Depresi Berat ec DM Tipe 2 dan Ulkus DiabetikumIrene Mentari L. Pakan

102013465

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.06 Jakarta 11510

Email: mentaripakan@gmail.com

Pendahuluan

Depresi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang cukup serius. World Health

Organization (WHO) menyatakan bahwa depresi berada pada urutan ke-empat penyakit di

dunia. Sekitar 20% pada wanita dan 12% pada pria, pada suatu waktu dalam kehidupannya

pernah mengalami depresi.

Data diabetes mellitus berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO),

Indonesia kini menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita Diabetes Melitus

setelah India, China dan Amerika Serikat. Tercatat pada tahun 2006, jumlah penyandang

diabetes di Indonesia mencapai 14 juta orang, dan baru 50% penderita yang sadar mengidap

diabetes, sekitar 30% diantaranya melakukan pengobatan secara teratur. Beberapa waktu

yang lalu International Diabetes Federation (IDF) menyatakan bahwa tahun 2003 terdapat

194 juta orang terkena diabetes tipe 2. Namun pada tahun 2030 diperkirakan jumlah penderita

diabetes di Indonesia meningkat tajam menjadi 366 juta orang.

Depresi merupakan salah satu gangguan psikiatrik yang sering ditemukan dengan

prevalensi seumur hidup adalah kira kira 15%. Pada pengamatan yang universal terlepas dari

kultur atau negara prevalensi gangguan depresi berat pada wanita dua kali lebih besar dari

pria. Depresi tersebar luas, tetapi jumlah dan rata-rata dari gejala fisik dan kognitif

berhubungan dengan gangguan depresi mayor atau major depressive disorder (MDD) yang

berarti banyak orang tidak menunjukkan gejala emosional. Satu dari tujuh orang akan

menderita gangguan psikososial dari MDD.

Diabetes mellitus (DM) mengacu pada sekelompok kelainan metabolik dengan gejala

hiperglikemia. Terdapat beberapa jenis DM dan disebabkan oleh interaksi antara faktor

genetic dan lingkungan. Berdasarkan etiologi yang menyebabkan DM, faktor yang ikut

berperan dalam terjadinya hiperglikemia adalah berkurangnya sekresi insulin, pengurangan

kemampuan menggunakan glukosa, dan peningkatan produksi glukosa. Kelainan metabolik

yang menyertai DM dapat menyebabkan perubahan patofisiologik sekunder pada berbagai

sistem organ.

Anamnesis

Merupakan suatu wawancara antara pasien dengan dokter untuk mengetahui riwayat

kondisi pasien, riwayat penyakit pasien dahulu, riwayat penyakit keluarga, gejala-gejala yang

dialami pasien. Jenis anamnesis yang dapat dilakukan adalah autoanamnesis dan

alloanamnesis. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masih berada dalam keadaan

sadar. Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang

menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.

Identitas Pasien

Menanyakan kepada pasien seperti nama lengkap pasien, umur pasien, tanggal lahir,

jenis kelamin, agama, alamat, umur, pendidikan dan pekerjaan, suku bangsa.2

Dalam skenario hanya didapatkan seorang wanita berusia 66 tahun.

Keluhan utama

Keluhan ini merupakan keluhan yang diungkapkan pasien. Lamanya keluhan telah

berlangsung harus dicatat.3

Pada skenario 13, keluhan utama pasien adalah mengamuk pada saat dirawat di RS.

Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri idealnya harus didapatkan baik dari pasien maupun dari sumber

informasi yang lebih terperinci. 3

Riwayat Penyakit Sekarang

Perkembangan gejala perlu dikemukakan secara kronologis bersama dengan faktor

pencetusnya. Gangguan penyerta yang harus diberitahukan. Contohnya, untuk

gangguan episode depresif, perlu dikemukakan gejala biologis dan kognitif. Pengaruh

kondisi pasien terhadap fungsi social juga perlu dicatat. 3

Riwayat Keluarga

Pasien perlu ditanyakan perincian mengenai orangtua dan saudarany, termask umur

mereka pada saat ini atau umur saat meninggal, pekerjaan, kondisi kesehatan dan

hubungannya dengan pasien. Saat perpisahan orangtua atau perceraian perlu

disebutkan bila memang terjadi.3

Riwayat Psikiatri Keluarga

Setiap riwayat gangguan psikiatri dan neurologis (seperti epilepsy) dalam keluarga

perlu diperinci, termasuk sifat gangguan dan terapinya. Pasien perlu ditanyakan

tentang adanya riwayat bunuh diri dalam keluarga.3

Riwayat Pribadi

o Masa Kanak-kanak3

Riwayat ini mencakup perincian tentang:

Tanggal lahir

Tempat lahir

Kelainan sebelum atau saat dilahirkan, dan apakah kelahiran premature?

Tahapan perkembangan dini

Kesehatan masa kanak-kanak, termasuk riwayat “masalah gugup”

Stress emosional masa kecil, termasuk perpisahan (misalnya karena kematian) kerabat

dekat seperti saudara kandung atau orangtua.

o Pendidikan3

Hal ini mencakup perincian tentang:

Umur mulai bersekolah

Jenis sekolah yang diikuti

Hubungan dengan teman sebaya dan guru

Adanya riwayat membolos atau masalah lain atau kesulitan di sekolah

Kemampuan yang telah dicapai

Usia selesai sekolah

Pendidikan terakhir

Riwayat Pekerjaan

Ringkas riwayat pekerjaan, berikan perincian mengenai kenaikan dan penurunan

pangkat. Alasan sering dipecat (misalnya masalah minum alcohol) perlu diteliti.

Kesulitan lain dalam bekerja harus dipaparkan. 3

Riwayat Psikoseksual

Untuk wanita, tanyakan haid pertama, adanya kelainan menstruasi, riwayat kehamilan

dan umur saat menopause terjadi. Orientasi seksual (heteroseksual atau homoseksual)

juga harus ditanyakan. Adanya riwayat kekerasan seksual atau fisik perlu diperinci,

juga riwayat seksual dan perkawinan (termasuk riwayat perselingkuhan) dan adanya

gangguan seksual.3

Riwayat Penyakit Dahulu

Ini merupakan riwayat kronologik dari penyait yang dialami dulu, termasuk sifat

gangguan dan cedera fisik, tempat perawatan, dan jenis pengobatan yang diberikan.

Terapi obat dan efek sampingnya, harus juga ditanyakan, juga hipersensitivitas

terhadap obat.3

Riwayat Psikiatri Dahulu

Riwayat ini mencakup perincian mengenai:3

Sifat penyakit

Lama sakit

Rumah sakit dan bagian rawat jalan yang dikunjungi

Pengobatan yang diterima

Pengobatan psikotropik yang diberikan, serta adanya efek samping

Penggunaan Zat Psikoaktif

o Tembakau

Bila pasien merokok, jenis dan jumlah produk yang mengandung nikotin dan

riwayat merokok sebelumnya.3

o Penyalahgunaan Obat Terlarang

Dapatkan perincian mengenai penyalahgunaan obat saat ini dan dahulu,

termasuk jumlah yang dikonsumsi, cara penggunaan serta akibatnya.3

Riwayat Hukum

Jelaskan secara terperinci adanya riwayat kenakalan dan pelanggaran pidana,

termasuk riwayat hukuman yang pernah dijatuhkan (misalnya denda dan vonis

penjara).3

Kepribadian Pramorbid

Kepribadian pasien terdiri dari ciri khas dan sikap yang menetap sepanjang hidupnya,

termasuk cara berpikir (kognisi), perasaan (afektivitas), dan berperilaku (pengendalian

impuls dan cara berhubungan dengan orang lain serta mengatasi situasi interpersonal.

Bila kepribadian pasien berubah setelah timbulnya gangguan psikiatrik, perincian

kepribadian sebelum gangguan ini harus diperoleh baik dari pasien maupun sumber

informasi lainnya. Hal ini dirangkum sebagai berikut:3

Sikap terhadap orang lain dalam hubungan social, keluarga dan seksual

Sikap terhadap diri sendiri dan karakter

Kepercayaan dan standar moral dan agama

Mood yang dominan

Kegiatan waktu senggang dan minat

Kehidupan khayalan – lamunan dan mimpi buruk

Pola reaksi terhadap stress, termasuk mekanisme pertahanan

Pemeriksaan Fisik

Meliputi 3 bagian yaitu:

1. Pemeriksaan umum2

Menilai keadaan umum pasien : baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat

adalah tanda-tanda vital, yaitu :

Kesadaran penderita

Kesakitan yang dialami pasien, dapat dilihat dari raut wajah pasien dan

keluhan ketika datang.

Tanda vital seperti : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu.

2. Pemeriksaan lokal2

Pemeriksaan lokal ini dapat kita lakukan guna untuk mengetahui keadaan luka

pada kaki pasien.

Inspeksi : inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka atau ulkus pada

kulit atau jaringan tubuh pada kako, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa

berkurang atau hilang,

Palpasi : palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.

3. Pemeriksaan psikiatri3,4

Penampilan saat pasien datang, dari penampilan dapat memberikan ciri

khas pada beberapa penyakit psikiatrik, contohnya pada pasien mania

biasanya mereka berpakaian dan berdandan berlebihan tidak sesuai dengan

tempatnya. Contohnya mereka ke dokter seperti akan ke acara pernikahan.

Cara bicara, perhatikan pasien saat bicara. Biasanya pada pasien depresi

mereka cenderung tertutup dan kurang memberi informasi, sedangkan

pada pasien mania, mereka berbicara terus-menerus tiada henti.

Mood atau suasana hati.

Mood biasanya rendah dan sedih, dengan perasaan tanpa harapan; masa

depan tampak suram. Ansietas, iritabilitas, dan agitasi juga dapat terjadi.

Pasien dapat mengeluh kehabisan energy dan dorongan, dan

ketidakmampuan merasakan kenikmatan. Pasien kehilangan minat

melakukan aktivitas normal dan hobi-hobinya.

Pikiran seperti bagaimana perhatian pasien, daya memorinya apakah dia

dapat menentukan sikap, serta cara berbahasa.

Persepsi, tanyakan apakah pasien merasa ada yang berbisik, atau melihat

sesuatu yang tidak dilihat oleh dokter untuk mengetahui apakah pasien

mengalami halusinasi.

Sensorium dimana pasien sering merasa kesemutan.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk depresi sampai saat ini tidak ada yang dapat menjadi

patokan utama untuk diagnosis. Jadi untuk mendiagnosis pasien depresi cukup dapat kita

terapi dari anamnesis dan pemeriksaan klinis dan mentalnya saja.

Pemeriksaan glukosa darah yang tinggi mendasari diagnosis seseorang menderita

diabetes mellitus. Pada pasien ini diduga menderita ketoasidosis diabetik lakukan

pemeriksaan glukosa darah untuk meyakinkan benar atau tidaknya pasien tersebut menderita

diabetes mellitus. Untuk diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa

dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. PERKENI membagi alur diagnosis

DM. gejala khas DM terdiri dari poliuria, polidipsi, polifagia dan berat badan menurun tanpa

sebab yang jelas, sedangkan gejala tidak khas DM adalah lemas, kesemutan, luka yang sulit

sembuh, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi (pria) dan pruritus vulva (wanita). Apabila

ditemukan gejala khas DM, periksa glukosa darah, abnormal satu kali saja sudah cukup untuk

menegakgan diagnosis, namun apabila tidak ditemukan gejala khas DM, maka diperlukan

dua kali pemeriksaan glukosa darah abnormal.2

Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan dibagi menjadi 3, yaitu: <

140 mg/dL menandakan glukosa darah normal, 140 - < 200 mg/dL menandakan toleransi

glukosa terganggu, ≥ 200 mg/dL menandakan pasien menderita diabetes.2

Jika glukosa darah pasien termasuk dalam interpretasi toleransi glukosa terganggu,

lakukan pemeriksaan penyaring lainnya. Tetapi pemeriksaan penyaring yang khusus

ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya tidak dianjurkan karena di samping biaya

yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Pemeriksaan

penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, toleransi glukosa terganggu (TGT) dan

glukosa darah puasa terganggu (GDPT), sehingga dapat ditentukan langkah yang tepat untuk

mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah

lima sampai sepuluh tahun kemudian sepertiga kelompok TGT akan berkembang sebagi DM,

sepertiga tetap TGT dan sepertiga lainnya kembali normal. Pemeriksaan penyaring dapat

dilakukan melalui pemeriksaan konsentrasi glukosa darah sewaktu atau konsentrasi glukosa

darah puasa.2

Pada penderita ulkus pedis salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan

adalah pemeriksaan Doppler. Pemeriksaan Doppler ultrasound adalah penggunaan alat untuk

memeriksa alirah darah arteri maupun vena. Pemeriksaan ini untuk mengidentifikasi tingkat

gangguan pada pembuluh darah arteri maupun vena. Dengan pemeriksaan yang akurat dapat

membantu proses perawatan yang tepat. Pemeriksaan ini sering disebut dengan Ankle

Brachial Pressure Index. Pada kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki sama dengan di

tangan atau lebih tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi gangguan di area kaki, vena maupun

arteri, akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. Hasil pemeriksaan yang akurat

dapat membantu diagnosis kearah gangguan vena atau arteri sehingga menajemen perawatan

juga berbeda.2

Working Diagnosis

Depresi berat ec Ulkus Diabetikum

Istilah kelainan afektif mencakup penyakit-penyakit dengan gangguan afek (mood)

sebagai gejala primer, sedangkan semua gejala lain bersifat sekunder. Afek bisa terus

menerus depresi atau gembira (dalam mania) dan kedua episode ini bisa timbul pada orang

yang sama, karena itu dinamai “psikosis manik-depresif”. Penyakit dengan hanya satu jenis

serangan disebut unipolar, dan jika episode manik dan depresif keduanya ada disebut

bipolar.5

Mood merupakan subjetivitas peresapan emosi yang dialami dan dapat dutarakan oleh

pasien dan terpantau oleh orang lain; termasuk sebagai contoh adalah depresi, elasi dan

marah. Kepustakaan lain, mengemukakan mood, merupakan perasaan, atau nada “perasaan

hati” seseorang, khususnya yang dihayati secara batiniah.6

Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energi dan minat,

merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh diri.

Tanda dan gejala lain termasuk perubahan dalam tingkat aktivitas, kemampuan kognitif,

bicara dan fungsi vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik yang lain).

Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya (handicap) interpersonal, sosial dan

fungsi pekerjaan.6

Klasifikasi gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menurut PPDGJ-III (Depkes

RI):7

F30 Episode Manik

F30.0 HipomaniaF30.1 Mania tanpa gejala psikotikF30.8 Mania dengan gejala psikotikF30.9 Episode Manik YTT

F31 Gangguan Afektif BipolarF31.0 Gangguan afektif bipolar, episode hipomanikF31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotikF31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotikF31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

.30 Tanpa gejala somatik

.31 Dengan gejala somatikF31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala

psikotikF31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala

psikotikF31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuranF31.7 Gangguan afektif bipolar, episode kini dalam remisiF31.8 Gangguan afektif bipolar lainnyaF31.9 Gangguan afektif bipolar ytt

F32 Episode DepresifF32.0 Episode depresif ringan

.00 Tanpa gejala somatik

.01 Dengan gejala somatikF32.1 Episode depresif sedang

.10 Tanpa gejala somatik

.11 Dengan gejala somatikF32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotikF32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotikF32.8 Episode depresif lainnyaF32.9 Episode depresif YTT

F33 Gangguan Depresif BerulangF33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan

.00 Tanpa gejala somatik

.01 Dengan gejala somatikF33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang

10 Tanpa gejala somatik.11 Dengan gejala somatik

F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotikF33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotikF33.4 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisiF33.8 Gangguan depresif berulang lainnyaF33.9 Gangguan depresif berulang YTT

F34 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) MenetapF34.0 SiklotimiaF34.1 DistimiaF34.8 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap lainnyaF34.9 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap YTT

F38 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) LainnyaF38.0 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) tunggal lainnya

.00 Episode afektif campuran

F38.1 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) berulang lainnya.10 Gangguan depresif singkat berulang

F38.8 Gangguan suasana perasaan (mood/afektif) lainnya YDTF39 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) YTT

Depresi adalah gangguan psikiatri yang menonjolkan mood sebagai masalahnya,

dengan berbagai gambaran klinis yakni gangguan episode depresif, gangguan distimik,

gangguan depresif mayor dan gangguan depresif unipolar serta bipolar. Depresi merupakan

satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan

gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor,

konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri.5,6

Jika gangguan depresif berjalan dalam waktu yang panjang (distimia) maka orang

tersebut dikesankan sebagai pemurung, pemalas, menarik diri dari pergaulan, karena ia

kehilangan minat hampir disemua aspek kehidupannya.5,6

Klasifikasi Diabetes

DM diklasifikasikan berdasarkan proses patogenesis yang menyebabkan

hiperglikemik, dulunya pernah dikriteriakan berdasarkan onset atau tipe terapi yang

diberikan. Dua kategori utama dari DM adalah tipe 1 dan tipe 2. DM tipe 1 merupakan hasil

dari komplit atau ‘near-total’ insulin defisiensi. Sedangkan DM tipe 2 merupakan campuran

kelainan yang heterogen seperti derajat resistensi insulin, kelainan sekresi insulin dan

peningkatan produksi glukosa.8

Klasifikasi Ulkus Pedis

Untuk tujuan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi menjadi 3 katagori, yaitu kaki

diabetika neuropati, iskemia dan neuroiskemia. Pada umumnya kaki diabetika disebabkan

oleh factor:2

Diabetika neuropati Iskemia Neuroiskemia

Pada ulkus yang dilatar belakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura,

kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar, lesi sering berupa

punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi

tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada atau tidak

pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe

dapat membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon,

tulang atau sendi. Diabetic iskemik Pada DM dengan iskemik terjadi vaskuler iskemik →

terjadi penyempitan pembuluh darah karena terebentuk plak aterosklerosis pada dinding

pembuluh darah → asupan darah berkurang → agregat platelet juga berkurang → proses

penyembuhan luka sukar terjadi.2

Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Wagner, terdiri

dari 6 tingkatan:2

0 = Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

1 = Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

2 = Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

3 = Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

4 = Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit.

5 = Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.

Diagnosis Banding

Tentamen suicidum9

Suicidum (bunuh diri) adalah kematian yang dengan sengaja dilakukan oleh diri

sendiri. Tentamen suicidum (percobaan bunuh diri) adalah upaya yang dilakukan dengan

tujuan menghabisi nyawa sendiri. Gagasan Bunuh Diri adalah pikiran atau ide untuk

menghabisi nyawa sendiri, biasanya terdapat pada seseorang yang peka terhadap stresor,

dapat terjadi pada segala usia, dan dapat berlangsung untuk waktu yang lama tanpa suatu

upaya bunuh diri. Perilaku Bunuh Diri (suicidal behavior) adalah suatu perilaku yang

disengaja atau tidak, dapat membahayakan diri sendiri.

Berbagai faktor umumnya saling berhubungan sebelum bunuh diri dipikirkan menjadi

perilaku bunuh diri. Sangat sering, terdapat masalah kesehatan mental yang mendasari dan

memicu peristiwa yang sangat menekan. Contoh peristiwa yang sangat menekan termasuk

kematian orang yang dicintai, kehilangan teman perempuan atau teman laki-laki, pindah dari

lingkungan sekitarnya (sekolah, tetangga, teman), penghinaan oleh keluarga atau teman,

gagal di sekolah, dan bermasalah dengan hukum. Peristiwa yang sangat menekan seperti

berikut adalah cukup umum diantara anak-anak, meskipun begitu, dan jarang menyebabkan

perilaku bunuh diri jika tidak terdapat masalah-masalah lain yang mendasari.

Orang yang berusaha bunuh diri memerlukan evaluasi segera di bagian gawat darurat

rumah sakit. Setiap jenis usaha bunuh diri harus dilakukan dengan serius, karena sepertiga

dari mereka yang benar-benar bunuh diri mengalami usaha bunuh diri sebelumnya-

kadangkala tampak sepele, seperti melakukan beberapa garukan dangkal pada pergelangan

tangan atau menelan beberapa pil. Ketika orang disekitarnya meremehkan atau

meminimalkan usaha bunuh diri yang tidak berhasil, orang tersebut bisa melihat ini sebagai

sebuah tantangan, dan resiko pada bunuh diri berikutnya meningkat.

Etiopatogenesis6

Penyebab pasti gangguan depresi secara umum masih belum diketahui, tetapi diduga

faktor -faktor dibawah ini ikut berperan sebagai pencetus timbulnya depresi pada seseorang.

a. Faktor Biologis

Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan depresi

berat berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik (norepinefrin dan

serotonin). Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi, dan pada beberapa pasien yang

bunuh diri memiliki konsentrasi metabolik serotonin di dalam cairan serebrospinal yang

rendah serta konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit. Faktor

neurokimia lain seperti adenilate cyclase, phsphotidyl inositol, dan regulasi kalsium mungkin

juga memiliki relevansi penyebab.

Penelitian pada anak pra pubertas dengan gangguan depresif berat dan remaja-remaja

dengan gangguan mood telah menemukan kelainan biologis. Anak pra pubertas dalam suatu

episode gangguan depresif berat mensekresikan hormon pertumbuhan yang secara bermakna

lebih banyak selama tidur dibandingkan dengan anak normal dan anak dengan gangguan

mental nondepresi.

b. Faktor Genetika

Data genetik menyatakan bahwa sanak saudara derajat pertama dari pasien gangguan

depresi berat kemungkinan 1,5 – 2,5 kali lebih besar daripada sanak saudara derajat pertama

kontrol. Memiliki satu orang tua yang terdepresi kemungkinan meningkatkan resiko dua kali

untuk keturunan, memiliki kedua orang tua terdepresi kemungkinan meningkatkan resiko

empat kali bagi keturunan untuk terkena gangguan depresi sebelum usia 18 tahun.

c. Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu pengalaman klinis yang telah lama

direplikasikan adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering

mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. Hubungan

tersebut telah dilaporkan untuk gangguan depresi berat.

Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan paling

berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan orang tua sebelum

usia 13 tahun. Stressor lingkungan yang paling berhubungan dengan onset suatu episode

depresi adalah kehilangan pasangan.

Bebeapa artikel teoritik mempermasalakan hubungan antara fungsi keluarga dan

onset serta perjalanan gangguan depresi berat. Selain itu, derajat psikopatologi di dalam

keluarga mungkin mempergaruhi kecepatan pemulihan, berkurangnya gejala, dan

penyesuaian pasien pasca pemulihan.

Epidemiologi

Gangguan depresi berat merupakan gangguan yang sering terjadi, dengan prevalensi

seumur hidup sekitar 15 %, kemungkinan sekitar 25 % terjadi pada wanita. Terlepas dari

kultur atau negara, terdapat prevalensi gangguan depresi berat yang dua kali lebih besar pada

wanita dibandingkan laki-laki. Usia onset untuk gangguan depresi berat kira –kira usia 40

tahun. 50 % dari semua pasien, mempunyai onset antara usia 20-50 tahun.2,5

Beberapa data epidemilogi baru–baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan

depresi berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun, jika

pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan

alkohol dan zat-zat lain pada kelompok usia tersebut. 5

Angka gangguan depresif berat pada anak–anak pre sekolah diperkirakan adalah

sekitar 0,3 % dalam masyarakat, dibandingkan dengan 0,9 % dalam lingkungan klinis.

Diantara anak-anak usia sekolah dalam masyarakat, kira-kira 2 % memiliki gangguan

depresif berat. Depresi adalah lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan

pada anak usia sekolah.5

Manifestasi Klinis

Ciri-ciri depresi versi American Psychology Association (APA):4

1. Mood yang depresi hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari. Dapat berupa mood

yang mudah tersinggung.

2. Penurunan kesenangan atau minat secara drastis dalam seluruh aktivitasnya

3. Suatu kehilangan atau pertambahan berat badan yang signifikan (5% dari berat tubuh

dalam sebulan) atau suatu peningkatan atau penurunan selera makan yang drastis.

4. Agitasi yang berlebihan atau melambatnya respon gerakan hampir setiap hari.

5. Perasaan lelah atau kehilangan energi setiap hari

6. Perasaan berharga atau salah tempat ataupun rasa bersalah yang berlebihan hampir

setiap hari

7. Berkurangnya kemampuan untuk berkonsentrasi atau berfikir jernih atau untuk

membuat keputusan

8. Pikiran yang muncul berulang tentang kematian atau bunuh diri

Depresi sebagai suatu diagnosa gangguan jiwa adalah suatu keadaan jiwa dengan ciri

sedih, merasa sendirian, putus asa, rendahdiri, disertai perlambatan psikomotorik, atau

kadang malah agitasi,menarik diri dari hubungan sosial, dan terdapat gangguan vegetatif

seperti anoreksia serta insomnia.4

Sedangkan manifestasi klinis pada DM tipe 2:2

1. Polidipsi (banyak minum)

2. Poliphagia (banyak makan) Trias DM (3P)

3. Poliuria (sering buang air kecil)

4. Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas.

Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu:2

o Sering kesemutan.

o Nyeri kaki saat istirahat.

o Sensasi rasa berkurang.

o Kerusakan Jaringan (nekrosis).

o Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea.

o Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.

o Kulit kering.

Penatalaksanaan

Depresi

Farmakologi

1. Golongan TCA

Mekanisme aksi: menghambat re-uptake serotonin dan norepinerfin

Contoh obat : amitiptilin, imipramin, klomipramin, desipramin

2. Golongan SNRI

Mekanisme aksi: menghambat re-uptake serotonin dan norepinerfin

Contoh obat: venlafaksin

3. Golongan SSRI

Mekanisme aksi: menghambat re-uptake serotonin secara selektif

Contoh obat: fluoksetin, sentralin, paroksetin, fluvoksamin

4. Golongan MAOI

Mekanisme aksi: menghambat enzim monoamine oksidase

Contoh obat: fenelzin, tranilsipromin

5. Golongan aminoketon

Mekanisme aksi: menghambat re-uptake norepinerfin dan dopamine

Contoh obat: bupropion

6. Golongan triazolopyridin

Mekanisme aksi: antagonis reseptor 5HT, 5HT2A atau menghambat re-uptake

serotonin

Contoh obat: trazodon, nefazodon

7. Golongan tetrasiklik

Mekanisme aksi: antagonis reseptor alfa 2 adrenergik atau 5HT presinaptik

Contoh obat: mirtazapine

Non-farmakologi

a. Terapi perilaku cognitif (cognitif behavioral therapy/CBT)

Dalam sebuah analisis terhadap empat studi komparasi, terapi perilaku kognitif

memiliki efek yang sepadan dengan antidepresan dalam mengatasi depresi berat bagi banyak

pasien. Sebagian besar keberhasilan terapi psikolois tergantung pada keterampilan terapi

psikologis tergantung pada keterampilan terapis. Banyak penelitian menunjukkan bahwa

terapi perilaku kognitif dengan antidepresan memberikan keuntungan terbesar bagi banyak

pasien, khususnya untuk dhsthymia (depresi kronis). Bukti medis juga telah menemukan

bahwa manfaat daru terapi kognitif bertahan setelah perawatan telah berakhir. Terapi perilaku

kognitid telah terbukti untuk membantu mencegah upaya bunuh diri dimasa mendatang pada

pasien dengan riwayat perilaku bunuh diri.

Terapi kognitif mungkin sangat bermanfaat bagi pasien berikut:

1. Pasien dengan depresi atipikal

2. Remaja denagn gejala depresi berat ringan

3. Wanita dengan depresi postpartum, non-psikotik

4. Anak-anak dari orang tua dengan gangguan dalam kasus ini, terapi harus

melibatkan seluruh keluarga.

b. Terapi interpersonal (ITP)

Mendasarkan sebagian pada teori psikodinamik, terapi interpersonal mengakui adanya

akar depresi pada masa kanak-kanak, tetapi tetap berfokus pada gejala dan masalah-masalah

pada saat ini yang mungkin menyebabkan gangguan depresi. IPT tidak sebegitu spesifik

seperti terapi kognitif atau perilaku. Terapis berusaha untuk mengalihkan perhatain pasien,

yang telah terdistrodi oleh depresi, mengenai interaksi sosial pasien dan keluarga sehari-

harinya secara rinci. Tujuan dari metode pengobatan ini adalah meningkatkan keterampilan

komunikasi dan peningkatan harga diri dalam waktu singkat (3-4 bulan janji dengan

pertemuan setiap minggu). Diantara bentuk depresi yang dapat diatasi dengan IPT adalh

deprei yang disebabkan adanya suasana berkabung, konfilik terpendam dengan orang-orang

yang memiliki hubungan yang dekat perunahan besar dalam hidup, dan keadaan terisolasi.

Sebuah studi metaanlisa dari 13 hasil penelitian yang dilakukan pada kisaran 1974-2002

menunjukan bahwa dalam 9 penelitian, IPT lebih efektif daripada CBT. Namun kombinasi

IPT dan obat-obatan tidak secara signifikan lebih efektif dibandingkan monoterapi obat untuk

terapi akut atau terapi pencegahan.

c. Terapi elektrokonvulsif (ECT)

Terapi elektrokonvulsif (ECT) adalah prosedur yang digunakan untuk membantu

mengobati penyakit-penyakit psikiatrik. Arus listrik dilewatkan melalui otak untuk memicu

kejang (periode singkat aktivitas otak tidak teratur), beralngsung sekitar 40 detik. Pengobatan

tertentu diberikan untuk mencegah kejang menyeluruh seluruh tubuh.

ECT dapat dilakukan pada pasien-pasien depresi yang memiliki kondusi sebagai

berikut:

Depresi berat dengan insmomnia (sulit tidur), perubahan berat, perasaan putus asa

atau rasa berasalah, dan pikiram untuk bunuh diri (menyakiti atau membunuh diri

sendiri) atau pembunuhan (melukai atau membunuh orang lain)

Depresi berat yang tidak merespon antidepresan (obat-obatan yang digunakan untuk

mengobati depresi) atau konseling

Pada pasien depresi berat yang tidak bisa menggunakan antidepresan

Mania berat yang tidak berespon terhadap pengobatan. Gejala mania parah antara lain

termasuk agitasi, kebingungan, halusinasi atau delusi.

Pasien schizophrenia yang tidak berespon terhadap pengobatan

Diabetes Melitus

Penatalaksanaan DM disebut sebagai 4 pilar yang terdiri atas edukasi (pasien,

keluarga), terapi gizi medis (food planning), latihan jasmani atau aktivitas fisik, dan

intervensi farmakologis untuk menurunkan kadar glukosa darah (obat hipoglikemik oral /

OHO maupun insulin). Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan

jasmani dalam jangka waktu antara 2-4 minggu. Apabila kadar glukosa darah belum

mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO)

atau dengan suntikan insulin. OHO dapat diberikan tunggal atau dengan kombinasi. Dalam

keadaan dekompensasi metabolic berat seperti ketoasidosis, stress berat, berat badan yang

menurun cepat, adanya ketonuria, dapat menjadi indikasi pemberian insulin segera.

Pengetahuan tentang pemantauan mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia, dan cara

mengatasinya harus diberitahukan kepada pasien. Untuk pencegahan hipoglikemia, dapat

dilakukan dengan jadwal makan yang teratur, hindari konsumsi alcohol, hindari olahraga

berlebihan, dan makan snack sekitar 1 jam sebelum berolahraga.2

1. Edukasi2

Promosi perilaku sehat seperti pola makan sehat dan teratur, melakukan aktivitas fisik

dan latihan jasmani secara rutin, menggunakan obat diabetes atau insulin secara teratur sesuai

dosis yang diberikan, melakukan pemantauan glukosa darah mandiri secara teratur,

melakukan perawatan kaki secara berkala, serta mengerti keadaan hipoglikemik. Edukasi

pada pasien yang perlu disampaikan seperti pengertian tentang perjalanan penyakit DM,

makan pentingnya pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM dan risikonya, intervensi

farmakologis dan non farmakologis serta target perawatan, interaksi asupan makanan dengan

aktivitas fisik dan OHO serta insulin, cara pemantauan glukosa mandiri, mengatasi keadaan

gawat darurat seperti rasa sakit atau hipoglikemik, pentingnya latihan jasmani teratur,

pentingnya perawatan kaki, dan cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

2. Terapi Gizi Medis (TGM)2

Setiap penderita diabetes harus menyesuaikan TGM dengan kebutuhannya dengan

komposisi makronutrisi (KH, lemak, protein) dan mikronutrisi (vitamin dan mineral) yang

cukup dan seimbang serta dengan jadwal makan yang teratur. Karbohidrat dianjurkan sebesar

45-65 % total asupan energy. Jenis KH yang diberikan termasuk karbohidrat kompleks dan

berserat tinggi. Jadwal makan penderita DM dibagi menjadi 6 kali setiap 3 jam, dengan 3 kali

makan besar dan 3 kali makan kecil seperti buah-buahan dengan interval setiap 3 jam. Lemak

dianjurkan sekitar 20-25 % dari total kebutuhan kalori dengan lemak tidak jenuh < 10% dan

lemak jenuh < 7%. Protein diberikan 10-20% dari total asupan energy dengan sumber protein

yang baik seperti ikan, daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak,

kacang-kacangan, tahu, dan tempe. Sayuran yang dianjurkan buncis dan hindari nangka

muda. Untuk buah dianjurkan papaya, kedondong, salak, pisang ambon, tomat, dan

semangka. Buah yang harus dihinari seperti sawo, nanas, rambutan, durian, nangka, dan

anggur.

3. Latihan Jasmani2

Latihan jasmani dilakukan secara teratur 3-4 kali seminggu selama rentang waktu 30-

60 menit disertai dengan aktivitas fisik sehari-hari. Latihan jasmani bermanfaat untuk

menurunkan atau menjaga berat badan, meningkatkan kebugaran, memperbaiki sensitivitas

insulin sehingga glukosa darah dapat terkontrol. Latihan jasmani yang dianjurkan yang

berintensitas ringan-sedang seperti jalan kaki, bersepeda, jogging, senam atau berenang

hingga didapat maximal heart rate 60-70%. Maximal heart rate (MHR) didapat dari (220-

umur) karena intensitas harus disesuaikan dengan usia dan kemampuan tubuh.

Ulkus Pedis

Pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut adalah:2

1. Memperbaiki kelainan vaskuler.

2. Memperbaiki sirkulasi.

3. Pengelolaan pada masalah yang timbul (infeksi, dll).

4. Edukasi perawatan kaki.

5. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap)

dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan

keluhan/gejala dan penyulit DM.

6. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.

7. Menghentikan kebiasaan merokok.

8. Merawat kaki secara teratur setiap hari, dengan cara :

Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih.

Membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air, suam-suam kuku

dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan dengan sempurna dan hati-

hati terutama diantara jari-jari kaki.

Memakai krem kaki yang baik pada kulit yang kering atau tumit yang retak-

retak, supaya kulit tetap mulus, dan jangan menggosok antara jari-jari kaki

(contoh: krem sorbolene).

Tidak memakai bedak, sebab ini akan menyebabkan kulit menjadi kering dan

retak-retak.

Menggunting kuku hanya boleh digunakan untuk memotong kuku kaki secara

lurus dan kemudian mengikir agar licin. Memotong kuku lebih mudah

dilakukan sesudah mandi, sewaktu kuku lembut.

Kuku kaki yang menusuk daging dan kalus, hendaknya diobati oleh podiatrist.

Jangan menggunakan pisau cukur atau pisau biasa, yang bias tergelincir; dan ini

dapat menyebabkan luka pada kaki. Jangan menggunakan penutup

kornus/corns. Kornus-kornus ini seharusnya diobati hanya oleh podiatrist.

Memeriksa kaki dan celah kaki setiap hari apakah terdapat kalus, bula, luka dan

lecet.

Menghindari penggunaan air panas atau bantal panas.

Penggunaan alas kaki tepat, dengan cara :

1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir.

2. Memakai sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk kaki dan nyaman

dipakai.

3. Sebelum memakai sepatu, memerika sepatu terlebih dahulu, kalau ada batu

dan lain-lain, karena dapat menyebabkan iritasi/gangguan dan luka

terhadap kulit.

4. Sepatu harus terbuat dari kulit, kuat, pas (cukup ruang untuk ibu jari kaki)

dan tidak boleh dipakai tanpa kaus kaki.

5. Sepatu baru harus dipakai secara berangsur-angsur dan hati-hati.

6. Memakai kaus kaki yang bersih dan mengganti setiap hari.

7. Kaus kaki terbuat dari bahan wol atau katun. Jangan memakai bahan

sintetis, karena bahan ini menyebabkan kaki berkeringat.

8. Memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin.

9. Menghindari trauma berulang, trauma dapat berupa fisik, kimia dan termis,

yang biasanya berkaitan dengan aktivitas atau jenis pekerjaan.

Menghidari pemakaian obat yang bersifat vasokonstriktor misalnya adrenalin,

nikotin.

Memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan memeriksa kaki setiap control

walaupun ulkus diabetik sudah sembuh.

Komplikasi

Bunuh diri merupakan kematian yang diperbuat oleh sang pelaku sendiri secara

sengaja. Pikiran bunuh diri dan usaha percobaan bunuh diri merupakan kasus yang sering

menampilkan diri di UGD. Tema umum yang menyebabkan bunuh diri termasuk krisis yang

membuat penderitaan yang amat sangat dan rasa putus asa dan tak berdaya, konflik antara

hidup dan sress yang tak tertahankan, penyempitan dari pilihan jalan keluar yang dilihat

pasien serta keinginan untuk melarikan diri dari hal itu. Pikiran bunuh diri terjadi pada orang

yang rentan dalam reaksi terhadap beraneka stresor pada tiap umur dan terus merupakan

gagasan untuk jangka waktu lama tanpa suatu usaha percobaan bunuh diri.9

Prognosis

Hasil episode depresif berbeda-beda tetapi pada umumnya semakin lama follow-up

semakin baik. Resiko kekambuhan berkurang jika obat antidepresan diteruskan selama 6

bulan setelah akhir episode depresif. Secara keseluruhan, terdapat angka bunuh diri sekitar

9%.3

Kesimpulan

Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan

alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya. Depresi dapat disebabkan berbagai faktor,

salah satunya faktor psikososial dan faktor biologic. Faktor psikososial dipengaruhi oleh

peristiwa kehidupan dan stress lingkungan. Faktor biologik berhubungan dengan kadar

serotonin di dalam tubuh. Serotonin secara tidak langsung berpengaruh terhadap pengaturan

gula darah seseorang, dimana penurunan kadar gula darah akan mengurangi kadan serotonin.

Penurunan kadar serotonin ini yang dapat mempengaruhi mood seseorang hingga dapat

menimbulkan depresi, efek dari depresi ini juga dapat memperparah keadaan penderita

diabetes sehingga dapat menyebabkan komplikasi seperti ulkus pedis. Penatalaksanaan yang

tepat dan cepat sangat diperlukan untuk mengatasi penyakit ini

Daftar Pustaka

1. Amir N. Depresi. Dalam: Aspek neurobiologi diagnosa dan tatalaksana. Jakarta: Balai

penerbit, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005. h.1-4.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar

ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.1935-88.

3. Puri BK, Laking PJ, Treasaden IH. Buku ajar psikiatri. Edisi ke – 2. Jakarta: EGC;

2011. h.65-186.

4. Ingram IM, Timbury GC, Mowbray RM. Psikiatri: catatan kuliah. Jakarta: Penerbit

EGC; 2005. h.5-7.

5. Arozal W, Gan S. Psikotropik dalam farmakologi dan terapi. Edisi 5. Jakarta: FKUI;

2007. h.89-101

6. Kaplan, Sadock. Sinopsis psikiatri. Jilid 2. Edisi 7. Jakarta: Binarupa Aksara; 1997.

h.57-88.

7. PPDGJ III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 1993. h.137-59

8. Power CA. Diabetes mellitus. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,

Jameson JL, Loscalzo J (editor). Harrison’s principles of internal medicine. 18 th Ed.

Vol II. Philadelphia: The McGraw-Hill Companies; 2011. h.2968-3002

9. Kaplan, Harold I. Ilmu kedokteran jiwa darurat. Jakarta: Widya Medika; 2005. h.23-5.