ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN NYERI DAN POLA ELIMINASI BOWEL PADA Tn

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN NYERI DAN POLA ELIMINASI BOWEL PADA Tn. N DENGAN POST BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASTI DI RUANGMENUR RSUP. Dr. SOERADJITIRTONEGORO KLATEN

Tugas ini disusun untuk memenuhi

Stase Kebutuhan Dasar Manusia

Disusun oleh :

ARI RELAWATIJ230103052PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2011

LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NYERI DAN GANGGUAN ELIMINASI BOWELTugas ini disusun untuk memenuhi

Stase Kebutuhan Dasar Manusia

Disusun oleh :

ARI RELAWATIJ230103052PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2011LAPORAN PENDAHULUANKEBUTUHAN DASAR MANUSIA

A. NYERI

1. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial. (Smeltzer & Bare, 2001)Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut. Secara umum nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun sedang ( Iqbal, 2007 ).

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu (Potter&Perry, 2005).

Dari berbagai definisi diatas dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah perasaaan tidak nyaman yang disebabkan stimulus.2. Klasifikasi Nyeri

Menurut bentuknyaa. Nyeri akut, nyeri yang berlangsung tidak melebihi enam bulan, serangan mendadak dari sebab yang sudah diketahui dan daerah nyeri biasanya sudah diketahui, nyeri akut ditandai dengan ketegangan otot, cemas yang keduanya akan meningkatkan persepsi nyeri.

b. Nyeri kronis, nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih, sumber nyeri tidak diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat nyeri hilang dan timbul pada periode tertentu nyeri menetap

Menurut jenisnya:

a. Nyeri perifer

Nyeri superficial, yakni rasa nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa

Nyeri viseral, rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di rongga abdomen, cranium, dan toraks

Nyeri alih, nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari jaringan penyebab nyeri

b. Nyeri sentral

Nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla spinalis, batang otak, dan thalamus

c. Nyeri psikogenik

Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata lain nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Seringkali, nyeri ini muncul karena factor psikologis, bukan fisiologis.3. Fisiologi NyeriBagaimana nyeri merambat dan dipersepsikan oleh individu masih belum sepenuhnya dimengerti. Akan tetapi, bisa tidaknya nyeri dirasakan dan hingga mana derajat nyeri tersebut mengganggu dipengaruhi oleh interaksi antara system algesia tubuh dan transmisi system saraf serta transmisi system saraf serta interprestasi stimulus. Nosisepsi

System saraf perifer terdiri atas saraf sensorik primer yang khusus bertugas mendeteksi kerusakan jaringan dan membangkitkan sensasi sentuhan, panas, dingin, nyeri, dan tekanan. Reseptor yang bertugas merambatkan sensasi nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor merupakan ujung-ujung saraf perifer yang bebas dan tidak bermielin atau sedikit bermielin. Reseptor nyeri tersebut dapat dirangsang oleh stimulus mekanis, suhu, atau kimiawi. Sedangkan proses fisiologis terkait nyeri disebut nosisepsi. Proses tersebut terdiri atas empat fase, yakni :a. TransduksiPada fase transduksi, stimulus atau rangsangan yang membahayakan (mis: bahan kimia, suhu, listrik, atau mekanis ) memicu pelepasan mediator biokimia (mis: prostaglandin, bradikinin, histamine, substansi P ) yang mensensitisasi nosiseptor.

b. Transmisi

Fase transmisi nyeri terbagi atas 3 bagian. Pada bagian pertama nyeri merambat dari serabut saraf perifer ke medulla spinali. Dua jenis serabut nosiseptor yang terlibat dalam proses tersebut adalah serabut C, yang mentransmisikan nyeri tumpul dan menyakitkan, serta serabut A-Delta yang mentransmisikan nyeri yang tajam dan terlolokalisasi. Bagian kedua adalah transmisi neri dari medulla spinalis menuju batang otak dan thalamus melalui jaras spinotalamikus (spinothalamic tract {STT}). STT merupakan suatu system diskriminatif yang membawa informasi mengenai sifat dan lokasi melalui stimulus dan thalamus. Selanjutnya pada bagian ketiga, sinyal trsebut diteruskan ke korteks sensori somatic-c. Persepsi

Pada fase ini individu mulai menyadari adanya nyeri. Tampaknya persepsi nyeri tersebut terjadi di stuktur korteks sehingga memungkinkan munculnya berbagai strategi perilaku kognitif untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri (McCaffery&Pasero,1999).

d. Modulasi

Fase ini disebut juga system desenden. Pada fase ini neuron di batang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke medulla spinalis. Serabut desenden tersebut melepaskan substansi seperti opioid, serotonin, dan norepineprin yang akan menghambat impuls asenden yang membahayakan dibagian dorsal medulla spinalis.

Teori Gate Control

Banyak teori yang menjelaskan fisiologi nyeri, namun yang paling sederhanan adalah teori Gate Control yang dikemukakan oleh Melzack dan Well (1965). Dalam teorinya kedua orang ahli ini menjelaskan bahwa substansi gelatinosa (SG) pada medulla spinalis bekerja layaknya pintu gerbang yang memungkinkan atau menghalangi masuknya impuls nyeri menuju otak. Pada mekanisme nyeri, stimulus nyeri ditransmisikan melalui serabut saraf berdiameter kecil melewati gerbang. Akan tetapi, serabut saraf berdiameter besar yang juga melewati gerbang tersebut dapat menghambat transmisi impuls nyeri dengan cara menutup gerbang itu. Impuls yang berkonduksi pada serabut berdiameter besar bukan sekedar menutup gerbang, tetapi juga merambat langsung ke korteks agar dapat diidentifikasi dengan cepar (Long,1996). Pengalaman nyeri

Pengalaman nyeri seseorang dipengaruhi oleh beberapa hal, yakni : arti nyeri bagi idividu, persepsi nyeri individu, toleransi nyeri, dan reaksi individu terhadap nyeri.

4. Nilai-nilai Normal

a. Menurut Hayward Hayward (1975), mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal, yang pada salah satu ujungnyatercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif dan dipengaruhi banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori.0= tidak nyeri1-3= nyeri ringan

4-6= nyeri sedang7-9 = sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang bisa dilakukan10= sangat nyeri dan tidak bisa dikontrolb. Deskriptif

tidak nyeri nyeri

nyeri nyeri

nyeri ringan sedangberat yang tidak

tertahankan

c. Skala FACES

Menurut Wong-Baker FACES Rating Scale, skala ini ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi.Skala wajah nyeri

5. Pengkajian

Kaji karakteristik PQRST

a. Palliative: aktivitas yang membuat nyeri makin parah

b. Qualitas: Bagaimana nyeri yang dirasakan, apakah terasa tajam, tumpul seperti terbakar, tertindih benda berat, tertusuk, menjalar.c. Region: Di lokasi mana nyeri dirasakan ?d. Severity: Intensitas nyerie. Time: kapn nyerei mulai dirasakan ? Kaji riwayat nyeri

a. Lokasi, untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinyab. Intensitas nyeric. Kualitas nyeri, terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk.d. Pola, pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyerie. Faktor presipitasi, factor pencetus timbulnya nyeri.f. Gejala yang menyertai, meliputi mual, muntah, pusing dan diareg. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari.h. Sumber koping, setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyerii. Respon afektif, respon klien bergantung pada situasi, derajat, dan durasi nyeri, intepretasi tentang nyeri, dan faktor Kaji tanda-tanda vital ( tekanan darah, nadi, respiratory rate, suhu tubuh. Kaji respon perilaku dan fisiologisa. Respon non verbal: ekspresi wajah, misal menutup mata rapat-rapat atau membuka mata lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah. b. Respon perilaku: menendang-nendang, membalik-balikkan tubuh di atas kasur, dll. c. Respon fisiologis: nyeri akut misalnya peningkatan tekanan darah, nadi, dan pernafasan, diaphoresis, dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf simpatis.6. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan kebosanan

Non farmakologi (mandiri)a. Sentuhan terapeutikTeori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.b. AkuplesurPemberian penekanan pada pusat-pusat nyeric. Guided imageryMeminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut.d. DistraksiMengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)

e. Anticipatory guidance

Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan, perawat memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap menghadapi nyeri.

f. HipnotisMembantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.g. Biofeedback

Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.h. Stimulasi kutaneus

Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.

7. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik, biologis, dan psikologi)b. Cemas b.d perubahan status kesehatan

c. Gangguan mobilitas fisik b.d tidak nyaman, nyerid. Defisit self care b.d kelemahan dan kelelahan, nyeri8. Intervensi Keperawatana. Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Tujuan: nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatanKriteria hasil:

Skala nyeri berkurang Pasian tampak rileks Tanda-tanda vital normalIntervensi:

1. Kaji tingkat nyeri dan lokasi nyeri yang dirasakan klien

R/ membsntu tingkat dan lokasi nyeri yang dirasakan klien sehingga memudahkan intervensi selanjutnya.

2. Jelaskan pada klien dan keluarga penyebab nyeri yang terjadi.

R/ Klien dan keluarga dapat lebih kooperatif terhadap tindakan keperawatan

yang dilakukan.

3. Observasi TTV dan tanda-tanda nyeri.

R/ tanda-tanda vital dapat berubah akibat rasa nyeri dan merupakan indicator untuk menilai perkembangan penyakit4. Ajarkan klien untuk nafas dalam secara teratur dan perlahan- lahan bila nyeri muncul

R/ Penarikan nafas dalam secara perlahan- lahan dapat terjadi suatu relaksasi dan melancarkan aktivitas suplai O2 ke jantung sehingga nyeri berkurang

5. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi pada klien.

R/ Tekhnik distraksi dan relaksasi adalah tekhnik untuk mengalihkan perhatian dan merilekskan klien sehingga mekanisme koping klien terhadap

nyeri meningkat. 6. Kolaborasi pemberian obat-obatan analgesik.

R/ Analgesik dapat mengontrol pusat rangsang nyeri, sehingga nyeri dapat berkurang atau terkontrol

b. Cemas b.d perubahan status kesehatanTujuan : cemas pasien hilang atau berkurangKH

:

Pasien mampu mengungkapkan cara mengatasi cemas Pasien mengerti tentang proses penyakit yang dialamiIntervensi

1. Bina hubungan. saling percayaR/ Mempermudah melakukan intervensi

2. Libatkan keluarga dalam proses tindakan

R/ dengan melibatksn keluarga dapat mengurangi kecemasan

3. Jelaskan semua prosedur tindakan yang akan dilakukanR/ dengan mengetahui prosedur tindakan maka dapat mengurangi kecemasan4. Anjurkan pasien mengungkapkan kecemasannya

R/ mengetahui sebab dan tingkat kecemasan yang dialami pasien

5. Berikan motivasi pada pasien

R/ motivasi akan mengurangi kecemasanc. Gangguan mobilitas fisik b.d tidak nyaman, nyeri

Tujuan : pasien mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan ekstremitasKH : Aktifitas fisik meningkat ROM normal Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, kemampuan dalam bergerak Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan dibantuIntervensi

1. Kaji faktor penyebab (trauma, prosedur pembedahan, penyakit)R/ mengetahui sebab pasien mengalami kerusakan mobilitas sehingga dapat diketahui cara penanganan yang sesuai

2. Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal

R/ Immobilitas yang lama dan gangguan fungsi neurosensorik dapat menyebebkan kontraktur permanen

3. Lakukan latihan ROM yang sesuai untuk pasien (pasif, aktif, aktif asistif, aktif resistif)

R/ ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan. ROM pasif meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi

4. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi

R/ untuk mencegah terjadinya dikubitus5. Lakukan mobilitas yang progresif

R/ latihan fisik meningkatkan kemandirian seseorang

d. Defisit self care b.d kelemahan dan kelelahan, nyeri

Tujuan : Agar klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

KH :

Agar klien mampu melakukan ADL secara mandiri, seperti toileting, personal hygiene, dll

Intervensi :

1. Pantau kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri

R/ Untuk melihat kemampuan klien dalam ADL secara mandiri

2. Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaikan pengguanaan alat untuk personal hygiene, toileting, dan makan

R/ Untuk memantau kebutuhan klien dalam menggunakan alat untuk memenuhi kebutuhannya3. Sediakan barang barang yang dibutuhkan klien, seperti deodorant, sabun mandi, sikat gigi, dll

4. R/ Mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhannya

5. Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawatan pribadi secara penuh

R/ Membantu dalam perawatan pribadi

6. Bantu klien dalam penerimaan ketergantuangan terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhannya

R/ Bantu klien dalam ketergantuan ADL dengan orang lain

7. Dorong klien untuk ADL sesuai dengan tingkat kemampuan

R/ Untuk mengetahui perkembangan ADL klienB. GANGGUAN ELIMINASI BOWEL1. Definisi

Merupakan suatu keadaan individu yang mengalami gangguan pada system gastrointestinal bawah yang meliputi usus halus dan usus besar, yaitu gangguan eliminasi BAB.

Dalam memenuhi kebutuhan eliminasi sangat diperlukan pengawasan terhadap masalah yang berhubungan dengan gangguan kebutuhan eliminasi, seperti obstipai, inkontenensia, retensi urine, dan lain-lain. Gangguan tersebut dapat mengganggu pola aktivitas sehari- hari (Aziz, 2004). Eliminasi bowel/ buang air besar (BAB) atau disebut juga defekasi merupakan feses normal tubuh yang penting bagi kesehatan untuk mengeluarkan sampah dari tubuh. Sampah yang dikeluarkan ini disebut feses atau stool (harnawati,2008).2. Nilai-nilai Normal Sehari BAB sekitar 2-3x/ hari. Gerakan peristaltic yang kuat dapat mendorong feses ke depan. Gerakan ini 1-4x dalam 24 jam. Peristaltik sering terjadi sesudah makan. Biasanya - dari produk buangan hasil makanan dicernakan dalam waktu 24 jam, dibuang dalam bentuk feses dan sisanya sesudah waktu 44-48 jam berikutnya. Proses perjalanan makanan dari mulut hingga sampai rectum membutuhkan waktu 12 jam.Karaktersistik feses normal:Warna

: kuning/ coklat

Konsistensi

: lembab, terbentuk

Bau

: arometik (dipengaruhi oleh makanan yang dimakan)

Frekuensi

: bervariasi dari 1-3x sampai setiap kali 3 hari

Bantuk

: silindris

Jumlah

: 100-400g setiap hari ( bervariasi sesuai dengan diet)

Kandungan lemak: