanya keterikatan familial. Teori adanya peningkatan permiabelitas epitel usus, terdapatnya anti neutrophil cytoplasmic autoantibodies, peran nitrit oxidedan riwayat infeksi (terutama Mycobacterium paratuberculosis) banyak dikemukakan. Yang tetap menjadi masalah adalah hal apa yang mencetuskan keadaan tersebut. Defek imunologisnya kompleks, antara interaksi antigen eksogen, kemudahan masuk antigen (termasuk permiabelitas epitel usus), dan kemungkinan disregulasi mekanisme imun pasien IBD. Secara umum diperkirakan bahwa proses pathogenesis IBD diawali oleh adanya infeksi, toksin, produk bakteri atau diet intralumenal kolon, yang terjadi pada individu yang rentan dan dipengaruhi oleh faktor genetic, defek imun, lingkungan, sehingga terjadi kaskade proses inflamasi pada dinding usus. Beberapa factor predisposisi terjadinya IBD adalah Faktor Genetik yaitu Penderita IBD mempunyai factor predisposisi genetic. Penelitian epidemiologi menunjukan bahwa 10-20% penderita IBD memiliki riwayat keluarga dengan IBD. Pada kembar monozigot peluang untuk KU sekitar 6%-17%. Saat ini telah ditemukan beberapa kelainan kromosom yang berhubungan dengan IBD. Kromosom 16 (gen IBDI) atau gen CARD15 berhubungan dengan PC. Perinuklear antineutrophil antibody ditemukan 70% penderita KU. Faktor lingkungan, Beberapa agen infeksius diduga sebagai penyebab IBD. Tetapi sampai saat ini belum ada data mengenai factor transmisi secara epidemic dan indeksius pada IBD. Factor lingkungan lain yang juga diduga pencetus IBD adalah stress psikososial, factor makanan seperti pajanan susu sapi, asupan serat kurang, dan zat toksin lingkungan. Faktor imunologi Pada IBD, setelah pajanan primer oleh antigen, system kekebalan akan mengalami kelainan regulasi yang bersifat menetap dan mengakibatkan proses inflamasi. Sel Th 1 dan sitokin yang dihasilkan akan merangsang aktivasi magrofag dan pembentukan granuloma, yang merupakan gambaran histology pada PC. Sebaliknya Th2 menghasilkan IL-4,IL-5,IL-6, dan IL-10, akan merangsang antibody-mediated immune respons. Hal ini akan mengakibatkan kerusakan jaringan oleh aktifasi antibody dan komplemen sering ditemukan pada KU. Integritas Epitel, Kelainan barier epitel mukosa menyebabkan peningkatan pajanan antigen terhadap system kekebalan usus. Ini di duga menjadi factor inisial pada IBD.3Gambaran klinikDiare kronik yang disertai atau tanpa darah dan nyeri perut merupakan manidestasi klinis IBD yang paling umum dengan beberapa manifestasi ekstra intestinal seperti arthritis, uveitis, pioderma gangrenosum, eritema nodosum, dan kolangitis. Di samping itu tentunya disertai dengan gambaran keadaan sistemik yang timbul sebagai dampak keadaan patologis yang ada seperti gangguan nutrisi. Gtambaran klinis KU relative lebis seragam dibandingkan gambaran klinis pada PC. Hal ini disebabkan distribusi anatomic saluran cerna yang terlibat pada KU adalah kolon, sedangkan pada PC lebih bervariasi yaitu dapat melibatkan atau terjadi pada semua segmen saluran cerna, mulai dari mulut sampai anorektal.1

Tabel 1. Gambaran Klinis IBD1Colitis UlseratifPenyakit Chorn

Gejala dan tanda : Diare kronik Perdarahan per anum Nyeri perut Adanya massa intraabdomen Terjadinya fistula Timbul striktur/stenosis usus Keterlibatan usus halus Keterlibatan rectum Menifestasi ekstraintestinal Komplikasi megakolon toksik+++++0+/-++/-95%+++++++++++++++50%++/-

Patologi : Lesi bersifat segmental Bersifat transmural Didapatkan granuloma Terjadi proses fibrosis Terjadi fistula0+/-0++/-++++50%++++

Ket : (++) Sering, (+) Kadang-Kandang, (+/-) Jarang, (0) TidakPerjalanan klinik IBD ditandai oleh fase aktif dan remisi. Fase remisi ini dapat disebabkan oleh pengobatan tetapi tidak jarang dapat terjadi spontan. Dengan sifat perjalanan klinik IBD yang kronik-eksaserbasi-remisi, diusahakan suatu criteria klinik sebagai gambaran aktivitas penyakit untuk keperluan pedoman keberhasilan pengobatan maupun menetapkan fase remisi.1 Terdapat tiga tipe klinis kolitis ulseratif yang sering terjadi, yan dikaitkan dengan seringnya gejala. Kolitis ulseratif akut fulminan ditandai dengan awitan mendadak dan disertai pembentukan terowongan dan pengelupasan mukosa, menyebabkan keilangan banyak darah dan mukus. Jenis kolitis ini terjadi pada sekitar 10% penderita. Bentuk ringan penyakit ditandai oleh serangan singkat yang terjadi dengan interval berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dan berlangsung selama 1-3 bulan. Mungkin hanya terdapat sedikit atau tidak ada demam atau gejala- gejala konstitusional, dan biasanya hanya kolon bagian distal yang terkena. Demam atau gejala sistemik dapat timbul pada bentuk yang lebih berat dan serangan dapat berlangsung selama 3-4 bulan, kadang-kadang digolongkan sebagai tipe kronik kontinyu, penderita dibandingan dengan tipe intermiten, kolon yang terkena cenderung lebih luas dan lebih sering terjadi komplikasi terus-menerus diare setelah serangan permulaan.Pada kolitis ulseratif ringan, diare mungkin ringan dengan perdarahan ringan dan intermitten. Pada penyakit yang berat defekasi dapat lebih dari 6 kali seharidisertai banyak darah dan mukus. Kehilangan banyak darah dan mukus yang kronik dapat mengakibatkan anemia dan hipoproteinemia. Nyeri kolik hebat ditemukan pada abdomen bagian bawah dan sedikit mereda setelah defekasi. Sangat sedikit kematian yang disebabkan penyakit ini tapi dapat menimbulkan cacat ringan atau berat.Tabel 2. KriteriaTruelove untuk KU3VariabelRinganBeratFulminan

Diare/hari6>10

Feses berdarahIntermitenSeringSelalu

Suhu (C)Normal>37,5>37,5C

Nadi/menitNormal>90>90

Hemoglobin Noemal30(mm/jam)>30 (mm/jam)>30 (mm/jam)

Radiografi kolonUdara edematous,thumbprintingDilatasi

Tanda klinikAbdominal tendernessAbdominal distension and tenderness

Pada IBD ada manifestasi klinis ekstraintestinal, antara lain Tulang arthritis perifer, ankylosing spondilitis dan sakrolitis; Kulit eritema nodusum, pioderma gangrenosum, kutaneus penyakit crohn; Mata episkleritis, iritis, uveitis; Hati fatty liver, perikolangitis, kolangiokarsinoma, hepatitis kronik; Lainnya autoimun hemolitik anemia, flebitis, emboli paru

Pemeriksaan Penunjanga. LaboratoriumSampai saat ini belum ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik sebagai dasar diagnosis IBD maupun untuk membedakan KU dengan PC. Data laboratorium lebih banyak berperan untuk menilai derajat aktivitas penyakit dan dampaknya pada status nutrisi pasien. Parameter yang banyak dipakai adalah kadar hemoglobin, hematokrit, kadar besi serum untuk menilai kehilangan darah dalam usus, laju endap darah untuk menilai aktivitas inflamasi serta kadar albumin serum untuk status nutrisi, serta C reactive protein yang dapat dipakai juga sebagai parameter aktivitas penyakit. Juga tidak terdapat perbedaan yang spesifik antara gambaran laboratorium PC dan KU. Data laboratorium lebih banyak berperan untuk menilai derajat aktifitas penyakit dan dampaknya pada status nutrisi pasien. Penurunan kadar Hb, Ht dan besi serum dapat menggambarkan derajat kehilangan darah leawat saluran cerna. Tingginya laju endap darah dan C reactive protein yang positif menggambarkan aktivitas inflamasi, serta rendahnya kadar albumin mencerminkan status nutrisinya yang rendah.1b. EndoskopiEndoskopi mempunyai peran penting dalam diagnosis maupun penatalaksanaan kasus IBD. Akurasi diagnostic kolonoskopi pada IBD adalah 89% dengan 4% kesalahan dan 7% hasil yang meragukan. Pada dasarnya KU merupakan penyakit yang melibatkan mukosa kolon secara difus dan kontinyu, dimulai dari rectum dan menyebar ke proksimal. Sedangkan PC bersifat transmural, segmental dan dapat terjadi di saluran cerna bagian atas, usus halus, ataupun kolon. Dari data kolonoskopi pada beberapa rumah sakit di Jakarta didapatkan bahwa lokasi KU adalah 80% pada rectum dan rektosigmoid, 12% kolonsebelah kiri dan 8% melibatkan seluruh kolon (pan-kolitis). Sedangkan PC, 11% terbatas pada ileum terminal, ileo-kolon 33%, dan kolon 56%. Ileo-saekal merupakan predileksi beberapa penyakit yaitu TBC, amebiasis, PC, dan keganasan. Data di Jakarta memperlihatkan bahwa pada temuan lesi per-kolonoskopik yang terbatas pada ileo-saekal disebabkan oleh 17,6% PC, 23,5% TBC, 17,6% amebiasis, dan 35,4% colitis infektif.1c. RadiologiTeknik pemeriksan radiologi kontras merupakan pemeriksaan diagnostic pada IBD yang saling melengkapi dengan endoskopi. Barium kontras ganda dapat memperlihatkan striktur, fistula, mukosa yang irregular, gambaran ulkus dan polip, ataupun perubahan distenbilitas lumen kolon berupa penebalan dinding usus dan hilangnya haustrae. Interpretasi radiologi merupakan kontraindikasi pada KU berat karena dapat mencetuskan megakolon toksik. Foto polos abdomen secara sederhana dapat mendeteksi adanya dilatasi toksik yaitu tampak lumen usus yang melebar tanpa material feses di dalamnya. Untuk menilai keterlibatan usus halus dapat dipakai metode enterocolytis yaitu pemasangan kanul nasogastrik sampai melewati ligamentum Treitz sehingga barium dapat dialirkan secara kontinyu tanpa terganggu oleh kontraksi pylorus. Peran CT scan dan ultrasonografi lebih banyak ditujukan pada PC dalam mendeteksi adanya abses ataupun fistula.1d. HistopatologiSpesimen yang berasal dari operasi lebih mempunyai nilai diagnostic dari pada specimen yang diambil secara biopsy per-endoskopik. Terlebih lagi bagi PC yang lesinya bersifat transmural sehingga tidak dapat dijangkau dengan teknik biopsy per-endoskopik. Gambaran khas untuk KU adalah adanya abses kripti, distorsi kripti, infiltrasi sel monoukleus dan polimorfonuklear di lamina propia. Sedangkan pada PC adanya granuloma tuberkuloid (terdapat 20-40% kasus) merupakan hal yang karakteritik disamping adanya infiltrasi sel makrofag dan limfosit di lamina propia serta ulserasi yang dalam.Diagnosis bandinga. DisentriDisentri ameba ringan yaitu kembung, nyeri perut ringan, demam ringan, diare ringan dengan tinja berbau busuk serta bercampur darah dan lender, keadaan umum pasien baik; Disentri ameba sedang yaitu kram perut, demam, badan lemah, hepatomegali, dengan nyeri spontan; Disentri ameba berat yaitu diare yang disertai banyak darah, demam tinggi, mual, anemia; Disentri ameba kronik yaitu gejala menyerupai disentri ameba ringan, diselingi dengan periode normal tanpa gejala, berlangsung berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, neurasthenia, serangan diare biasanya timbul karena kelelahan, demam atau makanan yang sukar dicerna. Diagnosis terdapat eritrosit dalam tinja, pemeriksaan kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan tinja segar yang diberi garam larutan fisiologis, dilakukan minimal 3 spesimen tinja yang terpisah untuk menemukan adanya bentuk trofozoid. Colitis amebic sangat perlu dibedakan dengan colitis ulserosa atau colitis crohn karena pemberian kortikosteroid pada colitis amebic menyebabkan penyebaran organism dengan cepat dan dapat menimbulkan kematian pasien.4b. Irritable Bowel SyndromeDiagnosis IBS menggunakan criteria Rome III, criteria ini didasarkan pada adanya keluhan berupa rasa tidak nyaman atau nyeri yang telah berlangsung sedikitnya selama 3 hari/bulan selama 3 bulan pertama dan telah berlangsung dalam 3 bulan terakhir dan tidak bisa dijelaskan oleh adanya abnormalitas secara kelainan struktur maupun biokimiawi. Selain itu terdapat 2 dari 3 hal berikut ini yaitu nyeri hilang setelah defekasi, perubahan frekuensi dari defekasi (diare/konstipasi) atau perubahan dari bentuk feses. Diare juga gejala utama IBS yang selalu membawa pasien untuk datang ke dokter, IBS yang tipe konstipasi biasanya juga disertai oleh kembung serta rasa tidak nyaman diulu hati. Pada pasien IBS dengan dominasi keluhan diare pemerikasaan kolonoskopi diikuti biopsy mukosa kolon perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya colitis mikroskopik. Selain criteria Roma III, secara praktis juga sering digunakan criteria Manning.c. Karsinoma kolonGejala dan tanda yang menunjukan predileksi tinggi terhadap adanya kanker kolon dan rectum, dari keluhan utama dan pemeriksaan klinis ialah Perdarahan peranum disertai peningkatan frekuensi defekasi dan/ atau diare selama minimal 6 minggu (semua umur), Perdarahan peranum tanpa gejala anal (diatas 60 tahun), Peningkatan frekuensi defikasi atau diare selama minimal 6 minggu (diatas 60 tahun), Massa teraba pada fossa iliaca dektra (semua umur), Massa intra luminal didalam rectum, Tanda-tanda obstruksi mekanik usus (ileus obstruksi), Setiap penderita dengan anemia defisiensi Fe (Hb