makalah blok 11 gh
TRANSCRIPT
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 1/11
Mekanisme Growth Hormon dalam Kaitannya dengan Gigantisme
Angela Merici Sengo Bay *
PENDAHULUAN
Sistem metabolisme endokrin adalah suatu fungsi fisiologis tubuh yang berperan dalam peran
mengatur hemostasis tubuh, dalam sekresi hormone dan metabolisme energy dalam tubuh.selain
itu juga sistem endokrin mengambil peran penting dalam pengeluaran hormone di sel reseptor
lainnya seperti pertumbuhna dan seksual. Ada banyak penyakit yang dapat di timbulkan oleh
defisiensi atau hipersekresi oleh sistem kelenjar endokrin ini. Dimana, kelenjar hipofisis terdiri
dari dua lobus berbeda, yaitu anterior dan posterior. Pada manusia, lobus intermedius rudimenter.
Hipofisis anterior mengeluarkan enam hormon peptide berlainan yang diproduksinya sendiri.
Kecuali prolaktin, kelima hormon hipofisis anterior lainnya merangsang dan memelihara
jaringan endokrin lain (bersifat tropik). Keenam hormon itu antara lain TSH, ACTH, LH, FSH,
prolaktin, dan GH. Pada makalah ini saya akan membahas mengenai struktur makroskopis dan
mikroskopis kelenjar hipofisis, fungsi fisiologis GH, dan mekanisme kerja GH dan kaitannya
dengan gigantisme.
Alamat Korespondensi : Angela Merici Sengo Bay, NIM : 102011145, Kelompok F6, e-mail :
[email protected], Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jalan Arjuna
Utara No.6, Jakarta Barat 11510.
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 2/11
PEMBAHASAN
Struktur Makroskopis Kelenjar Hipofisis
Kelenjar hipofisis atau pituitary adalah sebuah kelenjar
endokrin kecil berukuran 1x1.5x0.5 cm yang terletak di
dalam lekuk tulang sphenoid yang disebut cella tursika, tepat
di bawah otak dan dihubungkan dengan dasar ventrikel k
etiga oleh tangkai hipofise. Hipofisis dihubungkan
ke hipotalamus oleh sebuah tangkai kecil yang disebut
infundibulum yang mengandung serat saraf dan pembuluh
darah halus.1
Hipofisis memiliki dua lobus yang secara anatomis dan fungsional berbeda, yaitu:
1. Hipofisis anterior (adenohipofisis), terdiri dari jaringan epitel kelenjar yang secara
embriologis berasal dari penonjolan atap mulut (evaginasi atap stomadeum).
Adenohipofisis masih dapat dibagi lagi menjadi hipofisis pars anterior/distalis, pars
intermedia, dan pars tuberalis.
2. Hipofisis posterior (neurohipofisis), secara embriologis berasal dari dasar diensefalon,
terdiri dari jaringan saraf. Bagian-bagiannya yaitu eminentia mediana, batang
infundibulum, pars nervosa
Hipofisis mendapat darah dari:
1. A.hipofisialis inferior yang berasal dari a.carotis interna
2. A. hipofisialis superior yang berasal dari a.carotis interna dan circulus Willis
Pembuluh-pembuluh ini berakhir sebagai pembuluh-pembuluh kapiler di eminentia mediana,
darahnya kemudian ditampung kembali oleh pembuluh-pembuluh vena yang bermuara dalam
sinusoid-sinusoid di pars anterior hipofisis. Pembuluh-pembuluh yang menghubungkan
eminentia mediana dengan pars anterior hipofisis disebut sistem portal hipofisis. Melalui sistem
portal ini, zat-zat yang disebut releasing factor atau inhibiting factor dialirkan dari hipotalamus
ke hipofisis anterior yang akan menstimulasi hipofisis anterior untuk mensintesis hormon-
Gambar 1. Hipofisis2
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 3/11
hormon yang kemudian dikeluarkan ke darah. Hormon-hormon yang dihasilkan antara lain GH,
TSH, ACTH, FSH, LH, PRL.
Persarafan hipofisis ialah traktus hipotalamus hipofisialis yang terdiri dari serat-serat saraf tak
bermielin dan merupakan cabang-cabang protoplasma dari neuron-neuron, yang badan sel
sarafnya terdapat dalam nukleus supraopticus dan nukleus paraventricularis di hipotalamus.
Kedua nukleus ini menghasilkan hormon vasopressin dan oksitosin yang disalurkan untuk
disimpan dalam neurohipofisis melalui traktus hipotalamus hypofisialis.1
Struktur Makroskopis dan Mikroskopis Kelenjar Hipofisis
Adenohipofisis / Hipofisis anterior
Pars distalis
Terdiri atas korda atau kelompok tidak teratur sel-sel kelenjar, stroma kelenjar tidak banyak.
Sedikit jaringan ikat yang menyertai a.hipofisialis superior dan vena porta masuk ke dalam lobus
anterior dan korda sel-sel parenkim dikelilingi serat-serat reticuler halus. Endotel pelapis
sinusoid itu berfenestra dan porinya jelas memudahkan difusi faktor pelepas yang ikut dengan
darah masuk ke dalam kelenjar dan dilaluinya produk protein sekresi dari sel ke darah. Endotel
sinusoid merupakan makrofag ekstravaskular. Sel-sel kelenjar dengan pewarnaan H.E dapat
dibedakan menjadi:
a. Kromofil (±50%), sel-sel ini mengandung granula yang dapat mengambil warna
hematoksilin atau eosin. Dapat dibedakan dua jenis, yaitu:
1. Sel asidofil (±35%), suka zat warna yang bersifat asam seperti eosin sehingga dengan
H.E granulanya akan berwarna merah. Disebut juga sel α (alfa). Terdiri dari sel
somatotrof yang mensekresikan GH, dan sel mammotrotof yang mensekresikan prolaktin.
2. Sel basofil (±15%), suka zat warna
yang bersifat basa seperti
hematoksilin sehingga dengan H.E
Gambar 2. sel α dan β2
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 4/11
granulanya akan berwarna biru. Disebut juga sel β (beta). Terdiri dari sel tirotrof
yang mensekresikan TSH, sel gonadotrof mensekresikan FSH dan LH, kortikotrof
menghasilkan ACTH.
b. Kromofob (±65%), dengan H.E sel ini tidak tampak mengandung granula dan dianggap
sebagai sel cadangan yang sanggup berdiferensiasi menjadi asidofil atau basofil.1
Pars intermedia
Pada fetus manusia, pars intermedia cukup tebal, mencapai hingga 3% dari adenohipofisis,
namun pada dewasa tidak dapat ditetapkan lagi sebagai lapis utuh. Celah hipofisis umumnya
tidak utuh lagi semasa pascanatal dan hanya terdiri atas sebuah zona kista (kantung Rathke). Sel-
sel pars intermedia pada spesies ini adalah sel-sel epithelial polygonal besar, yang mengandung
banyak mitokondria dan memiliki RE yang berkembang baik dan sebuah kompleks golgi yang
mencolok. Sel-sel ini menghasilkan MSH dan membuat sebuah prohormon berglikosil besar
yaitu proopiomelanocortin (POMC) yang dipecah menjadi dua bentuk hormon perangsang
melanosit MSH-α (13 asam amino) dan MSH-β (22 asam amino).1
Pars Tuberalis
Merupakan lapis tipis yang mengelilingi tangkai hipofisis, tebalnya hanya 25-60µm. Pars
tuberalis merupakan subdivisi hipofisis yang paling vaskuler, karena mengandung suplai arterial
ke lobus anterior dan venul dari sistem porta hipotalamo-hipofisialis. Satu ciri morfologiknya
adalah susunan korda sel-sel epitelialnya yang memanjang. Sel-sel utamanya berukuran 12-
18µm dan berbentuk kuboid. Mereka ada;ah satu-satunya sel dalam hipofisis yang mengandung
cukup banyak glikogen.3
Hipofisis Posterior / Neurohipofisis
Terdiri dari eminentia mediana dari tuber cinereum, tangkai infundibularis, dan prosesus
infundibularis. Neurohiposis ini terdiri dari serat-serat yang tidak bermielin yang badan sel
sarafnya terletak dalam nukleus supraoptikus dan nukleus paraventrikularis. Serat-serat tersebut
berjalan dalam traktus hipotalamo-hipofisialis menuju dan berakhir pada prossesus
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 5/11
infundibularis.1Akhir serat-serat saraf tersebut membentuk benjolan-benjolan yang menempel
pada kapiler-kapiler darah dan benjolan-benjolan ini mengandung granula yang mengambil zat
warna kromalum hematoksilin dan terutama banyak didapati pada pros.infundibularis yaitu pada
ujung-ujung akhir saraf, bangunan-bangunan ini disebut badan-badan Herring yang berbentuk
bulat dan berwarna merah pada sediaan.
Hormon yang Dihasilkan Hipofisis Anterior
1. Growth Hormon: merangsang pertumbuhan (khususnya tulang) dan fungsi metabolisme
2. Prolaktin (PRL)/ Luteotrophic Hormon: merangsang produksi dan sekresi susu
3. FSH (Follicle Stimulating Hormon): merangsang pertumbuhan folikel ovaria dan proses
spermatogenesis
4. LH (Luteinizing Hormon): menyebabkan terjadinya ovulasi dan luteinisasi folikel yang telah
berkembang oleh FSH. Bersama-sama dengan FSH hormon ini mengaktifkan sel-sel interstisial
testis.
5. ACTH (Adenocorticotrophic Hormon): merangsang korteks adrenal untuk mensekresikan
glukokortikoid dan androgen adrenal.
6. TSH (Tyhroid Stimulating Hormon): merangsang kelenjar tiroid membesar dan menghasilkan
sekret.
Fungsi Fisiologis Growth Hormon (GH)/ Hormon Pertumbuhan
Hormon pertumbuhan memiliki efek yang sangat luas dalam tubuh, sehingga walaupun sampai
saat ini belum dapat diketahui korelasi antara proses intrasel dan efek pada tubuh keseluruhan,
hormon pertumbuhan menggiatkan berbagai jenjang enzim intrasel. Hormon pertumbuhan
menggiatkan jalur JAK2-Stat. JAK2 adalah anggota dari famili tirosin kinase sitoplasmik Janus.
Stats (signal transducers and activators of transcription) adalah suatu famili faktor transkripsi
sitoplasmik inaktif yang apabila mengalami fosforilasi oleh JAK kinase akan bermigrasi ke inti
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 6/11
sel dan akan mengaktifkan berbagai gen. Jalur JAK-Stat juga memperantarai efek prolaktin dan
efek dari berbagai faktor pertumbuhan.4
Fungsi Fisiologis dan Kaitannya dengan Metabolisme GH
1. Terhadap pertumbuhan
GH yang disebut juga sebagai hormon somatotropik atau somatotropin merupakan molekul
protein kecil yang terdiri atas 191 asam amino yang dihubungkan dengan rantai tunggal dan
mempunyai berat molekul 22.005. Hormon ini menyebabkan pertumbuhan seluruh jaringan
tubuh yang memang mampu untuk bertumbuh. Hormon ini menambah ukuran sel dan
meningkatkan proses mitosis yang diikuti dengan bertambahnya jumlah sel dan diferensiasi
khusus dari beberapa tipe sel seperti pertumbuhan tulang dan sel-sel otot awal. Bila epifisis
tulang panjang telah menutup, maka pertumbuhan tulang panjang tidak akan terjadi lagi
walaupun sebagian besar jaringan tubuh yang lain dapat tumbuh terus.
2. Terhadap protein
GH meningkatkan penyimpanan protein namun mekanisme utamanya belum diketahui. Tetapi
telah dikenal serangkaian efek berbeda yang semuanya dapat menjadi penyebab naiknya jumlah
protein, yaitu:
a. Bertambahnya pengangkutan asam amino melewati membran sel
b. Merangsang peningkatan translasi RNA sehingga menyebabkan sintesis protein oleh
ribosom
c. Merangsang peningkatan transkripsi inti DNA untuk membentuk RNA
d. Penurunan katabolisme protein
3. Terhadap lemak
GH menyebabkan pelepasan asam lemak dari jaringan adiposa sehingga meningkatkankonsentrasi asam lemak dalam cairan tubuh. Selain itu, di dalam jaringan di seluruh tubuh, GH
meningkatkan perubahan asam lemak menjadi asetil ko-A dan kemudian digunakan untuk
energi. Oleh karena itu, di bawah pengaruh GH, lebih disukai memakai lemak sebagai sumber
energi daripada karbohidrat dan protein. Di bawah pengaruh jumlah GH yang berlebihan,
pengangkutan asam lemak dari jaringan adiposa seringkali menjadi sangat besar sehingga
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 7/11
sejumlah besar asam asetoasetat dibentuk oleh hati dan dilepaskan ke cairan tubuh, dengan
demikian menyebabkan ketosis. Pergerakan lemak yang berlebihan ini juga seringkali
menyebabkan perlemakan hati.
4. Terhadap karbohidrat
GH mempunyai empat pengaruh utama terhadap metabolisme glukosa di dalam sel:
a. Mengurangi pemakaian glukosa untuk mendapat energi akibat umpan balik negatif dari
asetil ko-A yang berasal dari asam lemak sehingga menghambat glikogenolisis dan
glikolisis.
b. Meningkatkan pengendapan glikogen di dalam sel
c. Mengurangi ambilan glukosa oleh sel sehingga meningkatkan konsentrasi glukosa darah,
menyebabkan diabetes hipofisis
d. Meningkatkan sekresi insulin dan penurunan sensitivitas terhadap insulin merupakan efek
diabetogenik
5. Terhadap pertumbuhan tulang rawan dan tulang
Walaupun hormon pertumbuhan merangsang peningkatan timbunan protein dan meningkatkan
pertumbuhan hampir pada semua jaringan tubuh, efek hormon pertumbuhan yang paling jelas
adalah meningkatkan pertumbuhan struktur rangka. Keadaan ini dihasilkan dari berbagai efek
hormon pertumbuhan pada tulang yang meliputi:
1. Peningkatan timbunan protein oleh sel kondrositik dan sel osteogenik yang menyebabkan
pertumbuhan tulang
2. Meningkatkan kecepatan reproduksi dari sel kondrositik dan osteogenik
3. Efek khusus dalam mengubah kondrosit menjadi sel osteogenik, jadi menyebabkan
timbunan khusus tulang yang baru.4
Ada dua mekanisme utama pertumbuhan tulang, salah satunya, tulang panjang tumbuh secara
memanjang pada kartilago epifisis di mana epifisis dipisahkan dari batang tulang pada bagian
ujung tulang. Pertumbuhan ini pertama menyebabkan penimbunan kartilago yang baru, yang
diikuti oleh pengubahan kartilago ini menjadi tulang yang baru, jadi membuat batang tulang
semakin panjang dan mendorong epifisis semakin jauh terpisah. Pada waktu yang sama,
kartilago epifisis sendiri secara berangsur-angsur dipergunakan, sehingga pada usia remaja lanjut
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 8/11
tidak ada lagi tambahan kartilago epifisis yang tersedia untuk pertumbuhan lebih lanjut. Pada
waktu ini, terjadi penyatuan di antara batang tulang dan epifisis pada masing-masing ujung,
sehingga tidak terjadi lagi pemanjangan dari tulang panjang. GH merangsang semua proses
pertumbuhan kartilago epifisis ini dan pertumbuhan tulang panjang. Akan tetapi, sekali epifisis
sudah bersatu dengan batang tulang, GH tidak mempunyai kemampuan lagi untuk
memanjangkan tulang.
Mekanisme pertumbuhan tulang yang kedua, osteoblas di dalam periosteum tulang dan dalam
beberapa cavitas tulang membentuk tulang baru pada permukaan tulang yang lama. Secara
bersamaan osteoklas di dalam tulang meresorpsi tulang yang lama. Bila kecepatan pembentukan
lebih besar dari resorpsi, maka ketebalan tulang akan meningkat. GH dengan kuat merangsang
aktivitas osteoblas.5 Oleh karena itu, tulang dapat terus membesar sepanjang usia di bawah
pengaruh GH, terutama pada tulang membranosa. Sebagai contoh, tulang rahang masih dapat
dirangsang untuk tumbuh bahkan setelah usia remaja, menyebabkan pipi menonjol ke depan dan
merendahkan gigi. Demikian juga, tulang tengkorak bertambah tebal dan membentuk tonjolan
tulang di atas mata.6
Mekanisme Kerja GH
Efek GH pada pertumbuhan, tulang rawan, dan metabolisme protein bergantung pada interaksi
antara GH dan somatomedin, suatu faktor pertumbuhan polipeptida yang disekresikan oleh hati
dan jaringan lain. Faktor pertama yang diisolasi disebut faktor sulfasi karena faktor ini
merangsang penggabungan sulfat ke dalam tulang rawan. Namun, faktor ini juga merangsang
pembentukan kolagen, dan namanya kemudian diganti menjadi somatomedin. Kemudian
menjadi jelas bahwa terdapat berbagai somatomedin dan merupakan anggota famili faktor
pertumbuhan yang makin luas yang mempengaruhi berbagai jaringan dan organ. Somatomedin
utama (dan pada manusia mungkin satu-satunya somatomedin) dalam darah adalah insulin-like
growth faktor I (IGF-I, somatomedin C) dan insulin-like growth faktor II (IGF-II). Sekresi IGF-I
sebelum lahir tidak bergantung pada GH, tetapi setelah lahir dirangsang oleh GH, dan IGF-I ini
memiliki efek kuat menstimulasi pertumbuhan. Konsentrasinya dalam plasma meningkat selama
masa kanak-kanak dan memuncak saat pubertas, kemudian turun ke kadar yang rendah pada usia
lanjut. IGF-II umumnya independen dari pengaruh GH dan berperan dalam pertumbuhan janin
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 9/11
sebelum lahir. Pada janin manusia bila terjadi ekspresi berlebihan dari IGF-II, terjadi
pertumbuhan yang tidak seimbang di berbagai organ, terutama lidah, otot lain, ginjal, jantung,
dan hati. Pada orang dewasa, gen untuk IGF-II diekspresikan hanya pada plexus choroideus dan
meninges.7
Pendapat mengenai mekanisme kerja GH telah mengalami serangkaian perubahan seiring dengan
ditemukannya informasi-informasi baru. GH semula diduga menimbulkan pertumbuhan melalui
efek langsung pada jaringan, dan kemudian dianggap bahwa hormon ini bekerja hanya melalui
somatomedin. Namun hipotesis yang berlaku sekarang berpendapat bahwa GH bekerja pada
kartilago untuk mengubah stem cells menjadi sel yang berespons terhadap IGF-I dan kemudian
IGF-I yang terbentuk secara local dan IGF-I yang beredar dalam sirkulasi menyebabkan
kartilago tumbuh.
Sekresi GH dikontrol oleh hipotalamus. Faktor pertama adalah GHRH (Growth Hormon
Releasing Faktor), polipepetida dengan 44 asam amino, kedua adalah somatostatin atau GHIH
(Growth Hormon Inhibiting Faktor), polipeptida dengan 14 asam amino, dan yang ketiga
kemungkinan adalah ghrelin. Beberapa tahun yang lalu, ditemukan bahwa selain reseptor GHRH
dan somatostatin di hipofisis anterior, ada reseptor ketiga berupa reseptor terikat G-protein lain
yang membawa peningkatan sekresi GH dalam respon terhadap sekresi hexapeptida yang
bervariasi (growth hormon secretagogues; GHSs). Pencarian terhadap derivat internal ligan dari
reseptor GHS membawa kepada penemuan ghrelin, sebuah polipeptida yang terdiri dari 28 asam
amino. Tempat utama sintesis ghrelin dan sekresinya adalah lambung, tapi ghrelin juga
diproduksi di hipotalamus dan memperlihatkan stimulasi aktivitas GH.
Sekresi GH berada di bawah control umpan balik (feedback) seperti sekresi hormon hipofisis
anterior lainnya. GH meningkatkan sirkulasi IGF-I, dan IGF-I pada gilirannya akan menghambat
sekresi GH dari hipofisis anterior. IGF-I juga menstimulasi sekresi somatostatin.4
Rangsangan yang mempengaruhi sekresi GH sebagian besar digolongkan dalam 3 kategori:
1. Keadaan-keadaan seperti hipoglikemia dan puasa ketika telah atau akan terjadi penurunan
substrat untuk pembentukan energi
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 10/11
2. Keadaan-keadaan ketika terjadi peningkatan jumlah asam amino tertentu dalam plasma
3. Rangsangan stress
4. Dua jam pertama tidur lelap (tidak mengalami tidur REM)
Sekresi GH dihambat oleh kortisol, asam lemak bebas, dan medoksiprogesteron.4
Gigantisme
Gigantisme terjadi ketika sel-sel asidofil yang memproduksi GH menjadi sangat aktif dan bahkan
dapat menimbulkan tumor sehingga diproduksi GH yang berlebihan. Seluruh tubuh akan tumbuh
cepat sekali, termasuk tulang, dan bila keadaan ini terjadi sebelum epifisis tulang panjang bersatu
dengan batang tulang, maka tinggi badan individu tersebut akan terus meningkat sehingga
menjadi seperti raksasa dengan tinggi badan 8 kaki.
Biasanya, individu ini juga mengalami hiperglikemi, dan sel-sel beta dalam pulau Langerhans
pankreas cenderung berdegenerasi, sebagian karena sel-sel ini terlalu aktif akibat hiperglikemi
tadi dan sebagian lagi disebabkan oleh efek perangsangan secara berlebihan yang langsung dari
GH terhadap sel-sel pulau Langerhans. Akibatnya, kira-kira 10% dari penderita akhirnya
menderita gejala diabetes mellitus yang lengkap.
Pada sebagian besar penderita, pada akhirnya juga akan menderita panhipopituitarisme bila tetap
tidak diobati sebab gejala gigantisme biasanya disebabkan oleh adanya tumor pada kelenjar
hipofisis yang tumbuh terus sampai kelenjarnya sendiri rusak. Defisiensi menyeluruh dari GH
biasanya menyebabkan kematian pada awal masa dewasa muda. Akan tetapi, bila gigantisme
telah didiagnosis, maka pertumbuhan yang selanjutnya seringkali dapat dihambat yakni dengan
bedah mikro untuk membuang tumor dari kelenjar hipofisis atau dengan menyinari kelenjar ini.
5,6
8/14/2019 Makalah Blok 11 GH
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-11-gh 11/11
PENUTUP
Kesimpulan
Hormon pertumbuhan atau GH atau somatotropin merupakan salah satu hormone yang
dihasilkan oleh hipofisis anterior. Hormon ini mempunyai peran dalam metabolisme karbohidrat,
protein, dan lemak, namun terutama berperan pada kartilago tulang panjang pada masa
pertumbuhan untuk menambah tinggi badan. Hipersekresi GH sebelum penutupan epifisis tulang
panjang menyebabkan pertumbuhan tinggi yang berlebihan yang disebut dengan gigantisme.
Hipersekresi ini dapat disebabkan karena tumor pada sel di hipofisis anterior. GH berperan
bersama faktor pertumbuhan lain yaitu IGF-I dalam meningkatkan perutmbuhan.
Daftar Pustaka
1. Snell, Richard. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteraN. Jakarta : EGC ; 2006
2. www.gambarkelanjar hipofisis, diunduh pada 20 Oktober 2012.
3. Bloom dan Fawcett. Buku ajar histologi. Edisi ke-12. Jakarta: EGC; 2002.h.421-31.
4. Gunawijaya, F.A dan Kartawiguna, E. Penuntun praktikum histologi : kumpulan foto
mikroskopik. Jakarta: Penerbit Universitas Trisakti; 2007.h.140.
5. Ganong, William F. Review of medical physiology. Edisi ke-21. USA: The McGraw-Hill
Companies; 2003.h.853-5.
6. Guyton, Arthue E., Hall, John E. Textbook of medical physiology. Edisi ke-11. China:
Elsevier Saunders; 2006.h.921-6.
7. Sherwood, L. Human physiology: from cells to system. Edisi ke-7. Canada: Brooks/Cole;
2010.h.634-8.