A. Definisi Acute Nonlymphoid (myelogenous) Leukemia (ANLL atau AML) adalah salah satu jenis leukemia; dimana terjadi proliferasi neoplastik dari sel mieloid (ditemukannnya sel mieloid : granulosit, monosit imatur yang berlebihan). AML meliputi leukemia mieloblastik akut, leukemia monoblastik akut, leukemia mielositik akut, leukemia monomieloblastik, dan leukemia granulositik akut.

Acute myeloid leukaemia (AML), yaitu leukemia yang terjadi pada seri myeloid, meliputi (neutrofil, eosinofil, monosit, basofil, megakariosit dan lain - lain). Di negara maju seperti Amerika Serikat, LMA merupakan 32% dari seluruh kasus leukemia. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada dewasa (85%) dari pada anak (15%). (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Ed. IV.1234).

Leukimia mieloblastik akut (LMA) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid. Bila tidak diobati, penyakit ini akan mengakibatkan kematian secara cepat dalam waktu beberapa minggu sampai bulan sesudah diagnosis. Sebelum tahun 1960 pengobatan LMA terutam bersifat paliatif, tetapi sejak sekitar 40 tahun yang lalu pengobatan penyakit ini berkembang secara cepat dan dewasa ini banyak pasien LMA yang dapat disembuhkan dari penyakitnya. Kemajuan pengobatan LMA ini dicapai dengan regimen kemoterapi yang lebih baik, kemoterapi dosis tinggi dengan dukungan cangkok sumsum tulang dan terapi suportif yang lebih baik seperti antibiotik generasi baru dan transfusi komponen darah untuk mengatasi efek samping pengobatan. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Ed. IV.1234).B. Faktor Penyebab Seperti halnya leukemia jenis ALL (Acute Lymphoid Leukemia), etiologi AML sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti, diduga karena virus (virus onkogenik). Faktor lain yang turut berperan adalah :

1. Faktor endogenFaktor konstitusi seperti kelainan kromosom (resiko terkena AML meningkat pada anak yang terkena Down Sindrom), herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak beradik atau kembar satu telur).

2. Faktor eksogenSeperti sinar X, sinar radioaktif, hormon, bahan kimia (Benzol, Arsen, preparat Sulfat), infeksi (virus, bakteri).

C. Tanda dan Gejala Acute Nonlymphoid (myelogenous) Leukemia1. Hipertrofi ginggiva

2. Kloroma spinal (lesi massa)

3. Lesi nekrotik atau ulserosa perirekal

4. Hepatomegali dan splenomegali (pada kurang lebih 50% anak)

5. Manifestasi klinik seperti ALL, yaitu :

Bukti anemia, perdarahan, dan infeksi : demam, letih, pucat, anoreksia, petekia dan perdarahan, nyeri sendi dan tulang, nyeri abdomen yang tidak jelas, berat badan menurun, pembesaran dan fibrosis organ-organ sistem retikuloendotelial (hati, limpa, dan limfonodus)

Peningkatan tekanan intrakranial karena infiltrasi meninges : nyeri dan kaku kuduk, sakit kepala, iritabilitas, letargi, muntah, edema papil, koma.

Gejala-gejala sistem saraf pusat yang berhubungan dengan bagian sistem yang terkena; kelemahan ekstremitas bawah, kesulitan berkemih, kesulitan belajar, khususnya matematika dan hafalan (efek samping lanjut dari terapi).

D. Manifestasi klinis AML1. Pucat

2. Perdarahan (paling menyolok) : petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan pd gusi

3. Hipertrofi gusi (khas Leukemia Monositik Akut), perdarahan pd saluran cerna & saluran kemih, infeksi pd oropharynx, stomatitis , tonsillopharyngitis, pd wanita : menstruasi yg tidak berhenti

4. Lympadenopathy t.u pd Leukemia limfoblastik akut

5. Nyeri sternum bag. bawah (1/3 distal sternum) cukup khas

6. Gangguan pd sistem kardiovaskuler :

- takikardia anemi & infeksi sebagai mekanisme kompensasi

- aritmia (denyut jantung tak teratur akibat infiltrasi sel leukemi pd miokard)

E. Komplikasi 1. Gagal sumsum tulang

2. Infeksi

3. Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID/DIC)

4. Splenomegali

5. Hepatomegali

F. Pemeriksaan Diagnostik Acute Nonlymphoid (myelogenous) Leukemia

1. Hitung darah lengkap (CBC)Anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm3 saat didiagnosis, memiliki prognosis paling baik. Jumlah leukosit lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur.

2. Pungsi lumbal, untuk mengkaji keterlibatan SSP.

3. Foto thoraks, untuk mendeteksi keterlibatan mediastinum.

4. Aspirasi sumsum tulang, ditemukannya 25% sel blast memperkuat diagnosis.

5. Pemindaian tulang atau survei kerangka, mengkaji keterlibatan tulang.

6. Pemindaian ginjal, hati, dan limpa, mengkaji infiltrat leukemik.

7. Jumlah trombosit, menunjukkan kapasitas pembekuan

G. Penatalaksanaan Acute Nonlymphoid (myelogenous) Leukemia

Protokol pengobatan bervariasi sesuai jenis leukemia dan jenis obat yang diberikan pada anak. Proses remisi induksi pada anak terdiri dari tiga fase : induksi, konsolidasi, dan rumatan. Selama fase induksi (kira-kira 3 sampai 6 minggu) anak menerima berbagai agens kemoterapi untuk menimbulkan remisi. Periode intensif diperpanjang 2-3 minggu selama fase konsolidasi untuk memberantas keterlibatan sistem syaraf pusat dan oragan vital lain. Terapi rumatan diberikan selama beberapa tahun setelah diagnosis untuk memperpanjang remisi. Beberapa obat yang dipakai untuk leukemia anak-anak adalah prednison, vinkristin, asparaginase, metrotreksat, merkaptopurin, sitarabin, alopurinol, siklofosfamid, dan daunorubisin.

Perbaiki keadaan umum yaitu : anemia diberikan tranfusi darah dengan PCR (Packed red cell) atau darah lengkap. Trombositopeni yang mengancam diatasi dengan transfusi konsetrat trombosit. Apa bila ada infeksi diberikan antibiotika yang adekwat. Terapi spesifik seperti terapi leukemia pada umumnya dimulai dengan tahap induksi dengan : Doxorubicin 40 mg/mm2 berat badan hari 1-5. Dilanjutkan denagan Ara C 100 mg IV, tiap 12 jam hari 1-7. Untuk pasien usia di atas 50 tahun dosis dikurangi dengan Adriamycin hanya 3 hari dan Ara C 5 hari. Obat pengganti adriamycin adalah Farmorubicin. Dilakukan evaluasi klinis dan hematologis. Pemeriksaan sumsum tulang pada akhir mimggu ketiga. Apabila tidak terjadi remisi atau remisi hanya bersifat parsiil maka terapi harus diganti dengan regimen lain.

Apabila terjadi remisi lengkap (klinis dan hematologis) maka dimulai tahap konsolidasi. Pada tahap ini diberikan doxorubicin 40 mg/mm2 hari 1-2 dan Ara C 1-5. Refimen ini diberikan 2 kali dengan interval 4 minggu.

Apabila keadaan memungkinkan maka diberikan cangkok sumsum tulang pada saat terjadi remisi lengkap. (Hematologi Klinik Ed. 2.113). Terapi standar adalah kemoterapi induksi dengan regimen sitarabin dan daunorubisin dengan protokol sitarabin 100 mg/m2 diberikan secara infus kontinyu selama 7 hari dan daunorubisin 45-60 mg/m2/hari iv selama 3 hari. Sekitar 30-40% pasien mengalami remisi komplit dengan terapi sitarabin dan dounorubisin yang diberikan sebagai obat tunggal, sedangkan bila diberikan sebagai obat kombinasi remisi komplit dicapai oleh lebih dari 60% pasien. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Ed. IV.1238)H. Pengkajian Keperawatan1. Kaji adanya manifestasi klinik AML (kelelahan, nyeri, pucat, anoreksi, perdarahan, penurunan berat badan, letargi, hipertropi ginggiva, ulserosa perirektal, dll) 2. Kaji reaksi anak terhadap kemoterapi : diare, anoreksia, mual, muntah, retensi cairan, hiperuremia, demam, stomatitis, ulkus mulut, alopesia, nyeri, dll 3. Kaji adanya tanda dan gejala infeksi : peningkatan leukosit, demam, peningkatan LED 4. Kaji adanya tanda dan gejala hemoragi 5. Kaji adanya tanda dan gejala komplikasi : somnolens radiasi, gejala SSP, lisis sel. 6. Kaji koping anak dan keluarga. I. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan volume cairan berhubungan dengan menurunnya frekuensi pembekuan.

2. Infeksi berhubungan dengan menurunnya competence.

3. Ganguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan sumsum tulang oleh sel neoplasma.

4. Ganguan keseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi.

5. Gangguan rasa nyaman (pusing) berhubungan dengan kurangnya suplai darah di otak.

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan/imobilisasi.

7. Ganguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi.

8. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah.

9. Resiko pemenuhan pola nafas berhubungan dengan perdarahan pada rongga pleura.

10. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakitnya.

J. Rencana Asuhan Keperawatan1. Gangguan volume cairan berhubungan dengan menurunnya frekuensi pembekuan.

Tujuan : kebutuhan cairan terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam

Kriteria : - TTV dalam batas normal.

- Akral hangat.

- Tidak ada tanda presyok

Intervensi :

a. Awasi masukan / haluaran cairan, hitung kehilangan tidak kasat mata dan ke cairan.

R/ agar input dan output dapat terkontrol.

b. Timbang BB tiap hari

R/ mengukur keadequatan penggantian cairan, pemasukan bertambah dari keluaran dapat mengindikasikan memperburuk/obstruksi ginjal.

c. Awasi dan frekuensi jantung.

R/ perubahan dapat menunjukkan efek hipovolemia (perdarahan/dihidrasi).

d. Evaluasi turgor kulit dan kondisi umum membran mukosa

R/ indikator langsung status cairan / hidrasi

e. Inspeksi kulit/membran mukosa untuk ptechie, aica ekimotik, perdarahan gusi.

R/ spresi sumsum tulang dan produksi trombosit menempatkan klien padab resiko perdarahan spontan tidak terkontrol.

f. Berikan diit halus

R/ dapat membantu menurunkan iritasi gusi.

g. Kolaborasi pemberian cairan IV, plasma /darah.

R/ meningkatkan cairan tubuh.

2. Infeksi berhubungan dengan penurunan immuno competence

Tujuan : tidak terjadi perluasan infeksi setelah dilakukan tindakan 1 2 x/24jam.

Kriteria : Tidak adanya tanda tanda infeksi.

: TTV dalam batas normal.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan sumsum tulang oleh sel neoplasme.

Tujuan : nyeri berkurang sampai dengan hilang setelah dilakukan -

tindakan kepewaratan selama 1-2 x 24 jam.

Intevensi :

a. Beri penjelasan pada klien dan keluarga tentang tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

R/ klien dan keluarga kooperatif dengan tindakan yang akan dilakukan.

b. Identifikasi tekanan nyeri

R/peningkatan tingkat nyeri menunjukkan adanya komplikasi penyakit lain.

c Ajarkan pada klien untuk menggunakan

R/ mengurangi ketegangan otot dan spasme otot sehingga dapat meminimalkan rasa nyeri.

d Obs TTV

R/ mengetahui perubahan secara dini untuk melakukan tindakan keperawatan selanjutnya.

e Kolaborasi dalam pemberian analgesik

R/ analgesik dapat menekan pusat ambang nyeri.

4. Gangguan keseimbangan suhu tubuh berhubungann dengan proses inflamasi.

Tujuan suhu tubuh dalam batas normal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 3 x 24 jam.

Kriteria : - suhu tubuh dalam batas normal (36 37oc)

- klien tidak panas lagi.

Intervensi :

a. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

R/ klien kooperatif dengan tindakan yang dilakukan.

b. Beri kompres hangat

R/ merangsang hipotalamus dan membantu pemindahan panas secara konduksi.

c. Beri banyak minum pada klien

R/ air merupakan pengatur suhu tubuh.

d. Anjurkan memakai baju tipis yang menyerap keringat

R/ baju tipis memudahkan proses evaporasi.

e. Obs TTV

R/ menunjukkan tekanan demam dan deteksi dini dalam melaksanakan intervensi selanjutnya.

f. Kolaborasi dalam pemberian anti piretik dan biotik

R/ anti piretik dapat merangsang hipotalamus dan antibiotik untuk membunuh kuman pirogen penyebab demam.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner& Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol 2. Jakarta :Betz, CL & Sowden, LA. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Jakarta : EGC. 2002. Joyce Engel. Pengkajian Pediatrik. Edisi 2. Jakarta : EGC. 1999 Whaleys and Wong. Essential of Pediatric Nursing. Sixth Edition. USA : Mosby. 2000. Whaleys and Wong. Clinical Manual of Pediatric Nursing. Edisi 4. USA : Mosby. 2001.