Asuhan keperawatan pada pasien ACUTE LUNG OEDEM (ALO) ACUTE LUNG OEDEM (ALO)

1.1    Acute lung oedem (Alo) atau cedera paru akut adalam penumpukan cairan di dalam paru-paru baik dalam spasium interstial atau dalam alveoli (Diane C. Baughman, Joann C. Hankley Kep. Medikal Bedah, Penerbit Buku Kedokteran).

1.2    EtiologiPenyebab acute lung oedema (Alo) secara umum dapat di golongkan menjadi dua.1.2.1    Cardiae1.    Edema paru kardiogenikYaitu edema paru yang disebabkan karena gangguan pada jantung atau sistem kardiovaskuler terdiri dari :1). Gagal ventrikel jantung kanan / kiri-    Diapneed efort-    Fatigue-    Ortopnea-    Dispnea naktural paroksimal (PND)-    Pembesaran jantung-    Irama heaving-    Pernafasan chyne stoke-    Ronchi dan kongesti vena pulmunalis2). Stenosis metralTerjadi penyempitan pada salah satu katub jantung yang katup jantungnya metral.2.    Sindrome kongistif jantung -    Edema paru neurogenik-    Edema paru karena ketinggian tempat-    Emboli lemak-    Pankreatitis-    Kelainan-kelainan lain1.2.2    Non Cardiae-    Instifiensi paru pasca trauma-    Aspirasi cairan tambung-    Sianosis -    Pnemonia (segala macam sebab)-    Overdosis hernia (narkotik)-    Istalasi asap dan luka bakar saluran pernafasan-    Instalasi bahan kimia teksik-    Toksisitas O2-    Tenggelam atau hampir tenggelam2.2    Patofisiologi

2.3    Tanda-tanda dan gejala klinis1.    Serangan khas terjadi pada malam hari setelah berbaring selama beberapa jam dan biasanya di dahului dengan rasa gelisah, ansictas dan tidak dapat tidur2.    Awitan sesak nafas mendadak dan rasa akfiksia (seperti kebiasaan nafas) tangan menjadi dingin dan basah, bantalan kuku menjadi sianotik dan warna kulit menjadi abu-abu

3.    Nadi cepat dan lemah, vena leher distensi4.    Batuk hebat menyebabkan peningkatan jumlah sputum mokoid5.    Dengan makin berkembangnya edema paru, ansietas berkembang menjadi mendekati, pasien muali bingung, kemudian stopor6.    Nafas menjadi bising dan basah (dapat tenggelam oleh cairan sendiri)7.    Heomamptec (batuk darah)8.    Ronchi9.    Tekanan darah menurun10.    Takhikardi

2.4    Pemeriksaan fisik1). Pemeriksaan elektro magnetik (ECG)-    di dapatkan gambaran deviasi sumbu jantung kiri-    hipertropi ventrikel kiri, pembesaran atrium kiri2). Pemeriksaan foto thoraxJantung tampak membesar cardiomegali dan di sertai dengan pembesaran ventrikel kiri dan atrium kanan

2.    Asuhan Keperawatan1.    Pengkajiana.    Identitas penderitaIdentitas penderita meliputi nama, unsur jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, agama, suku / bangsa, alamat, tanggal dan jam masuk rumah sakit, diagnosa medik.b.    Keluhan utamaKlien biasanya mengeluh sesak nafas, badan lemasc.    Riwayat penyakit sekarangAdanya sesak nafas (+) dan kelemahand.    Riwayat penyakit dahuluKlien biasanya pada riwayat penyakit yang sama dengan yang dialami sekarang atau kadang-kadang punya riwayat hipertensi, DM, infeksi paru, TB paru dan lain-laine.    Riwayat penyakit keluargaPenyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit lain seperti hipertensi.f.    Riwayat psiko sosio spiritualPeran penderita terhadap keluarga menurun akibat kelemahan dan penyakit yang diderita, pada riwayat spiritual klien mengalami perubahan dalam melaksanakan ibadah sehari hari dan merasa ketakutan dengan kematian yang disebabkan oleh penyakitnya.

b.    Pola-pola fungsi kesehatan1.    Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehatTerjadi perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan sehingga dapat menimbulkan perawatan diri2.    Pola nutrisi dan metabolismeTerjadi karena perubahan adanya keluhan pasien berupa mual-muntah, kehilangan nafsu makan

3.    Pola aktivitas dan latihanPola pasien Alo akan terjadi kelemahan pada seluruh anggota badan sehingga aktivitasnya di bantu4.    Pola eliminasiPada klien Alo biasanya terjadi penurunan produksi urine5.    Pola tidur dan istirahatTerjadi perubahan yang disebabkan sesak, nyeri, mual-muntah, gelisah, cemas6.    Pola persepsi dan kognotifPada kx ini mengalami penurunan kesadaran yang disebabkan suplay O2 yang ke otak menurun7.    Pola persepsi diriKx merasa dirinya tidak berdaya dan menarik diri karena tidak bisa merasa apa-apa8.    Pola hubungan dan peranKx menarik diri dari lingkungan karena menganggap dirinya tidak berarti9.    Pola produksi dan sexualBiasanya terjadi perubahan karena adanya kelelahan dan penurunan kesadaran10.    Pola penanggulangan stressAdanya kegelisahan, kecemasan dan ketakutan atau depresi yang disebabkan  penyakit yang diderita cara Kx dalam mengatasi masalah tesebut.11.    Pola tata nilai dan kepercayaanBiasanya Kx tidak bisa mengerjakan ibadahnya seperti biasanya karena disebabkan penyakit

2.    Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik-    Whizing                       Ronchi-    Paru : nafas vasikuler-    Bunyi : paru sonor kiri : ICS 1 – 7 sonor-    Jantung : -  Irama sinus takikardi-    S1  S2 tunggal-    Ictus cordis di ICS 7 cmc kiri lebih dari 2 cm-    Cardiomegali (+) palpasi (+)-    Batas jantungAtas : kanan kurang lebih 3 cm pada ICS 2 paresternal ka / ki 3 cm pada ICS 2 dari garis tepi sternum sebelah ki tidak sama ICS 5 paristernium Ki-    Auskultasi : terdengar irama gallop pada aspek tidak di temukan bising per dasi end systolik maupun per end dyastolik tidak takikardi bunyi jantung-    Pmx abdomen : bentuk dasar asites (+)-    Keadaan umum :   sesak, mual-muntah, badan lemas, gelisah, ansitas dan tidak dapat tidur, nadi cepat, lemah, vena leher distensi, tekanan darah menurun-    Sistem respirasi :  terjadi sesak dan rongki (+) nafas menjadi bising dan basah-    Sistem kardiovaskuler :  terjadi penurunan kontraktilitas ventrikel dan penurunan kardiounput-    Sistem gastro intestinal : terjadi mual-muntah-    Sistem persyarafan : pada sistem ini tidak mengalami gangguan-    Sistem genito urinasia : biasanya terjadi penurunan urine

2.2    Diagnosa keperawatan1.    Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan kontraktilitas myokard / perubahan inotropik2.    Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai O2 / kebutuhan umum, tirah baring lama / immobilisasi3.    Resiko tinggi kerusakan pertukaran yang berhubungan dengan perubahan membran alvelus contoh : pengumpulan / perpindahan cairan ke dalam area intestisial / alveoli4.    Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungn dengan tirah baring lama, penurunan perfosi jantung5.    Ansietas yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

Rencana tindakan 1.    Penurunan curah jantungKemungkinan di buktikan oleh Distritmia, perubahan mental, makin buruknya gagal jantung peningkatan kadar digitalis serumHasil yang diharapkan :-    Mendemontrasikan frekuensi jantung dan irama dalam rentang yang diharapkan pasien dengan tidak adanya / terkontrolnya distritmia-    Mempertahankan mental biasanyaIntervensi1.    Kaji tanda-tanda vital (TD)R / :  distritmia dapat menurunkan TD dan meningkatkan hiposia jaringan yang dapat memperbungkuk toksisitas digitas2.    Mencatat frekuensi / irama adanya bunyi jantung ekstraR / : frekuensi jantung cepat tidak teratur atau terlalu lambat dapat menunjukkan toksisitas digitalis3.    Observasi adanya edema, perubahan sensorik dan perilaku contoh : gelisah, bingung delesiumR / : gangguan psikis di sebabkan oleh penurunan atau curah jantung ketidak seimbangan elitrolit

4.    Berikan O2 dengan kanula nasal atau masker sesuai dengan indikasiR / :  dapat memenuhi kebutuhan O2 pada jaringan dan mencegah terjadinya hipoksia5.    Kolaborasi dalam pemberian obat-obatanR / : dapat menurunkan resiko tinggi terjadinya komplikasi penyakit

2.    Kurang pengetahuan tentang penyebab / kondisi pengobatanKemungkinan dibuktikan oleh :Pertanyaan, salah satu persepsi, gagal memperbaiki prtogram sebelumnya. Terjadi komplikasi yang dapat di cegahHasil yang diharapkan :1.    pasien akan menyatakan pemahaman tentang kondisi dan program pengobatan2.    pasien akan menyatakan tindakan yang akan diperlukan dan kemungkinan efek samping merugikan dari obat

3.    pasien akan melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakannyaIntervensi 1.    kaji tingkat pasien / orang terdekat dan kemampuan / keinginan untuk belajar2.    berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi3.    berikan penguatan penjelasan faktor resiko, pemberantasan diet / aktivitas dan obat4.    berikan pedoman untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap5.    berikan tekanan pentingnya menghubungi dokter bila nyeri dada

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta.

Harijono Achmad, Dr. DSPD, 1994. Penyakit Dalam Praktis Malang. Penerbit lab / IMF Ilmu Penyakit dalam, FK Unibraw.

Linda Juall Carpenito, 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

ALO (ACUT LUNG ODEM)1. 1. LANDASAN TEORI

1.1  PengertianALO atau Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru baik di rongga interstisial dalam alveoli. (Bruner & Suddartk ; 798).ALO atau Edema paru adalah terkumpulnya cairan ekstravaskuler yang patologis di dalam paru.(Soeparman ; 767)1.2  ETIOLOGIPenyebab acut odem secara umum dapat digolongkan menjadi dua yaitu :1.2.1        Edema Paru KardiogenikYaitu edema paru yang disebabkan karena gangguan pada jantung atau sistem kardiovaskuler seperti penyakit jantung aterosklerotik, hipertensi, kelainan katup, decompensasi cordis.1.2.2        Edema paru non kardiogenikYaitu edema paru yang bukan disebabkan karena kelainan pada jantung tetapi paru itu sendiri seperti :1.2.2.1  Kelompok dengan ketidakseimbangan “tenaga starling”1)      Peningkatan tekanan kapiler paru.Oleh karena peningkatan tekanan darah vena paru, misalnya pada stenosis batub mitral, gagal jantung kiri, overload cairan infus.2)      Penurunan tekanan onkotis plasma oleh karena hipoalbuminemia.3)      Peningkatan “Negativitas tekanan interstisial”Pengosongan udara secara tiba – tiba dan dalam jumlah yang besar pada pneumotoraks (unilateral) maupun pada efusi pleura juga tekanan negatif yang sangat besar, misalnya pada serangan asma berat.4)      Peningkatan “tekanan onkotis interstisial”1.2.2.2  Perubahan permeobilitas membran alveoli kapiler.Infeksi paru : menghirup gas/ uap/ asap toksik, adanya bahan asing endotoksin atau eksotoksin aloksan,  aspirasi asam lambung, radiasi serta imunologis, paru renjatan (shock lung) oleh karena trauma diluar toraks.1.2.2.3  Kegagalan sistem saluran limfatikDijumpai pada pasca cangkok paru, karsinomatosis limfangitik, dan limfangitis fibrosa.1.2.2.4  Beberapa penyebab yang masih belum jelas mekanismenyaSembab paru pada ketinggian, sembab paru neurogenik, sembab paru pada narkotik, eklampsia, sesudah konversi ke irama sinus dan pasca anastesi maupun pasca bedah pintas kardio pulmones.1.3  PatofisiologiRuang interstisial paru terisi dengan cairan oleh karena beberapa sebab baik berupa kelainan jantung, kelainan ginjal maupun oleh karena perubahan permeabilitas paru itu sendiri.Pada dua penyebab yang pertama biasanya berupa transudat dan pada yang terakhir cairan dapat berupa plasma dan cairan koloid.Hadirnya cairan di alveoli juga akan mengganggu fungsi surfaktan paru sehingga akan terjadi kolaps pada kantong – kantong udara ini. Dengan masuknya cairan ke dalam rongga interstisial/ alveoli akan berakibat timbulnya gangguan difusi dan ventilasi oleh karena terjadi perubahan sifat membran alveoli kapiler paru menjadi kaku dan complience menurun.

Pada “analisa gas darah” terdapat hipoksemia dan hipokapnea pada tingkat yang lanjut dapat terjadi asidosis metabolik . bila keadaan ini berlangsung lama dapat terjadi penyulit berupa endapan jaringan fibrin dan hialin pada permukaan epitel alveoli yang akan memperburuk gangguan faal difusi yang sudah terganggu.Patofisiologi edema paru dengan adanya penyebab tekanan kapiler paru akibat gagal ventrikel jantung kiri.1.4  Gejala KlinikPenderita pada umumnya sesak napas dari yang paling ringan berupa :

1. Dyspnoe d’effort :      Sesak nafas yang terjadi ketika melakukan aktivitas.1. Orthopnoe    :        Sesak nafas terjadi pada saat berbaring dan dapat

dikurangi dengan sikap duduk/ berdiri.1. Batuk – batuk yang refrakter dan sedikit memberi respon pada pengobatan

dan kadang – kadang disertai dengan dahak berbusa dan berwarna merah muda.

2. Terdengar suara ronchi basah yang halus/ kasar.3. Hipoksia dengan sianosis sentral, asidosis metabolik dan hipokapnea.4. Penurunan kesadaran.

1.5  DiagnosaDiagnosa ditegakkan atas dasar klinis yakni terdapatnya sesak secara tiba – tiba, dispnea nokturnal, wheezing dan terdapatnya sputum yang berdarah dengan latar belakang terdapatnya kelainan jantung.Pemeriksaan photo rongent mungkin didapatkan kardiomegali.1.6  Penatalaksanaan

1. Posisi penderita didudukkan 60 – 90 untuk memperbaiki ventilasi.2. Memberikan oksigen 6 – 8 liter/ menit atau 100 % O2 dengan masker.3. Memberikan morphin 4 – 6 mg intervena untuk mengurangi venous

retourn.4. Memberikan furosemid 40 – 80 mg IV.5. Memberikan aminofiln IV secara perlahan – lahan untuk mengurangi

kardiak asma.6. Lakukan digitalis yang cepat 1.6 mg lanatosid C atau 1,2 mg digitoksin

dan dengan dosis yang lebih rendah pada pasien yang telah mendapat digitalis.

7. Nitrogliserin dapat diberikan pada penderita dengan tensi yang normal atau hipertensi 0.4 – 0.8 mg bila nitrogliserin memberikan hasil yang baik dapat diulang 3 – 4 jam.

1. 2. LANDASAN ASKEP2.1  Pengkajian2.1.1        Mencakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, agama dan alamat.2.1.2        Keluhan UtamaSesak nafas.2.1.3        Riwayat Penyakit SekarangApakah ada keluhan nyeri dada, sesak, takinardi, berkeringat, malaise, konstipasi.2.1.4        Riwayat Penyakit DahuluKadang – kadang ada hypertensi, apakah pernah demam, reumatik, bedah jantung, penyakit katup janung dan penyakit jantung bawaan.2.1.5        Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama, penyakit jantung, lainnya dan DM.2.1.6        Tingkat Pengetahuan Pasien dan Keluarga.Ditanya tentang seberapa jauh pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakitnya.2.1.7        Faktor ResikoApakah penderita merokok atau minum – minuman keras, kebiasaan makan – makanan berlemak atau sering mengkonsumsi daging.2.1.8        Riwayat Sosial EkonomiTanyakan tentng provesi pasien dan usaha pertolongan bila ada keluarga yang sakit2.1.9        Riwayat spiritualTanyakan tentang kepercayaan yang dianut, hal ini penting karena untuk memberikan asuhan keperawatan kita dapat menyesuaikan kekuasaan yang dianut pasien sepanjang hal tersebut tidak bertentangan denga terapi yang harus ditaati2.1.10    Riwayat alergiTanyakan apakah anda alergi makanan, obat hal ini berhubungan dengan diit dan obat-obatan2.1.11    Kebiasaan hidup sehari-hariMenyangkut cairan, makanan, eliminasi, kebersihan diri, aktivitas dan istirahat2.1.12    Pemeriksaan FisikMata           : Konjunctiva dan skleraLeher          : Peningkatan JVP.Paru            :  Bentuk, pergerakan dada, pernafasan frekwensi, irama, suara nafas dan suara nafas tambahan.Jantung       :  Tekanan darah, nadi dan suara jantung.Abdomen    :  Asites dan bising usus.Ekstrimitas  :  Kelembapan dan odem.2.1.13    Pemeriksaan Penunjang-          Elektro magnetic (ECG)Didapatkan deviasi sumbu jantung kiri, hipertensi ventrikel kiri, pembesaran atrium kiri, didapatkan gelombang P pulmonal atau gelombang p mitral (bila etiologinya mitral stenosis)-          Pemeriksaan foto toraxJantung nampak membesar atau kardiomegali disertai pembesaran ventrikel kiri dan atrium kanan, paru menunjukkan adanya kongestif ringan sampai odem paru yang ditandai dengan gambaran butterfly apparance atau claudy lung.2.1.14    Diagnosa yang Timbul1)      Penurunan curah jantung, berhubungan dengan kontraktilitas miokard atau perubahan inotropik.2)      Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidak sinambungan antara suplai O2, kebutuhan kelemahan umum, tirah baring lama atau immobilitas.3)      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus.4)      Resiko peningkatan terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, penurunan perfusi jantung.5)      Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.2.1.15    Intervensi Keperawatan

1)      DX 1Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas miokard atau perubahan inotropik.Tujuan : terjadinya peningkatan curah jantung.Kriteria hasil :-          Mendemonstrasikan fekuensi jantung dan irama dalam jantung yang diharapkan dengan terkontrolnya intervensiIntervensi :-          Kaji TTV (TD)R/ desritmia dapat menurunkan TD dan meningkatkan hipoksit jaringan yang dapat memperburuk toksisitas digitalis-          Mencatat frekwensi/ irama dan adanya bunyi jantung ekstra.R/  Frekwensi jantung cepat tidak teratur, atau terlalu lambat dapat menunjukkan toksisitas digitalis.-          Oeservasi adanya odem perubahan sensori dan perilaku, contoh : gelisah, bingung, delirium.R/  Gangguan psikis disebabkan oleh penurunan curah jantung, ketidak seimbangan elektrolit.-          Berikan O2 dengan kanul nazal atau masker sesuai dengan indikasi.R/  Dapat memenuhi kebutuhan O2 pada jaringan dan mencegah terjadinya hipoksia2)      Dx IIIntoleran aktivitas, berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2, kebutuhan kelemahan umum, tirah baring lama atau immobilitas.TujuanMenunjukkan partisipasi dalam aktivitas memenuhi kebutuhan sendiri dalam peningkatan aktivitas.Kriteria hasil :-          Klien berpartisipasi dalam aktivitas.-          Pasien menyatakan pemahaman tentang kondisi dan program peningkatan.Intervensi :-          Ukur TTV sebelum atau sesudah aktivitas.R/ Hipotensi otostatik dapat terjadi dalam aktivitas.-          Kaji penyebab kelelahan seperti pengobatan nyeri.R/  Kelelahan dapat timbul dari efek samping dari berbagai obat nyeri.-          Observasi adanya odem perubahan sensori atau perilaku contoh : gelisah, bingung, delirium.R/  Kemampuan miokard untuk meningkatkan stroke dan aktivitas dapat menyebabkan peningkatan cairan jantung yang berubah – ubah dan kebutuhan oksigen meningkat sehinggatimbul kelelahan dan kelemahan.-          Beri bantuan dalam melakukan aktivitas secara bertahap.R/  Kebutuhan pasien terpenuhi tanpa membutuhkan pengeluaran.-          Kolaborasi, tentukan tingkat rahabilitasi jantung dan program aktivitas.R/  Penurunan yang perlahan – lahan dalam aktivitas menghindari konsumsi oksigen berlebih.3)      DX IIIKerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveoli.

Tujuan :-          Pasien mempunyai pertukaran gas yang adekuat dengan bunyi nafas normal dan warna kulit normal, eupnea, j ≤ 100 dpin, saturasi oksigen ≥ 95 %, PaO, ≥ 80 mmHg PaCO2 < 45 mmHg.Intervensi :-          AuskultasiR/  Waspadai krekels, yang menandakan kongesti cairan alveolar.-          Bantu pasien dalam posisi fowler tinggi.R/  Mengurangi kerja pernafasan dan meningkatkan pertukaran gas.-          Berikan CO2 sesuai programR/  Mewaspadai adanya hipoksemia (penurunan PaO2) dan hiperkapnia (peningkatan PaCO2).4)      DX IVAnsietas berhubungan dengan situasi yang mengancam hidup.Tujuan                   :Pasien mengkomunikasikan rasa takut dan kuatir dan melaporkan peningkatan kenyamanan fisik dan psikologis.Intervensi :-          Berikan kesempatan pada pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan dan rasa takut,R/  Bersikap yakin dan mendukung.-          Bantu pasien senyaman mungkin dengan duduk fowler tinggi.R/  Menghilangkan rasa nyeri.-          Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan khususnya yang akan menimbulkan ketidaknyamananR/  Mengurangi rasa takut, dan cemas.

TINJAUAN TEORIA. PENGERTIAN

Edema paru merupakan suatu keadaan terkumpulnya cairan patologi di ekstravaskular dalam paru. Kelainan ini disebabkan oleh dua keadaan, yaitu :1. Peningkatan tekanan hidrostatis.

2. Peningkatan permaebilitas kapiler paru.( Arif Muttaqin, 2008 )

B. ETIOLOGIPenyebab edema dapat dikelompokan menjadi empat kategori  umum:

a.       Penurunan konsentrasi protein plasma menyebabkan penurunan tekanan osmotic plasma.penurunan ini menyebabkan filtrasi cairan yang keluar dari pembuluh lebih tinggi, sementara jumlah cairan yang  direabsorpsi kurang dari normal ; dengan demikian terdapat cairan tambahan yang tertinggal diruang –ruang interstisium. Edema yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma dapat terjadi melalui beberapa cara : pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat penyakit ginjal ; penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati ( hati mensintesis hampir semua protein plasma ); makanan yang kurang mengandung protein ; atau pengeluaran protein akibat luka bakar yang luas .

b.      Peningkatan permeabilitas dinding kapiler menyebabkan protein plasma yang keluar dari kapiler ke cairan interstisium disekitarnya lebih banyak. Sebagai contoh, melalui pelebaran  pori–pori kapiler yang dicetuskan oleh histamin pada cedera jaringan atau reaksi alergi . Terjadi penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menurunkan kearah dalam sementara peningkatan tekanan osmotik  koloid cairan interstisium yang diseabkan oleh kelebihan protein dicairan interstisium meningkatkan tekanan kearah luar. ketidakseimbangan ini ikut berperan menimbulkan edema lokal yang berkaitan dengan cedera ( misalnya , lepuh ) dan respon alergi (misalnya , biduran) .

c.       Peningkatan tekanan vena , misalnya darah terbendung di vena , akan disertai peningkatan tekanan darah kapiler, kerena kapiler mengalirkan isinya kedalam vena. Peningkatan tekanan kearah dinding kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung kongestif. Edema regional juga dapat terjadi  karena restriksi lokal aliran balik  vena. Salah satu contoh adalah adalah pembengkakan di tungkai dan kaki yang sering terjadi pada masa kehamilan. Uterus yang membesar menekan vena –vena  besar  yang mengalirkan darah dari ekstremitas bawah pada saat vena-vena tersebut masuk  ke rongga abdomen. Pembendungan darah di vena ini menyebabkan kaki yang mendorong terjadinya edema regional di ekstremitas bawah.

d.      Penyumbatan pembuluh  limfe menimbulkan edema,karena kelebihan cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui sistem limfe.(http://ajangbekarya.wordpress.com/2008/08/07/edema-paru/ )

C. PATOFISIOLOGIPemahaman tentang mekanisme ini memerlukan tinjauan mengenai pembentukan dan reabsorpsi cairan

paru serta struktur ultra paru. Ruangan alveolar dipisahkan dari interstisium paru, terutama oleh sel epitel alveoli Tipe I, yang pada kondisi normal membentuk suatu bariel relatif nonpermaebel terhadap aliran cairan dari instersium ke rongga – rongga udara (spaces). Fraksi yang besar ruang interstisial dibentuk oleh kapiler paru yang dindingnya terdiri atas satu lapis sel endotelium di atas jalinan kolagen dari jaringan elastis, fibrolas, sel fagosit, dan beberapa sel lam. Faktor penentu yang penting dalam pembentukan cairan dalam ekstravaskuler adalah perbedaan tekanan hidrostatis dan onkotik dalam lumen kapiler dan ruang interstisial, serta permaebilitas sel endotelium terhadap air, zat terlarut (solut), dan molekul besar seperti protein plasma ( Aryanto, 1994).

Ciri Perubahan ini pada edema paru adalah terjadinya peningkatan aliran limfatik. Perubahan ini karena saluran limfatik terjalin dalam jaringan ikat longgar yang mengelilingi artiola paru dan saluran pernafasan yang kecil. Pembengkakan saluran limfatik ini akan berdampak pada struktur disekitarnya dan mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan pada struktur tersebut. Salah satunya akibatnya adalah adanya obstruksi pada saluran pernafasan kecil yang telah dibuktikan sebagai perubahan fisiologis dini pada klien dengan gagal jantung kiri. Mengingat lesi ini tidak merata disaluran paru, maka timbul perubahan dalam distribusi ventilasi dan perfusi yang kemudian menyebabkan terjadinya hipoksemia ringan. Terkenanya arteriola kecil juga menyebabkan gambaran radiologis dini pada gagal jantung kiri, yaitu retribusi aliran darah dari basis ke aspek paru pada klien dengan posisi tegak.

Jika terbentuknya cairan interstisial melebihi kapasitas sistem limfatik, maka terjadilah edema dinding alveolar. Pada fase ini komplians paru berkurang. Hal ini menyebabkan terjadinya tapiknea yang mungkin

merupakan tanda klinis awal. Pada klien dengan edema paru, ketidakseimbangan antara ventilasi dan aliran darah menyebabkan hipoksemia memburuk. Meskipun demikian, ekskresi karbon dioksida tidak tergantung dan klien akan menunjukkan keadaan hiperventilasi dengan alkalosis respiratorik.

Selain hal yang telah disebutkan diatas, gangguam difusi juga ikuti berperan. Dan pada fase ini mungkinterjadi peningkatan pintas kanan ke kiri melalui alveoli yang tidak mengalami ventilasi. Pada fase alveola penuh dengan cairan, semua gambaran menjadi lebih berat dan konplians akan menurun dengan nyata (Nowak 2004). Alveoli terisi air dan pada saat yang sama aliran darah kedaerah tersebut tetap berlangsung, maka pintas kanan dan kiri aliran darah akan menjadi lebih berat dan akan menyebabkan hipoksemia yang rentan terhadap peningkatan konsentrasi oksigen yang diinspirasi. Kecuali pada keadaan yang berat, hiperventilasi dan alkalosis respiratorik akan tetap berlangsung.

Secara radiologisakan tampak gambaran infiltrat alveolar yang tersebar di seluruh paru, terutama di daerah parahiral dan basal. Ketika klien dalam keadaan sadar, diakan tampak menggalami sesak napas hebat dan ditandai dengan tapiknea, takikardia, serta sianosis bila pernapasannya tidak dibantu. Keadaan ini biasanya disebut sebagai Adult Respiratory Distress Syndrom ( ARDS )

D. MANIFESTASI KLINIK Gejala dan Tanda

a.       Distensi vena jugularis, Peningkatan tekanan vena sentralb.      Peningkatan tekanan darah, Denyut nadi penuh,kuatc.       Melambatnya waktu pengosongan vena-vena tangand.      Edema perifer dan periorbitae.       Asites, Efusi pleura, Edema paru akut ( dispnea,takipnea,ronki basah di seluruh lapangan paru )f.       Penambahan berat badan secara cepat : penambahan 2% = kelebihan ringan, penambahan 5% = kelebihan

sedang, penambahan 8% = kelebihan beratE. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan LaboratoriumPenurunan hematokrit, protein serum rendah, natrium serum normal, natrium urine rendah ( <10 mEq/24 jam )

2. Pemeriksaan RadiologisPada foto torak terdapat kavitas dengan dinding tebal dengan tanda-tanda konsolidasi disekelilingnya. Kavitas ini bisa multipel atau tunggal dengan ukuran 2-20cm

F. PENATALAKSANAAN MEDISPada edema paru di tempat terjadinya peningkatan tekanan, dilakukan terapi bertujuan untuk mengurangi tekanan hidrostatik yang menyebabkan edema tersebut. Prinsip dasar pengelolaannya adalah tirah banding, oksigenisasi yang adekuat, dan pembatasan garam dalam diet. Obat-obatan yang dapat dipakai adalah kelompok vasodilator, diuretik, dan obat-obatan inotropik.Tujuan terapi pada edema paru yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas adalah untuk menghilangkan faktor penyebab perlukaan paru, perbaikan keadaan umum dan memberi kesempatan pada paru-paru untuk membaik, serta sejauh mungkin mengurangi tekanan yang menyebabkan pergeseran cairan melalui barrier yang terluka. Hal ini penting, karena terapi spesifik untuk perlukaan akut paru pada umumnya tidak ada (kecuali bila penyebabnya adalah infeksi), dan terapi suportif merupakan satu-satunya pilihan.

Pengkajian Keperawatan1. Sistem IntegumenSubyektif : -Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

2. Sistem PulmonalSubyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengengObyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

3. Sistem CardiovaskulerSubyektif : sakit kepalaObyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun, Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan

4. Sistem NeurosensoriSubyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejangObyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

5. Sistem MusculoskeletalSubyektif : lemah, cepat lelahObyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

6. Sistem genitourinariaSubyektif : -Obyektif : produksi urine menurun/normal,

7. Sistem digestifSubyektif : mual, kadang muntahObyektif : konsistensi feses normal/diare

8. Studi Laboratorik :Hb : menurun/normalAnalisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normalElektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal

Rencana IntervensiBersihan jalan nafas tidak efektif b.d intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan

Tujuan : Jalan nafas dapat dipertahankan kebersihannya

Kriteria evaluasi : Suara nafas bersih, ronchii tidak terdengar pada seluruh lapang paruRencana Intervensi RasionalAuskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam Beri bronkodilator

Lakukan hisap lendir bila ronchii terdengar

Tekanan penghisapan tidak lebih 100-200 mmHg. Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2 100 % dan hiperinflasi dengan 1 ½ kali VT menggunakan resusitasi manual atau ventilator. Auskultasi bunyi nafas setelah penghisapan

Monitor humidivier dan suhu ventilator Oksigen lembab merangasang pengenceran sekret. Suhu ideal 35-37,8OC

Monitor status hidrasi klien Mencegah sekresi kental

Monitor ventilator tekanan dinamis Peningkatan tekanan tiba-tiba mungkin menunjukkan adanya perlengketan jalan nafas

Beri Lavase cairan garam faali sesuai indikasi

Memfasilitasi pembuangan secret

Beri fisioterapi dada sesuai indikasi Memfasilitasi pengenceran dan penge-luaran sekret menuju bronkus utama

Beri bronkodilator Memfasilitasi pengeluaran secret menuju bronkus utama

Gangguan pertukaran Gas b.d sekresi tertahan, proses penyakit, atau pengesetan ventilator tidak tepat

Tujuan : Pertukaran gas jaringan paru optimal

Kriteria evaluasi : Gas Darah Arteri dalam keadaan normalRencana Tindakan RasionalPeriksa AGD 10-30 menit setelah pengesetan ventilator atau setelah adanya perubahan ventilator

AGD diperiksa sebagai evaluasi status pertukaran gas; menunjukkan konsentrasi O2 & CO2 darah

Monitor AGD atau oksimetri selama periode penyapihan

Periode penyapihan rawan terhadap perubahan status oksigenasi

Kaji apakah posisi tertentu menimbulkan ketidaknyamanan pernafasan

Dalam berbagai kondisi, ketidak-nyamanan dapat mempengaruhi klinis penderita

Monitor tanda hipoksia dan hiperkapnea Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya gelisah dan penurunan kesadaran, asidosis, hiperventilasi, diaporesis dan keluhan sesak meningkat

Gangguan komunikasi verbal b.d pemasangan selang endotrakealTujuan : Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi secara efektif selama pemasangan selang endotrakealKriteria evaluasi : Klien dan perawat menentukan dan menggunakan metodayang tepat untukRencana Tindakan RasionalJelaskan lingkungan, semua prosedur, tujuan dan alat yang berhubungan dengan klien

Mengurangi kebingungan klien dan meminimalisasi adanya komunikasi yang sulit antara klien dan perawat

Berikan bel atau papan catatan serta alat tulis untuk komunikasi

Sebagai media komunikasi antara klien dan perawat

Ajukan pertanyaan tertutup Menghindari komunikasi tidak efektif

Yakinkan pasien bahwa suara akan kembali bila endotrakela dilepas

Mengurangi kecemasan yang mungkin timbul akibat kehilangan suara

Resiko tinggi infeksi b.d pemasangan selang endotrakeal

Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi nosokomialKriteria evaluasi : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi nosokomial

Rencana Tindakan RasionalEvaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bau sputum tiap kali penghisapan

Infeksi traktus respiratorius dapat mengakibatkan sputum bertambah banyak, bau lebih menyengat, warna berubah lebih gelap

Tampung spesimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

Memastikan adanya kuman dalam sputum/jalan nafas

Pertahankan teknis steril selama penghisapan lendir

Mengurangi resiko infeksi nosokomial

Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 jam Mengurangi resiko infeksi nosokomial

Lakukan oral higiene Mengurangi resiko infeksi nosokomial

Palpasi sinus dan lihat membrana mukosa selama demam yang tidak diketahui sebabnya

Perubahan membrana mukosa dan adanya sinusitis mungkin menjadi indikasi adanya infeksi pernafasan

Monitor tanda vital terhadap tanda infeksi Infeksi dapat dilihat dari tanda umum/khusus organ

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Pernapasan. Jakarta: Salemba MedikaDoenges M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Konsep dasar Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)

. 

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

B Pengkajiana. Identitas:

b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :  Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS

d. Data keperawatan(a) Sistem pernafasan

Data Etiologi DiagnoseS : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 <>20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak Dekompensasi ventrikel kiri

Bendungan paru (odem paru) Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafasResiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskulerData Etologi DiagnoseS : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak sO : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - - Kap.refill > 1-2dt  + + Dekompensasi kordis

penurunan kontraktilitas jantung

penurunan tekanan darah

Syok

Ggn perfusi ke jaringan Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung 

(c) Rasa amanData Etiologi DiagnosisS : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enakO : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, 

aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafasCemas b.d ancaman terhadap kematianS : Gelisah, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang Ruangan dengan berbagai alatSuara monitor penyakit yg mengancam jiwa

 Lingkungan yang asing

cemas Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.

Gangguan komunikasi verbal

C. Rencana Tindakan

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantungTujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilangRencana Tindakan Rasional- Berikan posisi syok- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam

- Kolaborasi:  - Pemberian infus RL 28 tts/menit

  - Foto thorak

  - EKG  - Lanoxin IV 1 ampul  - Lasix 1 ampul  - Observasi produksi urin dan balance cairan  - Periksan DL - Memenuhi kebutuhan pefusi otak- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.- Untuk melihat gambaran fungai jantung- Memperkuat kontraktilitas otot jantung- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem- Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx Resiko ganguan pertukaran gasTujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %Rencana Tindakan Rasionalisasi- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala

- Lakukan auskultasi paru- Lakukan suction jika ada sekret- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.

- Kolaborasi pemeriksaan  - BGA dan SaO2   - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal- Untuk mengetahui adanya sekret- Meningkatkan bersihan jalan nafas- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan 

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru

- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyakTujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih

Tindakan Rasionalisasi- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam- Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih.- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat- Monitor status hidrasi klien- Lakukan fisiotherapi nafas- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan - Memantau keefektifan jalan nafas- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.- Membantu mengencerkan sekret

- Mencegah sekret mengental- Memudahkan pelepasan sekret- Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETTTujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyiRencana Tindakan Rasionalisasi- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu

- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff- Masukka penahan gigi- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik- Monitor suara nafas dan pergerakan dada - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator

-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas- Mencegah tergigitnya selang ETT- Mencegah selang ETT tercabut- Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celciusTindakan Rasionalisasi-  - Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan- Jika perlu lakukan fiksasi- Rubah posisi setiap 2 jam

- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma- Kolaborasi penggunaan sedasi- Evaluasi warna dan bau sputum- Lakukan oral hygiene setiap hari- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam- Kolaborasi pemberian antibiotika- -  - Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien- Untuk mencegah trauma- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah- Untuk deteksi dini- Untuk mencegah fighting- Monitor dini terjadini infeksi skunder- Mencegah infeksi skunder- Menjamin selang ventilator steril

- Sebagai profilaksis

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematianTujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenangTindakan Rasional- Lakukan komunikasi terapeutik- Berikan orientasi ruangan- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya- Berikan suport mental

- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien - Membinan hubungan saling percaya- Mengurangi stress adaptasi- Menggali perasaan dan masalah klien- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi

- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.

Daftar pustaka :Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, PhiladelpiaTabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, BandungCarpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, PhiladelpiaHudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta TINJAUAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFASDI RUANG ICU GBPT RS. DR. SOETOMOTGL. 20-21 AGUSTUS 2001

A. PENGKAJIANa. Identitas Nama : Tn DS Umur : 52 tahun Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan Alamat : Mojosari, Mojokerto Penanggung : Biaya sendiri

b. Keluhan utama : -c. Riwayat keperawatan  Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa). Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan diri je RS Mojosari

tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00 klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-).

d. Data keperawatan (a). Sistem respirasiData Etiologi DiagnoseS : -

O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+), retraksi otot pernafasan (-),Terpasang ETT No 7,5, dan ventilator dengan mode CPAP , Fi O2 40 %, PEEP 5, EMV 10, I:E 1 : 2; RR :20 X/mnt, , produksi sekret banyak, reflek menelan baik

  BGA : PH:7,475; PCO2:32,2; PO2:98,4  HCO3:23,2; BE:-0,4; cyanoisis (-),,SpO2 100 %,, Foto Thorak terdapat gambaran odem paru pada kedua lobus paru., jantung tampak membesar Terpasang ETT

Produksi sekret banyak

Resiko terjadi ketidakefektifan jalan nafas

Dekompensasi ventrikel kiri

Bendungan paru (odem paru)

ventilasi tidak optimal

Hipoksia Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskulerData Etologi DiagnoseS : -O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2 ireguler S3 (-), Ictus kordis 2 jari,,

bergeeser ke kiri, Acral hangat, keluar keringat dingin, (-) odem pada kaki (-), Kap.refill > 2dt, EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead, dan gambaran LVH pada lead V 6, Hb :12,8 HR: 132 X/mnt, T : 130/89 mm Hg,  Dekompensasi kordis

penurunan kontraktilitas jantung

penurunan tekanan darah

Syok

Ggn perfusi ke jaringan Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung 

(c) Rasa amanData Etiologi DiagnosisS : -O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, 

aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas

S : -, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah, tidak mampu mengungkapkan keinginnaya secara verbal Ruangan dengan berbagai alatSuara monitor penyakit yg mengancam jiwa, Lingkungan yang asing

cemas Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.Gangguan komunikasi verbalTerpasang infus pd kaki kanan. Terpasang kateter Resiko terjadi infeksi b.dadanya luka tempat insersi alat perawatan

B. Rencana Tindakan

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyakTujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih

Tindakan Rasionalisasi- Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan setelah suction.- Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. @ 2 jam- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat- Monitor status hidrasi klien- Lakukan fisiotherapi nafas- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan - Memantau keefektifan jalan nafas- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial.- Membantu mengencerkan sekret

- Mencegah sekret mengental- Memudahkan pelepasan sekret- Deteksi dini adanya kelainan

Dx Resiko ganguan pertukaran gasTujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 %Rencana Tindakan Rasionalisasi- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala- Lakukan auskultasi paru- Lakukan suction jika ada sekret- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.

- Kolaborasi pemeriksaan  - BGA dan SpO2   - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator  BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2,  - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal- Untuk mengetahui adanya sekret- Meningkatkan bersihan jalan nafas- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan 

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru

- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-)Rencana Tindakan Rasional

- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill dan suhu acral setiap jam

- Lakukan balance cairan @ 24 jam

- Kolaborasi:  - Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam

  - Foto thorak

  - EKG  - Captopril 3 X 25 mg

  - ISDN 3 X 5 mg 

  - Spironelacton 1 X 50 mg  - Lasix 1 ampul  - KSR 3 X 1 tab 

  - Observasi produksi urin dan balance cairan

  - Periksan DL - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi- Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.- Untuk melihat gambaran fungsi jantung- menurukan tekanan darah sehingga tahanan jantung berkurang.- Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot jantung.- Menceggah Asidosis metabolik- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem- Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi otot jantung- Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETTTujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyiRencana Tindakan Rasionalisasi- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam- Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya- Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff- Masukka penahan gigi- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik- Monitor suara nafas dan pergerakan dada - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator

-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas- Mencegah tergigitnya selang ETT- Mencegah selang ETT tercabut- Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celciusTindakan Rasionalisasi-  - Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan- Jika perlu lakukan fiksasi- Rubah posisi setiap 2 jam

- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator- Evaluasi warna dan bau sputum- Lakukan oral hygiene setiap hari- - Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien- Untuk mencegah trauma- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah- Untuk deteksi dini- Untuk mencegah fighting

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematianTujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah dan tenang

Tindakan Rasional- Lakukan komunikasi terapeutik- Berikan orientasi ruangan- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya- Berikan suport mental

- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien - Membinan hubungan saling percaya- Mengurangi stress adaptasi- Menggali perasaan dan masalah klien- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi

- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.

Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatanTujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunderTindakan Rasional-- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam- Lakukan perawatan infus @ 24 jam- Lakukan perawatan kateter @ jam- Cek suhu tubuh @ 8 jam- Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.- Mandikan klien 2 X seharil- Lakukan oral hygiene @ 24 jam - Mencegah infeksi skunder pd salnaf- Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus- Mencegah infeksi pada traktus urinarius- Sebagai salah satu indikator tjd infeksi- Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri serta ggn fungsi.- Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.

C.Tindakan keperawatan 

DX TGL/JAM TINDAKAN HASIL1 20-8-200108.0008.0508.2509.0010.00

12.0014.00

21-8-20008.0008.0508.2509.0010.0012.0014.00 - Melakukan auskultasi bunyi nafas - Melakukan fisiotherapi nafas- Melakukan suction - Mengecek suhu humidifier- Memonnitor tanda-tanda vital - Melakukan auskultasi paru dan suction- Melakukan auskultasi paru dan suction

- Melakukan auskultasi paru dan suction- Melakukan fisiotherapi nafas- Melakukan suction - Mengecek suhu humidifier- Memonnitor tanda-tanda vital - Melakukan auskultasi paru dan suction- Melakukan auskultasi paru dan suction Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)Klien dalam posisi semi fowlerSekret banyakS : 37 OCT:136/79, N:96, RR:18X/mntSekret bersihSekret bersih

Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)Klien dalam posisi semi fowlerSekret banyakS : 37 OCT:136/79, N:96, RR:18X/mntSekret bersihSekret bersih

2 20-8-200108.00

10.1511.00

13.00

21-8-200108.00

10.1511.00

13.00 - Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.- Memonitor SpO2 - Mengambil bahan pemeriksaan BGA .Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.- Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.- Memonitor SpO2 - Memeriksa adanya Cyanosis

- - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,.- Memonitor SpO2 - Mengambil bahan pemeriksaan BGA .Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.- Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.- Memonitor SpO2 - Memeriksa adanya Cyanosis - Ventilator sudah terseting

- Bahan lab sudah terambil-Ventilator sudah terseting SpO2 98 %

Monitor sudah tersetingSpO2 98%

Cyanosis (-)

Nafas spontan lemahSpO2 100%

Darah arteri sudah terambilSpO2 100%cyanoisis (-)

Nafas spontan lemahSpO2 100%cyanoisis (-)

3 20-8-200107.30

09.00

09.10

21-8-200107.30

09.00

09.10 - Melakukan balance cairan - Pemberian infus RL 5 tts/menit - Memonitor EKG dan suara jantungPemberian obat personde  - Captopril 25 mg  - ISDN 5 mg   - Spironelacton 50 mg  - KSR 1 tab 

Pemberian terapi IV- Lasix 1 ampul  Mengobservasi vital sign - Melakukan balance cairan - Pemberian infus RL 5 tts/menit - Memonitor EKG Pemberian obat personde  - Captopril 25 mg  - ISDN 5 mg   - Spironelacton 50 mg  - KSR 1 tab Pemberian terapi IV- Lasix 1 ampul Input : 1500 Oput : 1200Infus lancarPVC S1S2 normalObat masuk alergi (-)

Alergi (+)

Input : 1500 Oput : 1200Infus lancarPVC Obat masuk alergi (-)

Alergi (+)

4 20-8-200108.3010.3012.30

21-8-200108.3010.3012.30

 Melakukan pemeriksaan ventilator - Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi - Memonitor suara nafas dan pergerakan dada

Melakukan pemeriksaan ventilator - epertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi - Memonitor suara nafas dan pergerakan dada Ventilator lancarBag & mask sudah tersedia

Kbocoran (-)Fiksasi baikGeraakan dada dan nafas sesuai

Ventilator lancarBag & mask sudah tersedia

Kbocoran (-)Fiksasi baikGeraakan dada dan nafas sesuai

5 20-8-200111.00

11.15

21-8-200111.00

11.15 Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien - Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur

Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien - Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur Klien setuju

Klien setuju

Klien setuju

Klien setuju

6 20-8-200110.30

 - Memperhatikan keluhan klien- Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya

- Memberikan suport mental- Memberika informasi tentang perkembangan keadaan klien sekarang

- Klien tenangKlien bercerita tentang penyakitnyaKlien optimisKlien paham dan tampak tenang7 20-8-200109.2509.35

21-8-2001 - Melakukan oral hygiene - Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.- Merawat infus - Merawat kateter- Memonitor suhu tubuh 

- Melakukan oral hygiene - Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan.- Merawat infus - Merawat kateter- Memonitor suhu tubuh  

Mulut bersihTanda radang (-)

Infus dan kateter terawat

S ; 36,7 o C

Mulut bersihTanda radang (-)

Infus dan kateter terawat

S ; 36,7 o CD. Evaluasi

DIAGNOSE PERKEMBANGANResiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas 22-8-2001 Pk.09.00S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelanO : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-)A : Masalah tidak terjadiP : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU)Gangguan pertukaran gas 22-8-2001 Pk 09.00S : sesak (-)O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2 100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96 mmHg, BE : 3 RR : 16XA : Masalah teratasiP : Lakukan perawatan di ruang jantungResiko gangguan perfusi 22-8-2001 Pk.09.00S : pusing (-), berdebar (-), O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)A : Masalah tidak terjadiP : Lanjutkan perawatan di ruang jantung

Ggn pola nafas 22-8-2001 Pk. 09.00S : klien merasa lebih legaO : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)A :Masalah tidak terjadiP : -Resiko terjadi taruma 22-8-2001 Pk. 09.00S : klien nyamanO : tanda-tanda trauma fisik tidak adaA : Masalah tidak terjadiP : -Kecemasan 21-8-2001 Pk 11.00S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuhO : Klien komunikatif dan tampak tenang

A : Masalah teratasiP :-

Resiko terjadi infeksi S : Klien tidak mengeluh badan terasa panasO : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o CA : Masalah tidak terjadiP : lanjutkan perawatan di ICCU LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASISDI RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAY

A. PENGKAJIANa. Identitas Nama : RD Umur : 5 th Jenis kelamin : Laki-laki Anak ke : Pertama Alamat : Rejo Agung, Gempol , Pasuruan Penanggung : Orang tua ( Benny D.W)

b. Riwayat Keperawatan Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001 badan anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk 23.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap, iwayat Asthma (-), Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik.

c. Pengkajian persistem (a) PernafasanS : -O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV PS 20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure + 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %, RR : 30 X, Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak), stridddor (+), Paru Wh -/-, Rh -/-, Suara nafas ++/+, cuping hidung (-),retraksi costae (-), cyanosis (-), Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas, BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2 177,9 mm Hg

 (b) KardiovaskulerS : -O: N : 87X/mnt reguler, T : 112/60 (MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral dingin, Cyanosis (-), Capillari refill 2 dt, S : 36,6 o C, 

 Hb : 12,4 g/dl HbO2 : 95,3 % EKG : Lead II Sinus

  (c) NeurologiS : -O : GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia (-), lateralisasi (-), RF  RF - - , Rp - -  - - - - 

  (d) Perkemihan  S : -  O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc dalam 24 jam, warna kuning jernih, kateter terawat

  (e) Pencernaan  S : -  O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc, peristaltik (+) lemah, distensi (-), skybala (-), sementara puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan.   (f) Muskuloskeletal  S : -  O : Kekuatan otot 000 000, tulang intak  000 000

(g). Psikologis  S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya, berapa lama pengobatannya keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya.  O : Tampak kusut, tampak kebingungan, Therapi: - Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam - Sonde pediasure : 6 X 50 cc - Ampicillin 3 X 500 mg - Cloxacillin 3 X 250 mg - Alinamin F 3 X 1 amp - Bisolvon 3 X 1 tab - Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto

B. Analisa Masalah  Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan:  1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas  2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas  3. Ketidakefektifan pola nafas  4. Ggn komunikasi verbal  5. Resiko tinggi terjadi infeksi   6. Resiko terjadi trauma  7. Resiko terjadi disuse syndrome

  8. Kecemasan pada orang tua

C. Rencana KeperawatanDx 1. Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan peningkatan produksi salivaTujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadiTindakan:- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 <> 95 %

Tindakan:- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam- Monitor SpO2 setiap jam- Monitor respirasi dan cyanosis

- Kolaborasi :• Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2• Analisa hasil BGA

Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infusTujuan : setelah dirawat diharapkan- Tanda-tanda infeksi (-)• leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-), • Suhu tubuh 36,5-37 oC• Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)

Tindakan- Rawat ETT setiap hari-Lakukan prinsip steril pada saat suction- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari- Ganti kateter setiap 72 jam- Kolaborasi :• Pengggantian ETT dengan Tracheostomi• Penggantian insersi surflo dengan vanocath• Pemeriksaan leuko• Pemeriksaan albumin• Lab UL• Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg

Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBSTujuan : Setelah dirawat

-Kontraktur (-)- Nutrisi terpenuhi- Bab dan bak terbantu- Personal hygiene baik

Tindakan:- Bantu Bab dab Bak- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam- Mandikan klien setiap hari- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam- Berikan latihan pasif 2 kali sehari- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik- Monitor status neurologi setiap 8 jam- Kolaborasi:• Alinamin F 3 X 1 ampul• Sonde pediasuer 6 X 50 cc• Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis

Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lamaTujuan :- Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan

Tindakan :- He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugasD. Tindakan Keperawatan

TGL/JAM TINDAKAN PELAKSANA08.1008.15

08.3008.4509.00

09.10

09.30

10.00

10.30 Melakukan auskultasi paru (stridor (+), Wh -/-,Rh-/-Melakukan fisiotherapi nafas dan suction(Sekret banyak warna putih)Memiringkan klien kekiriMelakukan oral hygiene (Mulut bersih)Merawat infus dan cateter(Kateter dan infus terawat, tanda radang (-))Mengambil bahan lab DL, GDA dan albuminInjeksi ampicilin 500 mgAlinamin F 1 ampulMengecek persiapan tracheostomi:- Informed concent (+)- Canul tracheostomi no 6 sudah ada- Keluarga sudah siap- Menunggu konfirmasi dari OK lt V Observasi vital signHR 103 X/mnt, T : 121/72 mm Hg, SpO2 99 %,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jamAirway lancar- Sekret bersih- Saliva mengalir kesamping- SpO2 100 %- Wh -/-, Rh -/-, Stridor -/- WayanWayan