Tiroiditis Hashimoto pada Wanita 34 tahun

Kelompok F9 - NIM: 102012287

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat

E-mail: christinasutarso@ymail.com

Pendahuluan

Kelenjar tiroid merupakan kelenjar yang padat, coklat kemerahan, licin dan terdiri atas dua lobus

lateral serta jaringan penghubung di tengah (isthmus) yang terletak di bawah dan anterior laring.

Kelenjar ini akan membentuk hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Hipertiroidisme dan

hipotiroidisme berkaitan dengan sekresi hormon-hormon tersebut. Hipotiroidisme disebabkan

oleh gangguan struktural atau fungsional yang mengganggu pembentukan hormone tiroid dalam

kadar memadai. Penyakit ini dapat terjadi akibat defek dimana saja di sepanjang sumbu

hipotalamus-hipofisis-tiroid. Hipertiroidisme primer dapat terjadi akibat ablasi parenkim tiroid

karena pembedahan atau radiasi, autoimun, obat-obatan, kelainan bawaan, sindrom resitensi

hormn tiroid. Dalam makalah ini akan dibahas mengenai hipotiroidisme primer karena autoimun,

yaitu tiroiditis Hashimoto.1,2

Skenario 9

Seorang wanita berusia 34 tahun datang ke Poliklinik RS Ukrida karena merasa lemah dan

mudah lelah selama 3 bulan terakhir, walaupun tidak melakukan aktivitas berat. Pasien juga

mengeluh jumlah haidnya bertambah banyak, sering sulit BAB. Pasien juga mengatakan berat

badannya bertambah 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Teman sekerjanya juga memberitahukan

lehernya tampak agak membesar. Tidak sakit atau gangguan menelan. Tidak ada rasa menekan

dan gangguan suara.

Pembahasan

Anamnesis

Pasien dengan hipotiroidisme dapat datang dengan berbagai gejala yang tersembunyi dan non

spesifik, dapat ditemukan hanya dari pemeriksaan rutin fungsi tiroid. Oleh karena itu, penting

1

Christina

untuk mendiagnosis awal penyakit hipotiroidisme. Hal-hal yang dapat ditanyakan pada saat

anamnesis adalah:3,4

Apakah pasien mudah lelah, lemas meskipun tidak melakukan aktivitas fisik?

Apakah pasien tidak tahan terhadap dingin?

Apakah berat badan bertambah?

Adakah susah buang air besar?

Apakah jumlah haid pasien bertambah banyak?

Apakah ada pembesaran pada daerah leher? Nyeri atau tidak?

Apakah ada gangguan menelan, rasa menekan dan gangguan suara?

Apakah sebelumnya pasien pernah mengidap hipotiroidisme?

Adakah riwayat kelainan endokrin/autoimun lain?

Apakah ada riwayat penyakit tiroid dalam keluarga?

Apakah pasien mengkonsumsi obat yang dapat membuat hipotiroidisme?

Pemeriksaan Fisik

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, pertama kali harus dilihat keadaan umum, kesadaran dan

melihat tanda-tanda vital (TTV) meliputi tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu. Pemeriksaan

pada mata juga dapat dilakukan.5

Inspeksi

Amati di daerah leher, apakah leher tampak membesar, simetris atau tidak. Meminta pasien

untuk menengadahkan kepala sedikit ke belakang dengan sedikit pencahayaan tangensial yang

diarahkan ke bawah dari ujung dagu pasien, dilakukan inspeksi pada daerah di bawah kartilago

krikoid untuk mencari kelenjar tiroid. Mintalah pasien untuk minum sedikit air dan

mengekstensikan kembali lehernya. Amati gerakan kelenjar tiroid ke atas dengan

memperhartikan kontur dan kesimetrisannya. Kartilago tiroid, kartilago krikoid, dan kelenjar

tiroid akan bergerak naik ketika pasien menelan dan kembali turun ke tempat asalnya. Dengan

gerakan menelan, batas bawah kelenjar tioid yang membesar akan meninggi (naik) dan terlihat

kurang simetris.

2

Palpasi

Lakukan palpasi pada daerah tonjolan kartilago tiroid dan kartilago krikoid di bawahnya.

Temukan istmus tiroid yang biasanya terletak di atas cincin trakea ke 2, 3, dan 4. Langkah-

langkah palpasi kelenjar tiroid:

1. Meminta pasien ntuk memfleksikan lehernya sedikit ke depan agar m.sternomastoideus

relaksasi

2. Letakkan jari-jari kedua tangan di leher pasien sehingga jari telunjuk berada tepat di

bawah kartilago krokoid.

3. Meminta pasien untuk minum dan menelan seperti sebelumnya. Palpasi untuk merasakan

gerakan istmus troid ke atas di bawah permukaan ventral jari-jari tangan.

4. Geser trakea ke kanan dengan jari tangan kiri, kemudian dengan jari tangan kanan,

palpasi ke arah lateral untuk menemukan lobus kanan tiroid yang terletak dalam ruangan

di antara trakea yang digeser ke kanan dan otot sternomastoideus yang dalam keadaan

relaksasi. Temukan margo lateralis kelenjar tiroid. Lakukan pula pada lobus kiri.

5. Perhatikan ukuran, bentuk dan konsistensi kelanjar tiroid, serta nyeri tekan dan nodulus.

Auskultasi

Jika kelenjar tiroid membesar, lakukan auskultasi dengan stetoskop pada kedua lobus lateralis

untuk mendengarkan bruit, bunyi yang serupa dengan bising jantung tapi bukan berasal dari

jantung.

Pada pemeriksaan fisik tiroiditis Hashimoto yang dapat ditemukan:4

Wajah bengkak dan edema periorbital khas facies hipotiroid

Dingin, kulit kering yang mungkin kasar dan bersisik, kulit tampak kuning

Edema nonpitting perifer tangan dan kaki

Kuku rapuh dan menebal

Rambut rontok

Bradikardia

Kenaikan tekanan darah berupa hipertensi diastolic

Kelenjar tiroid biasanya membesar, tegas dan kenyal tanpa nyeri tekan atau bruit

Makroglosia

3

Sindrom Carpal Tunnel mononeuropati

Suara serak dan berbicara lambat

Pemeriksaan Penunjang

Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk menegakkan diagnosis dapat dilakukan

beberapa pemeriksaan penunjang, seperti:

Laboratorium

TSH (thyroid stimulating hormone) serum meningkat. Kadarnya meningkat >5 mU/L

pada hipotiroid primer. Penggunaan TSH terutama untuk membedakan hipotiroid primer

dari sekunder dan akan memberikan gambaran paling jelas apabila disertakan juga fT4

(free thyroxine). Kadar normal: 0,45-4,5 mU/L.

fT4 (free thyroxine) mengukur kadar T4 bebas yang bersirkulasi dalam darah. fT4

merupakan indikator yang lebih baik untuk menilai fungsi tiroid dibandingkan T4 total

karena T4 total dipengaruhi oleh kadar TBG (thyroid-binding globulin) dan albumin.

Kadar normal: 0,8-2,7 ng/dL.

T3 (triiodothyronine). Pengukuran T3 kurang bermanfaat untuk mendiagnosis

hipotiroidisme. Selain itu, nilai T3 mungkin rendah sampai dengan 70% pada pasien

rawat inap tanpa hipotiroidimse atau penyakit tiroid.

Autoantibodi tiroid. Peningkatan anti-TPO (tiroid peroksidase) dan titer antibodi anti-Tg

(antitriglobulin) merupakan karakteristik dari hipotiroidisme yang berkaitan dengan

tiroiditis Hashimoto.

Peningkatan kolesterol serum, trigliserida, laktak dehydrogenase, alanine

aminotransferase, aspartate aminotransferase, dan ikatan MM dari keratin kinase.

Penurunan hemoglobin/hematocrit, hiponatremia.6

Ultrasonografi

Ultrasonografi tiroid biasanya tidak diperlukan untuk mendiagnosis suatu kondisi tapi untuk

menentukan ukuran, echotekstur, dan yang paling penting melihat nodul tiroid. Ultrasonografi

dapat mengkonfirmasi adanya nodul tiroid dan mendefinisikan apakah nodul itu padat atau

kistik, serta dapat digunakan untuk mengidentifikasi nodul keganasan. Pada umumnya,

4

ultrasonografi berguna dalam memfasilitasi aspirasi jarum halus. Diagnosis pasti tiroid jinak atau

ganas dapat dipastikan hanya dengan sitologi atau pemeriksaan histologis jaringan tiroid.4

Pemeriksaan histopatologi

Tiroid sering kali membesar secara difus atau bisa juga lokal. Pada pemeriksaan makroskopik,

permukaan tampak pucat, kuning kecoklatan, padat, dan agak nodular. Pemeriksaan mikroskopik

memperlihatkan infiltrat ekstensif parenkim oleh infiltrat inflmatorik mononukleus yang

mengandung limfosit kecil, sel plasma, dan sentrum germinativum yang terbentuk dengan

sempurna. Folikel tiroid atrofik dan di banyak tempat dilapisi oleh sel epitel yang dibedakan oleh

adanya sitoplasma granular eosinofilik yang disebut sel Hurtle. Ini adalah suatu respons

metaplastik epitel folikel normal yang berbentuk kuboid rendah terhadap cedera yang terus

berlangsung. Pada biopsi aspirasi jarum halus, adanya sel Hurtle yang disertai oleh populasi

heterogen limfosit merupakan ciri khas tiroiditis Hashimoto.

Pada tiroiditis Hashimoto klasik, jaringan ikat interstisium meningkat dan mungkin dominan..

varian fibrosa ditandai oleh atrofi folikel tiroid yang parah dan fibrosis padat mirip keloid dengan

pita-pita kolagen lebar mengisi jaringan tiroid sisanya. Tidak seperti tiroiditis Reidel, fibrosis

tidak meluas melebihi kapsul kelenjar. Parenkim tiroid yang tersisa memperlihatkan gambaran

tiroiditis limfositik kronik.2

Gambar 1. Penampang mikroskopik dari kelenjar tiroid pada pasien tiroiditis Hashimoto2

Diagnosis Kerja (Working Diagnosis)

Menurut anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, saya mendiagnosis pasien ini

menderita tiroiditis Hashimoto.

5

Tiroiditis Hashimoto atau Tiroiditis Limfositik Kronik adalah penyakit yang mengenai kelenjar

tiorid karna reaksi autoimun yang muncul secara bertahap. Pada tahun 1912, nama tiroiditis

Hashimoto pertama kali ditemukan oleh Hashimoto yang menguraikan pasien-pasien gondok dan

infiltrasi limfositik intens di tiroid (struma limfomatosa).2

Tiroidits Hashimoto merupakan penyebab utama hipotiroid di daerah yang iodiumnya memadai.

Terdapat 2 bentuk tiroiditis Hashimoto yaitu bentuk goitrous (90%) dimana terjadi pembesaran

kelenjar tiroid dan bentuk atrofik (10%) dimana kelenjar tiroid mengecil. Pada tahap awal,

kelenjar tiroid mungkin dapat membesar karena adanya proses inflamasi, tapi kemudian dapat

berlanjut menjadi hipotiroid yang menetap.7

Manifestasi Klinis

Gambaran klinis yang ditimbulkan oleh tiroiditis Hashimoto berupa pembesaran tiroid yang

tidak nyeri, biasanya sedikit banyak disertai dengan hipotiroidisme, pada wanita usia

pertengahan. Pembesaran kelenjar biasanya simetris dan difus tapi pada beberapa keadaan dapat

lokal sehingga menimbulkan kecurigaan adanya neoplasma.2

Beberapa gejala yang dapat ditimbulkan antara lain:

Hipotermia sering terjadi dan pasien mengeluh intoleransi terhadap dingin.

Penurunan laju metabolik basal dapat menyebabkan peningkatan berat badan meskipun

asupan makanan berkurang.

Perlambatan proses berpikir, mudah lupa, berkurangnya pendengaran dan ataksia dapat

terjadi karena hormone tiroid dibutuhkan untuk perkembangan normal sistem saraf.

Hilangnya reflex tendon dalam dan fase relaksasi melambat.

Parestesia sering dijumpai yang umumnya disebabkan oleh neuropati tekanan akibat

akumulasi miksedema (Carpal dan Tarsal Tunnel Syndrome)

Lemah, kram dan kekakuan otot karena kadar kreatinin serum dapat meningkat. Mungin

berhubungan dengan gangguan reversible pada mitokondria yang dependen hormon.

Bradikardia, gambaran kardiomiopati, peningkatan penebalan septum antarventrikel dan

dinding ventrikel, penurunan gerakan dinding regional, dan penurunan fungsi ventrikel

kiri sistolik dan diastolik karena pengendapan berlebih mukopolisakarida di interstitium

antara seerat-serat miokardium sehingga terjadi degenerasi serat, penurunan

kontraktilitas, penurunan curah jantung, pembesaran jantung dan gagal jantung kongestif.

6

Penurunan respon ventilatorik terhadap hiperkapnia dan hipoksia. Terjadi peningkatan

insidens sleep apnea , kadang-kadang memperlihatkan miopati otot-otot pernapasan atas

Kadar koleterol dan trigliserida serum meningkat karena penurunan lipoprotein lipase dan

penurunan pembentukan reseptor LDL hati.

Anemia normokrom normositik dapat terjadi akibat penurunan eritropoiesis. Anemia

makrositik sedang juga dapat terjadi akibat penurunan penyerapan sianokobalamin

(vitamin B12) dari usus dan penurunan metabolisme sumsum tulang.

Konstipasi mencerminkan penurunan motilitas saluran cerna.

Kulit tampak kering dan dingin karena terjadi penumpukan protein, polisakarida, asam

kondroitin sulfat, dan asam hialuronat yang mendorong retensi natrium dan air serta

menimbulkan pembengkakan kulit khas yang difus dan nonpitting (miksedema)

Suara serak karena akumulasi mukopolisakarida di laring.

Rambut rapuh dan suram, kadang rontok terutama di kulit kepala dan alis lateral.

Karotenemia sehingga kulit berwarna kuning-jingga karena hormone tiroid yang

diperlukan untuk perubahan karoten menjadi vitamin A berkurang.

Menoragia akibat siklus anovulatorik, namun bisa juga haid sedikit atau lenyap karena

berkurangnya sekresi gonadotropin.

Penurunan aliran darah ginjal dan penurunan laju filtrasi glomerulus sehingga terjadi

penurunan kemampuan tubuh untuk mengeluarkan beban air menyebabkan hiponatremia.

Koma miksedema dapat terjadi bila hipotiroidisme berat kronik yang tidak di obati.1

Diagnosis Banding (Differential Diagnosis)

1. Goiter

Goiter atau defisiensi iodium endemik mencerminkan gangguan sintesis hormon tiroid,

terutama akibat defisiensi iodium dalam makanan. Gondok endemik terjadi di daerah-

daerah yang tanah, air, dan pasokan makannya mengandung kadar iodium yang rendah.

Istilah endemik digunakan jika penyakit gondok terdapat pada lebih dari 10% populasi di

suatu tempat. Sering di jumpai pada daerah pegunungan di seluruh dunia, seperti Alpen,

Andes dan Himalaya. Kurangnya kadar iodium akan menyebabkan sintesis hormon tiroid

mengalami penurunan sehingga akan di kompensasi dengan peningkatan TSH dan

terjadilah hipertrofi dan hiperplasia sel folikel dan pembesaran goitrosa.

7

Hal lain yang juga dapat menyebabkan Goiter adalah bahan-bahan makanan yang disebut

sebagai goitrogen yang mengganggu sintesis hormon tiroid dalam tahap tertentu,

misalnya asupan kalsium atau sayuran yang berasal dari family Brassica dan Cruciferae

(kol, kembang kol, tauge, kubis Brussel, dan ketela) secara berlebihan dibuktikan bersifat

goitrogenik. Ketela terbukti mengandung tiosianat yang dapat menghambat transport

iodida dalam tiroid sehingga memperparah defisiensi iodium yang mungkin ada.2

Pada stimulasi TSH yang berlangsung hingga puluhan tahun, kelenjar dapat sangat

membesar hingga mencapai 1-5 kg dan menyebabkan kesulitan bernafas akibat obstruksi

trakea atau disfagia akibat obstruksi esophagus. Pembesaran tingkat sedang menimbulkan

masalah kosmetik.1

2. Drug induced hipotiroid

Dosis OAT (obat anti tiroid) yang berlebihan dapat menyebabkan terjadinya hipotiroid.

Dapat terjadi pada pemberian litium karbonat pada pasien psikosis. Penggunaan fenitoin

dan fenobarbital juga dapat meningkatkan metabolisme tiroksin di hepar. Kelompok

kolestiramin dan kolestipol dapat mengikat hormon tiroid di usus. Defisiensi iodium berat

serta kelebihan iodium kronis menyebabkan hipotiroidisme dan gondok. Penyebab lain:

sitokin (IF-α, IL-2), aminoglutamid, etioamida,, sulfonamide, sigaret, lingual tiroid.

Untuk itu kasus hepatitis dapat diperiksa status tiroidnya. Bahan farmakologis yang dapat

menghambat sintesis homon tiroid adalah tionamid (MTU, PTU, karbimazol), perklorat,

sulfonamide, iodide (obat batuk, amiodaron, media kontras Ro, garam litium) dan yang

meningkatkan katabolisme/penghancuran hormone tiroid: fenitoin, fenobarbital, yang

menghambat jalur enterohepatik hormone tiroid: kolestipol dan kolestiramin).8

Etiologi

Penyebab tiroiditis Hashimoto diduga kombinasi antara faktor genetik dan lingkungan yang

mengawali respon autoimun terhadap antigen tiroid. Mekanisme imunopatogenik terjadi karena

adanya ekspresi HLA antigen sel tiroid yang berdampak langsung pada kelenjar tiroid.7 Pasien

dengan tiroiditis Hashimoto memiliki antibodi terhadap berbagai antigen tiroid, yang paling

sering terdeteksi adalah antiobidi terhadap tiroglobulin (anti-Tg), tiroid peroksidase (anti-TPO)

dan pada tingkat rendah yaitu antibodi reseptor-blocking TSH (TBII). Namun demikian,

sebagian kecil pasien dengan tiroiditis Hashimoto (10-15%) mungkin saja antibodi serum

negatif. Pasien dengan tiroiditis Hashimoto memperlihatkan peningkatan frekuensi antigen

8

histokompatibilitas HLA-DR5 dan penyakit dilaporkan berkaitan dengan sejumlah penyakit

autoimun lain.1

Epidemiologi

Tiroiditis Hashimoto paling sering terjadi pada usia antara 45-65 tahun dan lebih banyak

menyerang wanita dengan rasio 10:1 sampai 20:1.9 Di Amerika Serikat, tiroiditis Hashimoto

adalah penyebab terbanyak dari hipotiroidisme setelah usia 6 tahun, dengan kejadian 3,5% per

tahun pada wanita dan 0,8% per tahun pada pria. Insidens sebanyak 6% di wilayah Appalachian.

Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari hipotiroidisme adalah defisiensi iodium, namun

hashimoto tetap menjadi penyebab paling umum dari hipotiroidisme spontan di daerah asupan

iodium yang memadai. Kejadian tahunan tiroiditis Hashimoto seluruh dunia kurang lebih 0,3-

1,5% kasus per 1000 orang.4

Patofisiologi

Tiroiditis Hashimoto merupakan penyakit autoimun, sehingga sistem imun akan bereaksi

terhadap berbagai antigen tiroid. Gambaran utama tiroiditis Hashimoto adalah deplesi progresif

sel epitel tiroid (tirosit) yang secara bertahap diganti oleh infiltrat sel mononukleus dan fibrosis.

Kematian tirosit kemungkinan disebabkan oleh berbagai mekanisme imunologik. Sensitisasi sel

T penolong CD4+ autoreaktif terhadap antigen tiroid tampaknya merupakan proses awal.

Mekanisme efektor terhadap kematian tirosit adalah:

Kematian sel yang diperantarai oleh sel T sitotoksik CD8 yang menyebabkan kerusakan

tirosit melalui satu dari dua jalur berikut: eksositosis granula granzim/perforin atau

pengaktifan reseptor kematian, terutama CD95 di sel target.

Kematian sel yang diperantarai oleh sitokin. Sel T CD4 menghasilkan sitokin-sitokin

peradangan seperti IFN-γ di lingkungan sekitar tirosit. Hal ni menyebabkan pengerahan

dan pengaktifan makrofag dan merusak folikel.

Terikatnya antibodi antitiroid (antibodi anti-reseptor TSH, antibodi antitiroglobulin dan

antibodi antitiroid peroksidase) diikuti oleh sitotoksisitas yang diperantarai oleh sel

dependen antibodi.2

Penatalaksanaan

9

Farmakologi

Pengobatan pilihan untuk tiroiditis Hashimoto adalah pengganti hormon tiroid. Obat pilihan

adalah oral levothyroxine sodium.

Levothyroxine sodium (Levoxyl, Synthyroid, Levothiroid) adalah hormon tiroid sintetis (T4).

Penyerapan levothyroxine sodium adalah 48-79% bila diberikan secara oral, penyerapan lebih

tinggi pada orang dalam keadaan puasa. Tingkat T4 normal dicapai dalam waktu 24 jam dan

tingkat T3 normal dicapai dalam beberapa hari. Penderita dengan hipotiroid dapat diberikan

dimulai dengan dosis rendah 50µg/hari, khususnya pada pasien yang lebih tua atau dengan

miksedema berat ditingkatkan secara perlahan hingga dosis 150µg/hari. Pada penderita usia

muda dapat dilakukan peningkatan dosis secepatnya.10

Obat berikut mengganggu penyerapan levothyroxine dari saluran cerna, dan pasien harus

disarankan untuk memisahkan waktu mengkonsumsi senyawa ini dari konsumsi levothyroxine

setidaknya 4 jam.4

Kolestiramin

Ferrous sulfat

Sukralfat

Kalsium karbonat

Aluminium hidroksida dan antasida lainnya

Multivitamin yang mengandung besi

Non-farmakologi

Tindakan yang dapat dilakukan adalah pembedahan berupa pengangkatan kelenjar tiroid atau

disebut tiroidektomi. Pada pasien dengan tiroiditis Hashimoto, teknik tiroidektomi yang biasanya

dilakukan adalah subtotal tiroidektomi. Pembedahan dilakukan apabila kelenjar tiroid sudah

besar dan menekan jaringan sekitar, tidak terjadinya perbaikan kadar T4.11

Komplikasi

Koma miksedema adalah situasi yang mengancam jiwa yang ditandai dengan eksaserbasi

(perburukan) semua gejala hipotiroidisme, termasuk hipotermia tanpa menggigil,

hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran yang menyebabkan

koma.

10

Kematian dapat terjadi tanpa penggantian hormon tiroid dan stabilisasi gejala.12

Prognosis

Prognosis sangat baik jika diagnosis dini, terapi pengganti tiroid dini, follow-up pasien, dan

perhatian pada komplikasi. Peningkatan prevalensi gangguan lipid dalam hubungan dengan

pengobatan hipotiroidisme yang lambat akan meningkatkan resiko penyakit jantung coroner.

Resiko karsinoma papilari tiroid akan meningkat pada pasien dengan tiroiditis Hashimoto.4

Pencegahan

Makanan yang seimbang dianjurkan, asupan kalori disesuaikan apabila berat badan perlu

dikurangi. Apabila pasien mengalami letargi dan deficit perawatan diri, perlu dipantau asupan

makanan dan cairan.11

Penutup

Kesimpulan

Tiroiditis Hashimoto merupakan penyakit autoimun kronik pada organ spesifik, dengan

penyebab multifactorial, terjadi pada pasien dengan predisposisi genetik dan faktor lingkungan

sebagai pemicu. Gejala awal mungkin saja hipertiroid akibat proses inflamasi hingga akhirnya

menjadi hipotiroid karena kerusakan yang luas pada kelenjar tiroid. Pengobatan menggunakan

obat pengganti hormone tiroid.

Daftar Pustaka

1. McPhee SJ, Ganong WF. Patofisiologi penyakit pengantar menuju kedokteran klinis.

Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 2010.h.617, 631-7

2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran dasar patologis penyakit. Edisi ke-7.

Jakarta: EGC; 2009.h.1190-3, 1197

3. Gleade J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h.140-1

4. Lee SL. Hashimoto Thyroiditis. Medscape 2014 Jun 3. Diakses tanggal 26 Nov 2014.

Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/120937-overview

11

5. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates. Edisi ke-8. Jakarta:

EGC; 2009.h.168-70

6. Kosasih EN, Kosasih AS. Tafsiran hasil pemeriksaan laboratorium klinik. Tangerang:

Karisma Publishing Group; 2008.h.262-3, 268

7. Sudoyo AW, et all. Tiroiditis. Paulus Wiyono (eds). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid

2. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2009.h.2019-20

8. Sudoyo AW, et all. Kelenjar tiroid, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. R

Djokomoeljanto (eds). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 2. Jakarta: Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.h.2001-2

9. Kemp WL, Burns DK, Brown TG. The big picture pathology. United States: McGraw-

Hill Companies; 2008.p.346

10. Hartanto H, Susi N, Wulansari P. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit.

Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006.h.1235-6

11. Baradero M. Klien gangguan endokrin. Jakarta: EGC; 2009.h.55-6

12. Corwin EJ. Patofisiologi buku saku. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2009.h.295

12