SHORT BOWEL SYNDROMEText Book Reading

CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 13e>Chapter 29. Small Intestine

DEFINISISuatu sindroma yang terjadi setelah pembedahan usus halus yang ekstensif disertai gejala diare, steatorea, malnutrisi.

ETIOLOGIPada orang dewasa, short bowel sindrom dapat terjadi akibat :Trauma Trombosis mesenteriumEnteritis regional Radiation enteropatiStrangulated small bowel obstructionNeoplasma

Pada anak umumnya :Necrotizing enterocolitisCongenital atresiaETIOLOGI

The ability of a patient to maintain nutrition after massive small bowel resection depends onThe extent and site of resectionAda tidaknya colonFungsi absorpsi dari usus yg tersisaAdaptasi dari usus yg tersisaSifat alami penyakit dasar dan komplikasinya

Usus yang tersisa : 3 m Abnormalitas nutrisi 2 m Pd sebagian besar pasien fungsinya secara klinis akan berkurang 1 m membutuhkan nutrisi parenteral dirumah tanpa batas.

Reseksi jejenum direseksi Ileum mengambil fungsi absorbsinya. Karena transpor :garam empedu, Vitamin B12Kolesterol Reseksi pada daerah ini buruk toleransinya

Reseksi >100 cm distal ileum Diarrheasteatorrhea

Blind loop syndrome Calcium oxalate urinary tract calculi (70-10%)Enteric hyperoxaluriaExtensive ileal resection and an intact colonD-Lactic acidosis

Rangkaian KlinisPeriode pasca operasi > 2 L cairan dan elektrolit perhari hilang karena diare. Bila adaptasi usus halus baik : parenteral nutrition oral (kapasitas absorbsi )

Mukosa menjadi hiperplasiVili memanjang Kripta menjadi lebih dalamDinding menebalIntestinum elongasi dan dilatasi.

Treatment of severe short bowel syndrome dibagi 3:

Stage 1 (Intravenous Feeding)Stage 2 (Intravenous and Oral Feeding)Stage 3 (Complete Oral Feeding)

Stage 1 (Intravenous Feeding)13 monthsDiarrhea is massive Should receive nothing by mouthIVF and electrolyte therapy and parenteral nutrition harus diberikanCatheter sepsis complication Reduction of gastric secretion control of diarrheaprotection of perianal skin from irritation.

Stage 2 (Intravenous and oral Feeding)Oral feedings should not be initiated until diarrhea subsides to less than 2.5 L/d. Intravenous nutrition should continue while oral intake begins. Toleransi diet liquid isotonik diet liquid polymeric makanan selective (normal fat = low fat)

Stage 3 (Complete oral Feeding)Dalam beberapa bulan, complete oral intake diharapkan tercapai pada pasien dengan usus halus tersisa 1-2 m. Full adaptation 2 tahun.Maintenance BW 20% below normalAcceptable bowel habitsProductive life

Vitamin B12 (1000 g im / 23 months) for life. Hyperoxaluria dicegah dg diet low fat and oxalate; supplemen calcium or citrate oral Minimize diarrhea Pancreatic enzyme supplemen bisa

Blind loop syndrome may require treatment. Reduce acid secretion : H2 receptor antagonists or proton pump inhibitorsIncidensi cholelithiasis me (pigment > cholesterol)

Terimakasih

Unabsorbed fatty acids combine with calcium, preventing the formation of insoluble calcium oxalate and allowing oxalate to remain available for absorption. Unabsorbed fatty acids and bile acids increase the permeability of the colon to oxalate.BACK

D-Lactic acidosis may result from colonic fermentation of unabsorbed carbohydrate; symptoms of confusion, loss of memory, slurred speech, unsteady gait, and inappropriate behavior resemble those associated with alcoholic intoxication. Treatment includes correction of the acidosis with bicarbonate infusion, thiamine replacement, and antibiotics to reduce colonic flora.BACK

EPIDEMIOLOGILennard-Jones (1990) melaporkan insiden sebanyak 2 penderita per 1 juta penduduk di Inggris. Byrne dkk (1995) melaporkan sebanyak 10.000 20.000 penderita di Amerika Serikat. Moreno dkk (2005) melaporkan insiden sebanyak 1,8 penderita per 1 juta penduduk di Spanyol.

PATOFISIOLOGIUsus halus berfungsi : a).Mensekresikan enzim, b).Mendigestikan karbohidrat, protein dan lemak, c).Mengabsorpsikan air, elektrolit, vitamin, mineral, asam lemak dan garam empedu dan d). Fungsi pergerakan usus halus.

PATOFISIOLOGIPanjang usus halus dewasa 600 cm. Reseksi usus > 75 % maka penderita akan mengalami malabsorpsi. Walaupun terdapat pertimbangan secara individual, reseksi hingga 75% usus halus biasanya dapat ditoleransi jika ileum terminal dan katup ileocaecum dipertahankan. Malabsorbsi garam empedu menyebabkan diare, dan stearore, hal ini terjadi jika 100 cm atau lebih ileum distal direseksi.

RESEKSI DUODENUMBesi dan asam folat tidak dapat diserap anemia defisiensi besi dan asam folat

PATOFISIOLOGI

RESEKSI JEJUNUMTidak mengalami gangguan absorpsi karbohidrat, protein cairan dan elektrolit, ileum akan mengambil alih fungsi absorpsi jejunum. Fungsi sekresi hormon tidak dapat digantikan ileum. Penurunan sekresi kolesistokinin dan sekretin mengurangi kontraksi kandung empedu dan sekresi pankreas. Pengeluaran cairan yang berlebihan disertai pengeluaran elektrolit, mineral dan nitrogen dapat dikurangi dengan pemberian H2 antagonis. PATOFISIOLOGI

RESEKSI ILEUMGangguan absorpsi asam empedu, vitamin B 12, vitamin yang larut dalam lemak dan cairan diare dan steatorea.pH dan volume urin lebih rendah kandungan kalsium, oksalat dan urat lebih tinggi meningkatkan kemungkinan pembentukan batu saluran kemih. Gangguan sirkulasi enterohepatik dan asam empedu, sehingga kemungkinan pembentukan batu empedu meningkat.PATOFISIOLOGI

RESEKSI KATUP ILEOSEKALKatup ini dapat mempengaruhi waktu transit, sehingga dapat memperlama kontak antara nutrisi di lumen dengan permukaan mukosa usus. Katup ini juga dapat mencegah refluk bakteri yang dapat mengakibatkan diare. PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGIADAPTASI USUS Beberapa adaptasi akibat reseksi usus diantaranya adalah hiperplasia seluler, hipertropi vili, pemanjangan usus, perubahan motilitas dan perubahan hormonal. Semua ini akan berakibat peningkatan fungsi absorpsi usus. Adaptasi pasca reseksi ini dipengaruhi beberapa faktor yaitu hormon enterik, nutrisi yang ada di lumen, sekresi pankreato-biliaris, poliamin, aliran darah di mukosa, faktor pertumbuhan epidermal dan pengaruh syaraf.

PATOFISIOLOGIKemampuan pasien dalam mempertahankan nutrisi setelah reseksi usus halus secara luas tergantung pada luas dan letak reseksi, ada atau tidak adanya katup ileocaecum dan kolon, fungsi absorbsi sisa usus dan adaptasi usussifat dasar proses penyakit yang mendasari dan komplikasinya.

Algorithm 8-1. Short bowel syndrome. (Reprinted from Gastroenterology, 124, 4, Buchman AL, et al, AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation, 1111-1134, copyright 2003, with permission from the American Gastroenterological Association.)

TERAPIA. Terapi NutrisiStadium 1 (makanan intravena), dapat berlangsung selama 1-3 bulan. TPN should be provided using 25 to 30 kcal/kg/day and 1.5 to 2.0 g/kg/day protein as a goal.Hipersekresi asam AH2 atau PPI Diare inhibisi motilitas usus (loperamide), somatostatin (octreotide) menurunkan frekuensi diare

TERAPIStadium 2 (makanan intravena dan oral). Standard enteral formula should be introduced after the first week or week 2 postoperativelyMakanan oral diare < 2.5 L/hari. Nutrisi intavena dilanjutkan Diet polymeric cair dan rendah lemak. ORS can be made at home by the patient based on the WHO recipe: 1 L tap water, NaCl (2.5 g), KCl (1.5 g), Na2CO2 (2.5 g), table sugar (20 g).

TERAPIStadium 3 (makan oral secara sempurna). Adaptasi penuh 2 tahun. Reseksi ileum yang luas vitamin B12 parenteral (1000 ug intramuskuler setiap 2-3 bulan) selama hidupnya. Hyperoxaluria diet rendah lemak dan oxalat pembentukan batu saluran kemih.

B. Terapi Pembedahan NontransplantasiTujuan meningkatkan absorpsi cairan dan nutrient dengan memperlambat transit usus atau meningkatkan panjang usus.Operasi pemanjangan usus dengan prosedur longitudinal intestinal lengthening and tailoring (LILT) yang diperkenalkan oleh Bianchi tahun 1980. Prosedur ini memerlukan pemisahan dari pembuluh darah usus halus, diikuti dengan pembagian longitudinal usus dengan anastomosis end to end.

THE BIANCHI METHOD

Prosedur serial transverse enteroplasty (STEP). Prosedur ini dibentuk untuk menyempurnakan pemanjangan usus halus yang dilatasi tanpa memerlukan pemisahan pembuluh darah.

THE STEP PROCEDURE

C. Transplantasi ususIndikasi Komplikasi yang mengancam nyawa yang diakibatkan oleh gagal usus dan atau terapi TPN jangka panjang.Komplikasi yang spesifik seperti gagal hati yang mengancam, trombosis vena sentral dan frekuensi episode dehidrasi berat.

TERIMA KASIH