nutrisi pada inflammatory bowel disease

36
NUTRISI PADA INFLAMMATORY BOWEL DISEASE Inflammatory bowel disease adalah penyakit peradangan kronis yang mengenai kolon dan usus kecil dengan etiologi dan patologi yang belum diketahui secara pasti sampai sekarang. Inflammatory bowel disease merupakan istilah yang dipakai untuk menggabungkan 2 jenis penyakit yaitu colitis ulseratif dan chron’s disease. Hal ini secara praktia membedakannya dengan penyakit inflamasi usus lain yang telah diketahui penyebabnya seperti infeksi, iskemia, dan radiasi. Pada beberapa keadaan colitis ulseratif dan chron’s disease mempunyai gambaran yang tumpang tindih sehingga tidak jarang sulit dibedakan. Dalam beberapa kepustakaan, selain kedua penyakit tersebut juga dimasukkan Bechet’s syndrome, acute terminalis ileitis, lymphoid hyperplasia of the terminal ileum dan primary non-specific ulcer. EPIDEMIOLOGI Dalam dekade terakhir kejadian Chron’s disease cenderung meningkat. IBD cenderung terjadi pada usia muda (25-30tahun) dan tidak terdapat perbedaan bermakna antara wanita dengan laki-laki. Dari segi ras tampaknya IBD banyak terdapat pada orang yahudi. IBD lebih cenderung terjadi pada kelompok sosial ekonomi tinggi, bukan perokok, pemakai kontrasepsi oral dan diet rendah serat. Belum ada data prevalensi dan insidensi IBD di Indonesia. Bila bertitik tolak pada data di Jakarta, diperoleh gambaran bahwa terdapat lebih kurang 20 kasus Colitis Ulseratif dan 10 kasus Chron’s disease. Data di masyarakat mungkin lebih tinggi daripada data yang ada di rumah sakit. ETIOLOGI Etiologi inflammatory bowel disease sampai saat ini belum diketahui maupun penjelasan yang memadai untuk menerangkan fenomen populasi ataupun data geografis penyakit ini. Tidak dapat disangkal bahwa faktor genetik memainkan peran penting dengan adanya kejadian yang tinggi pada anak kembar dan adanya keterkaitan familial. Teori adanya peningkatan permeabilitas epitel usus, tepatnya anti

Upload: ade-apenk

Post on 24-Nov-2015

114 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

Nutrisi

TRANSCRIPT

NUTRISI PADA INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

NUTRISI PADA INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Inflammatory bowel disease adalah penyakit peradangan kronis yang mengenai kolon dan usus kecil dengan etiologi dan patologi yang belum diketahui secara pasti sampai sekarang. Inflammatory bowel disease merupakan istilah yang dipakai untuk menggabungkan 2 jenis penyakit yaitu colitis ulseratif dan chrons disease. Hal ini secara praktia membedakannya dengan penyakit inflamasi usus lain yang telah diketahui penyebabnya seperti infeksi, iskemia, dan radiasi. Pada beberapa keadaan colitis ulseratif dan chrons disease mempunyai gambaran yang tumpang tindih sehingga tidak jarang sulit dibedakan. Dalam beberapa kepustakaan, selain kedua penyakit tersebut juga dimasukkan Bechets syndrome, acute terminalis ileitis, lymphoid hyperplasia of the terminal ileum dan primary non-specific ulcer.

EPIDEMIOLOGI

Dalam dekade terakhir kejadian Chrons disease cenderung meningkat. IBD cenderung terjadi pada usia muda (25-30tahun) dan tidak terdapat perbedaan bermakna antara wanita dengan laki-laki. Dari segi ras tampaknya IBD banyak terdapat pada orang yahudi. IBD lebih cenderung terjadi pada kelompok sosial ekonomi tinggi, bukan perokok, pemakai kontrasepsi oral dan diet rendah serat.

Belum ada data prevalensi dan insidensi IBD di Indonesia. Bila bertitik tolak pada data di Jakarta, diperoleh gambaran bahwa terdapat lebih kurang 20 kasus Colitis Ulseratif dan 10 kasus Chrons disease. Data di masyarakat mungkin lebih tinggi daripada data yang ada di rumah sakit.

ETIOLOGI

Etiologi inflammatory bowel disease sampai saat ini belum diketahui maupun penjelasan yang memadai untuk menerangkan fenomen populasi ataupun data geografis penyakit ini. Tidak dapat disangkal bahwa faktor genetik memainkan peran penting dengan adanya kejadian yang tinggi pada anak kembar dan adanya keterkaitan familial. Teori adanya peningkatan permeabilitas epitel usus, tepatnya anti neutrophil cytoplasmic autoantibodies, peran nitrit oxide dan riwayat infeksi (terutama Mycobacterium paratuberculosis) banyak dikemukakan. Yang tetap menjadi masalah adalah hal apa yang mencetuskan keadaan tersebut. Defek imunologisnya kompleks, antara interaksi antigen eksogen, kemudahan masuk antigen (termasuk permeabilitas epitel usus) dan kemungkinan disregulasi mekanisme imun. Pada penderita IBD juga ditemukan penekanan sekret IgA, kompleks Antigen-antibodi. Selain itu mekanisme pertahanan selular diduga juga ikut terlibat pada terjadinya IBD, terutama terjadi pada penyakit Chron dan hubungannya dengan peradangan granulomatosa. Pada penderita IBD juga didapatkan peningkatan kadar prostaglandin E2. Prostaglandin merupakan mediator dari respon inflamasi.

PATOFISIOLOGI

Fisiologi

Salah satu fungsi utama dari saluran pencernaan adalah mencerna makanan yang masuk kedalam tubuh. Pada makalah ini yang akan dibahas adalah fungsi saluran cerna pada usus halus dan usus besar. Oleh karena IBD (Chrons disease dan Colitis Ulceratif) banyak mengenai saluran cerna bagian tersebut. Fungsi dari usus halus adalah berperan pada pencernaan karbohidrat, protein dan lemak dengan cara memecahnya menjadi molekul yang lebih kecil yang memudahkan usus untuk menyerap makronutrient tersebut. Untuk mendukung fungsi tersebut usus halus juga mensekresi beberapa enzim-enzim percernaan. Selain untuk pencernaan zat-zat gizi tersebut, usus halus juga berfungsi untuk mengabsorbsi micronutrient, air dan elektrolit.

Selain usus halus, organ yang terkena pada IBD dominan adalah usus besar. Fungsi utama usus besar antara lain untuk mensekresikan mucus, mucus ini melindungi usus dari ekskoriasi dan memekatkan feses. Pada usus besar terdapat juga fungsi absorbsi dan sekresi air dan elektrolit.

PATOGENESIS

Chrons disease; banyak ditemukan pada daerah iliosekal, dimana dinding ileum tampak hiperemis, edema dan batas bagian yang sakit dan sehat tampak jelas. Bila kelainan menjadi kronis maka akan terjadi pengerasan dinding usus diikuti dengan cairan bebas di rongga peritoneum.

Secara gross bila penyakit berlanjut, maka tampak adanya penebalan dinding mesenterium dan pembesaran kelenjar mesenterium disekitar kolon. Beberapa kelenjar mesenterium yang membesar dan mengeras dapat bersatu membentuk massa yang ireguler. Diantara kolon yang mengalami peradangan tampak bagian kolon yang sehat dengan batas tegas dan tiba-tiba, dimana gambaran ini disebut skip area. Ulkus yang menebal dan kaku biasanya hanya mengenai salah satu sisi saja, sedangkan sisi yang bersebrangan masih normal. Penebalan dan kekakuan dinding kolon akan menyebabkan penyempitan lumen yang memberikan gambaran seperti pipa dan disebut dengan house pipe.

Pada keadaan lebih lanjut tampak struktur mukosa berubah disebabkan lesi noduler diselingi ulkus yang letaknya memanjang yang disebut cobblestone. Bila peradangan mengenai lapisan serosa dan mesenterium akan menyebabkan haustra dari kolon, sehingga memudahkan terjadinya pembentukkan fistula. Fistula ini dapat terjadi secara internal atau eksternal yang menembus kulit.

Colitis ulseratif; peradangan dimulai dari rektum yang terbatas pada mukosa dan submukosa, meluas kearah proximal dan dapat mengenai seluruh kolon tanpa skip areas, lapisan muskularis dan serosa tidak ikut terkena. Peradangan dapat meluas sampai beberapa sentimeter dari ileum terminalis yang disebut backwash ileitis. Hal ini terjadi akibat atoni usus sehingga lubang katup ileosekal melebar sehingga menyebabkan aliran balik dari kolon ke ileum.

Peradangan yang terjadi terus menerus mengakibatkan usus cenderung memendek karena adanya retraksi otot-otot longitudinal dan bukan karena fibrosis. Terjadi spasme dan hipertrofi muskularis mukosa yang menyebabkan haustra menghilang dengan lumen menyempit.

Proses peradangan pada rektum menyebabkan pelebaran ruang presakral kurang lebih 1 sentimeter. Gambaran peradangan biasanya khas, uniform dan tanpa diselingi mukosa normal. Terjadi hubungan antara ulkus diselingi penebalan mukosa yang menonjol ke lumen akibat edema mukosa. Secara mikroskopis tampak gambaran radang kronis aktif dengan pembentukan kapiler baru pada seluruh permukaan kolon yang terkena. Kelainan didahului dengan lesi pada glandula kripta, kemudian menjadi abses kripta dimana pus terkumpul didalamnya dengan lapisan mukosa diatasnya masih utuh. Jika pecah terlihat ulkus dengan sekresi yang purulen. Adanya reaksi radang kronis dengan ulkus yang dalam akan mempermudah terjadinya perdarahan.STRESS METABOLIK

Proses inflamasi yang kronik menyebabkan peningkatan resting energy expenditure pada pasien-pasien IBD, yang nantinya keadaan ini merupakan factor resiko penurunan berat badan dan malnutrisi. Demam, sepsis, dan operasi meningkatkan kebutuhan pasien akan lemak, karbohidrat dan protein dalm menyembuhkan luka. Resting energi expenditure meningkat pada sepsis, dan setiap kenaikan 1(celcius sebesar 13%. Peningkatan turnover sel colon dan pemakaian kortikosteroid menginduksi keadaan katabolic yang mengakibatkan peningkatan kebutuhan metabolik pada pasien IBD. Penelitian lebih jauh menyatakan bahwa peningkatan aktivitas penyakit, energy expenditure turun. Hal ini bertujuan mempertahankan level konstan dari REE.

Kebutuhan metabolic pada pasien IBD memainkan peranan terhadap perkembangan malnutrisi.

Metabolisme kelainan tulang juga berkaitan dengan penyakit Chrons. hal ini berhubungan dengan level serum vitamin D yang berkaitan dengan aktivitas penyakitnya.

Pada pasien anak-anak, kebutuhan akan energi meningkat untuk memenuhi kebutuhan normal pertumbuhan dan perkembangan. Walaupun begitu, biasa asupan nutrisi inadequate menyebabkan terjadinya keterlambatan pertumbuhan. GANGGUAN METABOLIKEnergi

Peningkatan REE karena terjadinya proses inflamasi. Selain itu kerusakan sel-sel usus menyebabkan turnover dari sel-sel enterosit dan colonosit yang akan menyebabkan kebutuhan akan energi menjadi meningkat.KarbohidratAdanya malabsorbsi laktosa.ProteinProses inflamasi menyebabkan transit nutrisi pada usus menjadi lebih cepat, penurunan area absorptive, hilangnya brush-border kolonosit menyebabkan turunnya kemampuan absorbsi dari usus Peningkatan sekresi mucus intestinal dan proses inflamasi yang menginduksi perdarahan mengeksaserbasi kehilangan protein dan mineral-mineral. Selain itu bacterial overgrowth juga dapat menurunkan fungsi sel-sel epitel usus. Hal-hal tersebut dapat menyebabkan protein losing enteropathy. Kehilangan protein ini dapat mencapai 80-90 g/hari. Keadaan ini akan mengakibatkan Protein Energy Malnutrition. Semua penyebab malnutrisi tersebut malalui mekanisme 4 dasar, yaitu:

1. Penurunan asupan nutrisi

2. Malabsorbsi nutrisi

3. Peningkatan kehilangan protein usus

4. Peningkatan metabolismeTabel 1. Etiologi Mekanisme Malnutrisi pada IBD

Berkaitan dengan penyakitnya

Penurunan asupan makanan

Anoreksia, vomiting

Pembatasan diet karena diare

Obstruksi usus

Perubahan cita rasa makanan (defisiensi zinc)

Peningkatan kehilangan nutrisi di usus

Perubahan permeabilitas mukosa usus (inflamasi)

Ulserasi mukosa

Drainase limfatic sulit

Onset dan evolusi

Akut : cepat berkembang menjadi malnutrisi

Tersembunyi: perlahan-lahan menyebabkan malnutrisi yang berat

Lokasi penyakit dan pola penyakit

Colon: kehilangan nutrisi, peningkatan kebutuhan nutrisi

Perluasan penyakit ke usus halus atau reseksi: malabsorbsi

Inflamasi pada usus halus/colon:

Kehilangan nutrisi meningkat

Kebutuhan nutrisi meningkat

Stenosis pada usus halus: overgrowth bakteri

Fistula pada usus halus : peningkatan kehilangan nutrisi dan kebutuhan nutrisi

Komplikasi sepsis: peningkatan kebutuhan

Berkaitan dengan terapi

Pembatasan makanan karena diare

Theurapetic fasting

Obat yang menginduksi tukak lambung

Steroid

LemakPemburukan resiklus dari asam empedu oleh ileum terminalis menyebabkan statorrhea dan penurunan absorbsi lipid dan vitamin yang larut dalam lemak.

VitaminDeficiensi vitamin A, E, B(, B1, C, riboflavin, dan folat ditemukan pada pasien Chrons disease. Selain vitamin-vitamin yang larut dalam air tersebut, terjadi juga defisiensi dari vitamin-vitamin yang larut dalam lemak terutama vitamin D. Hal ini kemungkinan terjadi karena pemakaian stroid dan proses inflamasinya sendiri. Deficiensi vitamin secara umum dieksaserbasi pemakaian sulfasalazine dan corticosteroid.MineralDeplesi penyimpanan sodium dan potassium oleh karena diare dan malabsorbsi. Defisiensi besi umum terjadi, berkaitan dengan kehilangan sel-sel usus dan intake yang inadequat. Hal tersebut dapat dinilai dari serum ferritin yang rendah pada penderita IBD yang menandakan penurunan penyimpanan besi. Mineral lain yang mengalami defisiensi adalah zinc, serum level zinc rendah. Akan tetapi hal ini lebih berhubungan dengan keadaan hipoproteinemi dibanding penyimpanan zinc yang rendah. Selain mineral-mineral yang disebutkan diatas juga terdapat defisiensi tembaga, chromium, molybdenum, selenium, dan mangan.

Air & ElektrolitDiare menghasilkan ketidakseimbangan air dan elektrolit.

Tabel 2. Deficiensi Nutrisi pada IBD

Prevalensi (%)

DeficiensiCDUC

Weight loss65-7518-52

Hypoalbuminemi25-8025-60

Kehilangan protein usus75Nd

Keseimbangan neg nitrogen69Nd

Anemia25-8566

Fe rendah3981

B12 rendah485

As.folat rendah6730-40

Kalsium rendah13Nd

Magnesium rendah14-33Nd

Potassium rendah5-20Nd

A rendah11Nr

C rendahNd35

D rendah75Nr

K rendahNdNd

Zinc rendah50

Copper rendahNd

Nd (Not described), Nr (Not reported)ANAMNESA UMUM

Chrons disease; onsetnya tersembunyi dengan nyeri perut yang terus-menerus, anoreksia, diare, penurunan berat badan dan fatigue

Diare tidak berdarah

Terkadang nyeri akut kanan bawah disertai demam yang mirip dengan appendicitis

Sakit perut yang rekuren, demam, diare selama beberapa tahun

IBD sering disertai dengan irritable bowel syndrome yang dapat menyebabkan kram perut, kebiasaan buang air besar yang tidak teratur, serta pasase mucus tanpa darah dan pus

Penurunan berat badan karena malabsorbsi yang berkaitan dengan short bowel disease, selain itu pasien juga berusaha untuk mengurangi asupan makanannya untuk mengurangi gejala-gejala yang timbul

Colitis Ulceratif; pasien biasanya mengeluh diare berdarah. Akan tetapi tinja masih berbentuk. Disertai gejala kram perut juga nyeri perut.DIETARY HISTORY

Dietary history diambil berdasarkan dietary recall dan dietary record. Kegunaan dietary history ini untuk mengetahui asupan sehari-hari preillness yang berhubungan dengan patogenesis penyakit.

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa mungkin terdapat hubungan yang lineara antara makanan yang dikonsumsi dengan terjadinya penyakit IBD. Beberapa contoh makanan telah disebutkan di beberapa penelitian diantaranya adalah refined sugar, cereal, serat, dan produk-produk susu.

Peningkatan konsumsi refined sugar sebelum berkembangnya gejala-gejala IBD. Beberapa pasien IBD yang diteliti mempunyai antibody yang bersirkulasi terhadap protein susu.

Peningkatan konsumsi sehari-hari protein hewani, lemak total, dan lemak hewani terutama omega-6 berkorelasi dengan meningkatnya insidensi IBD.PEMERIKSAAN FISIK

Terjadinya demam, takhikardia, dehidrasi, dan toksisitas. Kulit pucat merefleksikan terjadinya anemia. Besarnya gejala-gejala ini berkaitan dengan beratnya penyakit

Mengevaluasi tanda-tanda peritonitis yang terlokalisasi, abdominal tenderness sering terjadi. Pasien dengan toksik megakolon tampak sepsis (demam tinggi, lethargy, menggigil, takhikardia, meningkatnya nyeri perut, tenderness dan distensi

Pasien dengan Chrons disease terdapat massa pada kuadran kanan bawah

Pemeriksaan rectal sering menunjukkan diare berdarah baik secara kasar ataupun melalui pemeriksaan hemoccult

Komplikasi (fissura atau fistula perianal, abses, prolapsus rekti) harus dobservasi pada 90% mengenai pasien CD

Termasuk dalam pemeriksaan adalah manifestasi ekstraintestinal, seperti iritis, epischleritis, artrhitis, dan keterlibatan kulit.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Complete blood cell dengan differensial

Anemia merupakan hasil dari kehilangan darah akut atau kronik atau karena malabsorbsi (vitamin B12, folat, besi) atau bisa juga merefleksikan keadaan kronis dari penyakit

Leukositosis, trombositosis umum terjadi pada pasien IBD. Peningkatan WBC terjadi pada keadaan aktif dari penyakit

Sedimentasi eritrosit; angka sedimentasi eritrosit meningkat. Pemeriksaan ini bisa untuk memonitor aktivitas penyakit

Pemeriksaan kimia

Hipokalemia mencerminkan beratnya diare

Tes fungsi hati yang abnormal menunjukkan adanya pericholangitis atau sceloris cholangitis

Hypoalbuminemia; sebagai hasil dari protein losing enteropathy. Tanda colitis yang semakin meluas

Penurunan serum calcium, zinc yang mencerminkan penurunan protein

Serum Fe, total iron binding capacity, ferritin

Serum vit A,D,E,B12, folat

Serum P, Mg

Pemeriksaan tinja untuk pemeriksaan ova, parasit, bakteri, kultur,titer Clostridium difficle

Pemeriksaan acute terminal ileitis karena sebanyak 50-80% penderita yang disebabkan Yersinia enterocolitis memberi gambaran pseudoappendicitis. Yersiniosis menyebabkan manifestasi sekunder seperti eritema nodosum dan monoarticular arthritis yang hampir sama dengan IBD

Kultur darah; kultur mungkin positif bila ada peritonitis atau colitis fulminan

Tes serologis terbaru membantu menegakkan diagnosa IBD dan membedakan antara CD dan UC. Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) diidentifikasi pada pasien dengan UC. Anti-saccharomyces cerevian antibodies (aSCA) diidentifikasi pada pasien CD. Akan tetapi tes serologis ini kurang sensitifPEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Radiologi; teknik pemeriksaan radiologi kontras merupakan pemeriksaan diagnostik pada IBD yang saling melengkapi dengan endoskopi. Barium kontras ganda dapat memperlihatkan striktur, fistulasi, mukosa yang irreguler, gambaran ulkus dan polip, ataupun perubahan distensibilitas lumen kolon berupa penebalan dinding usus dan hilangnya haustrae. Interpretasi radiologis tidak berkorelasi dengan aktivitas penyakit. Foto polos abdomen sederhana dapat mendeteksi adanya dilatasi toksik yaitu tampak lumen usus yang melebar tanpa material feses di dalamnya. Untuk menilai keterlibatan usus halus dapat dipakai metoda enteroclysis yaitu pemasangan kanal nasogastrik sampai melewati ligamentum treitz sehingga barium dapat dialirkan secara kontinyu tanpa terganggu oleh kontraksi pilorus. Pemeriksaan dengan CT-Scan dan USG lebih banyak ditujukan pada Chrons disease dalam mendeteksi adanya abses ataupun fistula.

Endoskopi; endoskopi mempunyai peran penting dalam diagnosis maupun penatalaksanaan kasus IBD. Adapun gambaran endoskopik CD dan Ucyang karakteristik dapat dilihat pada tabel2. pada dasarnya UC merupakan penyakit yang melibatkan mukosa kolon secara difus dan kontinu, dimulai dari rektum dan menyebar ke proximal. Sedangkan CD bersifat transmural, segmental, dan dapat terjadi di saluran cerna bagian atas, usus halus, ataupun kolon.Tabel 3. Gambaran Lesi Inflamasi IBD Secara Endoskopik

UCCD

Lesi inflamasi (edema, eritema, erosi, dll):

Bersifat kontinu++++

Adanya skip area0+++

Keterlibatan rectum++++

Lesi mudah berdarah++++

Mukosa granular++++

Cobblestoned appearance/pseudopolip++++

Sifat ulkus :

Terdapat pada mukosa yang inflamasi++++

Keterlibatan ileum0++++

Lesi ulkus yang bersifat diskrit++++

Bentuk ulkus:

Diameter >1 cm++++

Dalam+++

Bentuk linear (longitudinal)++++

Aphtoid0++++

GAMBARAN KLINIS

Chrons disease; Tanda dan gejala chrons disease atau enteritis regional sangat tergantung pada apakah penyakitnya dini atau sudah lanjut, dan sesuai dengan bagian saluran cerna yang terserang. Diare intermitten ringan, nyeri kolik pada abdomen bagian bawah, dan malaise makin bertambah setelah periode bertahun-tahun, dan merupakan gejala yang sering ditemukan. Kadang-kadang terdapat darah dalam feses. Beberapa penderita mengalami steatore, penurunan berat badan, anemia dan manifestasi malabsorbsi lainnya. Juga sering didapatkan demam ringan. Beberapa komplikasi bersifat khas untuk enteritis regional.

Timbulnya stenosis dapat menyebabkan gejala-gejala muntah dan tanda-tanda obstruksi usus lainnya. Lesi bertukak dapat mengalami perforasi melalui dinding usus dan menyebabkan peritonitis. Lebih sering, perforasi adalah tertutup, dan terbentuk fistula antara lengkung-lengkung usu, atau melibatkan kandung kemih dan vagina. Tukak, abses, dan fistula sering terjadi pada daerah perianal dan perirektal. Fistula eksterna pada dinding anterior abdomen juga dapat terjadi. Demam tinggi biasanya dihubungkan dengan peradangan luas atau komplikasi seperti fistula dan abses.

Colitis ulserative; Teradapat tiga tipe klinis colitis ulserative yang sering terjadi, yang dikaitkan dengan seringnya gejala. Colitis ulserative akut fulminan ditandai oleh awitan mendadak disertai diare berdarah, nausea, muntah-muntah yang hebat, dan demam yang menyebabkan pengurangan cairan dan elektrolit dengan cepat. Seluruh kolon mungkin terserang disertai pembentukkan terowongan dan pengelupasan mukosa, menyebabkan kehilangan banyak darah dan mucus. Sebagian besar penderita colitis ulserative merupakan jenis kronik intermitten rekuran. Timbulnya cenderung pelan-pelan selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.

Bentuk ringan penyakit ditandai oleh serangan singkat yang terjadi dengan interval bertahun-tahun dan berlangsung 1-3 bulan. Mungkin hanya terdapat sedikit atau tidak ada demam atau gejala-gejala konstitusional, dan biasanya hanya kolon bagian distal yang terserang. Demam dan gejala-gejala sistemik dapat timbul pada bentuk yang lebih berat dan serangan dapat berlangsung 3 atau 4bulan, kadang-kadang digolongkan sebagai tipe kronik kontinyu.

Pada tipe kronik kontinyu, penyakit terus menerus diare setelah serangan permulaan. Dibandingkan dengan tipe intermitten, kolon yang terserang cenderung lebih luas, dan lebih sering terjadi komplikasi. Pada colitis ulserative ringan, diare mungkin ringan dengan perdarahan ringan dan intermitten. Pada penyakit yang berat, defekasi dapat lebih dari enam kali sehari disertai banyak darah dan mucus. Kehilangan darah dan mucus yang kronik dapat mengakibatkan anemia dan hipoproteinemia. Nyeri kolik hebat ditemukan pada abdomen bagian bawah dan sedikit mereda bila defekasi. Sangat sedikit kematian yang langsung disebabkan penyakit ini, namun dapat menimbulkan cacat ringan atau berat.

Diagnosa colitis ulserative biasanya jelas. Terdapat diare disertai darah, dan sigmoidoskopi menunjukkan rapuh dan sangat meradang disertai eksudat. Kasus terbanyak terjadi pada kolon rektosigmoid.serangan dapat meluas dari daerah ini, tetapi selalu bersifat kontinyu, berbeda dengan chrons disease yang cenderung melompat-lompat. Pemeriksaan radiogram dengan barium pada kolon membantu menentukan luas perubahan pada kolon yang lebih proximal, tetapi sebaiknya tidak dilakukan pada waktu terjadi serangan akut, karena dapat mempercepat terjadinya megakolon toksik dan perforasi. Kolonoskopi dan biopsi seringkali dapat membedakan colitis ulserative dari colitis granulomatosa.Tabel 4. Perbedaan klinis Colitis Ulserative dan Chrons disease

Colitis UlserativeChrons Disease

Gejala dan tanda:

Diare kronik++++

Perdarahan per anum+++

Nyeri perut+++

Adanya massa intraabdomen0++

Terjadinya fistula+/-++

Timbul striktur/stenosis usus+++

Keterlibatan usus halus+/-++

Keterlibatan rectum95%50%

Manifestasi ekstraintestinal++

Komplikasi megakolon toksik++/-

Patologi:

Lesi bersifat segmental0++

Bersifat transmural (seluruh dinding usus)+/-++

Didapatkan granuloma050%

Terjadi proses fibrosis+++

Terjadi fistula+/-++

Keterangan : (++) sering, (+) kadang-kadang, (+/-) jarang, (0) tidak adaNUTRITIONAL ASSESSMENT

Penting sekali untuk semua pasien IBD melakukan nutritional assessment. Parameter-parameter biokimia dan klinik telah dikemukakan untuk mendiagnosa malnutrisi secara tepat. Nutritional assessment yang tepat untuk pasien IBD termasuk riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yang komprehensif, dan beberapa tes laboratorium.

Komponen-komponen nutritional assessment termasuk didalamnya:

1. Analisis komposisi tubuh; walaupun teknologi ini menampilkan pengukuran akurat pada seluruh komponen tubuh. Akan tetapi teknik ini tidak dapat memprediksikan pasien tersebut malnutrisi atau tidak.

2. Indeks massa tubuh; berat badan dan kehilangan berat badan dapat dinilai dengan menilai berat badan ideal pasien dibandingkan dengan berat badan biasanya atau dengan menentukkan IMT (berat badan (kg) / tinggi badan (m) persegi).

3. Anthropometry; massa otot dan indeks lemak tubuh ditentukan dengan mengukur mid arm muscle circumference (MAMC) dan tebal lipatan kulit pada triceps.4. Serum albumin; walaupun level serum albumin turun pada proses penyakit kronik dan berhubungan dengan meningkatnya komplikasi medis, akan tetapi tidak cukup tepat sebagai indicator malnutrisi protein akut. Malnutrisi protein mensupresi sintesis albumin di hepar, tetapi karena albumin half-lifenya panjang dan memiliki pool circulating yang besar, albumin tidak berubah secara signifikan pada pasien malnutrisi protein akut.Subject global assessment relevan dengan riwayat medis pasien dan pemeriksaan fisik. Metode ini menggunakan indeks composite status nutrisi. Penilaian ini bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang mempunyai faktor resiko komplikasi dan akan mendapat perbaikan klinik dari terapi nutrisi. Yang dianalisis adalah riwayat media pasien, kehilangan berat badan, asupan makanan, gejala-gejala gastrointestinal, kapasitas fungsi dan type penyakit dan efek katabolik.

Pemeriksaan fisik terfokus pada bentuk tubuh dan komposisi tubuh : hilangnya lemak subcutaneous pada triceps dan area garis mid-axillar, hilangnya otot deltoid, temporalis, quadriceps, edema, lesi mukosa dan kutaneous. Pengukuran ini dibagi kedalam normal, ringan, sedang, berat.

Berdasarkan data yang didapat pada riwayat medis dan pemeriksaan fisik status nutrisi pasien bisa dikategorikan baik, malnutrisi sedang, malnutrisi berat.

Setelah deficiensi nutrisi ditentukan dan status nutrisi pasien IBD dinilai. Penting untuk menentukan kebutuhan energi dan protein pasien. Kebutuhan energi dihitung dari BB, TB, umur dan jenis kelamin pasien. Dasar untuk melakukan penghitungan ini adalah rumus Harris-Benedict untuk menentukan resting metabolic expenditure

RME pria (kcal/hr) = 66 + (13.7 x W) + (5 x H) (6.8 x A)

RME wanita (kcal/hr) = 655 + (9.6 x W) + (1.7 x H) (4.7 x A)

Dimana RME adalah resting metabolic expenditure, W adalah BB (kg), H adalah tinggi badan (cm), A adalah umur dalam tahun.

Setelah penentuan RME, TEE dapat dihitung tergantung penyakit pasien dan status klinik.

Indirect calorimetry lebih akurat dan rumit serta metode yang mahal untuk menentukan TEE.

Persamaan Harris-Benedict digunakan untuk menghitung kebutuhan energi pada pasien IBD tanpa adanya Penurunan BB yang signifikan dan tanpa adanya sepsis. Dan untuk pasien dengan BB yang stabil kebutuhan energi adalah 1.5 kali BEE. Akan tetapi apabila pada keadaan stress factor yang multiple yang kombinasi dengan perubahan akut pada status nutrisi, teknik pengukuran yang paling tepat digunakan adalah Indirect calorimetry. Tabel 5. Rekomendasi Nutritional Assessment pada pasien IBD

Penilaian subjektif

Dietary history

Pemeriksaan fisik yang lengkap (staging pubertal)

Dietary evaluation (3-day diary)

Anthropometry

BB, TB

Kecepatan pertumbuhan

TB/Umur (%), BB/Umur (%)

Midarm muscle circumference

Tebal lipatan kulit triceps

Laboratorium

Complete blood count, morfologi RBC

Albumin serum

As. Folat, vitamin B12

Fe serum, total iron-binding capacity, ferritin

Calcium, Magnesium, alkali fosfatase

Umur tulang

Tes tambahan bila terdapat gagal tumbuh dan malnutrisi yang signifikan

Vitamin A, D, E

Prothrombin time, partial prothrombin time

Zinc

fosfor

TERAPI OBATTerapi untuk chrons disease kurang efektif dibandingkan dengan terapi untuk colitis ulseratif. Cyclosporine IV digunakan untuk pengobatan colitis ulseratif yang refrakter.Terapi oksigen Hiperbarik

Terapi oksigen hiperbaric membantu pengobatan IBD yang tidak responsive terhadap pengobatan lainnya. Efek terapetik muncul sebagai hasil penurunan prostaglandin E2. Kerjanya dengan mengikat prostaglandin E2 mukosa yang dapat menyebabkan kerusakan usus.Terapi medikamentosaObat-obatan yang digunakan untuk terapi simtomatik termasuk loperamide, dan kobinasi diphenoxilate dengan atropin digunakan pada penyakit yang ringan untuk mengurangi pergerakan usus. Cholestyramin berguna untuk mengurangi diare pada CD yang telah mengalami reseksi ileum. Antikolinergik untuk mengobati spasme usus. Antikolinergik dan antidiare jangan diberikan pada serangan penyakit akut yang berat karena dapat menyebabkan toxic megakolon.

Kategori obat: Antidiarrheal agents obat ini menghambat peristaltic GI tract.

Nama obatLoperamide (Imodium) bekerja pada oto-otot usus untuk menghambat peristaltic dan untuk memperlambat motilitas usus. Memperpanjang pergerakan air dan elektrolit; meningkatkan viskositas

Dosis dewasaDosis awal: 4 mg POMaintenance: 2 mg PO setelah diare; tidak lebih dari 16 mg/d

Dosis anak-anak2-6 tahun: 1 mg PO dosis awal; diikuti dgn 0.1 mg/kg PO setelah diare; tidak lebih dari 1 mg

6-8 tahun: 2 mg PO dosis awal; diikuti dgn 0.1 mg/kg PO setelah diare; setelah diare 2 mg 8-12 years: 2 mg PO dosis awal; diikuti dgn 0.1 mg/kg PO setelah diare; tidak lebih dari 2 mg

>12 years: pemberian sama seperti pada dewasadiare kronik: 0.08-0.24 mg/kg/d PO dibagi bid/tid; tidak lebih dari 2 mg/dose

KontraindikasiHypersensitifitas; diare karena infeksi; colitis pseudomembranous

InteraksiPhenothiazines, TCA, and CNS depressants bisa meningkatkan toksisitas

KehamilanObat ini aman untuk wanita hamil

PencegahanJangan gunakan bila tidak ada perbaikan medis dalam 48jam; karena di metabolisme di liver, toksisitas pada CNS tjd pada insufisensi hepar.

Jangan gunakan pada demam tinggi atau diare berdarah

Nama obatDiphenoxylate and Atropine (Lomotil) Menghambat propulsi dan motilitas GI yang berlebihan

Dosis dewasa15-20 mg/d PO tid/qid; diikuti dengan 5-15 mg/d

Dosis anak-anak2 tahun: 0.3-0.4 mg/kg/d PO qid2-5 tahun: 2 mg PO tid5-8 tahun: 2 mg PO qid8-12 tahun: 2 mg PO 5 kali/hr>12 tahun: pemberian seperti pada dewasa

KontraindikasiHypersensitivitas, glaucoma sudut sempit; insufisiensi hepar

InteraksiCNS depressants, MAOIs, obat antimuskarinic

kehamilanKeamanan obat pada wanita hamil belum diketahui

PencegahanDehidrasi bisa terjadi pada anak-anak. Perhatian pada pasien UC; penurunan motilitas usus memburuk pada pasien diare yang disebabkan oleh salmonella, shigella, e.coli.

Nama obatCholestyramine (Questran) berguna untuk mengobati diare yang berkaitan dengan colitis pseudomembranous. Menghambat reuptake dari garam empedu usus dengan membentuk kompleks yang tidak dapat diabsorbsi.

Dosis dewasa4 g PO qd/bid; tidak melebihi 24 g/d atau 6 doses/d

Dosis anak-anak240 mg/kg/d PO dibagi tid

KontraindikasiHipersensitivitas

InteraksiMenghambat absorbsi beberapa obat termasuk warfarin, hormon thyroid, amiodarone, NSAIDs, methotrexate, digitalis glycosides, glipizide, phenytoin, imipramine, niacin, methyldopa, tetracyclines, clofibrate, hydrocortisone, dan penicillin G

KehamilanKemananan bagi wanita hamil belum diketahui.

PencegahanPerhatian adanya konstipasi dan PKU

Kategori obat: Antispasmodic agents obat-obat ini digunakan untuk memperbaiki gangguan motilitas usus

Nama obatDicyclomine (Bentyl) berguna mengobati gangguan motilitas usus; menghambat kerja acetylcholine pada kelenjar-kelanjar sekretori, otot-otot polos, dan CNS.

Dosis dewasa80 mg/d PO dibagi qid awalnya, lalu ditingkatkan sampai 160 mg/d

Dosis anak-anak10 mg/dose PO tid/qid

Kontraindikasihipersensitivitas; myasthenia gravis; glaucoma sudut sempit

InteraksiEfeknya melemah saat diberikan dengan anti parkinson, haloperidol, dan phenothiazines; toxisitas meningkat bila diberikan bersamaan dengan amantadine, antihistamines, type I antiarrhythmics, phenothiazines, TCAs atau narkotik analgesic

KehamilanAman bagi wanita hamil

PencegahanPerhatian diberikan pada pasien insuficiensi hati atau renal, penyakit cardiovascular, obstruksi traktus urinarius, UC, obstruksi GI, hyperthyroidism atau hypertension

Kategori obat: Aminosalicylates obat-obat ini efektif untuk mengobati UC akut dan untuk mempertahankan remisinya; juga menguntungkan untuk CD yang aktif ringan-sedang saat colon terlibat. Sulfasalazine tidak mempunyai efek yang jelas terhadap remisi CD.

Preparat aminosalisilat lebih baru tanpa sulfapyridine (eg, 5-aminosalicylic acid [5-ASA]) dikembangkan karena toleransi terhadap sulfasalazine telah dibatasi oleh obat yang mengandung sulfa. Karena 5-ASA diabsorbsi secara cepat dari traktus GI proximal, sekarang telah dikembangkan formulasi baru. Olsalazine terdiri dar dua molekul 5-ASA berikatan bersama dengan ikatan azo. Bakteri usus memecah ikatan tersebut, memungkinkan olsalazine bekerja, terutama di colon.

Formula tambahan 5-ASA (mesalamine) adalah Asacol, Pentasa, Rowasa, and Balsalazide. Asacol adalah 5-ASA dilapisi pH-dependent acrylic resin, menyebabkan pelepasan lambat dari 5-ASA pada distal ileum dan colon kanan. Pentasa terdiri dari 5-ASA encapsulated menjadi microgranules ethylcellulose dan pelepasannya berkelanjutan melalui GI tract. Oleh karena itu, obat ini berguna bagi pasien CD yang melibatkan usus kecil dan colon. Rowasa mangandung 5-ASA sebagai formula suppository atau enema, yang berguna untuk mengobati dan mempertahankan remisi ulcerative proctitis dan proctosigmoiditis. Balsalazide adalah mesalamine berikatan dengan molekul inert carrier. Pada colon, bakteri memecah ikatan dan melepaskan mesalamine bebas.

Karena oral aminosalicylates mengganggu absorbsi folat, supplementasi as. folat (1 mg/d) harus diberikan.

Nama obatSulfasalazine (Azulfidine) -- kombinasi 5-ASA atau mesalamine dan sulfapyridine. Diberikan PO, sisanya lengkap hingga ileum terminal dan colon. Kerjanya menghambat sintesis prostaglandin; sulfa diabsorbsi dan menimbulkan reaksi negatif. Abdominal discomfort. Deficiensi folat hasil dari kompetisi antara folat dengan sulfasalazine untuk diabsorbsi.

Dosis dewasa3-4 g PO qd dibagi doses

Dosis anak-anak2 tahun: 30 mg/kg PO dibagi qid

KontraindikasiHipersensitivitas, obstruksi Gi dan GU

Interaksi Menurunkan efek dari iron, digoxin, dan folic acid; meningkatkan efek dari PO anticoagulants, obat PO hypoglycemic, dan methotrexate

Kehamilan Aman untuk ibu hamil

Pencegahan Kehamilan kategori D pada trimester akhir kehamilan; perhatian pada pasien dengan insufisiensi hati dan ginjal, blood dyscrasias, atau obstruksi GU

Nama obatOlsalazine (Dipentum) alternatif pengobatan untuk yang tidak toleran terhadap sulfasalazine. Berguna untuk mempertahankan remisi UC

Dosis dewasa500 mg PO bid

Dosis anak-anakTidak diketahui

Kontraindikasi hipersensitivitas

InteraksiTidak dilaporkan

kehamilanKeamanan bagi wanita hamil tidak diketahui.

Pencegahan Insidensi tinggi diare, dosis disesuaikan

Nama obatMesalamine (Asacol, Pentasa, Rowasa, Canasa) mengobati aktif UC ringan - sedang.terapi diberikan selama 3-6 mg.

Dosis dewasaCap: 1 g PO qidTab: 800 mg PO tidRectal supp: Insert 1 PR bid

Dosis anak-anakTidak diketahui

Kontraindikasi hipersensitivitas

Interaksi Manurunkan efek dari iron, digoxin dan folic acid; mesalamine meningkatkan efek PO anticoagulants, methotrexate dan PO hypoglycemic agents

Kehamilan Aman bagi wanita hamil

PencegahanPerhatian pada yang insufisiensi ginjal dan hati

Kategori obat : Corticosteroids obat-obat ini adalah pengobatan pilihan untuk serangan akut IBD; pemberian IV pada penyakit berat. Diberikan dosis tinggi atau dosis stress pada pasien yang telah mendapat pengobatan steroid. Jangan mempertahankan steroid dalam mempertahankan remisi karena menyebabkan kurangnya efikasi dan komplikasi, termasuk nekrosis avaskular, osteoporosis, katarak, emosi yang labil, hypertensi, diabetes mellitus, penampakan cushingoid, acne, dan rambut muka. Cortenema, Cortifoam, dan suppositoria Anusol-HC berguna untuk mengobati penyakit distal (proctitis and proctosigmoiditis).

Sekarang ini, budesonide (Entocort EC), kortikosteroid sintetik, telah diberikan pada pasien CD dengan keterlibatan ileal dan ileocekal. Hal ini diindikasikan untuk pengobatan PO untuk menginduksi remisi serangan ringan sampai sedang yang melibatkan ileum dan colon ascendens. Obat tsb mengandung granul budesonide pada matrix ethylcellulose yang dibungkus dengan polimer asam methacrylic. Pembungkusan yang membutuhkan pH 5.5 untuk dipecah mencegah pelepasan obat pada lambung. Matrix ethylcellulose memperlambat pelepasan lebih jauh hingga obat mencapai ileum colon ascenden.

Nama obatPrednisone (Deltasone) digunakan sebagai imunosupresant untuk mengobati gangguan autoimun; mensupresi aktivitas PMN

Dosis dewasa5-60 mg/d PO qd atau dibagi bid/qid

Dosis anak-anak4-5 mg/m2/d PO; alternatif, 1-2 mg/kg PO qd; tidak melebihi 60 mg/d;

Kontraindikasi hipersensitivitas; infeksi virus, jamur dan tubercular kulit

InteraksiEstrogens menurunkan clearance; bersama digoxin menyebabkan toksisitas digitalis sekunder krn hipokalemi; phenobarbital, phenytoin, dan rifampin meningkatkan metabolisme; monitor untuk hipokalemia bila diberikan dengan diuretic

Kehamilan Aman untuk wanita hamil

Pencegahan Penghentian pemakaian yang tiba-tiba menyebabkan krisis adrenal; hyperglycemia, edema, osteonecrosis, myopathy, peptic ulcer, hypokalemia, osteoporosis, euphoria, psychosis, myasthenia gravis, supresi pertumbuhan, dan infeksi

Nama obatMethylprednisolone (Adlone, Medrol, Solu-Medrol) menurunkan inflamasi dengan menghambat migrasi dari PMN dan meningkatkan permeabilitas kapiler

Dosis dewasa125-250 mg IV, diikuti dengan mempertahankan dosis 0.5-1 mg/kg/dose IV q6j sampai 5 h

Dosis anak-anak2 mg/kg IV, diikuti dengan mempertahankan dosis 0.5-1 mg/kg/dose IV q6j sampai 5 h

Kontraindikasi Hipersensitifitas, infeksi virus, jamur dan tubercular kulit

Interaksi Pemberian bersama digoxin meningkatkan toksisitas digitalis; estrogens meningkatkan level; phenobarbital, phenytoin, dan menurunkan level; monitor pasien hipokalemi pada pemberian dengan diuretik

Kehamilan Keamanan selama kehamilan belum diketahui.

pencegahanHyperglycemia, edema, osteonecrosis, peptic ulcer, hypokalemia, osteoporosis, euphoria, psychosis, supresi pertumbuhan, myopathy, dan infeksi

Nama obatHydrocortisone (Anusol-HC, Anuprep HC) --

Dosis dewasa10-100 mg PR qd/bid untuk 2-3 mg

Dosis anak-anakTidak diketahui

Kontraindikasi sda

Interaksisda

Kehamilan sda.

pencegahanhyperthyroidisme, osteoporosis, peptic ulcer, cirrhosis, nonspecific UC, diabetes mellitus dan myasthenia gravis

Kategori obat: Immunosuppressants obat-obat ini berguna untuk mengobati fistula, atau ketika pasien mempunyai kontraindikasi pembedahan yang serius. Digunakan pada pasien yang refrakter dan tidak toleran terhadap steroid. Beberapa obat termasuk azathioprine dan metabolitnya 6-mercaptopurine, digunakan untuk pengobatan komplikasi CD; respon bervariasi sampai 6 bulan.

Nama obatAzathioprine (Imuran) menghambat mitosis dan metabolisme selular dengan mengantagonis metabolisme purine dan menghambat sintesis DNA, RNA, dan protein; efek ini menurunkan proliferasi sel-sel imun dan menghasilkan aktivitas autoimun

Dosis dewasa1 mg/kg/d PO untuk 6-8 mg; ditingkatkan 0.5 mg/kg PO q4wk sampai ada respon; tidak lebih dari 2.5 mg/kg/d

Dosis anak-anakDosis awal: 2-5 mg/kg/d PO/IVDosis maintenance: 1-2 mg/kg/d PO

Kontraindikasi Hipersensitivitas

Interaksi

Allopurinol meningkatkan toxisitas; ACE inhibitors menginduksi leukopenia; menurunkan efek anticoagulants, neuromuscular blockers, dan cyclosporine

kehamilanKeamanan selama kehamilan tidak diketahui

Perhatian Meningkatkan resiko neoplasia; perhatian pada insufisiensi ginjal dan hati

Kategori obat: Antibiotics antibiotik aktif bekerja melawan coliform dan bakteri anaerob untuk penyakit fulminan, termasuk toxic megacolon. Obat-obatan termasuk metronidazole atau ampicillin atau cephalosporin dan aminoglycoside.

Nama obatMetronidazole (Flagyl) mengobati penyakit fulminant berhasil mengobati CD dengan komplikasi ulkus perianal, abses perirektal dan fistula

Dosis dewasa20 mg/kg/d PO dibagi beberapa dosis

Dosis anak-anakTidak diketahui

Kontraindikasi hipersensitivitas

Interaksi

Meningkatkan toksisitas anticoagulants, lithium, dan phenytoin; cimetidine meningkatkan toksisitas;

Kehamilan Aman bagi wanita hamil

Pencegahan Efek samping termasuk peripheral neuropathy, carcinogenesis, danmutagenesis; penyesuaian dosis pada penyakit hepar; monitor terjadinya kejang

Kategori obat: Monoclonal antibodies dilaporkan pasien dengan CD sedang sampai berat mengalami remisi setelah menerima infus tunggal monoclonal antibodies terhadap TNF-alpha. Mengobati mukosa. Lebih jauh lagi mengobati fistula perianal dan enterocutaneous.

Nama obatInfliximab (Remicade) -- Neutralizes cytokine TNF-alpha dan mencegah berikatan dengan TNF-alpha receptor.

Dosis dewasa5 mg/kg IV sebagai infus tunggal

Dosis anak-anakTidak diketahui

Kontraindikasi hipersensitivitas

Interaksi Tidak dilaporkan

Kehamilan Kemanan bagi wanita hamil belum diketahui.

Pencegahan TNF-alpha memodulasi respon imun selular; terapi anti-TNF, seperti infliximab mempunyai efek samping respon imun normal dan menyebabkan perkembangan superinfeksi.

Kategori obat: Miscellaneous -- Etanercept (Enbrel) adalah tumor necrosis factor (TNF) receptor fusi protein yang berikatan dengan TNF-alpha and TNF-beta, menghambat interaksinya dengan reseptor TNF. Wealaupun dipakai untuk mengobati sedang sampai berat rheumatoid arthritis, juga digunakan untuk CD. Etanercept bisa menyebabkan resiko infeksi.

TERAPI PEMBEDAHAN

Chrons disease; indikasi tindakan bedah pada penyakit ini adalah:

eksaserbasi yang tidak dapat diatasi dengan kortikosteroid

komplikasi; abses, perforasi, perdarahan

tanda lama yang mengganggu; nyeri perut/obstruksi, kelainan anal/perianal, keadaan yang memburuk

fistula yang memberikan keluhan (perianal, intraabdomen)

Colitis Ulseratif; pembedahan kadang diperlukan baik pada keadaan akut atau kronik. Pada colitis ulseratif akut, laparotomi dilakukan pada perforasi, perforasi mengancam dan dilatasi kolon akut.

Pada megakolon toksik yang tidak baik setelah diberikan pengobatan, harus dilakukan kolektomi. Hal ini juga berlaku pada perdarahan hebat dan kolitis fulminan. Kolitis ulseratif fulminan dapat membaik dalam kurang dari lima hari kalau diberikan pengobatan yang memadai.

Pada penyakit kronik tindakan bedah dilakukan pada penyakit yang membandel, misalnyatidak ada perubahan pada terapi optimal malahan terjadi malnutrisi, kelelahan menetap, tak dapat bekerja atau menikmati hubungan sosial, gangguan tumbuh kembang, gangguan sistemik, dan ancaman karsinoma kolon.

Pada kolitis ulserosa umumnya dianjurkan dengan kolektomi total dengan anastomosis ileoanal dengan kantong ileal.TERAPI NUTRISI

Support nutrisi adalah komponen vital dalam manajemen pasien IBD. Terjadinya defisiensi makronutrien menyebabkan perubahan imunitas dengan meningkatkan resiko infeksi, perbaikan yang lama dari jaringan yang mengalami inflamasi, memperlambat penyembuhan luka, hilangnya fungsi oto skelet dan pada anak-anak mengalami keterlambatan pertumbuhan. Tujuan dari manajemen ini harus termasuk koreksi dan pencegahan defisit nutrisi sebiak pada kontrol.

Hampir semua pasien IBD diberi diet liberal protein, dengan kalori yang cukup untuk mempertahankan atau memperbaiki BB atau untuk mendukung pertumbuhan pada anak-anak dan pubertas.

Input kalori yang diberikan sebesar 35-40 kcal/kg BB ideal per hari dan 1-1.5 g/kg BB ideal per hari akan mencukupi kebutuhan protein dan energi pada hampir semua pasien dengan IBD. Untukanak-anak rekomendasi tergantung dari TB, umur, dan kebutuhan untuk mencukupi pertumbuhan.

Terdapat tiga indikasi untuk melakukan support nutrisi yang intensive pada pasien IBD. Terapi tambahan pertama untuk mengkoreksi atau menghindari malnutrisi dan menfasilitasi pertumbuhan. Terapi tambahan kedua sebagai terapi primer dari inflamasi intestinal aktif pada CD tapi tidak pada UC. Ketiga termasuk proporsi kecil untuk pasien CD yang memerlukan support nutrisi jangka panjang karena short bowel syndrome dan perluasan penyakit aktif.

Terapi nutrisi pada bahasan ini dipenuhi dengan nutrisi enteral menggunakan formula makanan atau melalui nutrisi parenteral menggunakan katheter IV sentral.

Nutrisi enteral lebih disukai dan lebih sering digunakan karena komplikasinya rendah, lebih mudah, harganya lebih murah.

Terapi Nutrisi Tambahan

Tambahan terhadap terapi obat; support nutrisi yang intensif akan memperbaiki status nutrisi pada pasien anoreksia dan malnutrisi. Pemberian TPN akan mencegah kehilangan protein tubuh lebih jauh dan memperbaiki fungsi otot perifer dan pernafasan.

Support nutrisi preoperatif ; pemberian nutrisi yang intensif sebelum operasi dapat mempercepat penyembuhan luka, meningkatkan sistem imun dengan demikian menurunkan resiko infeksi post operasi. Yang nantinya menurunkan angka morbiditas post operasi.

Terapi nutrisi pada retardasi pertumbuhan; diantara anak-anak dan masa pubertas, asupan nutrisi yang adequate harus tersedia. Baik enteral maupun parenteral, yang bertujuan memperbaiki pertumbuhan

Terapi Nutrisi Primer pada Penyakit Aktif

Nutrisi Enteral; TTTEN sebagai alternatif sebagai support nutrisi yang artificial. Penggunaan TEN lebih awal pada pasien IBD predigested, secara kimia didefinisikan diet elemental yang menyediakan nitrogen dalam bentuk L-asam amino bebas. Alasan menggunakan nya berdasarkan antigenisiti yang rendah pada asam amino bebas dibandingkan dengan protein. Sebagai tambahan asam amino tidak memerlukan digesti, sehingga dapat dengan baik diabsorbsi pada segmen atas dari usus halus.

Elemental diet mengandung hanya sedikit lemak, sering dalam bentuk medium-chain-triglyseride. Yang memerlukan relatif kecil lipolisis di usus dan solubelisasi micellar sebelum diabsorbsi.Nutrisi enteral diberikan sebagai makanan supplemen sebagai sumber utama nutrisi. TEN dipertimbangkan sebagai nutrisi pada penyakit berat, akan tetapi diet enteral seharusnya diinfuskan melalui tube feeding yang tepat dengan jalur yang tepat sepanjang hari dengan tambahan pompa peristaltic.

Kontraindikasi absolut TEN pada pasien IBD adalah perdarahan massif , perforasi usus, obstruksi intestin lengkap, megakolon toksik dan adanya fistula mid-jejunal yang mana nutrisi tidak dapat diinfuskan distal dari asalnya.

Pada colitis ulseratif support nutrisi yang artificial disarankan sebagai tambahan terhadap terapi steroid yang biasanya malnutrisi sedang sampai berat. Hal ini dapat menurunkan resiko pembedahan.

Pasien dengan Chrons disease sering mengalami komplikasi. Sebagai tambahan terhadap pengobatan, pembatasan diet spesific seperti rendah serat, atau diet rendah lemak yang akan menghasilkan asupan energi yang suboptimal. Pada kasus ini TEN bertujuan untuk mengkoreksi supply energi. Pada CD nutrisi artificial sering diberikan dalam jangka waktu lama dibanding pada pasien UC. Hal ini lah yang mendasari pemberian TEN lebih baik pada pasien CD dibanding dengan TPN. Percuteneous endoscopic gastrotomy memfasilitasi keadaan ini.

Nutrisi Parenteral; terdapat tiga indikasi untuk menggunakan TPN sebagai terapi nutrisi pada pasien IBD adalah nutrisi perioperatif, pengganti nutrisi dan sebagai terapi primer.

Penggunaan TPN untuk pengganti nutrisi pada IBD tidak berbeda dengan penggunaannya pada penyakit lainnya. Yang harus diperhatikan pada kasus IBD adalah adanya Deficit nutrisi spesific. Dan juga harus diperhatikan adanya sepsis, dimana kebutuhan energi meningkat dar normal.

Indikasi lain untuk menggunakan TPN, adalah sebagai terapi primer yaitu ketika terapi konvensional medis gagal. Alternatif lainnya adalah agar pasien memulai bowel rest.

Secara rasional terapi bowel rest sebagai manuver terapetik untuk menghindari asupan oral karena adanya gejala-gejala obstruksi usus atau berharap adanya perbaikan gejala sebagai hasil dari penurunan aktivitas mekanis, fisik dan kimia dari usus. Akan tetapi TPN mempunyai efek samping yaitu penurunan permukaan area absorbtif usus dan menurunkan aktivitas enzimatik usus. Lebih jauh lagi ternyata bowel rest dapat menyebabkan translokasi bakteri, transmigrasi endotoksin, terutama pada kondisi seperti IBD, dimana terjadi disrupsi epitel usus.

Nutrisi parenteral pad CD dengan indikasi gagal diet enteral, rute enteral tidak dapat dilakukan, obstruksi intestinal, short bowel syndrome, fistula dan malnutrisi berat yang tidak dapat dikoreksi dengan diet enteral.

Colitis useratif adalah penyakit yang terbatas hanya pada colon dengan minimal keterlibatan usus halus. Hal ini menjelaskan responnya kecil terhadap bowel rest. Pasien dengan UC cenderung mengalami deficit nutrisi yang tidak begitu berat. Penambahan TPN tidak mengurangi inflamasi pada UC.KONSEKUENSI NUTRISI PADA INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Malnutrisi

Malnutrisi dapat terjadi pada IBD yang ditandai oleh penurunan berat badan dan.... 20-75% pasien dewasa mengalami penurunan berat badan yang disertai eksaserbasi. Besarnya penurunan tersebut dipengaruhi oleh tingkat keparahan penyakit. Penurunan berat badan tersebut terjadi pada 85% pasien pediatrik dengan CD dan 60% pasien UC.

Etiologi Malnutrisi

Penurunan Asupan Nutrisi :

Disease - Related Anorexia Faktor Iatrogenik (Restriksi Diet yang tidak tepat)

Malabsorpsi :

Penurunan area permukaan serap (penyakit, fistula, reseksi)

Multiplikasi bakteri

Defisiensi garam empedu

Peningkatan kebocoran Usus :

Protein- Losing Enteropathy Elektrolit, mineral, trace metal (diare dan fistula)

Pendarahan

Peningkatan kebutuhan nutrisi :

Sepsis, demam

Peningkatan cell turn overGrowth Impairment

Pada umumya, IBD terjadi pada masa pubertas. Hal tersebut dapat menyebabkan gangguan pada status nutrisi dan pertumbuhan. Namun, gangguan pertumbuhan tersebut lebih banyak terjadi pada CD daripada UC, karena gejala pada CD lebih tidak dikenali.

Faktor- faktor yang berperan dalam abnormalitas pertumbuhan pada anak-anak dengan Crohns Disease :

FaktorAlasan

Suboptimal intakePerasaan takut terhadap gejala GI dan anoreksia

Stool lossesKerusakan mukosa atau reseksi yang menyebabkan protein losing enteropathy steatorrhea

Peningkatan kebutuhan nutrisiDemam, deficit kronis

Terapi kortikosteroidInhibisi IGF1

Aktivitas penyakitPengaruh langsung sitokin inflamasi yang beredar di dalam sirkulasi dalam menginhibisi pertumbuhan linier

Defisiensi Nutrisi Spesifik

Vitamin Larut Air

Defisiensi dari vitamin B12 dan Folat cukup sering terjadi bila dibandingkan dengan vitamin larut air lainnya.

Vitamin Larut Lemak

Defisiensi vitamin D merupakan defisiensi vitamin larut lemak yang paling sering terjadi. Walaupun osteomalasia dapat terjadi pada CD, terutama setelah reseksi ileum, masalah yang sering terjadi pada osteopeni dan osteoporosis berhubungan dengan efek langsung dari inflamasi pada deposit tulang.

Mineral dan Trace Element

Defisiensi zat besi sering terjadi dan berhubungan dengan kebocoran usus serta asupan yang tidak adekuat. Kemampuan absorpsi biasanya tetap terjaga. Kadar serum feritin yang rendah merupakan indikator yang paling nyata dalam penurunan simpanan zat besi. Anemia pada ID sering disebabkan oleh dampak dari penyakit yang kronis daripada defisiensi zat besi. Selain itu defisiensi yang sering terjadi akibat rendahnya asupan dan kehilangan akibat diare. Rendahnya kadar zinc dalam serum terutama disebabkan hiproteinemia, bukan karena deplesi cadangan zinc. Defisiensi kalsium terjadi akibat efek terapi kortikosteroid terhadap absorpsi kalsium serta diet rendah produk susu. Bagaimanapun, hipokalsemia juga dipengaruhi oleh hipoalbuminemia.

Tabel Perbaikan Defisiensi Nutrisi

Chrons disease; penyulit anorektal berupa abses perianal, fistula perianal, fissura anus dan striktur rectum. Perdarahan dan dilatasi toksik sering ditemukan.

Colitis Ulseratif; Manifestasi di luar saluran cerna misalnya arteritis, uveitis, dan lesi-lesi kulit lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan colitis ulserative. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, sifat perubahan pada radiogram dan perubahan pada biopsi yang menunjukkan lesi-lesi granulomatosa.

Komplikasi colitis ulserative dapat bersifat lokal atau sistemik. Fistula, fissura dan abses rektal tidak sesering seperti pada colitis granulomatosa. Kadang-kadang terbentuk fistula rektovagina. Beberapa penderita dapat mengalami penyempitan lumen usus akibat fibrosis, yang umumnya ringan dibandingkan denga chron.

Salah satu komplikasi yang lebih berat adalah dilatasi toksik atau megakolon, dimana terjadi paralisis fungsi motorik kolon transversum disertai dilatasi cepat segmen usus tersebut. Megakolon toksik sering menyertai pankolitis dan perforasi usus sering terjadi. Pengobatan untuk komplikasi ini adalah kolektomi darurat. Perdarahan masif merupakan komplikasi lain.

Komplikasi lain yang cukup bermakna adalah karsinoma kolon, dimana frekuensinya semakin meningkat pasien yang telah menderita penyakit lebih dari 10 tahun.

Komplikasi sistemik sangat beragam, dan sukar dihubungkan secara kausal dengan penyakit kolon. Komplikasi ini berupa pioderma gangrenosa, episkleritis, uveitis, arthritis, dan spondilitis ankilosan. Gangguan fungsi hati sering terjadi pada colitis ulserative, dan sirhosis hati merupakan komplikasi yang sudah diterima. Adanya komplikasi sistemik berat dapat menjadi indikasi untuk pembedahan pada colitis, bahkan bila gejala-gejala kolon ringan.

PROGNOSIS

Chrons disease

Prognosis tergantung tempat dan perluasan penyakit Mempunyai ciri periode remisi dan eksaserbasi

Angka rekurensi 25-50% dalam 1 tahun pada pasien yang responsif terhadap obat-obatan. Angka ini akan semakin tinggi pada pasien yang mendapat tindakan bedah

Kualitas hidup pada CD biasanya lebih rendah dibanding pada UC. Kematian biasanya terjadi sebagai konsekuensi dari pembedahan, emboli paru dan sepsis

CD dalam jangka panjang dapat menyebabkan Carcinoma

Colitis Ulseratif

Pasien dapat mengalami serangan tunggal dan tidak ada kekambuhan.

Mempunyai cirri periode remisi dan eksaserbasi

Menderita penyakit jangka panjang, dapat terjadi komplikasi dari pengobatan. Terutama penggunaan steroid jangka panjang