LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGE

OLEH :NI MADE KARISMA WIJAYANTI (1302105032)PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA2014A. KONSEP DASAR PENYAKIT1. Definisi Gastroenteritis adalah keracunan makanan disertai inflamasi mukosa lambung dan usus halus, biasanya disebabkan oleh mikroorganisme, tetepi juga bisa disebabkan oleh zat kimia, jamur beracun, dan lain-lain (Chris Booker, 2009). Menurut Leane, 2009 dalam Efi Prasetyaningsih gastroenteritis merupakan radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah, dan sering kali disertai peningkatan suhu tubuh. Sedangkan diare adalah buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi tinja yang lebih lembek atau cair, kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya (biasanya lebih dari 200 gram atau 200 mL/jam). Menurut WHO gastroenteritis adalah buang air besar encer atau lebih dari tiga kali sehari (Aru W. Sudoyo, 2009). 2. Klasifikasi (Aru W. Sudoyo, 2009)a. Berdasarkan waktu diare dibagi menjadi 3 yaitu:

Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam atau hari dan berlangsung dalam waktu kurang dari dua minggu. Diare persisten bila berlangsung selama 2 sampai dengan 4 minggu, merupakan kelanjutan dari gastroenteritis akut. Diare kronik bila berlangsung selama lebih dari 4 minggu, dengan penyebab non infeksi seperti penyakit sensitif terhadap gluten atau gangguan metabolisme yang menurun.

(Aru W. Sudoyo, 2009)b. Berdasarkan mekanisme patologik

Diare osmotik Terjadi bila ada bahan yang tidak dapat diserap sehingga meningkatkan osmolaritas dalam lumen yang menarik air dari plasma sehingga terjadi diare

Diare sekretorik

Diare sekretorik terjadi karena gangguan pengangkutan elektrolit baik absorpsi yang berkurang ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri misalnya toksik kolera atau pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek, atau laksatif non osmotik. Diare eksudatif

Inflamasi akan mengakibatkan kerusakan mukosa baik usus halus maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri atau bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, inflamatory bowel disease (IBD) atau akibat radiasi

Gangguan motilitas

Gangguan motilitas mengakibatkan waktu transit makanan atau minuman di usus menjadi lebih cepat. Terjadi pada kondisi tirotoksikosis atau diabetes mellitus.

3. Etiologi Faktor penyebab gastroenteritis meliputi:

a. Faktor infeksi i. Infeksi enteral adalah infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama gastroenteritis. Infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, dan sebagainya. Infeksi virus: Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astovirus, dan sebagainya. Infeksi parasit: cacing, protozoa, dan jamurii. Infeksi parenteral adalah infeksi di luar alat pencernaan makanan, seperti: OMA, tansilitis, bronkopneumonia, ensefalitis. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun. b. Faktor malabsorbsii. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa); monoskarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa. ii. Malabsorbsi lemakiii. Malabsorbsi proteinc. Faktor makananMakanan yang dapat menyebabkan gastroenteritis adalah makanan yang basi, beracun, terlalu banyak lemak, sayuran mentah dan kurang matang.d. Alergi Alergi meliputi berbagai keadaan yang heterogen, akibat reaksi yang berubah atau hipersensitivitas terhadap protein asing yang disebut antigen. Antigen ini disebut sebagai alergen bila menimbulkan gejala-gejala pada orang yang alergik. Misalnya alergi susu, makanan atau protein susu sapi.e. Imunodefisiensi Kurangnya kekebalan tubuh pada seseorang dapat menyebabkan berbagai macam penyakit, termasuk gastroenteritis. Karena pada kondisi tubuh yang lemah, bakteri dapat dengan mudah menyerang seseorang.f. Faktor psikologisRasa takut, cemas, dan tegang (stress) dapat menyebabkan gastroenteritis baik pada anak-anak maupun dewasa.

g. Faktor lingkungan masyarakatMeliputi kepadatan penduduk, keadaan gizi, keadaan lingkungan yang tidak sehat atau kotor, sosial ekonomi, serta sosial budaya masyrakat. h. Terapi obatPenggunaan antibiotik, kemoterapi, antasid, dan radiasi dapat menyebabkan gastroenteritis.i. Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi.

(Aru W. Sudoyo, 2009)4. Epidemiologi Gastroenteritis akut karena infeksi sebagai penyebab kematian lebih dari 3 juta penduduk dunia. Kematian karena gastroenteritis akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun, dimana dua pertiga diantaranya tinggal di daerah atau lingkungan yang buruk, kumuh, dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat, keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya, kurangnya sumber bahan makanan yang disertai cara penyimpanan yang tidak memenuhi syarat, tingkat pendidikan yang rendah, serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan, prevalensi gastroenteritis karena infeksi berkurang. Data dari Centers of Disease Control and Prevention (CDC) menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella, Shigella, Listeria, Escherichia coli, dan Yersinia berkurang sekitar 20-30% berkat perhatiuan atas kebersihan dan keamanan makanan. Sementara di beberapa rumah sakit di indonesia data menunjukkan gastroenteritis akut karena infeksi masih menduduki peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit (Aru W. Sudoyo, 2009).5. Patofisiologi (pathway terlampir)6. Gejala KlinisSecara umum, pasien yang menderita diare akan mengalami:

a. Mual dan muntahb. Nyeri abdomenc. Peningkatan suhu tubuhd. Peningkatan frekuensi defekasie. Konsistensi feses cair, kadang disertai dengan darahf. Merasa hausg. Berat badan berkurangh. Mata menjadi cekungi. Lidah keringj. Tulang pipi menonjolk. Turgor kulit menurun serta l. Suara menjadi serakm. Denyut nadi yang cepat

n. Tekanan darah menurun sampai tidak terukur

o. Gelisah

p. Muka pucat

q. Ujung-ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis

r. Aritmia jantung

s. AnuriaMenurut Potter & Perry (2005)No.PengkajianHasil pemeriksaan

1.Perubahan berat badanTurun 2% - 5%

Turun 5% - 10%

Turun 10% - 15%

Turun 15% - 20%

2.Fontanel (bayi)Cekung

Menonjol

3.Mata Cekung, konjungtiva kering, air mata berkurang atau tidak ada

4.Tenggorokan dan mulutMembrane mukosa kering, lengket, bibir pecah-pecah dan kering, salvias menurun

Lidah di bagian longitudinal mengerut

5. System kardiovaskularVena leher datar

Bagian tubuh yang tertekan saat berbaring seperti: tungkai, punggung, sacrum.

Pengisian vena lambat

Denyut nadi lemah

Pengisian kapiler menurun

Tekanan darah rendah atau tanpa perubahan tekanan darah pada posisi ortostatik

7.System gastrointestinalAbdomen cekung

Muntah

Hiperperistaltik disertai diare

8.System ekskresi (Ginjal)Anuria

Berat jenis urine meningkat

9.KulitSuhu tubuh meningkat atau menurun

Kering, kemerahan

Turgor kulit tidak elastik, kulit dingin, dan lembab

7. Pemeriksaan Fisik

Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan beratnya diare daripada menentukan penyebab diare. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperature tubuh, dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen merupakan hal yang penting. Adnya kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan nyeri tekan. a. Pemeriksaan derajat dehidrasiPasien yang menderita gastroenteritis biasanya akan mengalami dehidrasi akibat banyaknya cairan dan elektrolit yang keluar dari tubuh. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO yaitu:PenilaianABC

LihatKeadaan umumBaik, sadarGelisah, rewelLesu, lunglai atau tidak sadar

Mata NormalCekung Sangat cekung dan kering

Air mataAdaTidak adaKering

Mulut dan lidahBasahKeringSangat kering

Rasa hausMinum biasa (tidak haus)Haus, ingin banyak minumMalas minum atau tidak bias minum

Periksa Turgor kulitKembali cepatKembali lambatKembali sangat lambat

Hasil pemeriksaanTanpa dehidrasiDehidrasi ringan-sedang Dehidrasi berat

8. Pemeriksaan Penunjang (Aru W. Sudoyo, 2009)a. Pemeriksaan laboratorium

Darah

Darah perifer lengkap

Ureum, kreatinin

Serum elektrolit: Na+, K+, Cl- Analisa gas darah apabila didapatkan tanda-tanda gangguan keseimbangan asam basa (pernafasan kusmaull)

Immunoassay: toksik bakteri, antigen, virus, antigen protozoa

Feses

Feses lengkap (mikroskopis: peningkatan jumlah leukosit di feses pada inflamatory diarrhea, parasit: amoeba bentuk tropozoit, hypha pada jamur).

Pemeriksaan feses dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam feses yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, telur cacing, dan parasit dewasa. 9. Theraphy/Tindakan PenangananPenatalaksanaan diare terdiri dari:a) Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan

Bila pasien dalam keadaan umum yang baik dan tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. Bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonic mengandung elektrolit dan air gula harus diberikan. Terapi rehidrasi oral dapat diberikan dengan menggunakan cairan pedialit, atau oralit yang hipotonik (oralit generic, renalyte, pharolit) sedangkan cairan IV yang dapat diberikan adalah ringer laktat. Cairan diberikan 50-200 mL/kg BB/24 jam tergantung kebutuhan dan status dehidrasi.Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai derajat dehidrasi. Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, sedang, dan berat. Ringan bila pasien mengalami kekurangan cairan 2-5% dari berat badan. Sedang bila pasien mengalami kekurangan cairan 5-8% dari berat badan. Berat bila pasien mengalami kekurangan cairan 8-10% dari berat badan. Bila dehidrasi sedang atau berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui intravena. Sedangkan dehidrasi ringan atau sedang masih dapat diberikan caiaran per oral atau selang nasogastrik kecuali ada kontraindikasi atau saluran cerna atas tidak dapat dipakai. Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas:

Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial): jumlah total kebutuhan cairan diberikan langsung dalam 2 jam agar tercapai rehidrasi secepat mungkin.

Satu jam berikut atau jam ke-3 (tahap kedua) pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya, dan dapat diganti cairan per oral.

Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui feses dan Insensible Water Loss (IWL).

b) DietPasien diare tidak dianjurkan untuk puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Pasien dianjurka untuk minum minuman sari buah, the, minuman tidak bergas, makanan yang mudah dicerna seperti: pisang, nasi, keripik, dan sup. Susu sapi harus dihindarkan karena adanya defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Minuman beralkohol dan kafein harus dihindari karena dapat meningkatkan motilitas dan sekresi usus.

c) Obat anti-diare

Obat-obat ini dapat mengurangi gejala-gejala, yang paling efektif yaitu derivate opioid misalnya loperamide, difenoksilat-atropin dan tinktur opium

10. Komplikasi Kebanyakan penderita diare sembuh tanpa mengalami komplikasi sebagian kecil mengalami komplikasi dari dehidrasi, kelainan elektrolit atau pengobatan yang diberikan. Akibat diare dan kehilangan cairan serta elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi sebagai berikut dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik, hipertonik), hipokalemia, hipokalsemia, cardiac dysrhythmias akibat hipokalemi dan hipokalsemi, hiponatremia, syok hipovolemik, dan asidosis.11. Prognosi

Prognosis diare kronik maupun diare akut ini sangat tergantung pada penyebabnya. Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di Amerika Serikat, mortalits berhubungan dengan diare infeksius < 1,0 %. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1,2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik.B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian meliputi identitas dari pasien dan identitas penanggung jawab atas pasien. Riwayat kesehatan yang perlu dikaji meliputi asupan makanan dan cairan, tanda-tanda kehilangan cairan, tanda-tanda gangguan keseimbangan elektrolit, penyakit yang diderita, obat atau tindakan yang dapat menyebabkan diare. Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat pembedahan, riwayat kesehatan keluarga. Pengkajian terhadap 11 pola gordon juga termasuk didalam pegkajian. Pengkajian fisik meliputi :Keadaan umum pasien :

Kesadaran :

Pemeriksaan TTV :

Pemeriksaan per sistem :

Kulit, rambut dan kuku :

Kepala leher

Mata dan telinga

Sistem pernafasan

Sistem kardiovaskular

Payudara wanita dan pria

Sistem gastrointestinal

Sistem urinarius

Sistem reproduksi wanita/pria

Sistem saraf

Sistem muskuloskeletal

Sistem imun

Sistem endokrin

Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium darah lengkapb. Pemeriksaan feses

Data Objektif :

Pemeriksaan fisik:

a. Inspeksi

Fontanel (bayi), mata, tenggorokan dan mulut, vena leher, peningkatan frekuensi napas, dispnea, abdomen, adanya muntah, diare, oliguria atau anuria, dieresis, peningkatan berat jenis urine, kulit kering atau kemerahan.b. Palpasi Bagian tubuh dependen, seperti: denyut nadi; peningkatan suhu tubuh, turgor kulit tidak elastik.c. AuskultasiTekanan darah rendah atau tanpa perubahan tekanan darah pada posisi ortostatik, hiperperistaltik Penentuan derajat dehidrasi untuk menentukan kebutuhan cairan yang diperlukan sehingga rehidrasi cairan dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien.Data Subjektif :

a. Kebiasaan defeksib. Asupan makanan dan cairan sebelum diare2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul pada gangguan nutrisi. Menurut Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014 oleh NANDA International. a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif yang ditandai dengan : Perubahan status mental Penurunan tekanan darah Penurunan tekanan nadi Penurunan turgor kulit Penurunan turgor lidah Penurunan haluara urine Penurunan pengisian vena Membran mukosa kering Peningkatan hematokrit Peningkatan suhu tubuh Peningkatan frekuensi nadi Peningkatan konsentrasi urine Penurunan berat badan Haus Kelemahan b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor iologis ditandai dengan : Nyeri abdomen Diare Bising usus hiperaktif Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan idealc. Hipertermia berhubugan dengan dehidrasi, penyakit yang ditandai dengan : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal 36,5-37,5 Kulit terasa hangatd. Diare yang berhubungan dengan proses infeksi, parasit, malabsorpsi, yang ditandai dengan : Nyeri abdomen Sedikitnya tiga kali defekasi per hari Bising usus hiperaktif Kram Ada dorongane. Resiko kerusakan integritas kulit f. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit ditandai dengan merintih, melaporkan perasaan tidak nyaman.3. Rencana Asuhan Keperawatan (Terlampir)

4. Evaluasi No.DiagnosaEvaluasi

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktifS : Kaji respon pasien terhadap intervensi yang diberikan, asupan cairan oral pasien, rasa haus yang dirasakan

O : Observasi TTV, turgor kulit, mukosa membran, intake dan outpun cairan klien.

A : Kaji masalah yang masih muncul dan masalah baru yang muncul.

P : Lanjutkan intervensi pemberian cairan dan asupan makan peroral sampai masalah klien teratasi.

2. Diare berhubunga dengan kontaminanS : Kaji respon pasien terhadap intervensi yang diberikan, keadaan feses, asupan makanan yang dikonsumsi, serta tanda-tanda kerusakan integritas kulit yang dirasakan pasien

O : Observasi pola defekasi, intake dan output nutrisi, serta keadaan kulit pasien

A : Kaji masalah yang masih muncul dan masalah baru yang muncul.

P : Lanjutkan intervensi dan observasi sampai resiko kerusakan integritas kulit dapat teratasi

DAFTAR PUSTAKAHidayat, A Aziz Alimul. 2005. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Penerbit BukuKedokteran EGC.T. Heather Herdman. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Potter and Perry. 2005. Fundamental Keperawatan Volume 1 Edisi 4. Jakarta: EGC.Dochterman, Joanne McCloskey and Bulechek, Gloria M. 2004.Nursing Intervention Classification (NIC).Fourth Edition.St. Louis Missouri : Mosby Elsevier.

Moorhead, Sue, et.al. Nursing Outcomes Classification (NOC).Fourth Edition. St. Louis Missouri : Mosby Elsevier