Preterm Prelabor Rupture of Membrane (PPROM)Fakultas Kedokteran Universitas Jakarta Barat 11510Pendahuluan Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion dan korion yang sangart erat kaitannya. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur.

Ketuban pecah dini 9KPD) merupakan masalah yang penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu. Pada kehamilan aterm insidensinya 8-10%. Sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 1% dari semua kehamilan.1 hampir semua KPD pada kehamilan preterm akan lahir sebelum aterm atau persalinan akan terjadi dalam satu minggu setelah selaput ketuban pecah. Sekitar 85% morbiditas dan mortalitas perinatal disebabkan oleh prematuritas. Ketuban pecah dini berhubungan dengan penyebab kejadian prematuritas dengan insidensi 30-4-%.

Pembahasan AnamnesisAnamnesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien. Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri (autoanamnesis) maupun dari keluarga terdekat (alloanamnesis).2Hal hal yang perlu ditanyakan antara lain3,4: Identitas pasien (nama,usia,nama suami atau keluarga terdekat, alamat, agama, pendidikan terakhir, suku bangsa) Keluhan utama Sudah berapa lama sejak cairan keluar Bagaimana warna, konsistensi, bau, jenis cairan yang keluar Apakah pernah terjadi sebelumnya Kegiatan yang dilakukan sebelum gejala muncul Pekerjaan atau kegiatan kesehariannya Keadaan kehidupan dilingkungan sekitar Adakah alergi obat tertentu Apakah pernah melakukan screening untuk kehamilan atau tes penyakit tertentu untuk kehamilan Riwayat kehamilan sekarangYang perlu ditanyakan adalah periode haid terakhir (HPHT) dan periode menstruasi sebelumnya. Kemudian perkirakan tanggal partus. Disamping itu juga perlu dicatat: Tanda-tanda gejala, dan masalh kehamilan sekarang Adanya infeksi, pengobatan, trauma, kemungkinan paparan dengan zat-zat fetotoksik, terutama yang terjadi selama kehamilan sekarang Riwayat menstruasi (usia saat menarche, interval periode menstruasi, lama dan jumlah darah saat menstruasi, adakah nyeri saat haid) Kontrasepsi (metode, lama, penerimaan atau alasan pemberhentian) Riwayat kehamilan Berapa kali hamil Adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu Apakah pernah keguguran, berapa kali, dan pada usia berapa bulan

Riwayat persalinan Berapa kali persalinan Bagaimana cara persalinan terdahulu Jika persalinan dengan sectio caesarea apa alasannya Riwayat reproduksi individu bisa dicatat dengan menggunakan definisi sebagai berikut: Graviditas (G): jumlah total kehamilan, termasuk kehamilan intrauterin, normal, dan abnormal, abortus, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa. Kehamilan multipel dihitung satu kali kehamilan. Paritas (P): kelahiran satu atau lebih bayi dengan berat > 500gram, hidup atau mati. Jika berat badan bayi tidak diketahui, gunakan usia kehamilan > 24 minggu. Abortus (A): kehamilan yang berakhir pada usia < 24 minggu atau berat janin < 500 gram. Riwayat keluarga: Buatlah catatan gangguan kesehatan genetik, dan kejiwaan yang dapat mempengaruhi pasien serta keturunannya. Adakah riwayat penyakit yang sama atau mirip pada keluarga dengan pasien.

Dari hasil anamnesis, hal yang diperoleh dari pasien ini antara lain: Seorang ibu usia 27 tahun G2P1A0 kehamilan 8 bulan Keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 yang lalu disertai nyeri perut dan pinggang bawah sejak 2 jam yang lalu.

Pemeriksaan fisikSetelah mendiagnosa ketuban pecah dini premature (PPROM) pemeriksaan fisik dengan teliti diperlukan untuk mencari tanda-tanda lain infeksi. Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis.2a. Menilai keadaan umum dan kesadaran b. Pemeriksaan tanda-tanda vitalTakikardi ibu dan demam dapat menunjukkan kemungkinan infeksi, dan juga penting mengidentifikasi penyebab infeksi yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini premature (PPROM).c. Pemeriksaan Spekulum Steril (Speculum Sterile Examination/SSE),Sebuah langkah yang paling penting dalam diagnosis adalah pemeriksaan dengan spekulum steril. Pemeriksaan ini adalah kunci untuk membedakan ketuban pecah dini dari vaginitis, meningkatkatnya sekresi vagina, dan inkontinensia urin.3

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium Pemeriksaan CBC (complete blood count)Pemeriksaan CBC meliputi hitung sel darah putih, jumlah sel darah (merah, putih, keping darah), laju endap darah (LED), hemoglobin, dan hematrokit. Penting diperiksa pada ibu hamil untuk mengindikasikan adakah infeksi, anemia, dan persiapan jika terjadi pendarahan. Inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior. Pemeriksaan dilakukan untuk: Tes lakmus (tes Nitrazin): cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa: warna, konsentrasi, bau, dan PH. Sekret vagina ibu hamil PH: 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukan adanya air ketuban (alkalis). PH air ketuban 7-7,5 darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.7 Memeriksa adanya kemungkinan infeksi Streptococcus, Chlamidia, dan Neisseria gonorrhoeae. Tes Ferning: pemeriksaan ini dilakukan dengan cara meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukan gambaran daun pakis.7 Aspirasi air ketuban/amniosentesisPemeriksaan ini berguna untuk diagnosis antenatal, pengujian kematangan fisiologis, dan pemeriksaan berbagai kelainan. Amniosentesis hampir selalu dikerjakan dengan transabdomen karena besarnya resiko infeksi jika dilakukan secara transvaginal. Kadang-kadang amniosentesis digunakan untuk terapi (misal, hidroamnion). Lakukan pemeriksaan USG segera sebelum amniosentesis untuk memadu jarum aspirasi.3

Analisis cairan amnionAnalisis cairan amnion dapat meliputi warna, bilirubin (terdapat dalam cairan sampai minggu ke-28) mekonium, kreatinin, rasio lesitin/sfingomielin (L/S) (penurunan sapat menunjukan sindrom gawat pernapasan), glukosa, lipid, dan alfa fetoprotein (AFP), kultur bakteri, dan pemeriksaan interleukin-6. AFP (Alfa fetoprotein)AFP mula-mula dihasilkan dalam kantung kuning telur, tetapi pada minggu ke-13, ketika kadar AFP dalam serum janin maupun cairan amnion mencapai puncak. AFP berasal dari hepar, konsentrasi dalam serum janin 150 kali konsentrasi AFP dalam cairan amnion. AFP diperiksa untuk mendiagnosis defek pembuluh neural pada fetus.3 Uji kematangan fisiologis janinKematangan fisiologis janin dapat ditentukan oleh perbandingan lesitin/sfingomielin rasio (L/S) cairan amnion, penentuan fosfatidil gliserol (pg) dan uji lain untuk surfaktan paru.Pemeriksaan radiologi Ultrasonografi (USG)Merupakan suatu metode diagnosis menggunakan gelombang ultrasonik untuk mempelajari struktur jaringan berdasarkan gambaran echo dari gelombang ultrasonik yang dipantulkan jaringan.1 dengan prinsip ini, maka USG dapat digunakan untuk identifikasi kehamilan normal dan abnormal secara dini, menentukan posisi dan presentasi janin, perkiraan besar dan berat janin,5 pengamatan organ-organ janin (misalnya: jantung) dan penentuan kesejahteraan janin, identifikasi kehamilan multipel, merinci kelainan janin, perbandingan berbagai bagian janin, menunjukan hidramnion atau oligohidramnion, visualisasi tali pusat dan pengukuran darah tali pusat, visualisasi plasenta (misal: kematangan, letak, bekuan darah, tumor), memperlihatkan kelainan plasenta (misal: mola hidatiformis, degenerasi mola, korioangiosarkoma), visualisasi tumor atau kelainan uterus dan menampakan kelainan serviks ( misal serviks inkompeten).3Pada pemeriksaan USG untuk kasus yang dicurigai ketuban pecah dini, biasanya dicari: infeksi cairan amnion, aktivitas atau gerakan janin, pengukuran berat badan janin, detak jantung janin, kelainan kongenital atau deformitas Pemeriksaan CTG (cardiotocography)Digunakan untuk mengukur denyut jantung bayi pada saat kontraksi maupun tidak. Bila doppler hanya menghasilkan denyut jantung bayi maka pada CTG kontraksi ibu juga terekam dan kemudian dilihat perubahan denyut jantung bayi pada saat kontraksi dan diluar kontraksi. Bila terdapat perlambatan maka menandakan adanya gawat janin akibat fungsi plasenta yang sudah tidak baik.4Working diagnosisPecah ketuban dini (Preterm Prelabour Rupture of Membrane)/PPROM biasanya didefenisikan sebagai pecahnya amnion setiap saat sebelum terjadinya kontraksi. Karena kala prematur juga membawa konotasi kehamilan prematur, usia kehamilan < 37 minggu. Dengan demikian ketuban pecah dini preterm mengacu pada PROM sebelum 37 minggu kehamilan.3Saat ini klinis lebih relevan pada perbedaan PROM preterm (PPROM) menjadi previable PROM, yang terjadi sebelum batas dari viabilitas (kurang dari 23 minggu), preterm PROM remote from term (sekitar usia kehamilan 32-36 minggu). Ketika PROM previable terjadi, persalinan segera akan mengakibatkan kematian neonatal. Manajemen konservatif dapat menyebabkan kelahiran previable atau atau periviable, tetapi mungkin juga menyebabkan perpanjangan latensi dan persalinan yang cukup matang untuk janin.4Gejala adalah kunci untuk diagnosis, pasien biasanya melaporkan cairan yang tiba-tiba menyembur dari vagina dan pengeluaran cairan yang berlanjutan. Gejala tambahan yang mungkin penting termasuk warna dan konsistensi cairan adalah adanya bintik-bintik dari vernix atau mekonium, pengurangan ukuran uterus, dan peningkatan keunggulan janin untuk palpasi.7Etiologi Sebab-sebab terjadinya ketuban pecah dini dapat dijabarkan sebagai berikut:1. Faktor umuma. Infeksi STD (Sex Transmitted Disease) biasanya dikarenakan infeksi Clamydia trachomatis dan Neisseria gonorrheae.b. Faktor sosial: perokok, 1,2,4 alkohol, keadaan sosial ekonomi rendah.2. Faktor keturunana. Kelainan genetikb. Faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum.13. Faktor obstetrik, antara lain: a. Over distensi uterus: kehamilan kembar, hidramnion.3b. Serviks inkompetenc. Serviks konisasi/menjadi pendekd. Terdapat sefalopelvic disproposi: kepala janin belum masuk pintu atas panggul, kelainan letak janin, sehingga ketuban bagian terendah langsung menerima tekanan intrauteri yang dominan.4. Trauma5. Golongan darah: akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan kulit ketuban.76. Tidak diketahui penyebabnya.Epidemiologi Pada kehamilan aterm insidensinya 8-10%. Sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 1% dari semua kehamilan1 dan bertanggung jawab atas sepertiga dari semua kelahiran prematur. 90% pasien datang dengan ketuban pecah dini aterm, diikuti persalinan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah dini. Ketika ketuban pecah dini terjadi antara minggu ke 28-34, 50% pasien akan diikuti persalinan dalam waktu 24 jam dan 80% sampai 90% dari pasien akan diikuti persalinan dalam waktu 1 minggu. Sebelum 26 minggu, sekitar 50% dari pasien diikuti persalinan dalam waktu 1 minggu.PatofisiologiFakta-fakta yang berkembang menunjukkan bahwa ketuban pecah dini mungkin merupakan hasil dari infeksi subklinis dan peradangan. Penderita dengan ketuban pecah dini 1-4 jam mempunyai prevalensi yang cukup tinggi dalam hal korioamnionitis histologis daripada penderita yang melahirkan preterm tanpa ketuban pecah dini.3Banyak mikroorganisme servikovaginal menghasilkan fosfolipid A2 dan fosfolipid C yang dapat meningkatkan konsentrasi secara lokal asam arakidonat dan lebih lanjut mengakibatkan pelepasan PGE2 dan PGF2 alfa yang selanjutnya menyebabkan kontraksi miometrium. Pada infeksi juga dihasilkan produk sekresi akibat aktifasi monosit / makrofag, yaitu sitokin, interleukin-1, faktor nekrosis tumor, dan interleukin-6. Platelet activating factor yang diproduksi paru-paru dan ginjal janin yang ditemukan dalam cairan amnion, secara sinergis juga mengaktifasi pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk ke dalam cairan amnion juga akan merangsang sel-sel desidua untuk memproduksi sitokin dan kemudian prostaglandin yang menyebabkan dimulainya persalinan.2-4Enzim bakterial yang disekresikan sebagai respon untuk infeksi dapat menyebabkan kelemahan dan ruptur kulit ketuban. Elastase lekosit polimorfoneklear secara spesifik dapat memecah kolagen tipe III pada manusia, membuktikan bahwa infiltrasi lekosit pada kulit ketuban yang terjadi karena kolonisasi bakteri atau infeksi dapat menyebabkan pengurangan kolagen tipe III dan menyebabkan ketuban pecah dini.4Enzim hidrolitik lain, termasuk katepsin B, katepsin N, dan kolagenase yang dihasilkan neutrofil dan makrofag nampaknya melemahkan kulit ketuban. Sel inflamasi manusia juga menguraikan aktifator plasminogen yang mengubah plasminogen menjadi plasmin, potensial menjadi ketuban pecah dini.Manifestasi klinik Keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak dibawah biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk sementara. Demam Bercak vagina yang banyak Nyeri perut Denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadiPenatalaksanaan a. Non medika mentosa Tirah baring Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat diperpanjang. Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari terjadinya infeksi. 1,5 Sectio cesareaSectio cesarea dilakukan pada bayi yang memiliki berat badan < 2000gram, gagal dalam induksi partus, dan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena dapat mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan yakni, infeksi uteri, solutio plasenta, gawat janin, prolaps tali pusat, dan evaluasi detak jantung janin menunjukan hasil gawat janin.b. Medika mentosa Kortikosteroid Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan terjadinya sindrom distres pernapasan (20 - 35,4%), hemoragi intraventrikular (7,5 - 15,9%), enterokolitis nekrotikans (0,8 - 4,6%). National of Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30 23 minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intra amniotik. Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih kontroversial dan tidak direkomendasikan kecuai ada bukti immaturitas paru melalui pemerikasaan amniosentesis. Antibiotik Pemberian antibiotik pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian amoksilin 250 mg dan eritromisin 333 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankan kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari.6 Agen tokolitikPemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal. Tidak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik jangka panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih jauh.6Ada 3 kemungkinan yang dapat dilakukan pada ketuban pecah dini yakni:1. Konservatif Tatalaksana konservatif antara lain: Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari terjadinya infeksi. Antibiotik yang dapat digunakan yakni ampisilin (4 x 500 mg) atau eritromisin bila tidak tahan terhadap ampisilin dan metronodazol (2 x 500 mg) diberikan selama 7 hari.1,6 Pada usia kehamilan 3237 minggu berikan steroid, untuk memicu kematangan paru janin, dan kalau memungkikan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.1,6 Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu.1,6 Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam. Pemberian tokolitik digunakan untuk mengurangi atau menghambat kontraksi uterus.1,6 Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda intrauterina). Pemberian antibiotik dilakukan untuk mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya prosespersalinan.1.62. Tatalaksana aktif Tindakan memberikan kortikosteroid tidak terlalu banyak dapat meningkatkan maturitas janin dan paru. Dalam keadaan terpakasa harus dilakukan terminasi kehamilan untuk menyelamatkan bayi atau maternal.13. Tatalaksana agresif Tindakan agresif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena dapat mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan yakni infeksi uteri,solutio plasenta, gawat janin, prolaps tali pusat, evaluasi detak jantung janin menunjukan hasil gawat janin, dan berat janin sudah cukup untuk beradaptasi diluar kandungan.6PENCEGAHANHingga kini belum ditemukan tindakan pencegahan terhadap KPD. Evidence base melaporkan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara merokok dengan KPD, oleh karena itu ibu hamil yang merokok harus berhenti merokok bahkan sebelum terjadi konsepsi, dan juga terhadap perokok pasif agar lebih berhati-hati dengan menghindari perokok aktif di sekitarnya. Selain itu melihat penyebab adalah IMS dan infeksi vagina atau servik, maka personal hygiene dan hubungan seksual yang aman hanya dengan pasangan dianjurkan untuk menghindari faktor risiko yang dapat dicegah.7KOMPLIKASI Tiga komplikasi utama yang terjadi pada ketuban pecah dini adalah peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatal oleh karena prematuritas, komplikasi selama persalinan dan kelahiran yaitu risiko resusitasi, dan yang ketiga adanya risiko infeksi baik pada ibu maupun janin. Risiko infeksi karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi.6

Komplikasi pada ibuKomplikasi yang banyak terjadi pada ibu adalah terjadinya korioamnionitis yang dapat berlanjut menjadi sepsis. Kejadian korioamnionitis berhubungan dengan periode laten yaitu waktu antara terjadinya pecah kulit ketuban dengan terjadinya persalinan. Insiden korioamnionitis sebesar 3,5 6,4 % jika periode laten kurang dari 24 jam, 10 % bila periode laten 24 48 jam, 26,6 % bila periode laten 48 72 jam dan 40 % bila periode laten lebih dari 72 jam. Kematian yang terjadi pada ibu jarang disebabkan oleh korioamnionitis secara langsung tetapi disebabkan oleh akibat dari korioamnionitis misalnya, syok septik, koagulopati intra vaskuler dan kegagalan ginjal. Komplikasi lain yang dapat terjadi misalnya endometritis pasca persalinan, infeksi panggul, infertilitas serta gangguan haid.6

Komplikasi pada anakKematian yang terjadi pada anak sering terjadi akibat infeksi (korioamnionitis), prolapsus tali pusat, presentasi abnormal dan lain-lain. Kesakitan dan kematian neonatal akibat ketuban pecah dini juga berkaitan dengan umur kehamilan pada saat persalinan terjadi, dan ketuban pecah dini menjadi faktor predisposisi dengan presentase yang besar terhadap terjadinya persalinan preterm dari neonates dengan berat badan < 1500 gram dengan segala akibatnya. Kematian dan kesakitan akibat ketuban pecah dini akan meningkat dengan menurunnya umur kehamilan, meskipun bahaya infeksi intra uterin dan oligohidroamnion tetap tidak boleh diabaikan.8Pada kasus ini, komplikasi yang terlihat jelas adalah komplikasi pada anak, karena terjadi korioamnionitis (tanda adanya air ketuban yang berbau), bayi lahir dengan tanda-tanda infeksi dan distress pernafasan.

PrognosisPrognosis ketuban pecah dini ditentukan oleh maturitas paru janin, posisi janin, adanya infeksi, penatalaksanaan, dan komplikasi yang mungkin timbul serta usia kehamilan. Prognosis untuk janin tergantung pada:1) Maturitas janin. Semakin muda usia kehamilan, semakin buruk prognosisnya2) Infeksi intra uterin meningkatkan mortalitas janin. Semakin lama kehamilan berlangsung dengan ketuban yang pecah, maka semakin besar kemungkinan infeksi antra uterusKesimpulan Ketuban pecah dini menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim sehingga memudahnya terjadi infeksi asenden. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatas dunia luar dan ruangan dalam rahim sehingga menurangi kemungkinan infeksi. Makin lama periode laten, makin besar kemungkinan infeksi dalam rahim, persalinan prematuritas dan selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan atau janin dalam rahim.Protokol pengelolaan yang optimal harus mempertimbangkan dua hal tersebut diatas dan faktor-faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk merawat bayi yang kurang bulan. Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang dapat untuk semua kasus KPD, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis, yang dapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi yang berat baik pada anak maupun pada ibu.

Daftar pustaka1. Soetomo S. Ketuban pecah dini. Saifuddin AB, Rachimhadi T, Wiknjosastro GH, editor. Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo. Edisi ke 4. Jakarta: PT Bina Pusaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.hal.677-81.2. Mardi Santoso. Pemeriksaan fisik diagnostik. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes Indonesia; 2004.h.2-3.3. Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h.104-130, 142-3, 223-36, 239.4. Mephee SJ, Papadakis MA. Obstetric and obstetric disorder. Lange current Medical Diagnosis. United States of America: McGraw-Hill Companies;2010.p.724-5.5. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi ke 8. Jakara: EGC.h.427-35.6. Hacker NF, George MJ. Esensial obstetri dan ginekologi. Edisi ke 2. Jakarta: Hipokrates; 2001.h.304-6.7. Mokhtar Ristam.Sinopsis obstetri, obstetri fisiologi obstetri patologi I. Jakarta: EGC; 2011.h.285-7.8. Phupong.V., Prelabour Rupture of Membranes in Journal of Pediatric, Obstetric and Gynaecology, Nov/Dec, 2003, h.25 31Page | 1