LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ANAK B DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG ANGGREK BRSU TABANAN

Oleh

IDA AYU MADE SINTA DEWI (1302105053)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2014

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Pneumonia

- Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang

disesbabkan pengisisan rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak

dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah

dialirkan ke sekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksemia dapat terjadi

tergantung banyaknya jaringan paru- paru yang sakit.

- Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru

(alveoli) biasanya disebabkan oleh masuknya kuman bakteri, yang ditandai

oleh gejala klinis batuk, demam tinggi dan disertai adanya napas cepat

ataupun tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Dalam pelaksanaan

Pemberantasan Penyakit ISPA (P2ISPA) semua bentuk pneumonia baik

pneumonia maupun bronchopneumonia disebut pneumonia (Depkes RI, 2002)

- Bronkopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang

mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area

terlokalisasi di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di

sekitranya. Pada bronkopneumonia nterjadi konsolidasi area berbercak.

( Smeltzer,2001).

2. Epidemiologi

Pneumonia terjadi pada 10%-15% dari semua infeksi pernapasan, khususnya

selama bulan-bulan musim gugur dan musim dingin. Insidens pada anak yang

berusia kurang dari 5 tahun adalah 40 dalam 1000; pada anak yang berusia 9

sampai 15 tahun, insidens menurun sampai 9 dalam 1000.

Pneumonia viral lebih sering dijumpai daripada pneumonia bacterial, yang

terjadi sekitar 70%-80% dari semua kasus, respiratory syncytial virus (RSV)

terjadi pada 50 % dari semua kasus pneumonia.

Pneumonia lebih berat dan lebih sering terjadi pada bayi dan masa kanak-

kanak awal.

- Penyebab pada neonatal : streptokokus grup B, Chlamydia trachomatis.

- 2 bulan sampai 2 tahun; biasanya viral, khususnya RSV (2 sampai 5

bulan)

- Diatas 2 tahun; biasanya streptococcus pneumonia dan Microplasma

pneumoniase.

25%-75% anak dengan pneumonia bacterial mengalami infeksi viral secara

bersamaan.

3. Penyebab / faktor predisposisi

Bakteri

Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram

positif seperti : Streptococcus pneumonia, S. acrous, dan streptokokus

pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella

pneumonia dan P. aeruginosa.

Virus

Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transamisi droplet.

Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia

virus.

Jamur

Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui

penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada

kotoran burung, tanah serta kompos.

Protozoa

Menimbulkan terjadinya Pneumocytis carinii pneumonia (CPC). Biasanya

menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001).

4. Patofisiologi terjadinya penyakit

Sebagian besar pneumonia timbul melalui aspirasi kuman atau penyebaran langsung

kuman dari saluran respiratorik ata. Hanya sebagian kecil merupakan akibat sekunder

dari bakterimea atau penyebaran dari infeksi intra abdomen. Dalam keadaan normal

saluran respiratorik bawah mulai dari sublaring hingga unit hingga unit terminal

adalah steril. Paru terlindungi dari infeksi melalui beberapa mekanisme termasuk

barier anatomi dan barier mekanik, juga sistem pertahanan tubuh lokal maupun

sistemik.

Pneumonia terjadi bila satu atau lebih mekanisme diatas mengalami ganguan

sehingga kuman pathogen dapat mencapai saluran nafas bagian bawah. Inokulasi

pathogen penyebab pada saluran nafas menimbulkan respon inflamasi akut pada

penjamu yang berbeda sesuai dengan pathogen penyebabnya.

Virus akan menginvasi saluran nafas kecil dan alveoli, umumnya bersifat pactch dan

mengenai banyak lobus. Pada infeksi virus ditandai lesi awal berupa kerusakan silis

epitel dengan akumulasi debris ke dalam lumen. Respon inflamasi awal adalah

infiltrasi sel-sel mononukrear ke dalam submukosa dan perivaskular. Sejumlah kecil

sel-sel virus akan didapatkan dalam saluran nafas kecil. Bila proses ini meluas,

dengan adanya sejumlah debris dan mucus serta sel-sel inflamasi yang meningkat

dalam saluran nafas kecil maka akan menyebabkan obstruksi baik parsial maupun

total. Respons inflamasi ini akan diperberat dengan adanya edema submukosa yang

mungkin bisa meluas ke dinding alveoli. Respons inflamasi di dalam alveoli ini juga

seperti yang terjadi pada ruang interstisial yang terdiri dari sel-sel mononuclear.

Proses infeksi yang berat akan mengakibatkan terjadinya denudasi (pengelupasan)

epitel dan akan terbentuk eksudat hemoragik. Inflamasi ke interstitial sangat jarang

menimbulkan fibrosis. Pneumonia viral pada anak merupakan predisposisi terjadinya

pneumonia bacterial oleh karena rusaknya barier mukosa.

Pneumonia bacterial terjadi karena inhalasi atau aspirasi pathogen, kadang-kadang

terjadi melalui penyebaran shematogen. Terjadi tidaknya proses pneumonia

tergantung dari Interaksi antara bakteri dan ketahanan sistem imunitas penjamu.

Ketika bakteri dapat mencapai alveoli maka beberapa mekanisme pertahanan tubuh

akan dikerahkan. Saat terjadi kontak antara bakteri dengan dinding alveoli maka akan

ditangkap oleh lapisan cairan epithelial yang mengandung opsoin dan tergantung

pada respons imunologis penjamu akan terbentuk antibody immunoglobulin G

spesifik. Dari proses ini terjadi fagositosis oleh makrofag alveolar, sebagian kecil

kuman akan dilisis melalui perantaran komplemen. Mekaninme seperti ini penting

pada infeksi bakteri yang tidak berkapsul seperti Streptococcus pneumonia. Ketika

mekanisme ini tidak dapat merusak bakteri dalam alveolar, leuosit PMN dengan

aktivitas fagositosis akan direkrut dengan perantaran sitokin sehingga akan terjadi

respons inflamasi. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya kongesti vascular dan

edema yang luas, dan hak ini merupakan karakteristik pneumonia oleh karena

pneumokokus. Kuman akan dilapisi oleh cairan edematous yang berasal dari alveolus

ke alveolus melalui pori-pori Kohn.

Tahap selanjutnya adalah hepatisasi kelabu yang ditandai dengan fagositosis aktif

oelh leukosit PMN. Pelepasan komponen dinding bakteri dan pneumolisis melalui

degradasi enzimatik akan meningkatkan respons inflamasi dan efek sitotoksik

terhadap semua sel-sel paru. Proses ini akan mengakibatkan kaburnya struktur selular

paru.

Resolusi konsolidasi pneumonia terjadi ketika antibody antikapsular timbul dan

leukosit PMN meneruskan aktifitas fagositosisnya, sel-sel monosit akan

membersihkan debris.

Pada infeksi yang disebabkan oleh staphylococcus aureus, kerusakan jaringan

disebabkan oleh berbagai enzim dan toksin yang dihasilkan oleh kuman. Perlekatan

staphylococcus aureus pada sel mukosa melalui teichoic acid yang terdapat di

dinding sel dan paparan di submukosa akan meningkatkan adhesi dari fibrinogen,

fibronektin, kolagen dan protein lainnya. Strain yang berbeda dari staphylococcus

aureus akan menghasilkan faktor-faktor virulensi yang berbeda pula. Dimana faktor

virulesi tersebut mempunyai satu atau lebih kemampuan dalam melindungi kuman

dari pertahanan tubuh penjamu, melokalisir infeksi , menyebabkan kerusakan

jaringan yang lokal dan bertindak sebagai toksin yang mempengaruhi jaringan yang

tidak terinfeksi. Beberapa Strain staphylococcus aureus yang memproduksi

koagulase. Produksi coagulase atau clumping faktor akan menyebabkan plasma

menggumpal melalui interaksi dengan fibrinogen dimana hal ini berperan penting

dalam melokalisasi infeksi.

Pada pneumonia terjadi gangguan pada komponen volume dari ventilasi akibat

kelainan langsung di parenkim paru. Terdapat gangguan ventilasi akibat gangguan

volume ini tubuh akan berusaha mengompensasikannya dengan cara meningkatkan

volume tidal dan frekuensi nafas sehingga secara klinis terlihat takipnea dan dispnea.

Akibat penurunan ventilasi maka rasio optimal antara ventilasi perfusi tidak tercapai.

Selain itu dengan berkurangnya volume paru secara fungsional karena proses

inflamasi maka akan mengganggu proses difusi dan menyebabkan gangguan

pertukaran gas yang berakibat terjadinya hiposia. Pada keadaan yang berat bisa

terjadi gagal nafas.

5. Klasifikasi

I. Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001):

a. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas:

- Pneumonia tipikan, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan opasitas

lobus atau lobularis.

- Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat

dengan gambaran infiltrasi paru bilateral yang difus.

b. Berdasarkan faktor lingkungan:

- Pneumonia komunitas

- Pneumonia nosokromial

- Pneumonia rekurens

- Pneumonia aspirasi

- Pneumonia pada gangguan imun

- Pneumonia hipostatik

c. Berdasarkan sindrom klinis

- Pneumonia bacterial berupa : pneumonia bacterial tipe tipikal yang terutama

mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia

lobar serta pneumonia bacterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan

penyakit ringan dan jarang disertai konsolidasi paru.

- Pneumonia non bacterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan

Mycoplasma, Chlamydia pneumoniase atau Legionella.

6. Gejala Klinis

Tanda-tanda klinis utama meliputi hal-hal berikut

- Batuk

- Dispnea

- Takipnea

- Pucat, tampilan kehitaman, atau sianosis (biasanya tanda lanjut)

- Melemah atau hilangnya suara napas

- Retraksi dinding toraks: interkostal, substernal, diafragma, atau supraklavikula

7. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pada klien dengan pneumonia dapat dilakukan secara selintas

pandang dengan menilai keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu dinilai

secara umum tentang kesadaran klien yang terdiri atas komposmentis, apatis,

samnolen, sopor, soporokoma atau koma.

Hasil pemeriksaaan tanda-tanda vital pada klien dengan pneumonia biasanya

didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari 40oC, frekuensi napas meningkat dari

frekuensi normal, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu

tubuh dengan frekuensi pernapasan dan apabila tidak melibatkan infeksi sistemis

yang berpengaruh pada hemodinamika kardiovaskular tekanan darah biasanya tidak

ada masalah.

Pemeriksaan fisik pada klien dengan pneumonia merupakan pemeriksaan focus

berurutan pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

Inspeksi

Bentuk dada dan gerakan pernapasan. Gerakan pernapasan simetris. Pada

klien dengan pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi nafas cepat

dan dangkal, serta adanya retraksi sternum dan intercostals space (ICS).

Napas cuping hidung pada sesak berat terutama oleh anak-anak. Batuk dan

sputum. Saat dilakukan pengkajian batuk pada klien dengan pneumonia,

biasanya didapatkan batuk produktif serta dengan adanya peningkatan

produksi sekret dan sekresi sputum yang purulen.

Palpasi

Gerakan dinding toraks anterior / ekskrusi pernapasan. Pada palpasi klien

dengan pneumonia, gerakan dada saat bernapas biasanya normal dan

seimbang antara bagian kanan dan kiri. Getaran suara (remitus vocal) . taktil

premitus pada klien dengan pneumonia biasanya normal.

Perkusi

Klien dengan pneumonia tanpa disertai komplikasi, biasanya didapatkan

bunyi resonan /sonor pada seluruh lapang paruh. Bunyi redup perkusi pada

klien dengan pneumonia didapatkan apabila bronkopneumonia menjadi suatu

sarang (kunfluens).

Auskultasi

Pada klien dengan pneumonia, didapatkan bunyi napas melemah dan bunyi

napas tambahan ronki basah pada sisi yang sakit.

8. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Pemeriksaan Radiologi

- Foto thoraks

Pada foto thoraks bronchopneumonia terdapat bercak-bercak infiltrate pada

satu atau beberapa lobus, gambaran bronchopneumonia difus atau infiltrasi

interstisialis pada pneumonia stafilococcus, bercak konsolidasi merata pada

bronchopneumonia. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada

satu atau beberapa lobus.

- Tomografi

Untuk mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat

pada paru-paru dan jaringan lain dari thoraks.

- Floroskopi

Untuk mengetahui perilaku bagian-bagian paru selama siklus pernapasan.

- Bronkhografi

Untuk konfirmasi diagnosis bronkiektaksis dan juga untuk mendeteksi bentuk

kelainan bronkus lainnya.

Pemeriksaan Laboratorium

- Gambaran darah tepi menunjukkan leukositosis dapat mencapai 15.000-

40.000 / mm3 dengan pergeseran ke kiri.

- Analisa tes darah arteri dapat menunjukkan asidosis metabolic dengan atau

tanpa retensi CO2.

- Urine biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albuminuria ringan

karena suhu yang naik dan sedikit torak hialin.

Pemeriksaan fungsi paru : volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps

alveolar) tekanan jalan napas mungkin meningkat dan menurun mungkin

terjadi pembesaran (hipoksemia)

Pemeriksaan gram atau kultur sputum dalam darah diambil dengan biopsy

jarum, aspirasi trakeal, bronkoskopi fiberoptik, atau biopsy permukaan paru

untuk mengatasi organisme penyebab.

Pemeriksaan serologi misalnya titer virus atau legionella, agglutinin,

membantu dalam membedakan diagnose organisme khusus.

.

9. Therapy

- Kemoterapi

Pemberian kemoterapi harus berdasarkan pentunjuk penemuan kuman

penyebab infeksi (hasil kultur sputum dan tes sensitivitas kuman terhadap

antibody). Bila penyakitnya ringan antibiotic diberikan secara oral, sedangkan

bila berat diberikan secara parenteral. Apabila terdapat penurunan fungsi

ginjal akibat proses penuaan, maka harus diingatkan kemungkinan

penggunaaan antibiotik tertentu perlu penyesuaian dosis ( Harasawa, 1989 ).

- Pengobatan Umum

o Terapi oksigen

o Hidrasi

Bila ringan hidrasi oral, tetapi jika berat hidrasi dilakukan secara

parenteral

o Fisioterapi

Penderita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-ubah

untuk menghindari pneumonia hipografik, kelemahan dan dekubitus.

10. Komplikasi

Abses paru

Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material

purulen berisikan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses

infeksi. Abses timbul karena aspirasi benda terinfeksi, penurunan mekanisme

tubuh, atau virulen bakteri yang tinggi. ( muttaqin, arif.(

Edusi pleural

Empisema

Gagal napas

Kegagalan pernapasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga

terjadi hipoksemia, hiperkapnea dan asidosis. Terdapat 2 gagal napas: gagal

napas akut adalah gagal napas yang timbul pada klien yang parunya normal

secara struktual maupun fungsional sebelum awitan ( onset) penyakit timbul.

Gagal napas kronis adalah gagal napas yang terjadi pada klien dengan

penyakit paru kronik seperti bronchitis kronis, emfisema, dan penyakit paru

hitam.

Atelektasis

Atelektasis adalah pengkerutan sebagian atau seluruh paru-paru akibat

penyumbatan saluran udara ( bronkus maupun bronkiolus ) atau akibat

pernafasan yang sangat dangkal.

Asidosis metabolic

Asidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai

dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman

melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam.

Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan

lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam

darah dengan cara menurunkan jumlah karbon dioksida.

Dehidrasi

Penyakit multilobular

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. Identitas penderita

Meliputi nama, nama panggilan, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, bahasa

yang dimengerti, orang tua /wali, nama ayah /ibu wali, pekerjaan ayah/ibu,

pendidikan, alamat ayah/ibu/wali

b. Keluhan Utama

Adanya sesak napas ,adanya batuk, adanya peningkatan suhu badan, adanya nafsu

makan menurun, adanya stomatitis.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kondisi kesehatan yang terjadi sekarang. Misalnya batuk, kapan

terjadinya batuk, penyebab terjadinya batuk serta upaya yang telah dilakukan oleh

penderita untuk mengatasinya.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Meliputi : Prenatal, perinatal dan postnatal, , imunitas dan tes laboratorium,

pengobatan.

e. Riwayat sosial

Meliputi informasi mengenai pengasuh pasien, hubungan pasien dengan anggota

keluarganya, dan hubungan pasien dengan teman sebayanya.

f. Riwayat keluarga

Meliputi social ekonomi, lingkungan rumah, penyakit keluarga dan genogram.

g. Data subjektif :

Orang tua klien mengatakan panas badan pasien meningkat

Orang tua klien mengatakan pasien batuk

Orang tua klien mengatakan tidak nafsu makan

h. Data objektif :

Klien tampak lemas.

Terjadi penurunan berat badan

Suhu tubuh klien tinggi

Tampak keluar cairan ingus di hidung

i. Sebelas pola fungsional Gordon

1. Pola persepsi dan pengetahuan

Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup pneumonia akan mempengaruhi

pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Klien dengan pneumonia terdapat stomatitis , penurunan nafsu makan selama

sakit, Keluarga mengatakan setelah masuk RS pasien hanya mampu

menghabiskan 1/2 porsi makanan, Saat pengkajian keluarga mengatakan

pasien minum air yang cukup dengan kebutuhannya.

3. Pola eliminasi

Mengkaji pola BAK dan BAB pasien pneumonia

4. Pola aktifitas dan latihan

Pasien dengan pneumonia terganggu aktifitasnya akibat adanya kelemahan

fisik, tetapi pasien mampu untuk duduk dan berpindah.

5. Pola istirahat

Kleurga klien dengan pneumonia mengatakan tidak dapat tidur dengan

nyenyak.

6. Pola kognitf dan perseptual (sensoris)

Kondisi kesehatan pasien dengan pneumonia mempengaruhi terhadap

hubungan interpersonal dan peran serta mengalami tambahan dalam

menjalankan perannya selama sakit, pasien mampu memberikan penjelasan

tentang keadaan yang dialaminya.

7. Pola persepsi dan konsep diri

Pola emosional pasien sedikit terganggu karena sulit tidur.

8. Peran dan tanggung jawab

Keluarga ikut berperan aktif dalam menjaga kesehatan fisik pasien.

9. Pola reproduksi dan sexual

Mengkaji perilaku dan pola seksual pada pasien pneumonia.

10. Pola penanggulangan stress

Pada pasien pneumonia dapat timbul stress akibat pasien tidak efektif dalam

mengatasi masalah penyakitnya. Keluarga pasien cukup perhatian selama

pasien dirawat di rumah sakit.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Timbulnya distres dalam spiritual pada pasien, maka pasien akan menjadi

cemas dan takut, serta kebiasaan ibadahnya akan terganggu, dimana pasien

dan keluarga percaya bahwa masalah pasien murni masalah medis dan

menyerahkan seluruh pengobatan pada petugas kesehatan.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera bilogis ditandai dengan klien

gelisah, meringis dan klien melaporkan nyeri secara verbal.

Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai dengan

gelisah, mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi ditandai dengan nyeri abdomen, dan

pasien muntah

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan

takipnea

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane - alveolar

kapiler ditandai dengan pernafasan abnormal dan pernafasan cuping hidung.

Hipertermia berhubungan dengan penyakit (pneumonia) ditandai dengan

peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal yaitu 400C.

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh

secara mendadak ditandai dengan keringat berlebih

3. INTERNEVSI KEPERAWATAN

NODiagnosa

Tujuan dan

Kriteria hasilIntervensi Rasional

1 Nyeri akut

berhubungan dengan

agen cedera bilogis

ditandai dengan

Setelah diberikan

askep selama ... x 24

jam, diharapkan

nyeri klien

Label NIC:

Environmental

Management

Sediakan

Environmental Management

Lingkungan yang tidak nyaman

dapat meningkatkan stimulus

nyeri.

klien gelisah,

meringis dan klien

melaporkan nyeri

secara verbal.

berkurang dengan

kriteria hasil:

Label NOC:

Comfort Status :

Physical

Muskular klien

mengalami

relaksasi.

Label NOC:

Discomfort Level

Skala nyeri klien

berkurang.

Label NOC: Pain

Control

Klien melaporkan

nyeri terkontrol.

Label NOC: Pain

Level

Ekspresi nyeri di

wajah klien

(meringis) tampak

berkurang.

Durasi episode

nyeri klien

menurun.

lingkungan

yang nyaman

dan bersih.

Label NIC: Pain

Management

Lakukan

pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi,

kualitas dan

faktor

presipitasi

Kontrol

lingkungan

yang dapat

mempengaruhi

nyeri seperti

suhu ruangan,

pencahayaan

dan kebisingan

Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi

Observasi reaksi

nonverbal klien

terhadap

Menciptakan kondisi yang nyaman

dan aman bagi klien

Merilekskan klien

Pain Management

Mengetahui intervensi yang tepat

untuk dilakukan

Memberikan klien waktu untuk

berelaksasi

Menurunkan skala nyeri yang

dirasakan oleh klien

Meningkatkan pengetahuan klien

untuk menurunkan kualitas atau

skala nyeri yang dialami klien.

Teknik non-farmakologis juga

dapat mengurangi penggunaan

obat analgesik sehingga dapat

menekan munculnya efek samping

yang mungkin.

ketidaknyamana

n.

Tingkatkan

waktu istirahat

klien untuk

mengurangi rasa

nyeri

Berikan

analgetik untuk

mengurangi

nyeri

2 Ansietas

berhubungan dengan

perubahan dalam

status kesehatan

ditandai dengan

gelisah,

mengekspresikan

kekhawatiran karena

perubahan dalam

peristiwa hidup.

1.

Setelah diberikan

asuhan keperawat

selama ... x ..24.

jam, diharapkan

ansietas klien

berkurang dengan

kriteria hasil:

Label

NOC: Anxiety Level

Ekspresi

ketegangan di

wajah klien

berkurang.

Frekuensi

serangan panik

klien berkurang.

Klien tidak

mengalami

peningkatan

Label NIC:

Anxiety

Reduction

Gunakan

pendekatan

yang penuh

ketenangan dan

menentramkan

hati klien.

Ciptakan rasa

pengertian

terhadap

perspektif klien

mengenai

situasi yang

dihadapi klien.

Dengarkan klien

dengan penuh

pengertian.

Bantu klien

Anxiety Reduction

Menciptakan suasana yang

nyaman bagi klien.

Suasana yang nyaman dapat

mendukung berkurangnya ansietas

yang dialami klien.

Membantu memahami kondisi

ansietas yang dialami klien sebagai

dasar intervensi selanjutnya.

Mengetahui etiologi ansietas yang

dialami klien.

 Kontrol yang sesuai membantu

mengurangi ansietas yang dialami

klien.

Teknik relaksasi membantu klien

untuk lebih relaks, sehingga

mengurangi ansietas yang dialami

Mewaspadai kemunculan ansietas

yang dialami klien.

Calming Technique

tekanan darah.

Klien tidak

mengalami

peningkatan heart

rate.

Klien tidak

mengalami

peningkatan respir

ation rate.

Klien tidak

mengalami

gangguan untuk

tidur.

Label NOC:

Anxiety Self-

Control

Klien mampu

mengeliminasi

prekursor ansietas

yang dialami.

Klien mampu

menggunakan

teknik relaksasi

untuk mengurangi

ansietas.

Klien melaporkan

respons ansietas

terkontrol.

Label NOC: Coping

untuk

mengidentifikas

i situasi yang

dapat

menimbulkan

ansietas.

Lakukan kontrol

terhadap stimuli

ansietas klien

secara tepat.

Instruksikan

klien untuk

menggunakan

teknik relaksasi.

 Observasi tanda

ansietas klien,

baik secara

verbal maupun

non-verbal.

Label

NIC: Calming

Technique

Anjurkan klien

untuk

melakukan

napas yang

pelan dan

dalam.

Gunakan teknik

distraksi secara

Membantu klien untuk lebih

relaks, sehingga mengurangi

ansietas yang dialami.

Mengurangi ansietas yang dialami

klien sehingga klien akan merasa

lebih nyaman dalam melakukan

aktivitas.

Back massage  akan membantu

memperlancar aliran darah

sehingga  mengurangi ansietas

yang dialami klien.

Mandi air hangat akan membantu

memperlancar aliran darah

sehingga mengurangi ansietas

yang dialami klien.

Mengurangi ansietas yang dialami

klien sehingga klien akan merasa

lebih nyaman dalam melakukan

aktivitas.

Klien mampu

menggunakan

strategi koping

yang efektif.

tepat.

Anjurkan back

massagess

secara tepat.

Anjurkan mandi

air hangat.

3 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrisi

ditandai dengan

nyeri abdomen, dan

pasien muntah

Setelah diberikan

askep selama ...

x .24.. jam,

diharapkan  status

nutrisi klien

adekuat  dengan

kriteria hasil:

Label NOC:

Nutritional Status:

Food and Fluid

intake

Intake makanan

terpenuhi

Intake minuman

terpenuhi

Label NOC:

Nutritional Status:

Nutrition intake

Intake kalori yang

terpenuhi

Intake protein

yang terpenuhi

Intake karbohidrat

NIC Label:

Nutrition

Management

Kaji adanya

alergi makanan.

Kolaborasi

dengan ahli gizi

untuk

menentukan

jumlah kalori

dan nutrisi yang

dibutuhkan

pasien.

Berikan

makanan yang

terpilih (sudah

dikonsultasikan

dengan ahli

gizi).

Monitor jumlah

nutrisi dan

kandungan

kalori

Berikan

informasi

Nutrition Management

Menghindari pemberian makanan

yang dapat menyebabkan alergi.

Memenuhi nutrisi sesuai dengan

kebutuhan klien.

Makanan yang diberikan sesuai

dengan jumlah kalori yang

dibutuhkan klien.

Mengetahui perkembangan nutrisi

klien

Memberikan keleluasaan keluarga

untuk memberikan makan yang

sesuai dengan hasil konsultasi

dengan ahli gizi.

Nutrition Monitoring

Glukosa dalam karbohidrat cukup

efektif untuk pemenuhan energi,

sedangkan lemak sulit untuk

diserap/dimetabolisme sehingga

akan membebani hepar.

Mengkaji adanya penurunan berat

badan klien.

Mengetahui status perkembangan

nutrisi klien.

Kadar albumin menunjukkan

yang terpenuhi

Intake lemak yang

terpenuhi

Intake mineral

yang terpenuhi

tentang

kebutuhan

nutrisi.

Berikan diet

tinggi kalori,

rendah lemak.

NIC Label:

Nutrition

Monitoring

BB pasien

dalam batas

normal.

Monitor adanya

penurunan berat

badan.

Monitor kadar

albumin, total

protein, Hb, dan

kadar Ht.

status nutrisi klien.

4 Ketidakefektifan

pola nafas

berhubungan dengan

hiperventilasi

ditandai dengan

takipnea

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

… x 24 jam,

diharapkan nyeri

yang dialami pasien

terkontrol dengan

kriteria hasil :

NOC label:

Respiratory Status :

Ventilation

NIC label:

Respiratory

Monitoring

1. Memantau

Respiration

Rate, ritme,

kedalaman

dan upaya

pernafasan

2. Memantau

pergerekan

NIC label: Respiratory Monitoring

1. Untuk mengetahui peningkatan

atau penurunan Respiration

Rate, ritme, kedalaman serta

upaya pernafasan klien

2. Untuk mengetahui peningkatan

atau penurunan upaya

pernafasan klien dengan bantuan

otot pernafasan

NOC Label : Respiratory

Dengan kriteria

hasil:

- Respiration

Rate klien

normal

- Kedalaman

inspirasi

klien normal

NOC Label :

Respiratory Status:

Airway Patency

Respiratory rate

pasien dalam

batas normal

Pasien tidak

menggunakan

otot bantu nafas

NOC Label : Vital

Signs

Suhu tubuh

pasien dalam

batas normal

(36-37oC )

Tekanan

sistolik

pasien dalam

keadaan

normal (110

dada,

mengamati

simetris,

penggunaan

otot-otot

bantu dan

retraksi otot

supraklavikul

ar dan

intercostal

NOC Label :

Respiratory

Status: Airway

Patency

1. Monitor pola

nafas,

takipneu,

hiperventilasi

2. Auskultasi

suara nafas,

catat area

yang

mengalami

penurunan

NIC Label : Vital

Signs Monitoring

Memonitor suhu

dan status

respirasi pasien

Memonitor

tekanan darah

Status: Airway Patency

1. Agar mengetahui tingkat

kecepatan dan kedalaman

pernafasan klien.

2. Untuk mengetahui auskultasi

suara nafas, pada area yang

mengalami penurunan

NIC Label : Vital Signs Monitoring

1. Untuk memonitor suhu dan

respires paien

2. Untuk memonitor tekanan darah

pasien.

mmHg)

Tekanan diastolic

pasien dalam

keadaan normal (60-

80 mmHg)

5 Gangguan

pertukaran

gas berhubungan

dengan perubahan

membrane - alveolar

kapiler ditandai

dengan pernafasan

abnormal dan

pernafasan cuping

hidung.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

….x 24 jam

diharapkan

pertukaran gas

adekuat dengan

kreteria hasil :

NOC label :

Respiratory status

RR normal

Ritme

respiratory

normal

Kedalaman

nafas normal

Akumulasi

sputum tidak

ada

NOC Label 1:

Respiratory

status :Gas

exchange

Tekanan parsial

karbondioksida

pada darah

NIC label :

Respiratory

Monitoring

Monitor

laju ritme

dari nafas

Monitor

suara

nafas

tambahan

seperti

snoring

Monitor

peningkata

n

kelelahan

Monitor

peningatan

kegelisaha

n, dan

kekuranga

n oksigen

Monitor

sekresi

dari sistem

pernafasan

NIC label :

Respiratory Monitoring

Untuk mengetahui status

pernapasan pasien

Untuk mengetahui apabila

adanya kelainan pada saluran

pernapasan

Untuk memantau keadaan

fisik pasien

Untuk memantau dan

mengurangi kecemasan dari

pasien

Untuk memantau adanya

sekret pada saluran napas

klien

Untuk mengencerkan dan

mempermudah sekret keluar

dari saluran pernapasan

Untuk mempermudah jalan

napas

Mengatasi terjadinya defisit

O2

Memastikan kebutuhan

oksigen yang sesuai untuk

klien

arteri normal

pH arteri

normal

Tidak terjadi

sianosis

pasien

Berikan

terapi

perawatan

nebulizer

sesuai

kebutuhan

NIC Label :

Oxigen therapy

Bersihkan

skresi

mulut

hidung

dan trakea

sesuai

kebutuhan

Memberik

an terapi

oksigen

sesuai

kebutuhan

Monitor

aliran

oksigen

Monitor

kerusakan

kulit dari

gesekan

dengan

mencegah terjadinya iritasi

pada kulit

selang

oksigen

6 Hipertermia

berhubungan dengan

penyakit

(pneumonia)

ditandai dengan

peningkatan suhu

tubuh diatas kisaran

normal yaitu 400C.

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 2 x 24 jam,

diharapkan suhu

tubuh pasien dalam

rentang normal

(36,5-37,50C).

NOC Label:

Thermoregulation

Pasien

mengalami

penurunan suhu

tubuh.

Laju pernapasan

dan tekanan

nadi dalam

rentang normal.

Pasien mampu

melaporkan

kenyamanan

suhu tubuhnya.

Pasien tidak

mengalami

perubahan

warna kulit.

NIC Label :

Temperature

Regulation

Memantau suhu

tubuh pasien

setiap 2 jam

sekali.

Pantau warna dan

suhu kulit

pasien.

Pantau tekanan

darah, denyut

nadi dan laju

pernapasan

pasien.

Berikan pasien

asupan cairan

dan nutrisi

yang adekuat.

Berikan

antipiretik.

NIC Label :Fever

treatment

Pantau insisible

water loss

pasien.

Kompres pasien

dengan

kantong es

NIC Label : Temperature

Regulation

1. Untuk mengetahui perubahan

suhu tubuh pasien.

2. Agar dapat memberikan tindakan

dengan cepat apabila terjadi

perubahan pada warna dan suhu

kulit pasien.

3. Untuk memantau kondisi klien

atau mengindentifikasi masalah

dan mengevaluasi respons klien

terhadap intervensi.

4. Untuk meningkatkan daya tahan

tubuh pasien sehingga mencegah

terjadinya dehidrasi maupun

kekurangan nutrisi.

5. Memberikan efek untuk

menurunkan hipertermi.

6. Untuk haluaran cairan pasien.

7. Untuk menurunkan demam

pasien.

yang ditutupi

handuk di

bagian

selangkangan

dan ketiak.

7 Resiko kekurangan

volume cairan

berhubungan dengan

peningkatan suhu

tubuh secara

mendadak ditandai

dengan keringat

berlebih

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama …. x 24 jam,

diharapkan

kebutuhan cairan

klien dapat

terpenuhi dengan

kriteria hasil :

NOC : Fluid

balance

Tercapai

keseimbangan

intake dan output

cairan

Turgor kulit

elastic

Membrane

mukosa lembab

Hematokrit

normal

Vilat signs

Denyut nadi

normal (80-

160x/mnt)

NIC : Fluid

monitoring

Tentukan

riwayat

jumlah

dan jenis

intake

cairan dan

kebiasaan

eliminasi

klien

Monitor

intake dan

output

cairan.

Memonito

r

membrane

mukosa

oral,

turgor

kulit, dan

kehausan.

Memonito

r

NIC : Fluid monitoring

Untuk mengetahui factor resiko

kekurangan volume cairan dan

menentukan intervensi yang tepat.

Untuk mengetahui status hidrasi

klien dan menentukan intervensi

selanjutnya.

Indicator langsung keadekuatan

volume cairan, meskipun

membrane mukosa bibir

kemungkinan kering karena nafas

mulut dan oksigen tambahan.

Pada keadaan dehidrasi,output

urine akan menurun di bawah

normal dan urine lebih pekat.

Membantu mengetahui

perkembangan kondisi klien dan

pedoman untuk menentukan

intervensi

Pada keadaaan kekurangan cairan

biasanya akan ditemukan nilai

BUN meningkat, Hematokrit

menurun, peningkatan osmolalitas

urine

Peningkatan suhu / memanjangnya

RR normal

(30-50x/mnt)

karakterist

ik urine

Fluid

management

Monitorin

g status

hidrasi

klien

Memonito

r hasi

laboratoriu

m yang

mengindik

asikan

retensi

cairan

Monitor

TTV

Anjurkan

Orang Tua

klien untuk

membantu

klien

meningkatkan

intake cairan

oral.

demam meningkatkan laju

metabolic dan kehilangan cairan

melalui evaporasi. Tekanan darah

ortostatik berubah dan peningkatan

takikardi menunjukan kekurangan

cairan sistemik

Membantu memenuhi kebutuhan

cairan klien.

7 Resiko kekurangan

volume cairan

berhubungan dengan

peningkatan suhu

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama …. x 24 jam,

diharapkan

NIC : Fluid

monitoring

Tentukan

riwayat

NIC : Fluid monitoring

Untuk mengetahui factor resiko

kekurangan volume cairan dan

menentukan intervensi yang tepat.

tubuh secara

mendadak ditandai

dengan keringat

berlebih

kebutuhan cairan

klien dapat

terpenuhi dengan

kriteria hasil :

NOC Label : Fluid

balance

Tercapai

keseimbangan

intake dan output

cairan

Turgor kulit

elastic

Membrane

mukosa lembab

Hematokrit

normal

NOC Label : Vilat

signs

Denyut nadi

normal (80-

160x/mnt)

RR normal

(30-50x/mnt)

jumlah

dan jenis

intake

cairan dan

kebiasaan

eliminasi

klien

Monitor

intake dan

output

cairan.

Memonito

r

membrane

mukosa

oral,

turgor

kulit, dan

kehausan.

Memonito

r karakteristik

urine

NIC Label :

Fluid

management

Monitoring

status

hidrasi

klien

Memonitor

Untuk mengetahui status hidrasi

klien dan menentukan intervensi

selanjutnya.

Indicator langsung keadekuatan

volume cairan, meskipun

membrane mukosa bibir

kemungkinan kering karena nafas

mulut dan oksigen tambahan.

Pada keadaan dehidrasi,output

urine akan menurun di bawah

normal dan urine lebih pekat.

NIC Label :Fluid management

Membantu mengetahui

perkembangan kondisi klien dan

pedoman untuk menentukan

intervensi

Pada keadaaan kekurangan cairan

biasanya akan ditemukan nilai

BUN meningkat, Hematokrit

menurun, peningkatan osmolalitas

urine

Peningkatan suhu / memanjangnya

demam meningkatkan laju

metabolic dan kehilangan cairan

melalui evaporasi. Tekanan darah

ortostatik berubah dan peningkatan

takikardi menunjukan kekurangan

cairan sistemik

Membantu memenuhi kebutuhan

hasi

laboratoriu

m yang

mengindika

sikan

retensi

cairan

Monitor

TTV

Anjurkan

Orang Tua

klien untuk

membantu

klien

meningkatk

an intake

cairan oral.

cairan klien.

Evaluasi

No. DIAGNOSA EVALUASI

1. Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera

bilogis ditandai dengan

gelisah, meringis dan

klien melaporkan nyeri

secara verbal

S : ibu klien mengatakan bahwa rasa nyeri

berkurang terutama saat menarik nafas dan

merasakan lebih nyaman setelah nyeri berkurang

O :

Muskular klien mengalami relaksasi.

Ekspresi wajah klien (meringis) tampak

berkurang.

Durasi episode nyeri klien menurun.

Suhu tubuh klien berada dalam rentang

normal (35,6o C - 37,6o C).

Respiration rate klien berada dalam rentang

normal (15-20 kali per menit).

Heart rate klien berada dalam rentang normal

(60-100 kali per menit).

Tekanan darah klien normal (120/80 mmHg).\

A: Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan

perawatan

2 Ansietas berhubungan

dengan perubahan dalam

status kesehatan ditandai

dengan gelisah,

mengepresikan

kekhawatiran karena

perubahan dalam

peristiwa hidup.

S: klien mengatakan respon ketakutan ansietas

terkontrol.

O:

Ekspresi ketegangan di wajah klien

berkurang.

Frekuensi serangan panik klien berkurang.

Klien tidak mengalami peningkatan tekanan

darah.

Klien tidak mengalami peningkatan heart

rate.

Klien tidak mengalami

peningkatan respiration rate.

Klien mampu mengeliminasi prekursor

ansietas yang dialami.

Klien mampu menggunakan teknik relaksasi

untuk mengurangi ansietas.

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan

perawatan

3 Ketidakseimbangan S : ibu klien mengatakan sudah makan makanan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrisi

ditandai dengan nyeri

abdomen dan pasien

muntah

yang bergizi

O:

Intake kalori yang terpenuhi

Intake protein yang terpenuhi

Intake karbohidrat yang terpenuhi

Intake lemak yang terpenuhi

Intake mineral yang terpenuhi

A: Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan

perawatan

4 Ketidakefektifan pola

nafas berhubungan

dengan hiperventilasi

ditandai dengan takipnea

S: ibu klien mengatakan masih batuk.

O; pasien terlihat sesak nafas karena masih ada

secret

A: intervensi tercapai

P : intervensi dilanjutkan

5 Gangguan pertukaran

gas berhubungan

dengan perubahan

membrane - alveolar

kapilerditandai dengan

pernafasan abnormal dan

pernafasan cuping hidung.

S : ibu klien mengatakan keadaan pernapasan

pasien sudah membaik

O : Observasi AGD klien :

Ph dalam batas normal (7,35-7,35)

PCO2 dalam batas normal (35-45)

HCO3 dalam batas normal (22-26)

SaO2 dalam batas normal ≥ 95 %

PO2 dalam batas normal (80-100 %)

A : intervensi tercapai

P : intervensi dilanjutkan

6 Hipertermia berhubungan

dengan penyakit

(pneumonia) ditandai

dengan peningkatan suhu

S : ibu klien mengatakan bahwa suhu tubuhnya

telah menurun.

O : suhu tubuh 360C dan tampak tidak terjadi

perubahan warna kulit.

tubuh diatas kisaran

normal

A : intervensi tercapai

P :.intervensi dilanjutkan

7 Resiko kekurangan

volume cairan

berhubungan dengan

peningkatan suhu tubuh

secara mendadak ditandai

dengan keringat berlebih

S : ibu klien mengatakan sudah mau minum

O : Observasi keadaan turgor kulit klien,

membrane mukosa klien, serta observasi intake

dan output cairan klien

A : intervensi tercapai

P : intervensi dilanjutkan

Daftar pustaka

Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawat. Edisi 3. EGC. Jakarta

Ngastiyah . (1997). Perawatan Anak Sakit. EGC . Jakarta

Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta

Lackman’s (1996). Care Principle and Practise Of Medical Surgical Nursing, philadelpia

: WB Saunders Company.

Reevers, Charlene J. et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta Salemba

Medica.

Smeltzer SC,Bare B.G (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 1,

Jakarta : EGC

Mccloskey,Joane. (2004). Nursing Interventions Classification (NIC) Fourth Edition St.

Louis Missouri: Westline Industrial Line

Moorhead, Sue. (2008).Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition St.Louis

Missouri: Westline Industrial Line

Herdman, T. Heather. (2012). NANDA Internasional Diagnosis Keperwatan Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: Penerbit Buku Kedoketran EGC