Lembar persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Analisis Hubungan Faktor Penyebab ISPA Pada Anak Balita

Oleh : Nurjawanto

Saya adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadyah

Tangerang. Penelitian ini bertujuan untuk menidentifikasi faktor penyebab ISPA pada anak

balita. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadyah Tangerang.

Saya mengharapkan partisipasi dari bapak/ibu dalam memberikan jawaban atas

kuisioner sesuai dengan pendapat bapak/ibu tanpa di pengaruhi oleh orang lain . saya akan

menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban bapak/ibu . informasi yang diberikan hanya di

pergunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan

Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan bebas menerima

menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.jika bapak/ibu bersedia

menjadi responden penelitian ,silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat

yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti kesukarelaan bapak/ibu.

Terimakasih atas partisipasi bapak/ibu untuk penelitian ini.

Peneliti Responden

(Nurjawanto) ( )

KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS HUBUNGAN FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA ISPA PADA ANAK BALITA

Tanggal :

No.responden :

Petunjuk Pengisian

Bapak/ibu diharapkan :

1. Menjawab pertanyaan dengan memberikan tanda (x) dan (v) pada jawaban yang menurut Bapak/ibu anggap benar

2. Semua pertanyaan harus dijawab3. Setiap pertanyaan di isi dengan satu jawaban4. Bila ada yang kurang dimengerti,silahkan bertanya pada peneliti

A.Data demografi

Inisial responden :

Usia :

Jenis kelamin :

Tingkat pendidikan :

Pekerjaan :

Status kepemilikan rumah :

Pertanyaan terkait tentang lingkungan dalam rumah

No Pertanyaan Ya Tidak1 Apakah luas hunian kamar rumah anda untuk balita minimal 4,5 m2

2 Apakah jenis lantai rumah anda adalah semuanya tanah

3 Apakah anda menggunakan obat nyamuk bakar saat tidur

Pertanyaan terkait tentang ventilasi

No Pertanyaan Ya Tidak4 Apakah rumah anda terdapat jendela dan ventilasi5 Bila ada ventilasi di rumah anda, apakah di pasang kawat/ kasa atau tidak6 Apakah jendela rumah anda dibuka setiap hari

Pertanyaan terkait tentang merokok

No Pertanyaan Ya Tidak7 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok8 Apakah anda tahu asap rokok dapat menyebabkan ISPA pada anak balita anda9 Apakah anda mengizinkan anggota keluarga anda merokok di dalam rumah

atau di dekat balita anda

Pertanyaan terkait tentang asap dapur

No Pertanyaan Ya Tidak10 Apakah anda tahu bahwa asap dapur juga dapat menyebabkan ISPA pada anak

balita anda11 Apakah anda memasak menggunakan kayu bakar12 Apakah di dapur anda terdapat lubang untuk keluar asap13 Apakah anda sering membawa anak balita anda kedapur saat anda memasak

Pertanyaan terkait tentang status gizi

No Pertanyaan Ya Tidak14 Untuk status gizi ,apakah berat badan bayi dalam KMS sesuai dengan umur

seusianya di garis hijau15 Apakah anda memperkenalkan makanan pada anak berdasarkan faktor gizi16 apakah berat badan anak anda pernah kurang dari 2500 gram17 Apakah anda memberikan makanan pada anak anda 3 x sehari

Pertanyaan terkait tentang status ASI

No Pertanyaan Ya Tidak18 Apakah anak anda di berikan asi esklusif sampai 6 bulan19 Apakah anda memberikan asi sampai anak berusia 2 tahun20 Apakah anak anda diberikan kolestrum (cairan yang keluar dari payudara

sebelum ASI keluar )

Pertanyaan terkait tentang ISPA pada balita

No Pertanyaan Ya Tidak21 Berdasarkan diagnosa medik pada catatan medis anak balita anda dinyatakan

ispa22 Apakah anda mengenali tanda dan bahaya ispa pada anak anda seperti demam

batuk dan pilek23 Bila anak mengalami panas batuk pilek anda segera membawa anak anda

berobat di puskesmas24 Apakah anda mengetahui ispa adalah penyakit yang menyerang paru

paru/saluran pernafasan