LAPORAN PENDAHULUANBERAT BADAN LAHIR RENDAH

STASE KEPERAWATAN ANAK

RUANG PERINA RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS

Ginanjar Syah1111040016

PROGRAM PENDIDIKAN NERSFAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO2012

Definisi

Bayi yang lahir dengan BB di bawah 10% pada kurva pertumbuhan

intrauterine, bayi tersebut dapat lahir pada kondisi preterm, term, atau postterm.

BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan < 2500 gr.

Gangguan pertumbuhan dan pematangan (maturitas) organ.

Kematian

Klasifikasi

1. Bayi berat badan lahir rendah (BBLR): bayi yang lahir dengan BB kurang dari

2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi.

2. Berat badan lahir sangat rendah sekali atau bayi berat badan lahir ekstrem

rendah: bayi yang lahir dengan BB kurang dari 1000 gram.

Berat badan lahir sangat rendah: bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari

1500 gram.

3. Berat badan lahir rendah sedang: bayi yang lahir dengan BB antara 1501 – 2500

gram

4. Bayi kecil untuk kelahiran atau kecil untuk usia gestasi: bayi yang lahir dengan

BB berada di bawah persentil 10 pada kurva pertumbuhan intrauterin.

5. Retardasi pertumbuhan intrauterine (Intrauterine Growth Retardation/IUGR):

ditemukan pada bayi yang pertumbuhan intrauterinenya mengalami retardasi

(terkadang digunakan sebagai istilah yang lebih deskriptif untuk bayi kecil untuk

masa gestasi).

6. Bayi besar untuk usia gestasi: bayi yang BB-nya berada di atas presentil ke-90

pada kurva perumbuhan intrauterine.

Etiologi

1. Kelainan pada janin.

2. Gangguan fungsi plasenta.

3. Faktor ibu (penyakit vaskuler, keadaan uterus yang buruk, dll).

4. Infeksi ( ibu dan anak).

5. Obat dan merokok, dll.

Patofisiologi

Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin tinggi risiko

gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi;

1. Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh sedikit.

Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor, dan

seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan.

2. Meningkatnya kebutuhan energi dan nutrien untuk pretumbuhan dibandingkan

BBLC.

3. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara

reflek hisap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi

pneoumonia belum berkembang denan baik sampai kehamilan 32 – 34 minggu.

Penundaan pengosongan lambung atau buruknya motilitas usus sering terjadi

pada bayi preterm.

Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, pada bayi preterm

mempunyia lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna

dan mengabsorbsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm. Produksi amilase

pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan

karbohidrat juga menurun. Begitu pula kadar laktose (enzim yang diperlukan untuk

mencerna susu) juga sampai sekitar kehamilan 34 minggu.

Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan kebutuhan

kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan

secara oral. Potensial untuk kehilangn panas akibat permukaan tubuh dibanding

dengan BB dan sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan

meningkatkan kebutuhan akan kalori.

MANIFESTASI KLINIK

a. Bayi Premature

• BB < 2500 gr

• PB < 45 cm

• LD < 30 cm

• LK < 33 cm

• Kepala > badan

• Kulit tipis transparan, lanugo banyak

• Ubun-ubun dan sutura lebar

• Genetalia immature

• Rambut halus, tipis, teranyam

• Elastisitas daun telinga kurang

• Tangis lemah

• Tonus otot leher lemah

•

b. Bayi KMK, dibagi dalam stadium :

- I = Kurus relatif lebih panjang, kulit tipis & kering

- II = I + warna kehijauan pada kulit, plasenta, umbilicus

- III = I + warna kuning pada kulit, kuku dan tali pusat

MANIFESTASI KLINIK BAYI PREMATURE

Reflek moro

(memeluk) (+), reflek menghisap, menelan, batuk belum sempurna

Bila lapar,

menangis, gelisah, aktifitas bertambah, bila dalam 3 hari hal ini tidak

tampak bayi menderita infeksi / perdarahan intrakarnial

Nafas belum teratur

Pembuluh darah

kulit diperut terlihat banyak

Jaringan mamae

belum sempurna, putting susu belum terbentuk dengan baik

PENATALAKSANAAN BAYI BBLR

1. Pengaturan Suhu

Pertahankan dalam suhu 36,5 – 37 ºC

Luas permukaan tubuh > BB Peningkatan kehilangan cairan & panas

tubuh melalui kulit

Tipisnya lemak coklat (Brown Fat) ke-2 scapula

Lemak subcutas tipis

Letakkan pada tempat yang hangat (lampu), kering, dalam incubator,

menunda memandikan bayi & gunakan metode kanguru

2. Nutirsi

reflek menghisap dan menelan negatif

Kapasitas lambung sedikit & enzim pencernaan (lipase) kurang

Berikan ASI/PASI dengan dot/sendok sedikit demi sedikit 60 cc / Kg BB/

hari pada hari I, dinaikkan setiap hari sampai 200 cc / Kg BB sehari pada

minggu ke II

Cadangan glikogen dalam hati sangat sedikit Hipoglikemia

Perhatikan cara memberikan ASI/PASI dengan benar!!

Lakukan pijat bayi !!

3. Bayi BBLR mudah terkena infeksi : Oleh sebab itu :

Pisahkan bayi BBLR dengan bayi yang terinfeksi

Cuci tangan sebelum & sesudah memegang bayi

Jangan merawat bayi bila sedang menderita infeksi saluran nafas (gunakan

masker)

4. bayi BBLR bila terjadi kesulitan bernafas :

Cegah terjadi kedinginan dan infeksi

Beri ASI/PASI sedikit demi sedikit & sesering mungkin

Bila terjadi sesak lakukan :

- Bersihkan jalan nafas

- Jaga suhu tubuh bayi

- Berikan oksigen jika tampak tanda-tanda cyanosis

Masalah yang mungkin muncul

Masalah yang sering dihadapi bayi BBLR adalah imaturitas organ-organ

tubuh karena lahir kurang bulan. Beberapa gangguan akibat belum matangnya

organ-organ tersebut:

1. Sistem pengaturan tubuh yang belum matur, menyebabkan BBLR membutuhkan

perawatan khusus dalam inkubator.

2. Sistem imunologi yang belum berkembang dengan baik menyebabkan bayi

sangat rentan terhadap infeksi.

3. Imaturitas sistem syataf pusat menyebabkan mudahnya terjadinya perdarahan

peribentruker.

4. Imaturitas paru memudahkan terjadinya penyakit membran hialin.

5. Imaturitas metabolisme bilirubin mempermudah terjadinya hiperbiliribinemia.

6. Imaturitas saluran pencernaan mempermudah terjadinya sindrom malabsorbsi.

Faktor risiko BBLR

1. Ibu berusia kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun.

2. Anemia.

3. Malnutrisi.

4. Anak kembar.

Pedoman pengkajian fisik

Keadaan Umum :

· Tingkat kesadaran/keaktifan bayi

· BB < 2500 gr

· PB < 45 cm

· LK < 33 cm

· LD < 30 cm

· TD : 80/46 mmHg

· Nadi : 120-160 x/menit

· Pernafasan : 40 –60 x / menit

· Suhu : 36,5-37 °C

· Posture cenderung ekstensi

Catatan :

Untuk bayi normal :

· PB : 48 – 55 cm

· LK : 33-35 cm

· LD : kurang dari 2-3 cm dari LK

· Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru

· Ubun-ubun besar : 2-3 cm

· Ubun-ubun kecil 0,5 – 1 cm

· Ubun-ubun berbentuk khas ‘Diamon’

Posture fleksi

1. Pengkajian umum

a. Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih

sering apabila diinstruksikan.

b. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.

c. Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat,

kemudahan bernafas, adanya edema, dan lokasinya.

d. Gambarkan adanya deformitas yang nyata.

e. Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala

terangguk-angguk, meringis, alis berkerut.

2. Pengkajian pernafasan

a. Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi,

selang dada, atau penyimpangan lain.

b. Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial,

interkostal, atau retraksi subklavikular.

c. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.

d. Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki

basah, area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk,

keseimbangan bunyi nafas.

e. Tentukan apakah penghisapan diperlukan.

f. Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi.

g. Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diintubasi

gambarkan ukuran selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode

pengamanan selang.

h. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen

dan karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida

transkutan.

3. Pengkajian kardiovaskular

a. Tentukan frekuensi dan irama jantung.

b. Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur.

c. Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan palpasi denyut

jantung yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat

menunjukkan pergeseran mediastinal).

d. Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.

e. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.

f. Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukutan

manset, periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali.

g. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi perifer

mottling.

h. Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi

“on”.

4. Pengkajian gastrointestinal

a. Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-

tanda eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu

yang dapat dilihat, status umbilikus.

b. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan

dengan pemberian makan.

c. Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.

d. Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah

samar dan atau penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan

dengan tampilan feses.

e. Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.

5. Pengkajian genitourinaria

a. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.

b. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).

c. Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi).

6. Pengkajian neurologis-muskuloskeletal

a. Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan,

menonjol, tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia

gestasi.

b. Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi.

c. Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek plantar,

dan reflek yang diharapkan.

d. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).

7. Pengkajian suhu

a. Tentuka suhu kulit dan aksila.

b. Tentukan dengan suhu lingkungan.

8. Pengkajian kulit

a. Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh,

abrasi atau area gundul, khususnya di mana alat pemantau, infus, atau alat

lain lontak dengan kulit, periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit

yang digunakan (misal plester,, providin-iodin).

b. Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah, terkelupas, dll.

c. Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.

d. Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya

dan amati adanya tanda-tanda infiltrasi.

e. Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis (arteri, vena,

perifer, umbilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin,

dekstrosa, elektrolit, lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan

frekuensi aliran, jenis jarum (kupu=kupu, kateter), tampilan area insersi.

Tanda stres atau keletihan pada neonatus

1. Stres otonomik

a. Akrosianosis.

b. Pernafasan dalam dan cepat.

c. Frekuensi jantung reguler dan cepat.

2. Perubahan pada status

a. Status tidur atau dangkal.

b. Menangis atau rewel.

c. Mata berkaca-kaca atau kewaspadaan tegang.

3. Perubahan perilaku

a. Mata tidak berfokus atau tidak terkoordinasi.

b. Lengan dan kaki lemas.

c. Bahu flaksid turun ke belakang.

d. Cegukan.

e. Bersin.

f. Menguap.

g. Mengejan, buang air besar.

Diagnosa yang mungkin muncul

1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan

lendir, reflek batuk

3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan

kurang, paparan lingkungan dingin/panas.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

ketidakmampuan ingest/digest/absorb

5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia

Donna L. Wong, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Edisi 4, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St. Louis

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002, NANDA

RENCANA KEPERAWATAN

No

Diagnosa keperawatanTujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan Dewasa volume

tidalnya 500 ml saat istirahat

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas.

posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pembrian makan ditoleransi dengan lebih baik, dan lebih mengatur pola tidur.

Menentukan pentingnya pemasangan alat jalan nafas buatan

Mengeluarkan sekret

Membersihkan jalan nafas

Mengevaluasi bersihan jalan nafas

Mengencerkan sekret dan sputum

Menjaga kelembaban udara pernafasan

Mengghyindari dehidrasi

Mengevaluasi keadaan pernafasan dan oksigenasi pasien

- Menjaga kebersihan jalan nafas

- Memastikan aliran oksigen

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-

skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf

tulang belakang - Imaturitas Neurologis

Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer

- Terjangkau dan memudahkan tindakan perawat

- Menjaga kepatenan pemberian

- Membantu kepatenan jalan nafas

- Mengetahui secara dini kelainan pernafasan

- Mencegah kecemasan pasien terhadap tindakan

- Memonitor keadaan umum pasien

- Mengetahui keadaan tekanan darah dan keadaan

- Mengetahui perbedaan dan perubahan tekanan darah

- Mengevaluasi kepatenan pemeriksaan

- Mengetahui pengaruh aktifitas terhadap vital sign

- Mengetahui kemampuan jantung dalam memaompakan darah

- Mengetahui keadaan pernafasan pasien

- Mengetahui kelaianan pada paru

- Mengetahui gangguan pernafasan pasien

- Mengevaluasi oksigensai jaringan

- Mengevaluasi oksigenasi jaringan perifer

-

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :

Airway suction Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction

dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan

tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas

dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila

perlu

- Mengetahui keadaan paru-paru

- Mengurangi kecemasan pasien dan keluarga

- Memaksimalkan cadangan oksigen dalam paru-paru

- Mensuplai oksigen sebelum section

- Mencegah infeksi nosokomial dan infeksi sekunder akibat tindakan

- Merelaksasikan jalan nafas dan optimalisasi oksigenasi

- Mengetahui status oksigenasi pasien- Keluarga dapat berpartisipasi dalam

tindakan keperawatan- Mencegah aspiksia dan hipoksemia

- Memastikan adekuati jalan nafas- Untuk mengeluarkan sekret jalan nafas- Membersihkan jalan nafas- Mengevaluasi bersihan jalan nafas- Untuk mengencerkan sekret agar mudah

dikeluarkan

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan

NOC : Hydration

NIC :Temperature Regulation (pengaturan suhu)

kurang, paparan lingkungan dingin/panas

Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.Faktor factor resiko:

Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang

mempengaruhi pengaturan suhu Pengobatan pengobatan yang

menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi

Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan

Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau

hangat/lingkungan yang panas

Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection

Monitor suhu minimal tiap 2 jam Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas Beritahukan tentang indikasi terjadinya

keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

- Untuk memonitor suhu tbuh- Mengetahui keadaan umum pasien- Mengetahui keadaan suhu dengan visual

kulit- Untuk mncegah dehidrasi evaporasi

- Membantu mencegah keletihan pada poasien

- Memberikan pemahaman kepada pasien

- Menurunkan suhu tubuh.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di

bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan

yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang digunakan

NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and

Fluid Intake Nutritional Status : nutrient

Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai

dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi

kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan

NIC :Nutrition Management Berikan substansi gula Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

- Mencegah dan mensuplay kalori- Mensuplai asupan gizi- Mengetahui masukan nutrisi pasien- Kelaurga mampu berperan serta aktifdalam

keperawatan- Mengevaluasi masukan nutridsi

untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat

setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan

sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa

patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak

(rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

Definisi : Keadaan dimana ibu, bayi atau anak mengalami ketidakpuasan atau kesukaran

NOC : Breastfeeding Estabilshment :

infant Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Maintenance

NIC :Breastfeeding assistance Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal

mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir ) Sediakan kenyamanan dan privasi selama

menyusui

- mengenalkan bayi kepada ibunya- Meningkatkan nyaman akan meningkatkan

motivasi menyusui

dalam proses menyusui.

Batasan karakteristik : Ketidakpuasan menyusui Menghisap tidak ditopang pada

payudara Tidak responsive pada tindakan

kenyamanan. Lecet putting susu terus menerus

selama satu minggu pertama menyusui

Dari hasil observasi : asupan bayi tidak adekuat

Ketidakcukupan pengosongan masing masing payudara pada setiap menyusui

Beyi mengaliat dan menangis saat disusui.

Bayi memperlihatkan rewel dan menangis dalam jam jam pertama setelah menyusu

Ketidakadekuatan suplai ASI yang dirasakan

Tidak terlihat tanda tanda pengeluaran oksitosin

Menghisap pada payudara tidak terus menerus

Faktor factor yang berhubungan Pasanganatau keluarga tidak

mendukung Riwayat pembedahan payudara Premature Riwayat kegagalan menyusui Lemahnya reflek menghisap bayi

Kriteria Hasil : Klien dapat menyusui dengan

efektif Memverbalisasikan tehnik untk

mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan

menyusu Ibu menunjukkan harga diri

yang positif dengan menyusui

Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting

Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu

Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet

Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu

Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus

- Menentukan tindakan lanjutan bila bayi tidak bisa menyusui

- Ibu mengetahui kebutuhan bayi menyusui- Meningkatkan kenyamanan bayi dan ibu

dalam menyusui

- Membantu mengeluarkan ASI- Mensuplai masukan cairan untk

memproduksi susu

Payudara ibu tidak normal Kecemasan Kurang pengetahuan Bayi tidak normal

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

Definisi : suhu tubuh dibawah rentang normalBatasan Karakteristik :

Penurunan suhu tubuh di bawah rentang normal

Pucat, menggigil Kulit dingin Hipertensi Piloereksi Pengisian kapiler lambat Takikardi

Faktor yang berhubungan : Berada di lingkungan yang

dingin/sejuk Medikasi yang menyebabkan

vasodilatasi Malnutrisi Pakaian yang tidak memadai Penyakit/trauma Evaporasi kulit di lingkungan dingin Penurunan rata rata metabolic Kerusakan hipotalamus Konsumsi alcohol Tua Tidak aktif

NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonate

Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang

normal Nadi dan RR dalam rentang

normal

NIC :Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Monitor TD, nadi, dan RR Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

- mengevaluasi suhu tubuh pasien- Mengethuia keadan suhu pasien- Mengevaluasi sedini mungkin adanya

kelaianan suhu- Mencegah kehilsangan kehangatan lewat

kulit- Menurunkan suhu tubuh