LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

Nama Mahasiswa : Renny Nova

NIM : 0610723023

A. Masalah Kesehatan

Cerebro Vaskular Accident (CVA)

B. Definisi

Stroke (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya

suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke (CVA) atau penyakit

serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologi mendadak yang terjadi

akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak

sehingga terjadi gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan terjadinya

kematian otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau

kematian (Fransisca, 2008; Price & Wilson, 2006). Sedangkan pengertian stroke

menurut Lyndon (2009) yaitu penyakit pembuluh darah yang menyebabkan

gangguan neurologi.

Stroke merupakan suatu keadaan dimana aliran darah menuju otak terhambat

sehingga nutrisi dan oksigen untuk otak menurun yang menyebabkan kematian sel

dan kerusakan syaraf.

C. Insidensi

Stroke masih merupakan masalah medis yang menjadi penyebab kesakitan dan

kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Seperti yang

dilaporkan oleh National Center for Health Statistic pada tahun 2002, 163.538

orang meninggal akibat stroke, dan setiap 3 menit satu orang meninggal akibat

stroke. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan

perawatan.

1

D. Klasifikasi

1. Stroke iskemik (infark atau kematian jaringan). Serangan sering terjadi pada usia

50 tahun atau lebih dan terjadi pada malam hingga pagi hari.

a. Trombosis pada pembuluh darah otak

b. Emboli pada pembuluh darah otak

2. Stroke hemoragik (perdarahan). Serangan sering terjadi pada usia 20-60 tahun

dan biasanya timbul setelah beraktivitas fisik atau karena psikologis (mental).

a. Perdarahan intraserebral (parenchymatous hemoragic)

Gejala:

Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi

Serangan terjadi pada siang hari, saat beraktivitas fisik atau karena

psikologis (mental)

Mual dan muntah pada permulaan serangan

Hemiparesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan

Kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma (65% terjadi kurang

dari ½ jam-2 jam; <2% terjadi setelah 2 jam- 19 hari).

b. Perdarahan subarachnoid (subarachnoid hemoragic)

Nyeri kepala hebat dan mendadak

Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi

Ada gejala atau tanda meningeal

Papiledema terjadi bila ada perdarahan subarachnoid karena pecahnya

aneurisma pada arteri komunikan anterior atau arteri karotis interna.

E. Etiologi

1. Trombosis Serebri

Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.

Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan

darah yang dapat menyebabkan iskemia serebri. Tanda dan gejala neurologis

seringkali memburuk dalam 48 jam setelah terjadi trombosis. Beberapa keadaan

yang menyebabkan trombosis otak:

2

a. Aterosklerosis

b. Hiperkoagulasi pada polisitemia

c. Arteritis (radang pada arteri)

2. Emboli

Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di

jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Emboli tersebut

berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.

3. Hemoragi

Perdarahan ini bisa terjadi akibat aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya

pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak

yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak

yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan

sehingga terjadi infark otak, edema dan mungkin herniasi otak. Penyebab

perdarahan otak yang paling umum terjadi:

a. Aneurisma berry, biasanya defek konginetal

b. Aneurisma fusiformis dari aterosklerosis

c. Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis

d. Malformasi ateriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah

arteri sehingga darah arteri langsung masuk vena.

e. Rupture arteriol serebri akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan

degenerasi pembuluh darah

4. Hipoksia umum

a. Hipertensi yang parah

b. Henti jantung paru

c. Curah jantung turun akibat aritmia

5. Hipoksia lokal

a. Spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subarachnoid

b. Vasokonstriksi arteri otak disertai sakit kepala migraine.

3

F. Faktor Resiko

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskular

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit

6. Diabetes

7. Kontrasepsi oral

8. Merokok

9. Penyalahgunaan obat

10. Konsumsi alkohol

4

G. Patofisiologi

5

Faktor resiko

Katup jantung rusak, MI, fibrilasi, endokarditis

Penyumbatan darah otak

oleh bekuan darah,

lemak dan udara

Thrombosis serebral Perdarahan intraserebral

Anaeurisma, malformasi, arteriovenosus

Aterosklerosis, hiperkoagulasi, arteritis

Pembuluh darah oklusi

Emboli serebralIskemi jaringan otak

Edema dan kongesti jaringan sekitar Stroke (CVA)

Perembesan darah ke parenkim otak

Penekanan jaringan otak

Infark otak, edema, herniasi

Defisit neurologis

infark otak Kontrol volunter TIK Kerusakan terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal

Disfungsi bahasa & komunikasi

Penurunan perfusi

jaringan otak

Hemiplegia & hemiparesis

Kerusakan mobilitas fisik

Koma

Depresi saraf kardiovaskular dan pernapasan

Lapang perhatian terbatas, kesulitan pemahaman, lupa, kurang motivasi, frustasi, labil, kurang kerjasama,

seksual

Disartria, disfasia/afasia, apraksia

Kerusakan komunikasi

verbal

Perubahan proses pikir

Kegagalan kardiovaskular dan pernapasan

Kematian

Intake Kelemahan fisik umum

Perubahan nutrisi

Defisit perawatan

diri

Kesadaran Disfungsi persepsi visual spasial dan kehilangan sensorik

Kecemasan

Resiko cedera

Perubahan persepsi sensori Penekanan

jaringan setempat

Gangguan integritas kulit

Kemampuan batuk ,

mobolitas fisik , produksi sekret

Disfungsi kandung kemih dan saluran pencernaan

Gangguan eliminasi uri dan alvi

Gangguan pertukaran gas

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Angiografi Serebri

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskular.

2. Lumbal Pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal

menunjukkan adanya hemoragik pada pada subarachnoid atau perdarahan pada

intracranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses

inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang massif, sedangkan yang kecil biasanya warna likuor masih

normal (xantokrom) sewaktu hari pertama.

3. CT Scan

Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan

otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan

biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel atau

menyebar ke permukaan otak.

4. MRI

Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta

besar / luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan

area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5. USG dopler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system karotis)

6. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari

jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

7. Pemeriksaan Lab

a. Darah rutin

b. Gula darah

c. Urine rutin

d. Cairan serebrospinal

e. Analisa Gas Darah (AGD)

6

f. Biokimia Darah

g. Elektrolit

I. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Medis

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai

berikut:

a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan

penghisapan lendir, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,

membantu pernapasan.

Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha

memperbaiki hipertensi dan hipotensi.

b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung

c. Merawat kandung kemih, serta sedapat mungkin jangan memakai kateter

d. Menempatkan klien pada posisi yang tepat, harus dilakukan secepat

mungkin. Posisi klien harus diubah setiap 2 jam dan dilakukan latihan-

latihan gerak pasif.

2. Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan,

tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan

b. Dapat diberikan histamine, aminophilin, asetazolamid, papaverin

intraarterial

c. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan

peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

d. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau

memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem

kardiovaskular.

3. Pengobatan Pembedahan

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.

7

b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.

d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khusunya pada aneurisma.

J. Komplikasi

Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi

ini dapat dikelompokkan berdasarkan:

1. Dalam hal immobilisasi: infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan

tromboflebitis

2. Dalam hal paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas,

dan terjatuh

3. Dalam hal kerusakan otak: epilepsy dan sakit kepala

4. Hidrosefalus

K. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan

perubahan membran alveolar-kapiler

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan sulit bernapas, sesak napas

DO :

a. Gangguan visual

b. Penurunan karbondioksida

c. Takikardi

d. Tidak dapat istirahat

e. Somnolen

f. Irritabilitas

g. Hipoksia

h. Bingung

i. Dispnea, perubahan warna kulit (pucat, sianosis)

j. Hipoksemia dan hiperkarbia

k. Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan abnormal

8

l. Diaphoresis

m. pH darah arteri abnormal

n. Mengorok/ stridor

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK

Ditandai dengan:

DS : keluarga mengatakan klien tidak sadar

DO :

a. Perubahan tingkat kesadaran

b. Gangguan atau kehilangan memori

c. Deficit sensorik

d. Perubahan tanda vital

e. Perubahan pola istirahat

f. Kandung kemih penuh

g. Gangguan berkemih

h. Demam

i. Batuk

j. Perubahan reflex

k. Perubahan kekuatan otot

l. Perubahan visual

m. Kejang

n. Pergerakan tidak terkontrol

3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovascular

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan sulit bergerak

DO :

a. Kelemahan

b. Parastesia

c. Paralisis

d. Kerusakan koordinasi

e. Keterbatasan rentang gerak

f. Penurunan kekuatan otot

9

4. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan sulit berbicara

DO :

a. Disartria

b. Afasia

c. Kata-kata tidak dimengerti

d. Tidak mampu memahami bahasa lisan dan tulisan

5. Defisit perawatan diri b.d paralisis, hemiparesis, quadriplegia

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan badan lumpuh sebagian atau seluruhnya

DO :

a. Klien bedrest

b. Perubahan TTV

c. Penurunan tingkat kesadaran

d. Klien terlihat tidak rapi dan kotor

6. Resiko penurunan curah jantung b.d kerusakan pada jaringan otak

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan jantung berdebar-debar

DO :

a. Perubahan irama jantung (aritmia, takikardia, bradikardia)

b. Perubahan preload (distensi vena jugularis, kelelahan, edema,

murmur, peningkatan dan penurunan tekanan vena pusat (CVP),

peningkatan dan penurunan tekanan pulmonal (PAPW), dan

perubahan berat badan.

c. Perubahan afterload (kulit dingin, sesak nafas atau apnea, oligouria,

pengisian kapiler lambat, penurunan nadi perifer, perubahan TD,

peningkatan dan penurunan resistensi pembuluh sistemik (SVR),

peningkatan dan penurunan PVR, dan perubahan warna kulit)

d. Perubahan kontraktilitas (crackles, batuk, orthopnea, CO>4 l/mnt,

CI< 2,5 l/menit, penurunan hantaran paksi S VI (VSWI), terdapat

suara S3 dan S4.

10

7. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke b.d kurangnya informasi

mengenai pencegahan, perawatan, dan pengobatan stroke di rumah

Ditandai dengan:

DS : klien, dan atau keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya

DO :

a. Sulit mengikuti petunjuk

b. Tidak melakukan pemeriksaan secara akurat

c. Kurang mengenal masalah

d. Kurang dapat mengingat

e. Salah menginterpretasikan informasi

f. Keterbatasan pengetahuan

g. Tidak tertarik belajar

h. Tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi

8. Resiko cedera b.d paralisis

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan kelumpuhan anggota gerak

DO :

a. Hemiplegia

b. Klien melakukan aktivitas dengan bantuan atau menggunakan alat

bantu

c. Berjalan lamban

9. Resiko aspirasi b.d kehilangan kemampuan untuk menelan

Ditandai dengan:

DS : klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelan

DO :

a. Batuk saat menelan

b. Dispnea

c. Bingung

d. Penurunan PaCO2

10. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuann

menelan sekunder dari paralisis.

11

Ditandai dengan:

DS : klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelan

DO :

a. Klien menunjukkan ketidakadekuatan nutrisi

b. Terjadi penurunan BB 20% atau lebih dari berat badan ideal

c. Konjungtiva anemis

d. Hb abnormal

e. Sulit membuka mulut

f. Sulit menelan

g. Lidah sulit digerakkan

11. Gangguan proses pikir b.d gangguan aliran darah serebral, gangguan sensasi,

dan kegagalan interpretasi terhadap rangsangan lingkungan.

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan mengalami gangguan konsentrasi

DO :

a. Penurunan kesadaran (GCS menurun)

b. Penurunan agitasi

c. Kurang kooperatif

d. Gangguan memori

e. Gangguan bahasa

f. Labil

g. Gangguan persepsi

h. Perubahan gambaran diri

i. Perubahan sensasi

j. Perubahan pandangan

k. Perubahan mobilitas

12

L. Intervensi Keperawatan

No

Dx

Tgl/

jam

Tujuan

Kriteria hasilIntervensi Rasional

1 Setelah dilakukan intervensi

selama 1x24 jam, gangguan

pertukaran gas teratasi dengan

kriteria:

1 Klien akan merasa nyaman

2 Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda

3 TD dalam batas normal18-44 tahun: 140/90 mmHg

1.1 Istirahatkan klien dalam posisi semifowler

2.1 Pertahankan oksigenasi NRM 8-10 lpm

3.1 Observasi TTV tiap jam untuk

Posisi semilowler membantu dalam ekspansi otot-

otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi

Oksigen sangat penting untuk reaksi yang

memelihara suplai ATP. Kekurangan oksigen pada

jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism

yang normal dengan akibat terbntuknya asam laktat

(asidosis metabolic) ini akan bersama dengan

asidosis respirtorik akan menghentikan

metabolisme. Regenerasi ATP akan berhenti

sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi

dan terjadi kematian.

13

45-64 tahun: 150/95 mmHg

≥65 tahun : 160/95 mmHg

Nadi dalam batas normal

Remaja: 50-110x/menit

Dewasa: 70-82x/menit

4 AGD dalam batas normalpH: 7,35-7,45

CO2: 20-26mEq (bayi), 26-

28 mEq (dewasa)

PO2 (PaO2) 80-110 mmHg

PCO2 (PaCO2) 35-45 mmHg

Sa O2: 95-97%

melindungi respon klien

4.1 Kolaborasi pemeriksaan AGD

Normalnya tekanan darah akan sama pada berbagai

posisi. Nadi menandakan tekanan dinding arteri.

Nadi > 50x/menit menunjukkan penurunan

elastisitas arteri, yang akan menyebabkan

berkurangnya aliran darah arteri dan transport

oksigen. Tekanan nadi <30x/menit menandakan

insufisiensi sirkulasi volume darah, yang

mengakibatkan kekurangan oksigen ringan. Suhu

aksila normalnya 36,70C

Suhu tubuh abnormal disebabkan oleh mekanisme

pertahanan tubuh yang menandakan tubuh

kehilangan daya tahan atau mekanisme pengaturan

suhu tubuh yang buruk

Sesak nafas merupakan suatu bukti bahwa tubuh

melakukan mekanisme kompensasi guna mencoba

membawa oksigen lebih banyak ke jaringan. Sesak

napas pada penyakit paru dan jantung

mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia

14

2. Setelah dilakukan intervensi

keperawatan, klien tidak

menunjukkan peningkaatan TIK,

dengan kriteria:

1. Klien akan mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman

2. Mencegah cedera

1.1 Ubah posisi klien secara bertahap

4.1 Atur posisi klien bedrest

4.2 Jaga susasana tenang

Klien dengan paraplegia berisiko mengalami luka

tekan (dekubitus). Perubahan posisi setiap 2 jam

dan melindungi respon klien dapat mencegah

teterjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama

karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi

dan oksigen yang dibawa oleg darah

Bedrest bertujuan mengurangi kerja fisik, beban

kerja jantung, mengatasi keadaan high output yang

disebabkan oleh tiroksin, anemia, beri-beri, dll,

mengatasi keadaan yang dapat menyebabkan

demam, takikardi, memperbaiki shunt

arterioventrikular, fistula AV, paten duktus

arterioles, dan yang merupakan beban kerja jantung.

Suasana terang akan memberikan rasa nyaman pada

klien dan mencegah ketegangan

15

4.3 Kurangi cahaya ruangan

4.4 Tinggikan kepala

4.5 Hindarkan rangsangan oral

4.6 Angkat kepala dengan hati-hati

4.7 Awasi kecepatan tetesan cairan infus

4.8 Berikan makanan menggunakan sonde sesuai jadwal

4.9 Pasang pagar tempat tidur

4.10Hindari prosedur non-esensial yang berulang

Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang

beresiko terhadap TIK

Membantu drainase vena untuk mengurangi

kongesti serebrovaskuler

Rangsangan oral resiko terjadi peningkatan TIK

Tindakan yang beresiko terhadap peningkatan TIK

Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan

Mencegah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh dan mempercepat proses

penyembuhan

Mencegah resiko cedera cedera jatuh dari tempat

tidur akibat tidak sadar

16

4.11Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK dengan cara* kaji respon membuka mata

4= spontan

3= dengan perintah

2= dengan nyeri

1= tidak berespon

* kaji respon verbal

5= bicara normal

4= kalimat tidak mengandung arti

3= hanya kata-kata saja

2= hanya bersuara saja

1= tidak ada suara

* kaji respon motorik

6= dapat melakukan semua perintah

5= melokalisasi nyeri

4= menghindari nyeri

3= fleksi

Meminimalkan peningkatan TIK

Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi

pembukaan mata dan respon motorik. Tidak ada

respon menunjukkan kerusakan mesenfalon.

17

3. Pupil membaik

4. TTV normal, GCS normal

2= ekstensi

1= tidak berespon

3.1 Kaji respon pupil: pergerakan mata konjugasi diatur oleh saraf bagian korteks dan batang otak

3.2 Periksa pipil dengan penlight

4.1 Kaji perubahan TTV

Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf

okulomotorius atau optikus

Saraf cranial VI atau saraf berhubungan dengan

abdusen, mengatur dan berhubungan dengan

abduksi mata. Saraf cranial V atau saraf trigeminus

juga mengatur pergerakan mata

Perubahan tanda vital menandakan peningkatan

TIK. Perubahan nadi dapat menunjukkan tekanan

batang otak, pada awalnya melambat kemudian

meningkat untuk mengkompensasi hipoksia. Pola

pernapasan beragam melindungi gangguan pada

berbagai lokasi. Pernapasan chyne-stoke

(meningkat bertahap, peningkatan periode apnea)

18

4.2 Catat muntah, sakit kepala (konstan, letargi), gelisah, pernapasan yang kuat, gerakan yang tidak bertujuan, dan perubahan fungsi

menunjukkan kerusakan kedua henisfer serebri,

mesenfalon, dan pons atas. Pernapasan ataksia

(tidak teratur dengan pernapasan dalam dan

dangkal) menandakan disfungsi pada medular.

Ketidakteraturan pernapasan: frekuensi melambat,

dengan pemanjangan periode apnea meningkatnya

TD, dan pelebaran tekanan nadi merupakan tanda

awal yang menunjukkan hipoksia.

Muntah akibat dari tekanan pada medulla.

Perubahan yang jelas (contoh letargi, gelisah,

pernapasan yang kuat, gerakan yang tak bertujuan

dan perubahan fungsi mental). Kompensasi

pergerakan saraf, peningkatan TIK, dan nyeri.

Perubahan ini merupakan indikasi awal perubahan

TIK merangsang pusat muntah di otak dan

mengejan, yang dapat menyebabkan maneuver

valsava.

3 Klien akan memiliki mobilitas

fisik yang maksimal dengan Lobus frontal dan parietal berisi saraf-saraf yang

19

kriteria:

1. Tidak ada kontraktur otot2. Tidak ada ankilosis pada

sendi3. Tidak terjadi atropi4. Mampu menggunakan

alat bantu secara efektif

1.1 Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobservasi setiap ekstremitas secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal, respon terhadap rangsang

2.1 Ubah posisi klien tiap 2 jam

3.1 Lakukan latihan secara teratur dan letakkan telapak kaki klien di lantai saat duduk di kursi atau papan penyangga saat tidur di tempat tidur

3.2 Topang kaki saat mengubah posisi dengan meletakkan bantal di satu sisi saat membalikkan klien

3.3 Pada saat klien di tempat tidur

mengatur fungsi motorik dan sensorik dan dapat

dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan

Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu

lama pada satu sisi sehingga jaringan yang tertekan

akan kekurangan nutrisi yang dibawa darah

melaluui oksigen. Jangan gunakan bantal di bawah

lutut pada saat pasien terlentang karena resiko

terjadinya hiperekstensi pada lutut. Tetapi letakkan

gulungan handuk dalam jangka waktu singkat.

Mencegah deformitas dan komplikasi seperti

footdrop

Dapat terjadi dislokasi panggul jika meletakkan

kaki terkulai dan jatuh serta mencegah fleksi

20

letakkan bantal di ketiak di antara lengan atas dan dinding dada untuk mencegah abduksi bahu dan letakkan lengan posisi berhubungan dengan abduksi sekitar 600

3.4 Jaga lengan dengan posisi sedikit fleksi. Letakkan telapak tangan di atas bantal lainnya seperti posisi patung liberti dengan siku di atas bahu dan pergelangan tangan di atas siku

3.5 Letakkan tangan dalam posisi berfungsi dengan jari-jari sedikit fleksi dan ibu jari dalam posisi berhubungan dengan abduksi. Gunakan pegangan berbentuk roll. Lakukan latihan pasif, jika jari-jari pergelangan tangan spastic, gunakan splint.

3.6 Lakukan latihan di tempat tidur. Lakukan latihan kaki sebanyak 5x kemudian ditingkatkan secara perlahan sebanyak 20x setiap latihan

3.7 Lakukan latihan pergerakan sendi

Posisi ini membidangi bahu dalam berputar dan

mencegah edema dan akibat fibrosis

Mencegah kontraktur fleksi

Membantu klien hemiplegia latihan di tmpat tidur

berarti memberikan harapan dan mempersiapkan

aktivitas di kemudian hari akan perasaan optimis

sembuh.

Klien hemiplegia dapat belajar menggunakan

kakinya yang mengalami kelumpuhan.

Lengan dapat menyebabkan nyeri dan keterbatasan

21

(ROM) 4x sehari setelah 24 jam serangan stroke jika sudah tidak mendapat terapi

3.8 Bantu klien duduk atau turun dari tempat tidur

4.1 Gunakan kursi roda pada klien hemiplegia

pergerakan berhubungan dengan fibrosis sendi atau

subluksasi

Klien hemiplegia mempunyai ketidakseimbangan

sehingga perlu dibantu untuk keselamatan dan

keamanan

Klien hemiplegia perlu latihan untuk belajar

berpindah tempat dengan cara aman dari kursi,

toilet, dan kursi roda

4 Setelah dilakukan intervensi

selama 1x24 jam, pemenuhan

kebersihan mandi, gigi, dan

mulut, berpakaian, menyisir

rambut terpanuhi dengan

kriteria:

1. Klien tampak bersih dan rapi 1.1 Bantu klien mandi Memandikan klien merupakan alah satu cara

memperkecil infeksi nosokomial, dengan

memandikan klien perawat akan menemukan

kelainan pada kulit seperti memar, tanda lahir, kulit

pucat, dekubitus, dll.

22

2. Napas tidak berbau

3. Kebutuhan terpenuhi

2.1 Lakukan oral higyene

3.1 Bantu klien berpakaian3.2 Bantu klien menyisir rambur

3.3 Bantu klien mengganti alas tempat tidur

3.4 Ganti alas tempat tidur

Membersihkan mulut dan gigi, perawat dapat

mengetahui adanya kelainan seperti karies, gigi

palsu, gusi berdarah, napas bau aseton sebagai cirri

khas DM serta adanya tumor

Merupakan bentuk fisioterapi

Mengurangi resiko terjadinya ruam, infeksi pada

klien

Alas tempat tidur tempat berkembangnya kuman

5 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan klien dapat

berkomunikasi secara efektif

dengan kriteria:

1. Klien memahami dan membutuhkan komunikasi

1.1 Lakukan terapi berbicara

Komunikasi membantu meningkatkan proses

penyampaian dan penerimaan bahasa. Beberapa

klien afasia perlu terapi bicara sehingga perlu

dilakukan sedini mungkin komunikasi akan efektif.

Klien yang memahami bahasa akan merespon

23

2. Klien menunjukkan memahami komunikasi dengan orang lain

2.1 Kolaborasi dengan ahli terapi berbicara

2.2 Gunakan petunjuk terapi berbicara (jika klien tidak memahami bahasa lisan, ulangi petunjuk sederhana sampai mereka mengerti). Klien akan mendengar, bicara pelan, dan jelas. Gunakan komunikasi nonverbal Jika klien tidak dapat mengenal

objek dengan menyebut namanya, berikan latihan menerima imaginasi kitaContoh: tunjukkan objek dan

sebutkan namanya

Jika klien sulit mengerti ekspresi verbal, ulangi kata-kata mulai dari yang sederhana

Gunakan bahasa dengan lambat dan berikan waktu untuk merespon

Dengarkan dan amati secara seksama saat berkomunikasi dengan klien afasia

Antisipasi kebutuhan klien afasia,

bahasa atau pesan dari komunkasi

24

untuk memahami perasaan tak mampu berkomunikasi

Perpendek jarak komunikasi dengan posisi langsung berhadapan dan pembicaraan langsung mengarah ke topik, beritahu klien jika hendak mengganti topik

6 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan nutrisi terpenuhi

dengan kriteria:

1. Klien mampu menyampaikan keinginan untuk makan

2. Klien menghabiskan porsi yang disediakan

3. Berat badan dalam batas normal

1.1 Kaji kebiasaan makan klien

2.1 Catat jumlah makanan yang dimakan

3.1 Kolaborasi dengan tim gizi dan dokter untuk pemenuhan kalori. Diet melindungi klien dari penyebab stroke, DM, dan penyakit lainnya

Kebiasaan makan klien akan mempengaruhi

keadaan nutrisinya

Makanan yang telah disediakan telah disesuaikan

dengan kebutuhan klien

Pemberian makanan pada klien disesuaikan dengan

kebutuhan nutrisi dan diagnosis penyakit serta usia,

jenis kelamin, BB, TB, aktivitas, susu tubuh,

metabolism.

7 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 1x24 jam

25

klien tidak menunjukkan tanda-

tanda aspirasi dengan kriteria:

1. Tidak tersedak ketika makan, tidak batuk ketika makan, tidak demam, tidak ada ronkhi

2. Tidak ada perubahan warna kulit

1.1 Kaji tanda aspirasi seperti demam, bunyi crackles, ronkhi, binngung, penurunan PaO2 pada AGD, memberikan makan dengan oral atau NGT dengan senter untuk mengecek sumbatan

2.1 Kaji perubahan warna kulit seperti pucat atau sianosis

Klien dengan hemiplegia mengalami kelemahan

meneln sehingga resiko aspirasi

Jika terjadi aspirasi klien akan mengalami kesulitan

bernapas sehingga terjadi gangguan pertukaran gas

yang ditandai dengan sesak napas, sianosis, dan

pucat.

26

27

M. Daftar Pustaka

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami & Menghindari Hipertensi, Jantung, dan

Stroke. Dianloka Pustaka: Yogyakarta

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatab pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta

Corwin, Elisabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem

Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta

Price & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC:

Jakarta

Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan

Praktik Edisi 4. EGC: Jakarta

Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta

28