makalah case malabsorpi gis.docx

5/19/2018 Makalah case malabsorpi GIS.docx

1/98

Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT. Yang dengan izinnya maka

makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini merupakan makalah rangkuman hasil

belajar di tutorial.

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai laporan dan kesimpulan dari diskusi

yang telah kami lakukan dalam pembahasan kasus di tutorial, serta syarat untuk

mengikuti ujian.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan, maka dari

itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca agar

kami dapat lebih baik lagi untuk kedepannya.

Terima kasih atas segala perhatiannya dan semoga makalah ini dapat bermanfaat.

Jakarta, Juni 2013

Penyusun


2/98

Lembar Pengesahan

Tutorial B3

Makalah Case 3

Ketua Sekretaris

Adhiatma Yudhono Prithania Nurindra

Mengetahui,

dr. Nur Hajriya


3/98

Case

Anamnesis

An I umur 3 tahun datang ke puskesmas tempat anda bekerja duantar oleh ibunya

dengan keluhan yang didapat dari ibunya badannya sangat kurus dibandingkan dengan

anak seusianya

An I adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara,orang tuanya hanya bekerja sebagai buruh

bangunan.Sehari-hari anak I makan hanya 2 kali sehari tiap makan hanya kira-kira 5

sendok dengan sayur dan lauk seadanya.

An I pernah beberapa kali mengalami diare saat ia diberikan susu kental manis olehorang tuanya.Dokter menyarankan untuk mengganti susu formula yang lain tapi karena

tidak mampu akhirnya An I tidak minum susu lagi.

Riwayat Kelahiran

Lahir normal,cukup bulan,ditolong oleh bidan,berat badan lahir 3000 gram,panjang 48

cm,lingkar kepala 34 cm.An I hanya mendapat ASI selama 4 bulan karena ASI ibunya

sedikit sekali dan sudah berhenti,mulai diberikan makanan padat berupa nasi pisang

sejak umur 3 bulan.

Riwayat penyakit dahulu: Sering mengalami diare


4/98

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: tampak sakit berat

Kesadaran:compos mentis,cengeng

BB: 8 kg TB: 85 cm

BB/U: 57, 97%

BB/TB: 67, 79%

Wajah: tampak seperti orang tua

Mata: konjungtiva anemis,sclera tidak ikterik

Kepala:rambut jarang,distribusi tidak merata mudah di cabut

Thoraks: Jantung/paru dalam batas normal

Abdomen: I: cekung

A: bising usus (+) normal

P: supel,heoar/lien tidak teraba

P: timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas: Baggy pants dan pitting udem (-)


5/98

Laboratorium

Darah:

Hb:10 g/dl

Leukosit:6000 cell/mm3

Gula darah sewaktu:70 mg/dl

Feces:telur cacing (+)

RO:tidak ada kelainan


6/98

Nutrisi Bayi dan Anak

Anatomi Laktasi

Letak

1.

Secara vertical payudara terletak diantara kosta II dan VI

2. Secara horisonta lterletakmulaidaripinggir sternum sampailineaaksilarismedialis.

Secaraanatomisdariluarpayudaramanusiaterdiridari:

1.

Korpusmammae

2. Areola mammae

3. Papilla mammae


7/98

a. Korpusmammae:

-stroma: jaringanikat, lemak, pembuluhdarah, syaraf,

getahbening

-parenchym: kelenjarsusu, terdiridariduktus, duktulus,

lobus,lobulus, alveolus

b. Areola:

daerah yang hiperpigmentasi, di dalamdaerahinisaluransusumelebar

(sinus laktiferus)

c. Papilla mammae:

muarapengeluaransusu,terdiridari:jaringanerektil, danujungsarafsensoris.

1.

Payudaramanusiatebagikuranglebih 10-15 lobusyang

melingkarkeluardimulaidari papilla

mammaedanterdiridarisekelompokkelenjaryang memproduksi air susu.

2. Masing-

masingkelompokmempunyaisaluransendiriduktuslaktiferus,yangkemudianm

engumpulpadasuaturonggasinus laktiferusdi dekatpapilamammae.


8/98

Vaskularisasi (suplaidarah)

1.

Vaskularisasikepayudaraberasaldariarterimammariainterna,arterimamma

riaexterna, &arteri-arteriaintercostalis superior.

2. Drainase vena melaluipembuluh-pembuluhygsesuai,

&akanmasukkedlmvena mammariainterna& vena axillaris.

3. Drainaselimfatikterutamakedlmkelenjaraxillaris,

&sebagianakandialirkankedalamfissuraportaehepar&kelenjar

mediastinum.

Pembuluhlimfatikdarimasing-masingpayudaraberhubungansatusam lain

Persyarafan

1. Fungsipayudaraterutamadikendalikanolehaktivitashormon,

2.

kulitnyadipersyarafiolehcabang2 nervusthoracalis.

3.

Jugaterdptsejumlahsarafsimpatis, terutamadi sekitar areola & papilla mammae

Pembentukan Payudara

1.Mammogenesis: yaitupembentukankelenjarpayudara

2.Galaktogenesis: Yaitu proses pembentukanatauproduksiasi

3.Galaktopoesis : Yaitu proses mempertahankanproduksi ASI

Siklus Laktasi


9/98

1. Laktogenesis Stadium 1 (Kehamilan): penambahan&pembesaranlobulus-

alveolus

2.

Laktogenesis Stadium 2 (AkhirKehamilansampaiPersalinan 2-3 hari): sekresiASI

3. Laktogenesis Stadium 3 (Galaktopoeisis): mempertahankansekresi ASI dari 4-9

hari, dst

4. Involusi (berkurangnyakelenjarmamae): mulai 40 harisetelahberhentimenyusui

Proses Pembentukan Payudara

1. Embryo:18-19 minggu, calon duktus.

2. Pubertas:

3. premenses:estrogen dan growth hormon

4.

maturasidanpercabanganduktus

5. setelahmens:estrogen danprogesteronlobus, lobulus,duktulus,

alveolussekresi dan eksresi ASI dihambat

6. Kehamilan:progesteron, prolaktinplasentamaturasi alveolus, mulaisekresisusu

Akhirkehamilan: estrogen dan progestronmenurunmulai sekresi dan ekskresi

7. Laktasi:

- hormonprolaktin: sekresi ASI

- hormonoksitosin : ekskresi ASI

8. Involusi:

Penyapihan, tidakadarangsanganprolaktin, produksisusuberhenti

Apoptosis alveoli, diikuti dg pembentukankembalisepertisebelumhamil (remodelling )


10/98

1. Saat kehamilan : Padamasainipengeluarankolostrommasihdihambatoleh

estrogen

danprogesteron,tetapijumlahprolaktinmeningkathanyaaktivitasnyadalampembuat

ankolostrum yang ditekan.

2. Setelahbayilahirestrogen

danprogesteronakanmenurundratisdanprolaktinakanmeningkat,

oxytosin(hipofise posterior)meningkatbilaadarangsangisap,selmioepiteliumbuah

dada berkontraksi


11/98

Fisiologi Laktasi

Refleks Penting Pada Proses Laktasi (Ibu)

1.

RefleksProlaktin: merangsang produksi ASI

Impuls saraf dari putting susuhipotalamushipofisis anterior prolaktin

alveolus ASI

2. Refleksaliran(let down reflex):sekresi ASI

Impuls saraf putting susuhipofisis posterior oksitosinkontraksi otot

polosASI keluar


12/98

Penghambat Produksi ASI

1.Feedback inhibitor :

Suatu factor lokal, bila saluran ASI penuh mengirim impuls untuk

mengurangi produksi. Cara mengatasi: Saluran dikosongkan secara teratur (ASI

eksklusif dan tanpa jadwal).

2. Stress/rasa sakit: inhibisi release oksitosin. Sinus laktiferus penuh.

3. Penyapihan


13/98

Mekanisme Menghisap Pada Bayi

1. Refleks mencari( rooting refl ex)

Bila pipi bayi disentuh menoleh ke arah sentuhan .

Sentuhan pada bibir, bayi membuka mulutdan menangkap putting

susu.

2. Refleks mengisap (sucking reflex)

Putting dalam mulut bayi: langit-langit/ palatum molle tersentuh, bayi

mengisap.Areola masuk, lidah menekan sinus laktiferus ASI terperas

keluar.

3. Refleksmenelan (swallowing reflex)

ASI dlm mulut bayi menyebabkan gerakan menelan

Mekanisme Menghisap Pada Bayi

1. Menyusu:

Lidahbayi memerah sinus laktiferusotot pipi, lidah, langit-langit, rahang bawah

semuaaktif.

2. Dot:

Terutama otot bibir dan pipi keluarnya susu tergantung kemiringan botol dan

besarnya lubang dot

-Tidak memerlukan hispan yang kuat tetapi perlu menjaga agar tidak tersedak


14/98

Ceklis Posisi Menyusui

3. Ibu merasa santai dan nyaman waktu menyusui

4. Tubuh bayi dekat dan menghadap ke payudara ibu

5.

Kepala dan badan bayi berada pada garis lurus

6. Dagu bayi menyentuh payudara ibu

7. Badan belakang bayi ditopang

Ceklis Perlekatan dan Menghisap

8.

Mulut bayi membuka lebar

9. Bibir bawah bayi membuka keluar

10. Pipi bayi membulat

11. Lebih banyak areola terlihatdibagian atas mulut bayi daripada dibawahnya

12.

Bayi menghisap pelan dan dalam diselingi istirahat sebentar

13. Dapatmelihatataumendengarbayimenelan

14. Ibu tidak merasa sakit pada putting waktu menyusui


15/98


16/98

ASI ( Air Susu Ibu)

ASImerupakan makanan terbaik bagi bayi karena merupakan makanan

alamiah yang sempurna,mudah dicerna oleh bayi dan mengandung zat gizi yangsesuai dengan kebutuhan bayi untuk pertumbuhan, kekebalan, dan mencegah

berbagai penyakit serta untuk kecerdasan bayi , aman dan terjamin

kebersihannya karena langsung diberikan kepad bayi agar terhindar dari

gangguan pencernaan seperti diare , muntah, dsb.

1. Pedoman Internasional menyarankan pemberian ASI Eksklusif selama 6

bulan pertama

2. ASI Eksklusif adalah memberikan hanya ASI tanpa makanan dan minuman lain

sampai bayi berumur 6 bulan, kecuali obat dan vitamin.

Nilai Nutrisi ASI

1.

Enzim Pencernaan

2. Karbohidrat, protein,lemak,vitamin dan ,mineral lengkap, sesuai untuk

pertumbuhan dan perkembangan bayi

3.

90% terdiri dari air

4. Volume dan Komposisi Nutrien ASI berbeda :

1. Untuk setiap Ibu bergantung pada kebutuhan bayi

2.

Pada masa menyusui ( kolostrum, ASI transisi, ASI matang) dan saat

penyapihan

3. Pada awal dan akhir masa menyusui

>>Kolostrum :

4. Keluar pada hari-1 sampai hari ke-5 atau ke-7

5. Kekuningan dan jernih

6.

Tinggi protein dan zat anti infeksi atau kekebalan


17/98

7. Rendah laktosa dan lemak mudah dicerna

8.

Mengandung laksatif/pencahar untuk membersihkan mekoneum

>> ASI Transisi (7-14 hari pasca melahirkan) :

9.

Banyak lemak dan gula susu (laktosa)

10.

ASI bayi prematur tinggi lemak dan protein, tapi rendah laktosa dibanding

ASI pd bayi cukup bulan

11.

Pada penyapihan kadar lemak dan protein meningkat

12. Total produksi ASI dan asupan ke bayi bervariasi450-1200mL(rata-rata 750-

850mL/hari)

>>Laktosa : karbohidrat utama dalam ASI dan sumber energi utama untuk otak

>> Kadar lemak ASI > susu sapi dan susu formula

untuk pertumbuhan otakyang cepat pada masa bayi

>> Banyak mengandung lemak omega 3,omega 6 asam dokosaheksanoik

(DHA), dan asam arakidonat (ARA) untuk perkembangan jaringan saraf dan

retina mata

>> Mengandung vitamin K pada susu formula hanya dari vitamin K pada

ASI

Bayi yang diberi ASI kecil resiko perdarahan

>> Mineral dalam ASI :

13.

Lebih mudah diserap

14. Kalsiummineral utama pembentukan otot dan rangka,transmisi jaringan saraf

dan pembuluh darah


18/98

15. Zat Besi pada ASI lebih mudah diserap

16.

Zink penting untuk proses metabolisme tubuh

17.

Seleneum penting pada fase pertumbuhan anak yang cepat

>> Pertahanan Saluran cerna :

18.

Pada masa janin sal. Cerna bayi steril

19. Bayi yang mendapat ASI sal.cerna dihuni bakteri baik( bifidobacteria)

pada susu formula dihuni bakteri patogen (E.coli,dll)

20. ASI mengandung IgA pertahanan sal.cerna

21. ASI mengandung lisozim, dan enzim pengikat vitamin B12

Manfaat ASI


19/98


20/98

Gizi

Nutrient adalah substansi yang harus dicukupi dalam makanan karena tubuh

tidak mensintesisnya dalam jumlah yang cukup.Untuk kesehatan tubuh, kita

membutuhkan nutrisi sumber energi (protein, karbohidrat dan lemak), vitamin, mineral

dan air. Kebutuhan nutrisi spesifik termasuk 9 asam amino esensial, beberapa asam

lemak, 4 vitamin larut lemak, 10 vitamin larut air dan kolin. Beberapa substansi

inorganik yang dibutukan termasuk mineral harus tercukupi dari makanan.

1. Gizi Seimbang

Gizi Seimbang adalahsusunan makanan seharihari yang

mengandung zat-zat gizi dalam jenis dan jumlah yang sesuai dengan

kebutuhan tubuh, dengan memerhatikan prinsip keanekaragaman atau

variasi makanan, aktivitas fisik, kebersihan, dan berat badan (BB) ideal.Di Amerika Serikat dan beberapa negara lain, prinsip Gizi

Seimbang divisualisasikan berupa piramida Gizi Seimbang.

Tidak semua negara menggunakan piramida, tetapi disesuaikan dengan

budaya dan pola makan setempat. Misalnya, di Thailand dalam bentuk

piramida terbalik sebagai bendera, dan di China sebagai pagoda

dengan tumpukan rantang.


21/98

Gambar : piramida gizi seimbang

Jika seseorang mengalami kekurangan gizi, yang terjadi akibat

asupan gizi di bawah kebutuhan, maka ia akan lebih rentan terkena

penyakit dan kurang produktif. Sebaliknya, jika memiliki kelebihan gizi

akibat asupan gizi yang melebihi kebutuhan, serta pola makan yang

padat energi (kalori) maka ia akan beresiko terkena berbagai penyakit

seperti diabetes, tekanan darah tinggi, penyakit jantung dsb. Karena itu,

pedoman gizi seimbang disusun berdasarkan kebutuhan yang berbeda

pada setiap golongan usia, status kesehatan dan aktivitas fisik.

Untuk membantu setiap orang memilih makanan dengan jenis

dan jumlah yang tepat, kebutuhan asupan gizi divisualisasikan dalam

bentuk Tumpeng Gizi Seimbang (TGS), yang terdiri atas potongan-

potongan tumpeng. Luasnya potongan menunjukkan porsi yang harus

dikonsumsi setiap hari. TGS dialasi air putih, artinya air putih merupakan

bagian terbesar dari zat gizi esensial bagi kehidupan untuk hidup sehat

dan aktif.


22/98

Gambar : tumpeng gizi seimbang

TGS dirancang untuk membantu setiap orang memilih makanan

dengan jenis dan jumlah yang tepat, sesuai dengan berbagai kebutuhan

menurut usia (bayi, balita, remaja, dewasa dan usia lanjut), dan sesuai

keadaan kesehatan (hamil, menyusui, aktivitas fisik, sakit)

2. Kebutuhan Kalori

Energi yang digunakan oleh tubuh bukan hanya diperoleh dari

proses katabolisme zat gizi yang tersimpan di dalam tubuh, melainkanjuga berasal dari makanan yang kita konsumsi.

Karbohidrat merupakan pemasok energi utama. Sebagai pemasok utama,

karbohidrat harus dipasok terus karena kadarnya sedikit dalam tubuh.

Pada pria dewasa (70 kg), hanya memiliki cadangan karbohidrat

sebesar 100-150 gr (glikogen hati) dan 300-(350)400 gr (glikogen otot

rangka). Sementara yang beredar di dalam aliran darah hanya sekitar 10

gr.

Jika dihitung dalam kalori, glikogen hati mampu memasok energi

sebesar 400-600 kkal (1 gr KH = 4 kkal), yang artinya sekitar 1/3

kebutuhan kalori total. Jumlah ini sanggup menyediakan energi untuk

kegiatan (sedang) selama hari. Itulah mengapa KH harus di konsumsi

secara teratur dan dlm interval yang tidak terlalu lama agar kebutuhan

energi dapat terpenuhi secara konstan.

Kebutuhan energi org yang sehat dapat diartikan sebagai tingkat

asupan energi yang dapat dimetabolisasi dari makanan yg akan

menyeimbangkan keluaran energi, ditambah dengan kebutuhan

tambahan untuk pertumbuhan, kehamilan dan penyusuan.


23/98

Gambar : kontrol berat badan

BMR (basal metabolic rate) : komponen terbesar dari keluaran energi

harian

metaboli k basal merupakan jumlah minimal energi yang

dikeluarkan untuk mempertahankan fungsi alat pernapasan,

sir kul asi darah, peristaltik usus, tonus otot, temperatur tubuh,

kegiatan kelenjar, serta fungsi vegetatif lainnya

Laju metabolisme dapat dihitung dengan kalorimeter tak

langsung dan diartikan sebagai energi yg dikeluarkan oleh

seseorang setelah 12-14 jam berpuasa (biasanya sepanjang

malam) smntara mental dan fisik beristirahat pada

lingkungan bersuhu netral. Banyak faktor yang mempengaruhi BMR. Faktor primer, antara

lain luas permukaan tubuh, jenis kelamin, usia, komposisi tubuh,

keaktifan kelenjar penghasil hormon serta kehamilan. Faktor

sekunder, antara lain status gizi, tidur, demam dan kegiatan.

Cara memperkirakan BMR


24/98

Kalorimeter mahal, tidak efisien dan efektif jika mengukur

org banyak. Prediktif dg rumus : rumus Harris-Benedict

perhitungan ini lebih 10-15%, dg demikian hasilnya harus

dikurangi kelebihan 10-15%nya.

Faktor koreksi melalui perkalian faktor (0,9-1,0) dg BB

selama 24 jam. Cth : LK (60kg) 1,0 x 60 x 24 jam = 1440

kkal

Kegiatan fisik

Kegiatan fisik membutuhkan lebih banyak energi ketimbang tetap

beristirahat. Karenanya penting utk mempertimbangkan derajat kegiatan

fisik utk menentukan besaran kebutuhan akan energi.

Metode perkiraan

WHO/FAO/UNU

Penelitian KLH dan puslitbang gizi Bogor (1968)

WHO/FAO/UNU : kegiatan fisik dibagi menjadi :

o Kerja ringan (20% BMR)

o Kerja sedang (30% BMR)

o Kerja berat (40% BMR)

o Kerja sangat berat (50% BMR)

KLH dan puslitbang : kerja staf, kerja ringan, sedang dan berat

BMR LK = 66,42 + (13,75 BB) + (5 TB) (6,78U)

BMR PR = 655,1 + (9,65 BB) + (1,85 TB)

(4,68 U) Ket :


25/98

3. Perhitungan Kalori Makanan

Untuk menghitung nilai kalori bahan makanan diperlukanbeberapa instrumen antara lain :

Nilai kalori makanan

1 gram karbohidrat dapat menghasilkan 4 kalori

1 gram Lemak menghasilkan 9 kalori

1 gram protein menghasilkan 4 kalori

Daftar kompoisi bahan makanan (DKBM)

DKBM berupa tabel (lampiran 2) yang memuat berbagai jenis

makanan beserta kandungan zat gizinya. Kandungan zat gizi

yang terbaca dalam DKBM merupakan kandungan setiap 100Gram bahan makanan.

Ukuran Rumah Tangga (URT)

URT berupa daftar takaran bahan makanan yang dapat dilihat

pada lampiran 3

Gambar : tabel bahan makanan


26/98

Gambar : tabel bahan makanan

Gambar : tabel URT


27/98

Gambar : penghitungan kalori satu gelas nasi


28/98

gambar : Contoh menu makan rendah kalori senilai 1875 kalori

Pria dengan AKE = 2000 kkal

Ditanyakan = berapa kontribusi protein, KH dan lemak; dan terjemahkan

besaran ketiga zat gizi makro itu ke dalam porsi santapan.

Jawaban

Protein 10-15%

= (10-15%) x 2000= 200-300 kkal (1 gr pro = 4 kkal)

= (200/4)-(300/4) gr

= 50-75 gr

KH 55-75%

= (55-75%) x 2000

= 1100-1500 kkal (1 gr KH = 4 kkal)

= 275-375 gr

Lemak 15-35%

= (15-35%) x 2000

= 300-700 kkal (1 gr lemak = 9 kkal)

= 33,3-77,7

= 33-78 gr


29/98

Mikronutrien

Vitamin adalah suatu zat senyawa kompleks yang sangat dibutuhkan oleh tubuh kita

yang berfungsi untuk mambantu pengaturan atau proses kegiatan tubuh

Vitamin dibutuhkan dalam jumlah yang sangat sedikit dan melakukan fungsi

metabolisme tertentu. Vitamin suplemen katalis dan bekerja hanya di hadapan baik

waktunya makan

Vitamin Fungsi Sumber makanan

Vitamin A meningkatkan pertumbuhan dan

perbaikan jaringan tubuh,

pembentukan tulang, dan untuk

kesehatan kulit dan rambut.

Penting untuk penglihatan

dimalam hari.

Hati, kuning telur, jeroan,

beberapa jenis keju, susu, mentega

Beta karoten Sebagai antioksidan Wortel, ubi, asparagus, brokoli,

daun anggur, cabe, semangka,

pepaya, lobak hijau, bayam, winter

squash, melon, kale, lobak, persik,

sawi,

Vitamin D Membantu penyerapan kalsium,

membantu untuk membangun

massa tulang dan mencegah

keropos tulang. membantu

Ikan (hering, salmon, ikan lele,

tuna, sarden, udang, makarel,),

susu, margarin, mentega, kuing

telur, cereal sarapan yang telah

Vitamin

Larut dalam air

Vit. B dan Vit. C

Tidak larut dalam air

Vit. A, D, E, K


30/98

menjaga kadar kalsium darah dan

fosfor.

difortifikasi vitamin D

Vitamin E Sebagai antioksidan Minyak (sayur, gandum),

mayones, cereal sarapan pagi yang

telah difortifikasi vitamin E,

kacang-kacangan (almond,

hazelnut,hickory, pistachio,

kacang tanah) , margarin, gandum,

mentega kacang tanah.

Vitamin K diperlukan untuk pembekuan

darah normal dan kesehatan

tulang

Kale, bayam, lobak, brokoli,

strawberi, apel, persik, tomat,

alpukat, wortel, asparagus, sawi

hijau

Vitamin C Meningkatkan pembentukan sel

sehat, penyembuhan luka dan

perlawanan terhadap infeksi.

Sebagai antioksidan. diperlukan

untuk konversi dari bentuk in-

aktif asam folat ke bentuk aktif.

membuat besi yang tersedia untuk

sintesis hemoglobin

Paprika manis, brokoli, stroberi,

jeruk, sari buah jeruk, lemon,

limau, buah anggur, sari buah

anggur, pepaya, tomat, sari buah

tomat, asparagus, nanas, bayam,

cabai, kentang, bawang putih,

raspberri.

Tiamin (Vitamin B1) Koenzim untuk metabolisme

karbohidrat. Dibutuhkan untuk

menormalkan fungsi sistem

syaraf dan otot, termasuk jantung.

Sereal sarapan yang telah

difortifikasi vitamin B1, biji bunga

matahari, jeruk, sari buah jeruk,

kacang poling, kemiri, beras

Riboflavin Koenzim dalam pembentukan sel

darah merah, fungsi sistem saraf,

dan metabolisme karbohidrat,

Hati, gandum, ragi bir, almond,

keju, sereal sarapan yang

diperkaya, protein whey, susu,


31/98

protein dan lemak. Diperlukan

untuk visi dan dapat membantu

melindungi terhadap resiko

katarak.

telur, domba, sapi, daging sapi,

brokoli, yoghurt.

Niacin Koenzim untuk karbohidrat,

protein, dan fungsi sistem saraf.

Asupan tinggi dapat menurunkan

kolesterol tinggi.

Protein , tepung kedelai, daging

sapi, kacang, selai kacang, biji

bunga matahari, sereal

Pyridoxine Koenzim untuk metabolisme

protein dan fungsi sistem

kekebalan tubuh. Terlibat dalam

sintesis hormon dan sel-sel darah

merah

Hati, pisang, sereal, kedelai, ayam,

tuna, wortel mentah, daging sapi,

brokoli, bayam, kentang, kacang

navy, selai kacang, kacang

garbanzo, kenari, biji bunga

matahari, alpukat, telur, kubis,

salmon

Asam folat Dibutuhkan untuk pertumbuhannormal dan pengembangan dan

pembentukan sel darah merah,

mengurangi risiko cacat lahir

tabung dapat mengurangi risiko

jantung dan dissease displasia

serviks.

Bir ragi, sereal, hati, kacangpolong hitam, kacang-kacangan

(pinto, hitam, putih, garbanzo,

kedelai) kacang, kacang mentega,

bayam, lobak hijau, asparagus,

sawi, rumput laut, telur, jus jeruk .

Cobalamin Penting untuk pembentukan darah

dan sistem saraf yang sehat.

Hati, tiram, domba, telur, daging

sapi, kerang, ikan, unggas, ayam,

sereal.

Biotin Membantu dalam metabolisme

asam lemak dan pemanfaatan

vitamin b.

Kacang (kacang, hazelnut,

almond, kacang mete,

macadamia), kedelai, selai kacang,

kacang polong, hati, susu, kuning


32/98

telur,jamur, keju, kembang kol,

wortel, alpukat, kentang manis.

Asam pantotenat Membantu dalam pertumbuhan

dan perkembangan normal.

Hati, biji bunga matahari, fortifiled

sereal breakfas, kuning telur,

protein whey, protein kedelai,

kacang, selai kacang, kemiri, sapi,

brokoli.

Mineral

Merupakan suatu unsur atau senyawa yang dalam keadaan normalnya memiliki

unsur kristal dan terbentuk dari hasil proses geologis. Makromineral adalah mineral

yang ditemukan dalam jumlah besar di dalam tubuh

Sodium (Na)

Komponen utama dalam darah & cairan tubuh


33/98

Bersama dengan potasium mengatur keseimbangan elektrolit (asam dan basa)

dalam cairan tubuh

Sodium dan potasium juga berperan dalam proses penghantaran pesan darireseptor (alat indera) ke otak serta sebaliknya

Potasium (K)

Sumber: tomat, jeruk, buncis, sayuran, susu, pisang &semangka

Berperan dalam respon pada rangsangan & kontraksi otot

Dibutuhkan dalam proses sintesa protein dr makanan

Kekurangan potasium megakibatkan penurunan kekuatan, dan akan merasa lelah

pada permulaan olahraga.

Fosfat

Umumnya digunakan dalam produk olahan berbasis daging

Memecah kompleks aktomiosin menjadi aktin dan myosin

Meningkatkan pH, kekuatan ionic dan daya ikat air (WHC)

Sebagai antioksidan, mencegah oksidasi dan pembentukan flavor tengik

Kalsium

Mineral yang amat penting bagi manusia

Berperan dlm metabolisme tubuh dan pergerakan otot

Penghubung antar saraf

Menyeimbangkan tingkat keasaman darah

Menjaga keseimbangan cairan tubuh

Mencegah osteoporosis

Magnesium (Mg)


34/98

Penting bagi serangkaian proses dari tubuh manusia

Memproduksi energy

Menghasilkan DNA

Menghantarkan pesan-pesan ke syaraf.

Merelaxkan otot-otot jantung

Digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi, angina, arrhythmia

Zinc (Zn)

Mineral penting yang terdapat pada hampir setiap sel

Mendukung sistem imunitas, penyembuhan luka, dan sintesis DNA.

Sumber: tiram, biji-bijian, kacang-kacangan, padi-padian, gandum, sereal dan

produk susu

Selenium

Bagian dari enzim antioksidan yang akan melindungi sel tubuh kita terhadap

efek negatif yang ditimbulkan oleh radikal bebas

Sebagai kofaktor untuk enzim yang terlibat dalam oksidasi asam lemak dan

penghancuran asam amino.

Mencegah kanker kanker kulit akibat paparan matahari

Sumber: tumbuhan dan daging hewan termasuk makanan laut

Air

Air adalah substansi kimia dengan rumus kimia H2O: 1 molekul air tersusun atas

2 atom H yang terikat secara kovalen pada 1 atom oksigen

Contoh Peranan


35/98

- Mengatur suhu tubuh

- Melancarkan peredaran darah

- Membuang racun dan sisa makanan

- Mengatur struktur dan fungsi kulit

- Melindungi dan melumasi gerakan pada sendi dan otot

Air permukaan

Yaitu air yang terkumpul di atas tanah atau di mata air, sungai, danau atau laut

Air tanah

Yaitu air yang bergerak dalam tanah, terdapat diantara butir-butir tanah atau

dalam retakan bebatuan

Air angkasa

Yaitu air yang berasal dari atmosfir seperti hujan dan salju

Syarat Air Berkualitas

Syarat Fisika

Jernih atau tidak keruh

Tidak berwarna

Rasanya tawar

Tidak berbau

Temperaturnya normal

Tidak mengandung zat padatan

Syarat Kimia

pH netral


36/98

Tidak mengandung zat kimia beracun

Kesadahan rendah

Tidak mengandung bahan organik

Elektrolit

Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik

yang disebut ion jika berada dalam larutan

Elektrolit tubuh mencakup natrium (Na+), kalium (K+), Kalsium (Ca2+),

magnesium (Mg2+), Klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-),fosfat(HPO4

2-), sulfat

(SO42-)

Keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh

Yaitu distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh

bagian tubuh

Untuk mempertahankan fungsi tubuh maka tubuh mengatur cairan antara lain

melalui proses penguapan, ekspirasi, ginjal (urine), dan ekskresi pada prosesmetabolisme

Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Tubuh

Ketidakseimbangan Volume

Kekurangan volume ECF (hipovolemia) : kehilangan cairan tubuh isotonik,

disertai kehilangan Na dan air dalam jumlah relatif sama

Kelebihan Volume ECF : Na dan air tertahan dengan proporsi hampir sama,

sehingga cairan akan berpindah ke kompartement cairan interstitial dan

menyebabkan edema

Contoh :

Ketidakseimbangan osmolalitas


37/98

Hiponatremia: rendahnya kadar Na dalam plasma

Hipernatremia: tingginya kadar Na dalam plasma

Hipokalemia: keadaan kadar kalium serum kurang dari 3,5 mEq/L

Hiperkalemia: keadaan kadar kalium serum lebih dari atau sama dengan 5,5

mEq/L


38/98

Kwashiorkor

Pendahuluan

Malnutrisi energi protein (MEP) merupakan salah satu dari empat masalah gizi

utama di Indonesia. Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak di bawah umur lima

tahun (balita) serta pada ibu hamil dan menyusui. Berdasarkan Riskesdas 2007, 13%

balita menderita gizi kurang dan 5,4% balita menderita gizi buruk. Pada Risdesdas

2010, 13% balita menderita gizi kurang sedangkan angka gizi buruk turun menjadi 4,9%

1,2.

Berdasarkan lama dan beratnya kekurangan energi protein, MEP

diklasifikasikan menjadi MEP derajat ringan-sedang (gizi kurang) dan MEP derajat

berat (gizi buruk). Gizi kurang belum menunjukkan gejala klinis yang khas, hanya

dijumpai gangguan pertumbuhan dan anak tampak kurus. Pada gizi buruk, di samping

gejala klinis didapatkan kelainan biokimia sesuai dengan bentuk klinis. Pada gizi buruk

didapatkan 3 bentuk klinis yaitu kwashiorkor, marasmus, dan marasmik kwashiorkor,

walaupun demikian penatalaksanaannya sama 2.

Kwashiorkor adalah sindrom klinis yang diakibatkan dari defisiensi protein berat

dan asupan kalori yang tidak adekuat. Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah

inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. Anak penderita kwashiorkor

secara umum mempunyai ciri-ciri pucat, kurus, atrofi pada ekstremitas, adanya edema

pedis dan pretibial serta asites 3,4.

Pentingnya memperhatikan asupan makanan bagi anak harus disadari oleh

semua orang tua agar tidak terjadi defisit kronis yang menyebabkan kwashiorkor. Di sisi

lain orang tua tidak semua paham akan nutrisi yang diperlukan bagi pertumbuhan anak.

Orang tua juga perlu mengetahui ciri-ciri bila anak menderita kwashorkor dan

memerlukan tindakan kuratif 3,4.

Klasifikasi MEP berdasarkan WHO-NCHS

Menurut pengukuran berat badan:

a. MEP Ringan (BB/U) 70-80% atau (BB/TB) 80-90%

b.

MEP Sedang (BB/U) 60-70% atau (BB/TB) 70-80%

c. MEP Berat (BB/U)


39/98

a. Marasmus

b. Kwashiorkor

c. Marasmus-Kwashiorkor

Tanpa melihat berat badan bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain

adalah MEP berat/ gizi buruk tipe Kwashiorkor.

Klasifikasi menurut McLarren

Gejala klinis/laboratoris Angka

Edema 3

Dermatosis 2

Edema disertai dermatosis 6

Perubahan pada rambut 1

Hepatomegali 1

Albumin serum atau prot total serum

7.75 0

Definisi

Kwashiorkor adalah sindrom klinis yang diakibatkan dari defisiensi protein berat

dan asupan kalori yang tidak adekuat. Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan

yang berlebihan atau kenaikan angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronik,

akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda-tanda dan gejala-

gejala tersebut. Kwashiorkor berarti anak tersingkirkan, yaitu anak yang tidak lagi

Keterangan:

0-3 = marasmus

4-8 = marasmik kwashiorkor

9-15 = kwashiorkor


40/98

menghisap, dapat menjadi jelas sejak masa bayi awal sampai sekitar usia 5 tahun,

biasanya sudah menyapih dari ASI. Walaupun pertambahan tinggi dan berat dipercepat

dengan pengobatan, ukuran ini tidak pernah sama dengan tinggi dan berat badan anak

yang secara tetap bergizi baik 3,4.

Etiologi

Etiologi dari kwashiorkor adalah

1. Kekurangan intake protein

2. Gangguan penyerapan protein pada diare kronik

3.

Kehilangan protein secara berlebihan seperti pada proteinuria dan infeksi kronik

4.

Gangguan sintesis protein seperti pada penyakit hati kronis.

Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang

berlangsung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersebut antara lain 8:

1. Pola makan

Protein (asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan

berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua

makanan mengandung protein / asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui

umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak

memperoleh ASI protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dll) sangatlah

dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan

penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan

pengganti ASI.

2. Faktor sosial

Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosialdan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan

tertentu dan sudah berlangsung turun temurun dapat menjadi hal yang menyebabkan

terjadinya kwashiorkor.


41/98

3. Faktor ekonomi

Kemiskinan keluarga / penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi

kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana

ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.

4. Faktor infeksi dan penyakit lain

Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi.

Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP,

walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi.

Seperti gejala malnutrisi protein disebabkan oleh gangguan penyerapan protein,

misalnya yang dijumpai pada keadaan diare kronis, kehilangan protein secara tidak

normal pada proteinuria (nefrosis), infeksi saluran pencernaan, serta kegagalan

mensintesis protein akibat penyakit hati yang kronis.

Patofisiologi

MEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam

makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya

juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya 9.

Disebut malnutrisi primer bila kejadian MEP akibat kekurangan asupan nutrisi,

yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta rendahnya

pengetahuan di bidang gizi. Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti di

atas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis

ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi

meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan/meningkatnya kehilangan nutrisi 10.

Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan

makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai denganpembakaran cadangan karbonhidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan

melalui proses katabolik. Kalau terjadi stress katabolik (infeksi) maka kebutuhan

protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif,

kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih di atas -3 SD (-2SD- -3SD), maka

terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut /decompensated malnutrition). Pada kondisi

ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada

saat status gizi di bawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau


42/98

kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai di bawah -3 SD maka akan

terjadilah marasmik (malnutrisi kronik / compensated malnutrition) 11.

Dengan demikian pada MEP dapat terjadi: gangguan pertumbuhan, atrofi otot,

penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan

tubuh, penurunan berbagai sintesis enzim 9,11.

Patologi

Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat

berlebihan karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya.

Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang

disebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet akan

terjadi kekurangan berbagai asam amino dalam serum yang jumlahnya yang sudah

kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot, makin kurangnya asam amino dalam

serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar yang kemudian

berakibat timbulnya odema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta

liprotein, sehingga transport lemak dari hati terganggu dengan akibat terjadinya

penimbunan lemak dalam hati 6,8.


43/98

Gambar 1. Mekanisme edema pada kwashiorkor

Manifestasi Klinis

Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan malnutrisi energi protein

kwashiorkor, antara lain :

1. Wujud Umum

Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi pada

ekstremitas, adanya edema pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada tanda

moon facedari akibat terjadinya edema. Penampilan anak kwashiorkor seperti anak

gemuk (sugar baby).

2. Retardasi Pertumbuhan

Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu. Selain berat badan, tinggi

badan juga kurang dibandingkan dengan anak sehat.

3. Perubahan Mental

Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel. Pada stadium lanjut

bisa menjadi apatis. Kesadarannya juga bisa menurun, dan anak menjadi pasif.

Perubahan mental bisa menjadi tanda anak mengalami dehidrasi. Gizi buruk dapat

mempengaruhi perkembangan mental anak. Terdapat dua hipotesis yang menjelaskan

hal tersebut: karakteristik perilaku anak yang gizinya kurang menyebabkan penurunan

interaksi dengan lingkungannya dan keadaan ini selanjutnya akan menimbulkan


44/98

outcomeperkembangan yang buruk, hipotesis lain mengatakan bahwa keadaan gizi

buruk mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional pada otak.

4. Edema

Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun berat.

Edemanya bersifatpitting. Edema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia, gangguan

dinding kapiler, dan hormonal akibat dari gangguan eliminasi ADH.

Gambar 1. Edema pada kwashiokor

5. Kelainan Rambut

Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture), maupun

warnanya. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala yang mudah

tercabut tanpa rasa sakit. Pada penderita kwashiorkor lanjut, rambut akan tampak

kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna menjadi putih. Sering bulu mata

menjadi panjang. Rambut yang mudah dicabut di daerah temporal (Signo de la bandera)

terjadi karena kurangnya protein menyebabkan degenerasi pada rambut dan kutikula

rambut yang rusak. Rambut terdiri dari keratin (senyawa protein) sehingga kurangnya

protein akan menyebabkan kelainan pada rambut. Warna rambut yang merah (seperti

jagung) dapat diakibatkan karena kekurangan vitamin A, C, E.

Gambar 2. Kelainan rambut pada kwashiorkor


45/98

6. Kelainan Kulit

Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih

mendalam dan lebar. Sering ditemukan hiperpigmentasi dan persisikan kulit karena

habisnya cadangan energi maupun protein. Pada sebagian besar penderita dtemukan

perubahan kulit yang khas untuk penyakit kwashiorkor, yaitu crazy pavement

dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam

ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan. Terutama bila tekanan itu

terus-menerus dan disertai kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong,

fosa poplitea, lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan sebagainya. Perubahan kulit

demikian dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat

bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan

memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang

masih hitam oleh hiperpigmentasi. Kurangnya nicotinamide dan tryptophan

menyebabkan gampang terjadi radang pada kulit.

Gambar 3. Crazy pavement dermatosis


46/98

7. Kelainan Gigi dan Tulang

Pada tulang penderita kwashiorkor didapatkan dekalsifikasi, osteoporosis, dan

hambatan pertumbuhan. Sering juga ditemukan caries pada gigi penderita.

8. Kelainan Hati

Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, bisa juga ditemukan biopsi hati yang

hampir semua sela hati mengandung vakuol lemak besar. Sering juga ditemukan tanda

fibrosis, nekrosis, dan infiltrasi sel mononukleus. Perlemakan hati terjadi akibat

defisiensi faktor lipotropik.9. Kelainan Darah dan Sumsum Tulang

Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai

penyakit lain, terutama infestasi parasit (ankilostomiasis, amoebiasis) maka dapat

dijumpai anemia berat. Anemia juga terjadi disebabkan kurangnya nutrien yang penting

untuk pembentukan darah seperti Ferum, vitamin B kompleks (B12, folat, B6).

Kelainan dari pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia sumsum tulang

disebabkan defisiensi protein dan infeksi menahun. Defisiensi protein juga

menyebabkan gangguan pembentukan sistem kekebalan tubuh. Akibatnya terjadi defek

umunitas seluler, dan gangguan sistem komplimen.

10. Kelainan Pankreas dan Kelenjar Lain


47/98

Di pankreas dan kebanyakan kelenjar lain seperti parotis, lakrimal, saliva dan

usus halus terjadi perlemakan. Pada pankreas terjadi atrofi sel asinus sehingga

menurunkan produksi enzim pankreas terutama lipase.

11. Kelainan Jantung

Bisa terjadi miodegenerasi jantung dan gangguan fungsi jantung disebabkan

hipokalemi dan hipomagnesemia.

12. Kelainan Gastrointestinal

Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-

kadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan makanan

hanya dapat diberikan dengan sonde lambung. Diare terdapat pada sebagian besar

penderita. Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu berupa infeksi atau infestasi

usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransi laktosa disebabkan

defisiensi laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi garam empedu, konjugasi

hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa usus halus. Pada anak dengan

gizi buruk dapat terjadi defisiensi enzim disakaridase.

13. Atrofi Otot

Massa otot berkurang karena kurangnya protein. Protein juga dibakar untuk

dijadikan kalori demi penyelamatan hidup.

14. Kelainan Ginjal

Malnutrisi energi protein dapat mengakibatkan terjadi atrofi glomerulus

sehingga GFR menurun.

Gambar 3. Manifestasi klinis kwashiorkor pada anak


48/98

DIAGNOSIS

Anamnesis

Keluhan yang sering ditemukan adalah pertumbuhan yang kurang, anak kurus,

atau berat badannya kurang. Selain itu ada keluhan anak kurang/tidak mau makan,

sering menderita sakit yang berulang atau timbulnya bengkak pada kedua kaki, kadang

sampai seluruh tubuh 6,7.

Pemeriksaan Fisik

1.

Perubahan mental sampai apatis

2. Anemia

3. Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut / rontok

4.

Gangguan sistem gastrointestinal

5. Pembesaran hati

6.

Perubahan kulit (dermatosis)


49/98

7. Atrofi otot

8. Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh

Marasmus:

Marasmik-kwashiorkor: terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor

secara bersamaan. Gejala klinis marasmus antara lain: Penampilan wajah seperti orang

tua, terlihat sangat kurus. Perubahan mental, cengeng. Kulit kering, dingin dan

mengendor, keriput. Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang. Otot

atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas. Kadang-kadang terdapat bradikardi. Tekanan

darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya.

Hasil pemeriksaan pada anak dengan MEP:

1.

Kondisi I

Jika ditemukan:

a. Renjatan (Shock)

b. Letargis

c. Muntah dan atau diare atau dehidrasi

2.

Kondisi II

Jika ditemukan:

a.

Letargis

b. Muntah dan atau diare atau dehidrasi

3. Kondisi III

Jika ditemukan: muntah dan atau diare atau dehidrasi

4. Kondisi IV

Jika ditemukan letargis5.

Kondisi V

Jika tidak ditemukan:

a. Renjatan (Shock)

b.

Letargis

c. Muntah/diare/dehidrasi

Penyakit penyerta yang sering ditemui pada MEP:


50/98

1. Gangguan mata

2. Gangguan kulit

3. Diare persisten

4.

Anemia berat

5. Parasit/cacing

6. Tuberkulosis

7.

Malaria

8. HIV

DIAGNOSIS BANDING

Adanya edema serta ascites pada bentuk kwashiorkor perlu dibedakan dengan 4:

1. Trauma

2.

Sindroma nefrotik

3. Payah jantung kongestif

4. Pellagra infantil

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan:

1.

Pemeriksaan laboratorium: kadar gula darah, darah tepi lengkap, feses lengkap,

elektrolit serum, protein serum (albumin, globulin), feritin.

Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis

normositik normokrom karena adanya gangguan sistem eritropoesis akibat

hipoplasia kronis sumsum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang

dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat

ditemukan kadar albumin serum yang menurun

4

.2.

Pemeriksaan radiologi (dada, AP dan lateral) juga perlu dilakukan untuk

menemukan adanya kelainan pada paru.

3. Tes mantoux

4.

EKG

KOMPLIKASI


51/98

Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan

lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak

akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara statistik

mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-

anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan

dari kwashiorkor adalah 4,6:

1.

Defisiensi zat besi

2. Hiperpigmentasi kulit

3. Edema anasarka

4.

Imunitas menurun sehingga mudah infeksi

5.

Diare karena terjadi atrofi epitel usus

6. Hipoglikemia, hipomagnesemia

Refeeding syndromeadalah salah satu komplikasi metabolik dari dukungan nutrisi

pada pasien malnutrisi berat yang ditandai oleh hipofosfatemia, hipokalemia, dan

hipomagnesemia. Hal ini terjadi sebagai akibat perubahan sumber energi utama

metabolisme tubuh, dari lemak pada saat kelaparan menjadi karbonhidrat yang

diberikan sebagai bagian dari dukungan nutrisi, sehingga terjadi peningkatan kadar

insulin serta perpindahan elektrolit yang diperlukan untuk metabolism intraseluler.

Secara klinis pasien dapat mengalami disritmia, gagal jantung, gagal napas akut, koma

paralisis, nefropati, dan disfungsi hati. Oleh sebab itu dalam pemberian dukungan

nutrisi pada pasien malnutrisi berat perlu diberikan secara bertahap 6.

TATA LAKSANA

MEP berat ditata laksana melalui 3 fase (stabilisasi, transisi dan rehabilitasi)

dengan 10 langkah tindakan seperti tabel di bawah ini

10,11

:

Tabel 1. Sepuluh langkah tata laksana MEP berat

No Fase Stabilisasi Transisi Rehabilitasi

Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

1. Hipoglikemia

2. Hipotermia


52/98

3. Dehidrasi

4. Elektrolit

5. Infeksi

6. Mulai Pemberian

Makanan (F-75)

7. Pemberian

Makanan untuk

Tumbuh Kejar (F-

100)

8. Mikronutrien Tanpa Fe Dengan Fe

9. Stimulasi

10. Tindak Lanjut

Tabel 2. Komposisi F-75, F-100, dan F-135 beserta nilai gizi masing-masing formula

Bahan makanan Per 1000 ml F-75 F-100 F-135

Formula WHO

Susu skim bubuk

Gula pasir

g

g

25

100

85

50

90

65


53/98

Minyak sayur

Larutan elektrolit

Air sampai

Nilai gizi

Energi

Protein

Laktosa

Kalium

Natrium

Magnesium

Seng

Tembaga (Cu)

% Energi protein

% Energi lemak

Osmolaritas

g

ml

ml

Kkal

g

g

mmol

mmol

mmol

mg

mg

-

-

mosm/l

30

20

1000

750

9

13

36

6

4,3

20

2,5

5

36

413

60

20

1000

1000

29

42

59

19

7,3

23

2,5

12

53

419

75

27

1000

1350

33

48

63

22

8

30

3,4

10

57

508

Cara membuat formula WHO

Formula WHO 75

Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan larutan mineral

mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan

berbentuk gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai

homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum. Masak

selama 4 menit, bagi anak yang disentri atau diare persisten.


54/98

Formula WHO 100

Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan larutan mineral

mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan

berbentuk gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai

homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum atau

dimasak dulu selama 4 menit.

Medikamentosa

1. Pengobatan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Rehidrasi secara oral dengan Resomal, secara parenteral hanya pada dehidrasi

berat atau syok

2. Atasi/cegah hipoglikemi

GDA < 50 mg/dl 50 ml D10% bolus IV evaluasi tiap 2 jam beri makanan

tiap 2 jam

3. Atasi gangguan elektrolit

Beri cairan rendah Na (resomal)

Makanan rendah garam

4.

Atasi/cegah dehidrasi

Penilaian dehidrasi denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing, air mata.

Cairan resomal peroral 5 ml/kgbb

5. Atasi/cegah hipotermi

Suhu < 36 hangatkan, berikan makanan tiap 2 jam

6.

Antibiotika sebagai pengobatan pencegahan infeksi:

a. Bila tidak jelas ada infeksi, berikan kotrimoksasol selama 5 hari

b.

Bila infeksi nyata: Ampisilin IV selama 2 hari, dilanjutkan dengan oralsampai 7 hari, ditambah dengan gentamisin IM selama 7 hari

7. Mulai pemberian makanan

Fase awal faali hemostasis kurang jadi harus hati-hati

Pemberian porsi kecil, sering, rendah laktosa oral nasogastrik

Kalori 80-100 kal?Kgbb/ hari, cairan 130 ml/hari

8. Atasi penyakit penyerta yang ada sesuai pedoman

a.

Bila ada ulkus di mata diberikan:


55/98

i. Tetes mata chloramphenicol atau salep mata tetracycline, setiap

2-3 jam selama 7-10 hari

ii. Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari

iii.

Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

b. Dermatosis

Dermatosis ditandai adanya hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit

mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering

disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida.

Tatalaksana:

i.

Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO

(kalium-permanganat) 1% selama 10 menit

ii. Beri salep atau krim (Zn dengan minyak katsor)

iii.

Usahakan agar daerah perineum tetap kering

iv. Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn): beri preparat Zn peroral

c. Parasit/cacing

Beri Mebendazole 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat

antelmintik.

d.

Diare melanjut

Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan

umum. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa

usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare.

Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri:

Metronidazole 7,5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.

e. Tuberkulosis

Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/mantoux (seringkali

alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, diobati

sesuai pedoman pengobatan TB.

9. Vitamin A (dosis sesuai usia, yaitu 1 tahun : 200.000 SI) pada awal perawatan dan hari ke-15 atau sebelum pulang


56/98

10.Multivitamin-mineral, khusus asam folat hari pertama 5 mg, selanjutnya 1 mg

per hari.

11.Tindakan kegawatan

a.

Syok (renjatan)

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit

membedakan keduanya secara klinis saja.

Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian

cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak akan

membaik dengan cepat. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan:

Berikan larutan dextrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan ringer

dengan kadar dextrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam

pertama.

Evaluasi setelah 1 jam:

i. Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan

pernafasan) dan status hidrasi, maka syok disebabkan dehidrasi.

Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya,

kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/penggantil, per

oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya

mulai berikan formula khusus (-75/pengganti).

ii. Bila tidak ada perbaikan klinis maka anak menderita syok septik.

Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan

berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-

lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-

75/pengganti).b.

Anemia berat

Tranfusi darah diperlukan bila:

i. Hb < 4 g/dl

ii.

Hb 4-6 g/dl disertai distresspernafasan atau tanda gagal jantung

Tranfusi darah:

1. Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam


57/98

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk

transfusi dengan jumlah yang sama.

2. Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai.

Perhatikan adanya reaksi tranfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok).

Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap < 4

g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan ulangi pemberian darah 4.

12.

Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Kasih sayang, lingkungan yang ceria, bermain

13.Tindak lanjut di rumah

Beri makanan sering energi dan protein padat

Tabel 3. Cara membuat Resomal

Terdiri dari:

Bubuk WHO-ORS* /Oralit untuk 200 ml : 1 pak

Gula pasir : 10 gram

Larutan elektrolit/mineral mix** : 8 ml

Ditambah air sampai larutan menjadi : 400 mlSetiap 1 liter cairan Resomal ini mengandung 37,5 mEq Na, 40 mEq, dan 1,5 mEq Mg

*Bubuk WHO-ORS untuk 1 liter mengandung 2,6 g NaCl, 2,9 g trisodium citrat sesuai

formula baru, 1,5 g KCl dan 13,5 gram glukosa.

**Lihat Tabel 4.

Tabel 4. Komposisi larutan mineral mix


58/98

Kandungan Jumlah

Kalium klorida

Trikalium sitrat

Magnesium klorida (MgCl2.6H2O)

Seng asetat

Tembaga sulfat

Natrium selenate

Kalium iodide

Air sampai volume mencapai

89,5 g

32,4 g

30,5 g

3,3 g

0,56 g

10 mg

5 mg

1000 ml

Suportif / Dietetik

1. Oral (enteral): sesuai kebutuhan energi, protein dan cairan sesuai fase-fase tata

laksana gizi buruk

2.

Intravena (parenteral): hanya atas indikasi tepat

Tabel 5. Kebutuhan energi, protein dan cairan sesuai fase-fase tata laksana gizi buruk

Stabilisasi (F75) Transisi (F75F100) Rehabilitasi (F100)

Energi

Protein

Cairan

80-100 kkal/kgbb/hr

1-1,5 g/kgbb/hr

100-130 ml/kgbb/hr

Bila ada edema berat:

100 ml/kgbb/hr

100-150 kkal/kgbb/hr

2-3 g/kgbb/hr

Bebas sesuai kebutuhan

energi

15-220/kgbb/hr

4-6 g/kgbb/hr

Hal penting yang harus diperhatikan:


59/98

1. Jangan beri Fe sebelum minggu ke-2

2. Jangan berikan cairan IV, kecuali syok atau dehidrasi berat

3. Jangan beri protein terlalu tinggi

4.

Jangan beri diuretik pada kwashiorkor

5. Jangan beri infus albumin pada kwashiorkor

Memberikan Stimulasi Sensorik dan Dukungan Emosional

Pada anak gizi buruk terjadi perkembangan mental dan perilaku karenanya harus

diberikan:

1.

Kasih sayang

2.

Lingkungan yang ceria

3. Terapi bermain terstuktur selama 1530 menit/hari (permainan ci luk ba, dl)

4.

Aktifitas Fisik segera setelah sembuh

5. Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dan sebagainya.

Kriteria Pemulangan Balita Gizi Buruk dari Ruang Rawat Inap

1. Balita:

a.

Selera makan sudah bagus, makanan yang diberikan dapat dihabiskan

b.

Ada perbaikan kondisi mental

c.

Balita sudah dapat tersenyum, duduk, merangkak, berdiri atau berjalan,

sesuai dengan umurnya

d. Suhu tubuh berkisar antara 36,537,5 C

e.

Tidak ada muntah atau diare

f. Tidak ada edema

g.

Terdapat kenaikan berat badan > 5 g/kgBB/hr selama 3 hari berturut-turut atau kenaikan sekitar 50 g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturut-

turut

h. Sudah berada di kondisi gizi kurang (sudah tidak gizi buruk)

2.

Ibu / Pengasuh:

a. Sudah dapat membuat makanan yang diperlukan untuk tumbuh kejar di

rumah


60/98

b. Ibu sudah mampu merawat serta memberikan makan dengan benar

kepada balita

3. Institusi Lapangan:

Institusi lapangan telah siap untuk menerima rujukan pasca perawatan.

Pemantauan

1.

Kriteria Sembuh: BB/TB > -2 SD

2. Tumbuh Kembang:

a. Memantau status gizi secara rutin dan berkala

b.

Memantau perkembangan psikomotor

3.

Edukasi

Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang:

a.

Pengetahuan gizi

b. Melatih ketaatan dalam pemberian diet

c. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Tindak Lanjut di Rumah Bagi Anak Gizi Buruk

1. Bila gejala klinis dan BB/TB-PB -2 SD dapat dikatakan anak sembuh

2. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjukan di rumah

setelah penderita dipulangkan

Beri contoh kepada orang tua:

1.

Menu dan cara membuat makanan dengan kandungan energi dan zat gizi yangpadat, sesuai dengan umur, berat badan anak.

2. Terapi bermain terstuktur

Sarankan:

1. Memberikan makanan dengan porsi kecil dan sering, sesuai dengan umur anak

2. Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur:

Bulan I : 1x/minggu


61/98

Bulan II : 1x/2 minggu

Bulan III-IV : 1x/bulan

3. Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)

4.

Pemberian vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan sekali (dosis sesuai umur)

Langkah Promotif/Preventif

Malnutrisi energi protein merupakan masalah gizi yang multifaktorial. Tindakan

pencegahan bertujuan untuk mengurangi insidens dan menurunkan angka kematian.

Oleh karena ada beberapa faktor yang menjadi penyebab timbulnya masalah tersebut,

maka untuk mencegahnya dapat dilakukan beberapa langkah, antara lain 6:

a.

Pola Makan

Penyuluhan pada masyarakat mengenai gizi seimbang (perbandingan jumlah

karbonhidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral berdasarkan umur dan berat

badan)

b. Pemantauan tumbuh kembang dan penentuan status gizi secara berkala (sebulan

sekali pada tahun pertama)

c. Faktor sosial

Mencari kemungkinan adanya pantangan untuk menggunakan bahan makanan

tertentu yang sudah berlangsung secara turun-temurun dan dapat menyebabkan

terjadinya MEP.

d. Faktor ekonomi

Dalam World Food Conferencedi Roma tahun 1974 telah dikemukakan bahwa

meningkatnya jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan

bertambahnya persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan

sebab utama krisis pangan, sedangkan kemiskinan penduduk merupakan akibatlanjutannya. Ditekankan pula perlunya bahan makanan yang bergizi baik di

samping kuantitasnya.

e. Faktor infeksi

Telah lama diketahui adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi

derajat apapun dapat memperburuk keadaan status gizi. MEP, walaupun dalam

derajat ringan, menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi.


62/98

Marasmus-Kwashiorkor (Defisiensi Energi-Protein)

Definisi

Marasmus adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan tampak sangat kurus,

iga gambang, perut cekung, wajah seperti orang tua dan kulit keriput. Kwashiorkor

adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan edema seluruh tubuh terutama di

punggung kaki, wajah membulat dan sembab, perut buncit, otot mengecil,

pandangan mata sayu dan rambut tipis / kemerahan. Marasmik-kwashiorkor adalah

keadaan gizi buruk dengan tanda-tanda gabungan dari marasmus dan kwashiorkor.1

Sedangkan menurut Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit Departemen

Kesehatan RI 2003 marasmik-kwashiorkor adalah gizi buruk dengan gambaran

klinik yang merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan

marasmus dengan BB/U < 60 % baku median WHO-NHCS disertai edema yang

tidak mencolok.5

Klasifikasi

Penentuan prevalensi KEP diperlukan klasifikasi menurut derajat beratnya KEP,

klasifikasi demikian yang sering dipakai adalah sebagai berikut:

Klasifikasi Berdasarkan Baku Median WHO-NCHS6

Klasifikasi KEP BB/U BB/TB

Ringan 70-80% 80-90%

Sedang 60-70% 70-80%

Berat


63/98

BB/TB

(berat menurut tinggi)

TB/U

(tinggi menurut umur)

Mild 8090 % 9094%

Moderate 7079 % 8589 %

Severe < 70 %


64/98

Gejala klinis / laboratoris Angka

Edema 3

Dermatosis 2

Edema disertai dermatosis 6

Perubahan pada rambut 1

Hepatomegali 1

Albumin serum atau protein total serum/g %

7,75 0

Tabel 4. Klasifikasi KEP menurut McLaren6

Penentuan tipe berdasarkan atas jumlah angka yang dapat dikumpulkan tiap

penderita:

0-3 angka = marasmus

4-8 angka = marasmic-kwashiorkor

9-15 angka = kwashiorkor


65/98

Cara demikian mengurangi kesalahan-kesalahan jika dibandingkan dengan

cara Wellcome Trust, akan tetapi harus dilakukan oleh seorang dokter dengan

bantuan laboratorium.

Klasifikasi Menurut Wellcome Trust Party (1970)

Cara klasifikasi ini dapat dipraktekkan dengan mudah, namun jika cara

ini diterapkan pada penderita yang sudah beberapa hari dirawat dan mendapat

pengobatan diet, maka akan dapat dibuat diagnose yang salah. Seperti pada

penderita kwashiorkor (edema, berat >60%, gejala klinis khas kwashiorkor yang

lain) yang sudah dirawat selama satu minggu, edema pada tubuh pasien sudah

tidak terlihat lagi dan berat badan bisa turun sampai 60%, dengan gejala yang

seperti itu akan didiagnosis sebagai penderita marasmus.6

Berat badan %

dari baku

Edema

Tidak ada Ada

>60% Gizi kurang Kwashiorkor


66/98

0 >95% >90%

1 95-90% 90-80%

2 89-85% 80-70%

3


67/98

terjadi hampir di semua Kabupaten dan Kota. Pada saat ini masih terdapat 110

Kabupaten / Kota dari 440 Kabupaten / Kota di Indonesia yang mempunyai

prevalensi di atas 30% (berat badan menurut umur). Menurut WHO keadaan ini

masih tergolong sangat tinggi. Berdasarkan hasil surveilans Dinas Kesehatan

Propinsi dari bulan Januari sampai dengan bulan Desember 2005, total kasus gizi

buruk sebanyak 76.178 balita.Pada tahun 2005 telah terjadi peningkatan jumlah

kasus gizi buruk di beberapa propinsi dan yang tertinggi terjadi di dua propinsi yaitu

Nusa Tenggara Timur dan Nusa Tenggara Barat.1,2,3

Jumlah kasus gizi buruk yang meninggal dunia dilaporkan dari bulan Januari

2005 sampai Desember 2005 adalah 286 balita. Kasus gizi buruk yang meninggal

tersebut pada umumnya disertai dengan penyakit infeksi seperti ISPA, diare, TB,

campak dan malaria.3

Etiologi

Penyebab KEP berdasarkan / bagan sederhana yang disebut sebagai model

hirarki yang akan terjadi setelah melalui lima level seperti yang tertera sebagai

berikut:7


68/98

Bagan 1. Model Hirarki penyebab KEP7

UNICEF (1988) telah mengembangkan kerangka konsep makro (Bagan 2)

sebagai salah satu strategi untuk menanggulangi masalah kurang gizi. Dalam

kerangka tersebut ditunjukkan bahwa masalah gizi kurang dapat disebabkan oleh:7

1. Penyebab langsung

Makanan dan penyakit dapat secara langsung menyebabkan gizi kurang.

Timbulnya gizi kurang tidak hanya dikarenakan asupan makanan yang kurang,

tetapi juga penyakit. Anak yang mendapat cukup makanan tetapi sering

menderita sakit, pada akhirnya dapat menderita gizi kurang. Demikian pula pada

anak yang tidak memperoleh cukup makan, maka daya tahan tubuhnya akan

melemah dan akan mudah terserang penyakit.


69/98

2. Penyebab tidak langsung

Ada 3 penyebab tidak langsung yang menyebabkan gizi kurang yaitu :

Ketahanan pangan keluarga yang kurang memadai. Setiap keluarga

diharapkan mampu untuk memenuhi kebutuhan pangan seluruh anggota

keluarganya dalam jumlah yang cukup baik jumlah maupun mutu gizinya.

Pola pengasuhan anak kurang memadai. Setiap keluarga dan mayarakat

diharapkan dapat menyediakan waktu, perhatian, dan dukungan terhadap

anak agar dapat tumbuh kembang dengan baik baik fisik, mental dan sosial.

Pelayanan kesehatan dan lingkungan kurang memadai. Sistim pelayanan

kesehatan yang ada diharapkan dapat menjamin penyediaan air bersih dan

sarana pelayanan kesehatan dasar yang terjangkau oleh setiap keluarga yang

membutuhkan.

Ketiga faktor tersebut berkaitan dengan tingkat pendidikan, pengetahuan dan

keterampilan keluarga. Makin tinggi tingkat pendidikan, pengetahuan dan

keterampilan, makin baik tingkat ketahanan pangan keluarga, makin baik pola

pengasuhan maka akan makin banyak keluarga yang memanfaatkan pelayanan

kesehatan.

3.

Pokok masalah di masyarakat

Kurangnya pemberdayaan keluarga dan kurangnya pemanfaatan sumber

daya masyarakat berkaitan dengan berbagai faktor langsung maupun tidak

langsung.

4.

Akar Masalah

Kurangnya pemberdayaan wanita dan keluarga serta kurangnya pemanfaatan

sumber daya masyarakat terkait dengan meningkatnya pengangguran, inflasi

dan kemiskinan yang disebabkan oleh krisis ekonomi, politik dan keresahan

sosial yang menimpa Indonesia sejak tahun 1997. Keadaan tersebut telah

memicu munculnya kasus-kasus gizi buruk akibat kemiskinan dan ketahanan

pangan keluarga yang tidak memadai.


70/98

Bagan 2. Etiologi Gizi Buruk

Hasil penelitian Erledis Simanjuntak menunjukkan bahwa banyak faktor

resiko terjadinya KEP pada balita diantaranya: penyakit infeksi, jenis kelamin,

umur, berat badan lahir rendah, tidak diberi ASI eksklusif, imunisasi tidak

lengkap, nomor urut anak, pekerjaan ayah dengan tingkat sosial ekonomi yang


71/98

rendah, ibu pekerja, tingkat pendidikan orang tua yang rendah, jumlah anggota

keluarga yang besar dan lain- lain.8

Hal ini berarti bahwa penyebab terjadinya KEP pada balita adalah sebagai

berikut:

Penyakit Infeksi

Tingkat Pendapatan Orang Tua yang rendah

Konsumsi Energi yang kurang

Perolehan Imunisasi yang kurang

Konsumsi Protein yang kurang

Kunjungan Ibu ke Posyandu, hal ini berkaitan dengan pengetahuan ibu.

Selain itu besarnya masalah gizi di Indonesia disebabkan oleh beberapa

faktor penting, yaitu karena ketidaktahuan serta karena bagitu lekatnya tradisi

dan kebiasaan yang mengakar di masyarakat khususnya dibidang makanan, cara

pengolahan makanan, dan cara penyajian serta menu masyarakat kita dengan

segala tabu-tabunya. Salah satu penyebab malnutrisi (kurang gizi) diantaranya

karena faktor ekonomi yaitu daya beli yang rendah dari para keluarga yang

kurang mampu. Nampaknya ada hubungan yang erat antara pendapatan keluarga

dan status gizi anak-anaknya. Pengetahuan ibu juga merupakan salah satu faktor

terjadinya kurang gizi pada balita, karena masih banyak orang yang

beranggapan bahwa bila anaknya sudah kenyang berarti kebutuhan mereka

terhadap gizi sudah terpenuhi.9

Patogenesis

Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan

makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan

pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan

melalui proses katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan

akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang

relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD--3SD),

maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut / decompensatedmalnutrition). Pada

kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini


72/98

terjadi pada saat status gizi dibawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-

kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah

-3 SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisikronik / compensated

malnutrition). Dengan demikian pada KEP dapat terjadi : gangguan pertumbuhan,

atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan

sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim.10

Penyakit marasmus-kwashiorkor memperlihatkan gejala campuran antara

penyakit marasmus dan kwashiorkor. Makanan sehari-harinya tidak cukup

mengandung protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada

penderita demikian, di samping menurunnya berat badan di bawah 60% dari normal,

memperlihatkan tanda-tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan

kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula. Pada KEP terdapat perubahan

nyata dari komposisi tubuhnya, seperti jumlah dan distribusi cairan, lemak, mineral,

dan protein, terutama protein otot.11,12

Kurangnya protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai asam

amino essensial yang dibutuhkan untuk sintesis albumin, sehingga terjadi

hipoalbuminemia dan edema. Anak dengan marasmus kwashiorkor juga sering

menderita infeksi multipel, seperti tuberkulosis dan gastroenteritis. Infeksi akan

mengalihakan penggunaan asam amino ke sintesis protein fase akut, yang semakin

memperparah berkurangnya sintesis albumin di hepar. Penghancuran jaringan akan

semakin lanjut untuk memenuhi kebutuhan energi, memungkinkan sintesis glukosa

dan metabolit essensial lainnya seperti asam amino. Kurangnya kalori dalam diet

akan meningkatkan kadar kortisol dan menurunkan kadar insulin. Ha ini akan

menyebabkan atrofi otot dan menghilangnya lemak di bawah kulit. Pada awalnya,

kelaina ini merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup, jaringan tubuhmemerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan yang diberikan, jika hal ini

tidak terpenuhi maka harus didapat dari tubuh sendiri sehingga cadangan protein

digunakan juga untuk memenuhi kebutuhan energi. Tubuh akan mengandung lebih

banyak cairan sebagai akibat menghilangnya lemak dan otot sehingga tampak

edema.11,12


73/98

Bagan 3. Patogenesis Marasmik-Kwashiorkor


74/98

Manifestasi Klinis

Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor

dan marasmus, dengan BB/U


75/98

mental tersebut menandakan suksesnya pengobatan. Edema baik yang ringan

maupun berat ditemukan pada sebagian besar penderita kwashiorkor. Walaupun

jarang, asites dapat mengiringi edema. Atrofi otot selalu ada hingga penderita

tampak lemah dan berbaring terusmenerus, walaupun sebelum menderita penyakit

demikian sudah dapat berjalan-jalan. Gejala saluran pencernaan merupakan gejala

penting. Pada anoreksia yang berat penderita menolak segala macam makanan,

hingga adakalanya makanan hanya dapat diberikan melalui sonde lambung. Diare

tampak pada sebagian besar penderita, dengan feses yang cair dan mengandung

banyak asam laktat karena mengurangnya produksi laktase dan enzim disaharidase

lain. Adakalanya diare demikian disebabkan pula oleh cacing dan parasit

lain.Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture) maupun

warnanya. Sangat khas bagi penderita kwashiorkor ialah rambut yang mudah

dicabut. Misalnya tarikan ringan di daerah temporal menghasilkan tercabutnya

seberkas rambut tanpa reaksi si penderita. Pada penyakit kwashiorkor yang lanjut

dapat terlihat rambut kepala yang kusam, kering, halus, jarang, dan berubah

warnanya. Warna rambut yang hitam menjadi merah, coklat kelabu, maupun putih.

Rambut aslipun menunjukkan perubahan demikian, akan tetapi tidak demikian

dengan rambut matanya yang justru memanjang. Perubahan kulit yang oleh

Williams, dokter wanita pertama yang melaporkan adanya penyakit kwashiorkor,

diberi namacrazy pavement dermatosis merupakan kelainan kulit yang khas bagi

penyakit kwashiorkor. Kelainan kulit tersebut dimulai dengan titik-titik merah

menyerupai petehia, berpadu menjadi bercak yang lambat laun menghitam. Setelah

bercak hitam mengelupas, maka terdapat bagianbagian yang merah dikelilingi oleh

batas-batas yang masih hitam. Bagian tubuh yang sering membasah dikarenakan

keringat atau air kencing, dan yang terus-menerus mendapat tekanan merupakanpredeleksi crazy pavement dermatosis, seperti di punggung, pantat, sekitar vulva,

dan sebagainya. Perubahan kulit lainpun dapat ditemui, seperti kulit yang kering

dengan garis kulit yang mendalam, luka yang mendalam tanpa tanda-tanda inflamasi.

Kadang-kadang pada kasus yang sangat lanjut ditemui petehia tanpa

trombositopenia dengan prognosis yang buruk bagi si penderita.6

Hati yang membesar merupakan gejala yang sering ditemukan. Kadang-

kadangbatas hati terdapat setinggi pusar. Hati yang membesar denganmudah dapat


76/98

dirabah dan terasa kenyal pada rabahan dengan permukaanyang licin dan pinggir

yang tajam. Sediaan hati demikian jika dilihat dibawah mikroskop menunjukkan,

bahwa banyak sel hati terisi dengan lemak. Pada kwashiorkor yang relatif ringan

infiltrasi lemak itu terdapat terutama di segi tiga Kirnan, lebih berat penyakitnya

lebih banyak sel hatiyang terisi dengan lemak, sedangkan pada yang sangat berat

perlemakanterdapat pada hampir semua sel hati. Adakalanya terlihat juga adanya

fibrinosis dan nekrosis hati. Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita

demikian. Bilamana kwashiorkor disertai oleh penyakit lain, terutama

ankylostomiasis, maka dapat dijumpai anemia yang berat. Jenis anemia pada

kwashiorkor bermacam-macam, seperti normositik normokrom, mikrositik

hipokrom, makrositik hiperkrom, dan sebagainya. Perbedaan macam anemia pada

kwashiorkor dapat dijelaskan oleh kekurangan berbagai faktor yang mengiringi

kekurangan protein, seperti zat besi, asam folik, vitamin B12, vitamin C, tembaga,

insufisiensi hormon, dan sebagainya. Macam anemiayang terjadi menunjukkan

faktor mana yang lebih dominan. Pada pemeriksaan sumsum tulang sering-sering

ditemukan mengurangnya sel sistem eripoitik. Hipoplasia atau aplasia sumsum

tulang demikian disebabkan terutama oleh kekurangan protein dan infeksi

menahun.6

Diagnosis

Diagnosis untuk marasmus-kwashiorkor dapat ditegakkan berdasarkan

manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, dan antropometrik.13,14

1.

Manifestasi klinis: anamnesis (terutama anamnesis makanan, tumbuh kembang,

serta penyakit yang pernah diderita) dan pemeriksaan fisik. Manifestasi yang

umumnya timbul adalah gagal tumbuh kembang. Di samping itu terdapat pulasatu atau lebih manifestasi klinis marasmus dan kwashiorkor lainnya.

2. Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan laboratorium darah tepiyaitu Hb

memperlihatkan anemia ringan sampai sedang. Pada pemeriksaan faal hepar,

kadar albumin serum sedikit menurun.Kadar elektrolit seperti Kalium dan

Magnesium rendah, bahkan K mungkin sangat rendah, sedangkan kadar Natrium,

Zinc, dan Cuprum bisa normal atau menurun. Kadar glukosa darah umumnya

rendah, asam lemak bebas normal atau meninggi, nilai -lipoprotein dapat


77/98

rendah ataupun tinggi, dan kolesterol serum rendah. Kadar asam amino esensial

plasma menurun. Kadar hormon insulin umumnya menurun, tetapi hormon

pertumbuhan dapar normal, rendah, maupun tinggi. Pada biopsi hati hanya

tampak perlemakan yang ringan, jarang dijumpai kasus dengan perlemakan yang

berat. Pada pemeriksaan radiologi tulang tampak pertumbuhan tulang yang

terlambat dan terdapat osteoporosis ringan.

3.

Antropometrik: ukuran yang sering dipakai adalah berat badan, panjang / tinggi

badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas, dan lipaan kulit. Diagnosis ditegakkan

dengan adanya data antropometrik untuk perbandingan seperti BB/U (berat

badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut umur), LLA/U (lingkar

lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut tinggi badan),

LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan). Dari pemeriksaan

antropometrik dapat diklasifikasikan menurut Wellcome Trust Party, klasifikasi

menurut Waterlow, klasifikasi Jelliffe, dan klasifikasi berdasarkan WHO dan

Depkes RI.

Penatalaksanaan

Berikut ini adalah bagan langkah rencana pengobatan anak gizi buruk:4


78/98


79/98

Bagan 4. Langkah Rencana Pengobatan Anak Gizi Buruk4

Anak marasmus kwashiorkor berat memerlukan perawatan karena terdapat

berbagai komplikasi yang membahayakan hidupnya. Tindakan yang dilakukan

berdasarkan pada ada tidaknya tanda bahaya dan tanda penting, yang dikelompokkan

menjadi 5, yaitu:4

Kondisi I

Jika ditemukan: Renjatan (syok), letargis, muntah dan atau diare atau

dehidrasi.Lakukan Rencana I, dengan tindakan segera, yaitu:4

1.

Pasang O2 1-2L/menit

2. Pasang infus Ringer Laktat dan Dextrosa / Glukosa 10% dengan

perbandingan 1:1 (RLG 5%)

3. Berikan glukosa 10% intravena (IV) bolus, dosis 5ml/kgBB bersamaan

dengan

4. ReSoMal 5ml/kgBB melalui NGT

Kondisi II

Jika ditemukan: letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi.Lakukan Rencana II,

dengan tindakan segera, yaitu:4

1.

Berikan bolus glukosa 10 % intravena, 5ml/kgBB


80/98

2. Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT

sebanyak 50ml

3. 2 jam pertama

berikan ReSoMal secara Oral/NGT setiap 30 menit, dosis : 5ml/kgBB

setiap pemberian

catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian ReSoMal setiap 30 menit

Kondisi III

Jika ditemukan: muntah dan atau diare atau dehidrasi.Lakukan Rencana III, dengan

tindakan segera, yaitu:4

1. Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% (oral/NGT)

2.

2 Jam pertama

berikan ReSoMal secara oral / NGT setiap 30 menit, dosis 5ml/kgBB

setiap pemberian

catat nadi, frekuensi nafas dan beri ReSoMal setiap 30 menit

Kondisi IV

Jika ditemukan: letargis. Lakukan Rencana IV, dengan tindakan segera, yaitu:4

1. Berikan bolus glukosa 10% intravena, 5ml/kgBB

2.

Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT

sebanyak 50ml

3. 2 jam pertama

berikan F 75 setiap 30 menit, . dari dosis untuk 2 jam sesuai dengan berat

badan (NGT)

catat nadi, frekuensi nafas

Kondisi V

Jika tidak ditemukan: renjatan (syok), letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi.

Lakukan Rencana V, dengan tindakan segera, yaitu:4

1. Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% oral

2. Catat nadi, pernafasan dan kesadaran

Menurut Depkes RI pada pasien dengan gizi buruk dibagi dalam 4 faseyang

harus dilalui yaitu fase stabilisasi (Hari 1-7), fase transisi (Hari 814),


81/98

faserehabilitasi (Minggu ke 36), fase tindak lanjut (Minggu ke 726). Dimana

tindakan pelayanan terdiri dari 10 tindakan pelayanan sbb:4

*) Pada fase tindak lanjut dapat dilakukan di rumah, dimana anak secara berkala (1

minggu/kali) berobat jalan ke Puskesmas atau Rumah Sakit

Bagan 5. 10 Langkah Utama Tatalaksana Anak Gizi Buruk

A. Prinsip Dasar Pengobatan Rutin Marasmus Kwashiorkor (10 Langkah

utama)

Langkah Ke-1: Pengobatan/Pencegahan Hipoglikemia

Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali

sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia

( suhu ketiak


82/98

Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan:

1. 50 ml bolus (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10%

(1 sdt gula dalam 5 sdm air )secara oral atau pipa naso-gastrik.

2. Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali

berikan bagian dari jatah untuk 2 jam).

3.

Berikan antibiotika (lihat langkah 5).

4. Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (lihat langkah 6).

Pemantauan:

Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah

dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam.

Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit

Bila gula darah turun lagi sampai


83/98

Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)

Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala,

letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau

peluk anak di dada ibu, selimuti (metoda kanguru).

Berikan antibiotika (lihat langkah 5).

Pemantauan:

Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila

memakai pemanas ukur setiap 30 menit

Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam

hari

Raba suhu anak

Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.

Pencegahan:

Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6).

Sepanjang malam selalu beri makan

Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur)

Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis

terlal

makalah case malabsorpi gis.docx

Documents