LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK (SLE)1 PENDAHULUANLupus Eritematosus Sistemik ( SLE) adalah penyakit rematik autoimun yang ditandai adanya inflamasi tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun, sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan. Etiopatologi dari SLE belum diketahui secara pasti. Diduga melibatkan interaksi yang kompleks dan multifaktoral antara variasi genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik diduga berperanan penting dalam predisposisi penyakit ini. Pada kasus SLE yang terjadi secara sporadik tanpa identifikasi faktor genetik, berbagai faktor lingkungan diduga terlibat atau belum diketahui faktor yang bertanggung jawab. Etiologi SLE tidak diketahui, tapi melibatkan faktor lingkungan dan genetik yang multipel. Angka kejadian sebesar 25% pada kembar monozigot, tapi hanya 2% pada saudara kandung yang tidak kembar. Telah dipastikan adanya hubungan antara HLA-B8, DR2, DR3 dengan SLE. Terutama timbul pada populasi wanita Afrika-Amerika di Amerika Serikat ( 1 dari 250), sebaliknya prevalensi yang rendah pada kelompok etnis yang sama di Afrika barat. Pada populasi multietnis di Inggris yang prevalensinya 45-50 per 100.000 wanita. Wanita terkena 10 kali lebih banyak dibandingkan pria. Puncak onset adalah pada usia 15-40 tahun. 1.1 Faktor Hormonal SLE adalah penyakit yang lebih banyak menyerang perempuan. Serangan pertama kali SLE jarang terjadi pada usia prapubertas dan setelah menopause. Konsentrasi testosterone plasma yang rendah dan meningkatnya konsentrasi Luteinizing Hormone (LH) ditemukan pada penderita laki-laki. Jadi estrogen yang berlebihan dengan aktivitas hormon androgen yang tidak adekuat pada laki-laki maupun perempuan, mungkin bertangung jawab terhadap perubahan respon imun. Konsentrasi progesteron di dapatkan lebih rendah pada penderita SLE perempuan dibandingkan dengan kontrol sehat.

1

Prolactin (PRL) adalah hormon yang terutama berasal dari kelenjar hipofise anterior, diketahui menstimulasi respon imun humoral dan selular, yang diduga berperanan dalam patogenesis SLE. Hormon dari sel lemak yang diduga terlibat dalam patogenesis SLE adalah leptin. Penelitian konsentrasi leptin serum pada penderita SLE perempuan yang dilakukan oleh Garcia Gonzales,dkk.

1.2 AutoantibodiGangguan imunologis utama pada penderita SLE adalah produksi autoantibodi. Antibodi ini ditujukan kepada self molecules yang terdapat pada nucleus, sitoplasma, permukaan sel dan juga terhadap molekul terlarut seperti IgG dan faktor koagulasi. Antibodi antinuklear (ANA) adalah antibodi yang paling banyak ditemukan pada penderita SLE ( lebih dari 95 %) Keterlibatan antibodi anti-DNA pada nefritis lupus didukung oleh adanya bukti-bukti: 1. observasi klinis pada sebagian besar pasien menunjukkan bahwa nefritis aktif berhubungan dengan peningkatan titer anti DNA dan penurunan nilai total komplemen hemolitik. 2. antibodi anti DNA lebih suka mengendap di ginjal, sehingga diduga bahwa kompleks imun DNA-antibodi anti-DNA merupakan mediator inflamasi yang utama. Meskipun gangguan ginjal mungkin akibat terbentuknya kompleks imun dalam sirkulasi sulit di deteksi oleh karena dalam serum konsentrasinya rendah. Antibodi anti Ro dan anti nukleosom memegang peranan dalam lupus kutaneus. Antibodi anti-Ro berhubungan dengan peningkatan resiko berkembangnya ruam fotosensitif. Antibodi anti nukleosom bisa ditemukan dari jaringan biopsi kulit, pada sebagian kecil penderita dengan nefritis lupus aktif tanpa ruam pada kulit. Autoantibodi yang merusak sel darah merah dan trombosit berperanan penting dalam kejadian anemia hemolitik dan trombositopenia pada penderita lupus. 1.3 Faktor Lingkungan Faktor lingkungan yang mungkin berhubungan dengan patogenesis SLE Faktor fisik/kimia - amin aromatik - hydrazine - obat-obatan ( prokainamid, hidralzin, klorpromazin, isoniazid,fenitoin, penisilamin) - merokok - pewarna rambut - sinar ultraviolet faktor makanan - konsumsi lemak jenuh yang berlebihan - L-canavanine Agen infeksi retrovirus DNA bakteri/endotoksin 2

Hormon dan estrogen lingkungan terapi sulih hormon, pil kontrasepsi oral paparan estrogen prenatal

Lupus eritematosus sistemik adalah penyakit autoimun sistemik ( multiorgan) dan ditemukan terutama pada wanita muda. SLE terjadi pada 1 dari 2500 orang pada populasi tertentu dalam masyarakat dengan prevalensi >9,1 lebih besar pada wanita dibanding pria. Kematian biasanya disebabkan karena gagal ginjal atau oleh infeksi akibat pemberian imunoterapi1,6.

3

PEMBAHASANLupus eritematosus sistemik ( systemic lupus erythematosus,SLE ) dapat mempengaruhi banyak organ di tubuh dan menunjukkan manifestasi klinis dan imunologis dengan spektrum yang luas. Kelainan hematologi seringkali ditemukan pada SLE. Anemia dan trombositopenia, kelainan hematologi yang sering terjadi pada perjalanan penyakit pasien SLE, biasanya bukan merupakan kondisi yang fatal, namun pada beberapa pasien dapat terjadi gangguan yang berat sehingga membutuhkan manajemen yang agresif. Leukopenia juga sering terjadi, hampir selalu merupakan limfopenia, bukan granulositopenia, kondisi ini jarang menjadi predisposisi terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi. Trombosis merupakan salah satu penyebab kematian pada SLE. Istilah SLE yang berarti red wolf berasal dari gejala dini berupa kemerahan di pipi. Sebenarnya kemerahan tadi lebih menyerupai kupu-kupu dibanding dengan muka serigala. Jadi istilah wolf-like sebenarnya kurang tepat. Istilah sistemik mempunyai dasar yang kuat oleh karena penyakit mengenai berbagai alat tubuh seperti sendi, SSP, jantung, dan ginjal. Manifestasi SSP ditemukan pada 50 % penderita antara lain depresi, psikosis, kejang-kejang dan neuropati sensorimotor. Keterlibatan glomerulonefritis difus proliferatif dan membranosa pada 50% penderita SLE disebabkan kerusakan ginjal. Penderita SLE membentuk Ig terhadap beberapa komponen tubuh, terhadap denaturated, single standard DNA atau nukleohiston. Antibodi tersebut membentuk kompleks dengan DNA yang berasal dari degradasi jaringan normal dan mengendap di membran basal glomerulus. Kompleks lainnya mungkin mengendap di dinding arteri dan sendi dan membentuk endapan yang pada pemeriksaan fluoresent menunjukkan gambaran lumpy-bumpy. Kompleks imun tersebut mengaktifkan komplemen dan mengerahkan granulosit dan menimbulkan reaksi inflamasi sebagai glomerulonefritis. Kerusakan ginjal menimbulkan proteinuri dan kadang perdarahan. Derajat gejala penyakit dapat berubah-ubah sesuai dengan kadar kompleks imun. Manifestasi klinik penyakit ini sangat beragam dan seringkali pada keadaan awal tidak dikenali sebagai SLE. Hal ini dapat terjadi karena manifestasi klinis penyakit SLE ini seringkali terjadi secara bersamaan. Seseorang dapat saja selama beberapa lama mengeluhkan nyeri sendi yang berpindahpindah tanpa adanya keluhan lain. Kemudian diikuti oleh manifestasi klinis lainnya seperti fotosensitivitas dsbnya yang pada akhirnya akan memenuhi kriteria SLE. Gambaran klinis keterlibatan sendi atau muskuloskeletal dijumpai pada 90% kasus SLE, walaupun artritis sebagai manifestasi awal hanya dijumpai pada 55 % kasus 1,4,6

2.1 Gambaran klinis4

Gejala konstitusi nonspesifik termasuk nyeri sendi, letargi, penurunan berat badan, dan limfadenopati. Gangguan sistemik ( demam dan malaise berat) biasanya sangat nyata pada lupus aktif dan sering merupakan manifestasi yang dominan. Manifestasi klinis yang paling dikenali pada lupus adalah ruam muka kupu-kupu/malar, yang biasanya timbul setelah paparan matahari. Ruam lain, ulkus mulut, dan artritis tanpa deformitas banyak ditemukan. Keterlibatan organ vital, seperti keterlibatan organ ginjal dapat bermanifestasi sebagai suatu sindrom nefrotik, atau secara terselubung sebagai proteinuria, sedimen ginjal aktif, dan hilangnya fungsi ginjal secara progresif. Manifestasi SSP,seperti nyeri kepala, kejang, stroke, dan perubahan perilaku banyak ditemukan dan seringkali dominan. Kadangkala terjadi ensefalopati. 2

2.1.1Gejala konstitusional lainnyaKelelahan Kelelahan ini dapat diukur dengan menggunakan Profile of Mood states (POMS) dan tes toleransi latihan. Apabila kelelahan disebabkan oleh aktifitas penyakit SLE ini maka diperlukan pemeriksaan penunjang lain, yaitu kadar C3 serum rendah. Kelelahan akibat penyakit ini memberikan respon terhadap pemberian steroid atau latihan. Penurunan berat badan Dapat disebabkan oleh menurunnya nafsu makan atau diakibatkan gejala gastrointestinal. Demam pada SLE biasanya tidak disertai menggigil gejala-gejala lain yang sering dijumpai pada penderita SLE dapat terjadi sebelum ataupun seiring dengan aktifitas penyakitnya seperti rambut rontok, hilangnya nafsu makan, pembesaran kelenjar getah bening, bengkak, sakit kepala, mual dan muntah. Gejala sistemik meliputi lemah, anoreksia, demam, lemah, dan menurunnya berat badan. Gejala di kulit termasuk ruam malar (butterfly rash), ulkus di kulit dan mukosa, purpura, alopesia (kebotakan),fenomena Raynaud, dan fotosensitifitas. Gejala sendi sering ditemukan. Bersifat simetris dan tidak menyebabkan kelainan sendi. Nefritis lupus umumnya belum bergejala pada masa awitan, tetapi sering berkembang menjadi progresif dan menyebabkan kematian. Gejalanya berupa edema, 5

hipertensi, gangguan elektrolit, dan gagal ginjal akut. Biopsi ginjal diindikasikan pada pasien yang tidak responsive pada terapi kortikosteroid. Pengendalian hipertensi sangat penting untuk mempertahankan fungsi ginjal. Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa) mungkin terjadi tetapi termasuk manifestasi yangjarang. Keluhan yang banyak adalah nyeri perut akibat vaskulitis peradangan pembuluh darah). Keterlibatan susunan saraf pusat dapat berupa kejang, koma, hemiplegia (kelumpuhan pada satu sisi tubuh), neuropati (kelainan saraf) fokal, dan gangguan perilaku . Pada Sistemik lupus eritematosus,Hal yang penting dari diagnosa: Terjadi pada sebagian besar pada perempuan muda Terjadi pada daerah yang terkena sinar matahari langsung Gejala pada persendian di 90% pasien, melibatkan beberapa sistem Anemi, leukopeni, trombocytopenia Glomerulonefritis, penyakit sistem saraf pusat, dan komplikasi dari antifosfolipid antibodi yang merupakan sumber utama penyakit. Penemuan serologi: antibodi antinuklear (100%), anti-native antibodi DNA ( kira-kira dua pertiga), dan pelengkap serum yang rendah. ( terutama semasa perkembangan penyakit SLE dapat timbul pertama kali sewaktu wanita hamil atau derajatnya menjadi lebih berat selama hamil. Keguguran, kematian janin, retardasi dan lahir prematur sering terjadi pada wanita yang di kemudian hari jelas menderita SLE. Bayi yang dilahirkan ibu dengan lesi aktif menunjukkan peningkatan mortalitas akibat hipertensi , nefritis,anemia hemolitik, leukopenia dan trombositopenia. Dalam serum bayi ditemukan berbagai antibodi berupa IgG ( mis.nya ANA) yang di dapat dari ibu.1,2,5,6

Manifestasi Muskuloskeletal Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering dijumpai pada penderita SLE, lebih dari 90%. Keluhan dapat berupa nyeri otot ( mialgia), nyeri sendi ( artralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas bukti inflamasi sendi. Keluhan ini seringkali dianggap sebagai manifestasi artritis reumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan simetris. Untuk ini, perlu dibedakan dengan artritis reumatoid dimana pada umumnya SLE tidak menyebabkan kelainan deformitas, kaku sendi yang berlangsung beberapa menit dsb. Hampir semua pasien mengalami artralgia dan mialgia; sebagian besar mengalami artritis intermitten. Nyeri sering melebihi temuan fisis yang berupa pembengkakan fusiform sendi ( paling sering 6

mengenai sendi interfalang proksimal (AFP) dan matakarpofalang ( MKF) pada tangan, pergelangan tangan dan lutut. 1,7

KulitRuam malar ( kupu-kupu) adalah ruam eritematosa persisten, datar atau meninggi di pipi dan pangkal hidung, sering meluas ke dagu dan telinga. Ruam ini bersifat fotosensitif. Tidak terjadi jaringan parut; dapat timbul telangiektasia. Ruam makulopapula yang lebih difus, terutama di bagian tubuh yang terkena sinar matahari, juga sering ditemukan, dan biasanya mengisyaratkan munculnya penyakit. LED ( lupus diskoid) terjadi pada sekitar 20 % pasien SLE dan dapat menyebabkan kecacatan, karena lesi memperlihatkan atrofi dan jaringan parut di bagian tengahnya. Lesi LED berbentuk lingkaran dan ditandai oleh batas eritematosa yang meninggi, skuama, sumbatan folikuler, dan telangiektasia. Lesi ini timbul di kulit kepala, telinga, wajah, dan bagian yang terpajan dari lengan, punggung, dan dada. Hanya 5 % pasien LED yang kemudian akan mengalami SLE. Berbagai jaringan dilibatkan seperti kulit, membran mukosa, ginjal, otak dan sistem kardiovaskular. Ciri yang khas adalah ruam kulit muka bentuk kupu-kupu. Kelainan kulit yang lain berupa diskoid, bentuk psoriasis, makulopapular dan kelainan bulosa. 6,7

Butterfly rash Manifestasi renal

Lupus diskoid

Keterlibatan ginjal dijumpai pada 40-75% penderita yang sebagian besar terjadi setelah 5 tahun menderita SLE. Rasio wanita:pria dengan kelainan ini adalah 10:1. dengan puncak insidensi antara usia 20-30 tahun.

7

Gejala atau tanda keterlibatan renal pada umumnya tidak tampak sebelum terjadi kegagalan ginjal atau sindroma nefrotik. Pemeriksaan terhadap protein urin > 500 mg/ 24 jam atau 3 + semi kwantitatif, adanya cetakan granuler, hemoglobin,tubuler, eritrosit atau gabungan serta pyuria ( > 5/LPB) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal pada penderita SLE Sebagian besar pasien SLE memiliki imunoglobulin yang mengendap di glomerulus, tetapi hanya separuh yang menderita nefritis secara klinis, yang di definisikan dengan adanya proteinuria. Pada awal perjalanan penyakit, sebagian besar pasien asimtomatik, walaupun sebagian mengalami edema akibat sindroma nefrotik. Urinalisis memperlihatkan hematuria, silinderuria, proteinuria. Sebagian besar pasien dengan nefritis proliferatif mesangial atau fokal ringan dapat mempertahankan fungsi ginjal normal. Pasien dengan nefritis proliferatif difus mengalami gagal ginjal bila tidak diobati. Karena nefritis yang kronik memerlukan imunosupresi agresif dengan obat sitostatik dan glukokortikoid dosis tinggi, sedangkan lesi ringan tidak. . 1,7

Normal

Glomerulonefritis

Sistem sarafSetiap bagian otak, dapat terkena oleh SLE, seperti juga meningen, korda spinalis, dan saraf kranial atau perifer. Kelainan pada susunan saraf pusat (SSP) mungkin tunggal atau multipel dan sering timbul sewaktu SLE aktif pada sistem organ lain. Diagnosis Laboratorium lupus SSP mungkin sulit di tegakkan. Elektroensefalogram abnormal dijumpai pada sekitar 70% pasien dan biasanya memperlihatkan perlambatan difus atau kelainan fokal. Cairan serebrospinalis ( CSF) memperlihatkan peningkatan kadar protein pada 50 % pasien dan peningkatan sel mononukleus pada 30 persen. Pungsi lumbal harus dilakukan bila gejala SSP mungkin disebabkan oleh infeksi, terutama pada pasien yang imunitasnya tertekan. 7

Vaskuler8

Trombosis pada pembuluh darah dapat menimbulkan terjadinya kelainan, walaupun vaskulitis dapat merupakan penyebab dasar trombosis, semakin banyak bukti bahwa antibodi terhadap fosfolipid 9 antikoagulan lupus, antikardiolipin)berkaitan dengan pembekuan darah tanpa peradangan. Selain itu, pada pasien lupus, perubahan degeneratif pada pembuluh darah setelah bertahun-tahun terpajan kompleks imun dalam darah dan hiperlipidemia dari terapi glukokortikoid dapat merupakan predisposisi timbulnya penyakit arteri koroner degeneratif. 7

HematologikAnemia akibat penyakit kronik terjadi pada sebagian besar pasien lupus aktif. Pada sebagian kecil pasien yang uji coombsnya positif terjadi hemolisis. Hemolisis ini biasanya berespon terhadap pemberian glukokortikoid dosis tinggi; pada kasus tertentu mungkin berespon dengan splenektomi. Bila hitung trombosit tidak mencapai angka yang memuaskan dalam 2 minggu, harus di pertimbangkan tindakan splenektomi. Antikoagulan lupus (AL) termasuk dalam golongan antibodi antifosfolipid. Antikoagulan ini diketahui berdasarkan pemanjangan waktu tromboplastin parsial ( partial troboplastin time,PTT) dan kegagalan penambahan plasma normal memperbaiki pemanjangan tersebut. 7 Kriteria Diagnosis SLE dari ACR pada 1971 menyatakan bahwa leukopenia, trombositopenia dan anemia hemolitik merupakan kriteria individual untuk SLE. Sementara pada revisi tahun 1982 dinyatakan bahwa kelainan hematologi dikelompokkan menjadi satu kelompok yang terdiri dari : 1. Anemia hemolitik autoimun 2. Leukopenia ( < 4000 / l pada dua kali atau lebih pemeriksaan ). 3. Limfopenia ( < 1500 / l pada dua kali atau lebih pemeriksaan ). 4. Trombositopenia ( < 100.000 / l tanpa pemberian obat ). Pada Carolina Lupus Study, dari 265 pasien SLE yang didiagnosis antara 1995 sampai 1999, frekuensi kelainan hematologi pada diagnosis awal adalah 11 % anemia hemolitik, 18 % leukopenia, 21 % limfopenia, dan 11 % trombositopenia. Sumsum tulang menjadi target pada pasien SLE dengan sitopenia. Sebuah penelitian pada pasien-pasien SLE dengan sitopenia, yang tidak menggunakan obat imunosupresif, melaporkan gambaran sumsum tulang hiposelularitas menyeluruh ( 47,6 % ), peningkatan proliferasi retikulin ( 76,2 % ) dengan mielofibrosis pada satu pasien, dan nekrosis ( 19 % ). Plasmasitosis tampak pada 26,7 % pasien dan cadangan besi menurun atau tidak ada pada 73,3 %. ANEMIA 9

Prevalensi Sebagian besar pasien menderita anemia pada suatu waktu di sepanjang perjalanan penyakitnya. Prevalensinya cukup tinggi, sekitar 51-98 % pasien pernah menunjukkan kadar hemoglobin kurang dari 12 g / dl. Pada umumnya yang terjadi adalah anemia derajat sedang, tetapi beberapa pasien menunjukkan anemia berat. Etiologi Anemia pada pasien SLE dapat merupakan penyakit imun atau non-imun. Anemia yang merupakan penyakit non-imun adalah anemia pada penyakit kronik, anemia defisiensi besi, anemia sideroblastik, anemia pada penyakit ginjal, anemia diinduksi obat, dan anemia sekunder terhadap penyakit lain ( misalnya anemia sel sabit ). Anemia yang diperantarai imun pada pasien SLE adalah anemia hemolitik autoimun, anemia hemolitik diinduksi obat, anemia aplastik, pure red cell aplasia, dan anemia pernisiosa. Voulgarelis dkk. melaporkan pada dari 132 pasien SLE, 37,1 % menderita anemia pada penyakit kronik, 35,6 % anemia defisiensi besi, 14,4 % anemia hemolitik autoimun dan 12,9 % karena penyebab lain. Salah satu penyebab anemia pada penyakit kronik dan anemia karena sebab lainnya adalah berkurangnya produksi eritropoetin dan resistensi eritropoetin pada sel eritroid. Resistensi eritropoetin dapat terjadi karena adanya autoantibodi terhadap eritropoetin ( anti-Epo ). Voulgarelis melaporkan bahwa anti-Epo ditemukan pada 21 % pasien SLE dengan anemia dan berhubungan bermakna dengan aktivitas penyakit. Respons peningkatan eritropoetin juga akibat penurunan hemoglobin juga tidak adekuat pada 41,2 % pasien anemia hemolitik autoimun dan 42,4 % pasien anemia penyakit kronik. 1. Anemia yang Tidak Diperantarai Imun. Anemia pada penyakit kronik merupakan jenis anemia yang pasling sering ditemukan pada pasien SLE. Gambaran apus darah tepi menunjukkan sel-sel yang normositik atau normokrom. Konsentrasi besi serum menurun dan kapasitas pengikatan besi total tidak berubah atau sedikit rendah. Dijumpai pula penurunan saturasi besi pada transferin. Pemeriksaan sumsum tulang memberikan hasil yang normal dengan cadangan besi yang adekuat. Anemia berkembang dengan lambat jika tidak ada komplikasi dengan faktor lain, seperti perdarahan. Hitung retikulosit rendah bila dibandingkan dengan derajat anemianya. Mekanisme anemia pada penyakit kronik masih sulit dimengerti. Hasil pada beberapa penelitian patogenesis artritis rematoid mengindikasikan bahwa banyak faktor yang terlibat seperti gangguan pelepasan besi oleh sistem fagositik mononuklear, besi terikat dengan protein pengikat, penurunan respon eritropoetin, dan efek supresif interleukin terhadap eritropoesis. 10

Pengobatan anemia ini pada pasien SLE ditujukan pada proses penyakitnya, tidak dianjurkan pemberian terapi besi atau intervensi spesifik lainnya. Anemia Defisiensi Besi biasanya ditemukan pada pasien SLE yang mendapat obat anti-inflamasi non steroid ( OAINS ) atau mengalami menorrhagia. Ditemukan penurunan penggunaan besi. Radioaktivitas pada banyak organ berbeda dari normal, dengan peningkatan kadar radioaktivitas pada limpa dan hati. Peningkatan jumlah besi yang diarbsorpsi tidak digunakan untuk sintesis hemoglobin melainkan untuk disimpan. Dilain pihak, turnover besi plasma meningkat pada sebagian besar pasien. Usia eritrosit lebih pendek tanpa adanya hemolisis. Jadi, anemia pada penyakit kronik pada pasien SLE dapat menyebabkan terjadinya aktivitas sumsum tulang yang rendah, pemendekan umur eritrosit, dan mungkin uptake besi yang buruk. Anemia Sel Sabit dan SLE menunjukkan manifestasi klinik yang serupa seperti atralgia, nyeri dada, efusi pleura. Kardiomegali, nefropati, stroke, dan kejang. Pasien dengan hemoglobinopati sel sabit juga menunjukkan peningkatan prevalensi autoantibodi, termasuk ANA. Ko-eksistensi SLE dan anemia sel sabit telah dilaporkan, dan pada beberapa pasien SLE terlambat dikenali akibat manifestasi klinisnya yang serupa tersebut. Diduga bahwa abnormalitas pada jalur alternatif dari komplemen pada hemoglobinopati sel sabit dapat menjadi predisposisi untuk menjadi kelainan kompleks imun, termasuk SLE. Namun tidak ada bukti bahwa SLE lebih sering ditemukan pada pasien dengan hemoglobinopati sel sabit. 2. Anemia yang Diperantarai Imun

Anemia Hemolitik Autoimun ( AHA ), merupakan penyebab anemia pada 5 19 % pasien SLE. Beberapa sindrom klinik terjadi, masing-masing diperantarai oleh autoantibodi ( IgG atau IgM ) yang berbeda yang menyerang sel darah merah. Akibatnya, sel darah merah lebih cepat dirusak sehingga jumlah berkurang di sirkulasi. Anemia hemolitik autoimnun biasanya berkembang secara bertahap pada sebagian besar pasien, namun terkadang dapat juga berkembang cepat sehingga terjadi krisis hemolitik yang progresif. Anemia hemolitik autoimun dapat dihubungkan dengan adanya antibodi antikardiolipin, atau dapat menjadi bagian dari sindroma antifosfolipid, yang mana dihubungkan dengan adanya antibodi antifosfolipid, trombosis, trombositopenia, dan keguguran berulang. Voulgarelis juga melaporkan adanya antibodi anti-dsDNA pada hampir semua pasien dengan AHA. Adanya AHA juga diperkirakan dapat mengidentifikasi subkelompok khusus dari pasien SLE karena adanya hubungan beberapa karakteristik serologi tersebut dengan manifestasi klinik. Kelly dkk. melaporkan bahwa terdapat bukti yang kuat keterlibatan gen rentan SLE, SLEH1, pada kelompok keluarga Afro-Amerika yang mempunyai paling tidak satu anggota keluarga dengan SLE dengan anemia hemolitik. Kriteria ACR tidak mendefiniskan derajat keparahan anemia hemolitik. Anemia 11

hemolitik yang berat ( didefinisikan sebagai hemoglobin < 8 g / dl, tes Coomb positif, retikulositosis, dan penurunan hemoglobin 3 g / dl sejak pemeriksaan terakhir ) mempunyai hubungan yang bermakna dengan keterlibatan organ sistemik lainnya yaitu ginjal dan susunan saraf pusat. Klasifikasi AHA dapat diklasifikasikan menjadi dua tipe utama menurut antibodi yang terlibat dalam destruksi eritrosit dan suhu optimal dari reaktivitas antibodi pada permukaan eritrosit. AHA tipe hangat diperantarai oleh antibodi IgG dimana reaksi dapat berlangsung optimal pada suhu 37o C. AHA aglutinin dingin diperantarai oleh antibodi-komplemen IgM yang terikat optimal pada antigen eritrosit pada suhu 4o C. AHA Tipe Hangat. Tipe ini merupakan jenis yang paling banyak terjadi pada pasien SLE. Sel darah merah yang dilapisi oleh antibodi IgG hangat pindah ke sirkulasi, terutama oleh sekuestrasi pada limpa. Sel darah merah yang dilapisi antibodi kemudian mengalami perubahan membran, sehingga terbentuk sferosit. Penelitian yang memeriksa struktur limpa pada SLE dengan AHA menemukan bahwa eritrosit dilapisi dengan IgG dan komplemen yang kemudian difagositosis secara lengkap oleh makrofag limpa, dan sebagian kecil oleh sel-sel endotelial sinus. Kebalikannya di hati, fagositosis eritrosit tersensitisasi oleh sel Kupfer hanya terjadi sesekali. Sehingga dapat disimpulkan bahwa limpa adalah lokasi utama destruksi eritrosit. Gejala klinis pada AHA sangat bervariasi. Gejala disebabkan karena anemianya seperti kelelahan, pusing, dan demam. Bukti adanya hemolisis termasuk kuning dan urin seperti teh dapat ditemukan. AHA pada pasien SLE berkembang secara bertahap pada sebagian besar pasien, tetapi terkadang dapat muncul sebagai krisis hemolitik progresif yang cepat. Kombinasi AHA Hangat dan Dingin. Suatu penelitian melaporkan bahwa 7 % pasien AHA yang mendapat transfusi mempunyai antibodi antieritrosit IgG hangat dan IgM dingin, kedua antibodi tersebut berkontribusi terhadap terjadinya hemolisis. Sekitar 20 % pasien dari kelompok tersebut menderita SLE. 4 Manifestasi hemik limfatik Kelenjar getah bening yang paling sering terkena adalah aksila dan servikal, dengan karakteristik tidak nyeri tekan, lunak, dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm. Organ limfoid lain yang sering dijumpai pula pada penderita SLE adalah splenomegali yang biasanya disertai oleh pembesaran hati. 1 Manifestasi paru 12

Perikarditis merupakan manifestasi tersering lupus pada jantung. Efusi dapat terjadi dan kadangkadang menyebabkan tamponade. Pleuritis dan efusi pleura merupakan gejala yang sering ditemukan pada SLE. Pneumonitis lupus menyebabkan demam, sesak napas, dan batuk. Pemeriksaan sinar x memperlihatkan infiltrat yang berbentuk spt awan. Penyebab tersering pada infiltrat paru pada pasien SLE adalah infeksi. Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut manjadi kronik. Pada keadaan akut perlu dibedakan dengan pneumonia bakterial dan apabila terjadi keraguan dapat dilakukan tindakan invasive seperti bilas bronkhoalveolar.biasanya penderita akan menderita sesak, batuk kering, dan dijumpai ronkhi di basal. Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imun pada alveolus atau pembuluh darah paru., baik disertai vaskulitis atau tidak. Pneumonitis lupus ini memberikan respon yang baik dengan pemberian steroid. Hemoptisis merupakan keadaan yang serius apabila merupakan bagian dari perdarahan paru akibat SLE ini dan memerlukan penanganan tepat, dimana tidak hanya penggunaan steroid namun tindakan pengobatan lain seperti lasmafaresis atau pemberian sitostatika 1. ,7 Manifestasi Kardiologis Perikarditis hanya di curigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal, friction rub, gambaran silhoutte sign foto dada, ataupun melalui gambaran EKG, echokardiografi. Apabila dijumpai adanya aritmia atau gangguan konduksi, kardiomegali bahkan takikardia yang tidak jelas penyebabnya, maka kecurigaan adanya miokarditis perlu dibuktikan lebih lanjut. Penyakit jantung koroner dapat pula dijumpai pada penderita SLE dan bermanifestasi sebagai angina pectoris, infark miokard atau gagal jantung kongestif. Keadaan ini semakin banyak dijumpai penderita SLE usia muda dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang. Valvulitis, gangguan konduksi serta hipertensi merupakan komplikasi lain yang juga sering dijumpai pada penderita SLE 1 Mata Vaskulitis retina mata merupakan manifestatasi terpenting; kebutaan dapat terjadi dalam beberapa hari, dan harus di berikan terapi imunosupresif yang agresif. Pada pemeriksaan tampak daerah arteriol retina yang menyempit dan berselubung serta badan sitoid ( eksudat putih) dekat pembuluh darah 7 Manifestasi gastrointestinal

13

Disfagia merupakan keluhan yang biasanya menonjol pada saat penderita dalam keadaan tertekan dan sifatnya episodik, walaupun tidak dapat dibuktikan adanya kelainan pada esofagus tersebut, kecuali gangguan motilitas. Keluhan dispepsia yang dijumpai pada lebih kurang 50% penderita SLE, lebih banyak dijumpai pada mereka yang memakai glukokortikoid. Bahkan adanya ulkus juga berkaitan dengan pemakaian obat ini. Pankreatitis akut dijumpai pada sekitar 8 % penderita SLE. Keluhan ditandai dengan adanya nyeri abdominal bagian atas disertai mual dan muntah serta peningkatan serum amilase. Sampai saat ini penyebabnya masih dipertanyakan apakah memang karena SLE itu sendiri atau akibat pengobatan seperti steroid, azathioprin yang diketahui dapat menyebabkan pankreatitis. Hepatomegali merupakan pembesaran organ yang banyak dijumpai pada SLE, disertai dengan peningkatan serum SGOT/SGPT ataupun fosfatase alkali dan LDH. Kelainan ini berkaitan dengan aktifitas penyakit dan penggunaan NSAID, terutama salisilat. Kecurigaan terhadap SLE perlu dipikirkan apabila pada seorang wanita muda dengan poliartritis dan mendapatkan salisilat didapatkan peningkatan serum SGOT/SGPT.transaminase ini akan kembali normal apabila aktivitas SLE dapat dikontrol dan antiinflamasi dihentikan 1

Patologi Lesi ginjalGlomerulonefritis disebabkan oleh endapan kompleks imun yang beredar dalam darah atau pembentukan kompleks in situ di mesangium dan membrana basal glomerulus (MBG) Manifestasi Laboratorium Kelainan hematologik adalah anemia ( biasanya normokromik normositik tetapi kadang-kadang hemolitik) Leukopenia, Limfopenia, dan trombositopenia. Urinalisis dan penentuan kreatinin serum harus dilakukan secara berkala pada pasien SLE. Pada nefritis aktif, urinalisis biasanya memperlihatkan proteinuria, hematuria, dan silinder sel atau granuler. Ekskresi protein urin yang diukur selama 24 jam akan meningkat selama aktivitas penyakit

2.1.2Patofisiologi Adanya satu atau lebih faktor pemicu pada individu yg mempunyai predisposisi genetik menghasilkan tenaga pendorong terhadap sel T CD4 dg akibat hilangnya toleransi sel T terhadap antigen. Muncul sel T autoreaktif induksi dan ekspansi sel B. 14

Dipicu oleh sinar ultraviolet dan berbagai macam infeksi. Pada SLE, autoantibodi terbentuk ditujukan terhadap antigen di nukleoplasma Protein (antigen) sasaran adalah DNA, histon dan non histon. Antibodi ini secara bersama disebut ANA dan dg antigen membentuk kompleks spesifik dan beredar dalam sirkulasi. kompleks imum ini mengendap di berbagai organ tubuh yg mengakibatkan aktivasi komplemen dan selanjutnya menimbulkan inflamasi. Manifestasi klinis yang terjadi karena proses inflamasi ini

2.2

Kriteria Diagnosis

15

Kriteria

D iagnostik

SLE

KriteriaRuam pada m uka Ruam discoid Fotosensitivitas

Eritem , ra a kupu -kupu

R uam Ruam bentu keratin kuli R uam Ruam kulit B iasanya Mengenai Pleuritis

* Empat dari 11 kriteria positif menunjukkan 96% sensitivitas dan 96% spesifisitas; ** Salah satu butir pernyataan cukup

Luka -luka pada m ulut multisistem lainnya. dan nasofaring

Diagnosis banding harus memikirkan kemungkinan infeksi, keganasan, paparan toksin dan penyakit

t

-Diagnosis formal ditemukan berdasarkan ditemukannya empat dari sebelas gejala yang mungkin ( 8 klinis dan 3 laboraturium) seperti yang ditemukan oleh American College of Reumatology.

A rtritis

Kecurigaan akan penyakit SLE bila dijumpai dua (2) atau lebih keterlibatan organ sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu :

Serositis Kelainan Kelainan ginjal

at

1. Gender wanita pada rentang usia reproduksi 2. gejala konstitusional : kelelahan, demam ( tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat badan 3. muskuloskeletal : artritis, artralgia, miositis 4. Kulit : ruam kupu-kupu ( butterfly atau malar rash), fotosensitivitas, alopesia, purpura, urtikaria, vaskulitis

P roteinuria Psikosis

neurologik

at

5. ginjal : hematuria, proteinuria, sindroma nefrotik 6.

Kelainan gastrointestinal : mual, muntah, nyeri abdomen H atologik em Kelainan

A nem ia he lim fopenia

7. paru-paru : hipertensi pulmonal, SLE, parenkim paru. 8. jantung : perikarditis, endokarditis, miokarditis

Im unologik

Sel LE (+) ; A Titer 16 ANA

A ntibodi A ntinuclear

9. retikulo- endotel : organomegali ( splenomegali, hepatomegali, limfadenopati) 10.hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia 1,2,3

2.3 Pemeriksaan imunologis dan pemeriksaan penunjang lainnya pada SLEHematologi : leukopenia/limfopenia terjadi pada SLE aktif. Anemia diakibatkan oleh penyakit kronis atau hemolisis coombs positif. Trombositopenia imun dapat terjadi dan mendahului lupus sampai beberapa tahun sebelumnya. Imunologi : antibodi antinuklear ( ANA) terjadi pada 99% pasien SLE, namun ini belum cukup dan belum spesifik untuk menegakkan diagnosis. Antibodi ANA untai ganda (dsDNA) merupakan temuan spesifik pada SLE, namun titer Antibodi tersebut tidak terlalu berhubungan dengan aktivitas lupus. Antibodi terhadap antigen nuklear yang dapat di ekstraksi (ENA), misalnya Ro ( SSA) dan La ( SSB) ditemukan pada sindrom sjogren. Antibodi anti-Ro maternal berkaitan dengan lupus neonatorum dan blok jantung kongenital ( CHB) pada fetus. Antibodi antihiston berhubungan dengan lupus akibat obat-obatan. Komponen komplemen C3 dan C4 biasanya menurun pada SLE aktif. Peningkatan CRP meningkatkan dugaan adanya infeksi dengan komplikasi. Tes pita lupus merupakan temuan spesifik pada lupus, menunjukkan adanya pita IgG yang khas dan/atau deposit IgM pada persambungan ( junction) dermo-epidermis pada kulit yang terlibat dan yang tidak. Fungsi ginjal. Gangguan ginjal ( penurunan GFR) atau proteinuria ( > 3 + pada dipstik, > 0,5 g/24 jam ) banyak ditemukan pada SLE, dan penting dalam menemukan terapi. sedimen ginjal aktif dengan sel darah merah dan atau/ sedimen granular mungkin merupakan satu-satunya petunjuk adanya penyakit ginjal yang serius. Biopsi ginjal dibutuhkan pada pasien dengan disfungsi ginjal. Kelainan pembekuan yang berhubungan dengan anti-koagulan lupus. APTT memanjang yang tidak membaik pada pemberian plasma normal, merupakan akibat : Antikoagulan lupus Antibodi fosfolipid : antibodi antikardiolipin berhubungan dengan sindrom antifosfolipid yang mungkin bersifat sekunder terhadap SLE. Manifestasi klinisnya adalah kematian fetus yang berulang, trombosis arteri dan atau vena. Walaupun waktu pembekuan memanjang in vitro, terdapat kecenderungan untuk terbentuk trombosis in vivo. Serologi VDRL (Sifilis) positif palsu juga menunjukkan suatu bentuk antibodi antifosfolipid yang berkaitan dengan meningkatnya risiko terbentuk trombosis. 17

Darah tepi lengkap, LED, urinalisis, sel LE, ANA*, antibodi anti doublestranded-DNA*, antibodiantifosfolipid, antibodi lain (anti-Ro, anti-La, anti-RNP), faktor rheumatoid, titer komplemen C3,C4,dan CH50*, titer IgM ,IgG, dan IgA, uji Coombs, kreatinin, ureum darah*, protein urin >0.5gram/24 jam (Nefritis)*, dan pencitraan (foto Rontgen toraks*, USG ginjal, MRI kepala) Dalam menegakkan diagnosis tidak semua pemeriksaan laboratorium ini harus ada, tetapi pemeriksaan awal (diberi tanda*) sebaiknya dilakukan 2,4

2.4 Penatalaksanaan dan terapiLupus merupakan penyakit yang tidak dapat diramalkan ,yang bisa relaps dan remisi. Penatalaksanaan ditujukan pada serangan akut dan juga pada strategi pencegahan seperti perlindungan terhadap UV dan evaluasi serta terapi segera terhadap infeksi. Pemantauan klinis yang ketat, dengan penilaian perkembangan penyakit secara rutin sangat penting untuk menentukan kebutuhan akan terapi antiinflamasi dan imunosupresi, terutama untuk meminimalkan kerusakan ginjal dan SSP.

Algoritme diagnosis dan penatalaksanaan SLE

Pilihan terapi farmakologis terdapat di bawah ini : 18

-

OAINS : manifestasi muskuloskeletal, serositis, dan gejala konstitusi Antimalaria : Hidroksiklorokuin digunakan untuk manifestasi muskuloskeletal, kutan, dan gejala konstitusi. Efek samping termasuk toksisitas retina.

-

Kortikosteroid : digunakan secara topikal pada ruam inflamasi, per oral untuk penyakit aktif ringan, dan secara intravena untuk manifestasi berat akut seperti lupus SSP. Azatioprin, metotreksat, dan mikofenilat mofetil mungkin digunakan sebagai agen hemat steroid.

-

Siklofosfamid menghambat perkembangan nefritis lupus dan mengurangi resiko gagal ginjal stadium akhir. Mungkin juga bermanfaat pada komplikasi SSP dan hematologis.inhibitor ACE dapat membantu pada nefritis SLE.

-

Dapson berguna pada manifestasi kulit SLE Antikoagulan digunakan pada sindrom antifosfolipid : Aspirin sebagai profilaksis Warfarin seumur hidup pada pasien yang telah mengalami trombosis.

-

Imunoglobulin intravena atau danazol mungkin digunakan pada trombositopenia imun.

. Kortikosteroid sistemik, 1-1,5 mg / kg prednison setiap hari, cukup efektif. Steroid diberikan secara parenteral pada pasien dengan penyakit akut dan kemudian diganti menjadi obat oral setelah keadaannya stabil dan membaik. Dosis tersebut diberikan selama 4-6 minggu dan secara bertahap diturunkan Penatalaksaan LES harus mencakup obat, diet, aktivitas yang melibatkan banyak ahli. Alat pemantau pengobatan pasien LES adalah evaluasi klinis dan laboratoris yang sering untuk menyesuaikan obat dan mengenali serta menangani aktivitas penyakit. Lupus adalah penyakit seumur hidup, karenanya pemantauan harus dilakukan selamanya. Tujuan pengobatan LES adalah mengontrol manifestasi penyakit, sehingga anak dapat memiliki kualitas hidup yang baik tanpa eksaserbasi berat, sekaligus mencegah kerusakan organ serius yang dapat menyebabkan kematian. Adapun obat-obatan yang dibutuhkan seperti: a. Antiinflamasi non-steroid Untuk pengobatan simptomatik artralgia nyeri sendi). b. Antimalaria Diberikan untuk lupus diskoid. Pemakaian jangka panjang memerlukan evaluasi retina setiap 6 bulan. c. Kortikosteroid Dosis rendah, untuk mengatasi gejala klinis seperti demam, dermatitis, efusi pleura. Diberikan selama 4 minggu minimal sebelum dilakukan penyapihan. 19

Dosis tinggi, untuk mengatasi krisis lupus, gejala nefritis, SSP, dan anemi hemolitik. d. Obat imunosupresan/sitostatika Imunosupresan diberikan pada SLE dengan keterlibatan SSP, nefritis difus dan membranosa, anemia hemolitik akut, dan kasus yang resisten terhadap pemberian kortikosteroid. e. Obat antihipertensi Atasi hipertensi pada nefritis lupus dengan agresif f. Kalsium Semua pasien LES yang mengalami artritis serta mendapat terapi prednison berisiko untuk mengalami osteopenia, karenanya memerlukan suplementasi kalsium. 2,3,4 Terapi Pasien dan dokter harus merencanakan : 1. Selalu mengontrol kekambuhan penyakit yang akut dan parah. 2. Menciptakan strategi pemeliharaan dengan menekan gejala sampai tingkat yang dapat diterima, biasanya menimbulkan adanya efek samping obat. Sekitar 25 % pasien SLE memiliki penyakit yang ringan tanpa manifestasi yang mengancam nyawa, walaupun rasa nyeri dan lelah sering mengganggu pasien.pasien ini ditangani tanpa pemberian glukokortikoid. Artralgia, mialgia, artritis, demam dan serositis dapat membaik setelah pemberian obat antiinflamasi non steroid (NSAID) terjadi pada pasien SLE. Pemeriksaan oftalmologik harus dilakukan teratur paling sedikit setiap tahun, karena toksisitas pada retina berkaitan dengan dosis kumulatif. Terapi lain untuk ruam adalah tabir surya ( dianjurkan dengan tingkat SPF 15 atau lebih), glukokortikoid topikal intralesi, kuinakrin, retinoid dan dapson. Mixed connective tissue syndrome (overlap syndrome) Merupakan overlap syndrome, terutama terjadi pada wanita dengan artritis reumatoid (AR), SLE, poliomiolitis-dermatomiositis atau skleroderma. SLE akibat obat terjadi sebagai komplikasi penggunaan hidralazin, vasodilator pada terapi hipertensi, prokainamid, antiaritmia dan isoniazid. Penyakit timbul segera sesudah pemberian obat dan dalam serum ditemukan antibodi antinuklear( bukan anti ds-DNA). Gejala overlap syndrome adalah sama seperti pada SLE tetapi biasanya lebih ringan dan penderita kembali normal bila obat dihentikan. Manifestasi SLE yang berbahaya dan mengancam nyawa dan responsif terhadap imunoupresi harus di terapi dengan glukokortikoid dosis tinggi ( 1-2 mg/kg per hari). Saat penyakit aktif, glukokortikoid harus di berikan dalam dosis yang terbagi setiap 8 sampai 12 jam. Setelah penyakit terkontrol, terapi 20 termasuk salisilat. Namun toksisitas NSAID misalnya peningkatan enzim hati, meningitis aseptis dan gangguan ginjal, sering

harus diarahkan kepada dosis tunggal, lalu dosis harian harus dikurangi secepat yang dimungkinkan oleh respon klinis. Sebagian manifestasi SLE tidak berespon terhadap imunosupresi termasuk gangguan pembekuan darah, beberapa gangguan perilaku, dan GN stadium akhir. Antikoagulasi merupakan terapi pilihan untuk mencegah pembekuan darah. Terapi warfarin jangka panjang efektif untuk mencegah pembekuan di dalam vena dan mungkin mengurangi pembekuan di dalam arteri. 6,7

DietDiet seimbang dengan masukan kalori yang sesuai. Dengan adanya kenaikan berat badan akibat penggunaan obat glukokortikoid, maka perlu dihindari makanan junk food atau makanan mengandung tinggi sodium untuk menghindari kenaikan berat badan berlebih.Restriksi diet ditentukan oleh terapi yang diberikan. Sebagian besar pasien memerlukan kortikosteroid, dan saat itu diet yang diperbolehkan adalah yang mengandung cukup kalsium, rendah lemak, dan rendah garam. Pasien disarankan berhati-hati dengan suplemen makanan dan obat tradisional.

AktivitasPasien lupus sebaiknya tetap beraktivitas normal. Olah raga diperlukan untuk mempertahankan densitas tulang dan berat badan normal. Tetapi tidak boleh berlebihan karena lelah dan stress sering dihubungkan dengan kekambuhan. Pasien disarankan untuk menghindari sinar matahari, bila terpaksa harus terpapar matahari harus menggunakan krim pelindung matahari (waterproof sunblock) setiap 2 jam. Lampu fluorescence juga dapat meningkatkan timbulnya lesi kulit pada pasien LES.

Penatalaksanaan infeksiPengobatan segera bila ada infeksi terutama infeksi bakteri Setiap kelainan urin harus dipikirkan kemungkinan pielonefritis.

Prinsip umum dalam penatalaksanaan SLEPada umumnya, penderita SLE mengalami fotosensitivitas, sehinnga penderita harus selalu diingatkan untuk tidak terlalu banyak terpapar oleh sinar matahari. mereka di anjurkan untuk selalu menggunakan krim pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau payung bila akan berjalan di siang hari. Pekerja di kantor juga harus dilindungi terhadap sinar matahari dari jendela. Karena infeksi sering terjadi pada penderita SLE, maka penderita harus selalu diingatkan bila mengalami demam yang tidak jelas penyebabnya, terutama pada penderita yang memperoleh kortikosteroid dosis tinggi, obat-obat sitotoksik, penderita dengan gagal ginjal, dll. 21

Pengaturan kehamilan sangat penting pada Penderita SLE, terutam penderita dengan nefritis, atau penderita yang mendapat obat-obat yang merupakan kontraindikasi untuk kehamilan misalnya anti malaria atau siklifosfamid.

Terapi konservatifArtritis, artralgia, dan mialgia merupakan keluhan yang sering dijumpai pada penderita SLE. Pada keluhan yang sederhana dapat diberikan analgesik sederhana/OAINS. Efek samping pada keadaan sistem gastrointestinal, hepar dan ginjal harus diperhatikan, misalnya dengan memeriksa kreatinin serum secara berkala. Bila analgetik dan obat antiinflamasi non steroid tidak memberikan respon yang baik, dapat dipertimbangkan pemberian obat antimalaria, misalnya hidroksiklorokuin lebih dari 6 bulan memerlukan evaluasi oftalmologik, karena obat ini memberi efek toksik terhadap retina. Metrotreksat dosis rendah (7,5- 15 mg/minggu), juga dapat dipertimbangkan untuk mengatasi artritis pada penderita SLE.

Lupus kutaneusSekitar 70 % penderita SLE akan mengalami fotosensitifitas. Eksaserbasi akut SLE dapat timbul bila terpapar oleh sinar ultraviolet, sinar inframerah, panas dan kadang-kadang juga sinar fluresensi. Penderita fotosensitivitas harus berlindung terhadap paparan sinar-sinar tersebut dengan menggunakan baju pelindung, kaca jendela yang digelapkan, menghindari paparan langsung dengan menggunakan sunscreen. Untuk kulit muka dianjurkan penggunaan preparat steroid lokal berkekuatan rendah dan tidak di florinasi, misalnya hidrokortison, sedangkan untuk kulit badan dan lengan dapat digunakan steroid topikal berkekuatan sedang, misalnya betametason valerat dan triamsinolon asetonid.untuk lesi-lesi hipertrofik misalnya di daerah palmar dan plantar pedis, dapat digunakan glukokortikoid topikal berkekuatan tinggi harus dibatasi selama 2 minggu, untuk kemudian diganti dengan yang berkekuatan lebih rendah. Obat-obat antimalaria sangat baik untuk mengatasi lupus kutaneus, baik lupus kutaneus subakut, maupun lupus diskoid. Dapson dapat dipertimbangkan pemberiannya pada penderita lupus diskoid, vaskulitis dan lesi LE berbula. Fatique dan keluhan sistemik.

22

Fatique merupakan keluhan yang sering didapatkan pada penderita SLE, demikian juga penurunan berat bdan dan demam. Fatique juga dapat timbul akibat terapi glukokortikoid, sedangkan penurunan berat badan dan fever dapat juga diakibatkan oleh pemberian quinakrin.

Terapi agresif Pada keadaan berat atau mengancam jiwa mis glomerulonefritis harus diberikan glukokortikoid dosis tinggi. Bila dalam 4 mgg tdk respon ganti dg siklofosfamid 0,5-1 gr/m s dalam 250 cc selama 60 menit dan dilanjut 2-3 lt/24 jam. manifestasi serius SLE dan mengancam nyawa, misalnya vaskulitis, lupus kutaneus yang berat, poliartritis, poliserositis, miokarditis pneumonitis lupus, dll Terapi lain adalah azatioprin, siklospori A, mofetil mikofenolat, hormonal dan imunoglobulin. 1,6,7

2.5 PrognosisAngka harapan hidup 5 tahun secara keseluruhan adalah 85-88% dan 10 tahun 76-87 %. Penyebab utama kematian Pada SLE adalah : infeksi, nefritis lupus, dan konsekuensi gagal ginjal ( termasuk akibat terapi)., penyakit kardiovaskular ( sehingga faktor resiko konvensional harus dikontrol secara ketat), dan lupus SSP. Keterlibatan organ akhir sangat berbeda antara satu pasien dengan pasien lain. Penyakit ginjal merupakan indikator prognosis yang paling buruk pada SLE dan oleh karenanya titer antibodi pengikat DNA positif dan atau/ meningkat, yang berkaitan dengan keterlibatan ginjal, dikaitkan dengan prognosis yang paling buruk. 2

23

KesimpulanLupus eritematosus didefinisikan sebagai gangguan autoimun, dimana sistem tubuh menyerang jaringannya sendiri. Etiologi penyakit LES masih belum terungkap dengan pasti tetapi diduga merupakan interaksi antara faktor genetik, faktor yang didapat dan faktor lingkungan. Ada empat faktor yang menjadi perhatian bila membahas pathogenesis SLE, yaitu : faktor genetik, lingkungan, kelainan sistem imun dan hormon. Gejala klinis dan perjalanan penyakit SLE sangat bervariasi. Penyakit dapat timbul mendadak disertai tanda-tanda terkenanya berbagai sistem dalam tubuh. Berbagai kriteria diagnosis klinis penyakit lupus telah diajukan akan tetapi yang paling banyak dianut adalah kriteria menurut American College of Rheumatology (ACR). Diagnosis LES ditegakkan bila terdapat paling sedikit 4 dari 11 kriteria ACR tersebut, meliputi : butterfly rash, bercak discoid, fotosensitf, ulkus mulut, arthritis, serositif, gangguan ginjal, gangguan saraf, gangguan darah, gangguan imunologi dan gangguan antinuclear. Komplikasi LES meliputi: hipertensi, gangguan pertumbuhan, gangguan paru-paru kronik, abnormalitas mata, kerusakan ginjal permanen, gejala neuropsikiatri, kerusakan muskuloskeleta dan gangguan fungsi gonad. Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit. Luas dan jenis gangguan organ harus ditentukan secara hati-hati. Dasar terapi adalah kelainan organ yang sudah terjadi.

24

DAFTAR PUSTAKA1. Isbagio H,Kasjmir Yoga I, Setyohadi B, Suarjana N.Lupus Eritematosus Sistemik.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Volume III, Edisi V. Interna Publishing,Jakarta : 2009 : 2565-25772. Davey Patrick, At a Glance, Jakarta,Erlangga ; 2003. p : 395-397 3. Price Sylvia A. Wilson Lorraine M. Lupus Eritematosus Sistemik.Patofisiologi:

konsep klinis proses-proses penyakit. EGC: Jakarta : 2005 :1392-13954. http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/lupus-eritematosus-sistemik.pdf 5. Doherty G M, Way L W. Autoimune Disease. In Current Medical Diagnosis &

Treatment 2008 13th edition.. Mc. Graw Hill: San Fransisco: 2008.:1267-12696. Baratawidjaja K. Garna. Lupus Eritematosus Sistermik. Imunologi Dasar ,Edisi 7. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta :2006 :229-231 7. Isselbacher, Kurt. J.Wilson Jean D,Martin J.B,Fauci A.S,Kasper D.L. Systemic Lupus Eritematosus. Harrisons Principles of Internal Medicine.14th .Singapore : 2000:1834-1839 edition. Mc.Graw Hill

25

26