LOBEKTOMI

LATAR BELAKANG

Pembesaran (struma) thyroidea sedang lazim ditemukan, tampil dalam sekitar 10 persen dari semua wanita dalam area geografi yang tidak kekurangan yodium. Kebanyakan struma seluruh dunia akibat defisiensi yodium, langsung atau akibat makan goitrogen dalam hal diet aneh pada area dunia tertentu. Keadaan klinik ini tampil tanpa kesulitan dalam diagnosis atau penatalaksanaan. Banyak bentuk lain pembesaran thyroidea yang menampilkan kesulitan dalam diagnosis dan penatalaksanaan serta alogoritma klinik telah dibentuk untuk membantu pemeriksaan dan terapi.

Apabila pada pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non toksik. Kelainan ini sangat sering dijumpai bahkan dapat dikatakan bahwa dari semua kelainan tiroid, struma nodosa non toksik merupakan kelainan yang paling sering ditemukan. Gondok endemik paling sering di daerah-daerah dengan defisiensi yodium. Penurunan produksi hormon tiroid mengahasilkan penongkatan TSH  kompensatoar dengan akibat hiperplasia dan hipertropi kelenjar, serta keadaan eutiroid. Terutama pada wanita, umumnya timbul sekitar pubertas

ISI

A.    PENGERTIANLobektomi adalah suatu teknik penyembuhan penyakit dengan jalan pengangkatan  lobus yang mengandung jaringan patologis.Macam – macam dari lobektomi adalah :1.     Pengangkatan  satu  lobus  tiroid yang mengandung jaringan patologis disebut total lobektomi2.     Sebagian  besar lobus  tiroid yang mengandung jaringan patologis disebut subtotal lobektomi.

B.    SEJARAH PENEMUANPenemuan teknik penyembuhan penyakit dengan lobektomi khususnya untuk penyakit struma yaitu :Sejak tahun 1985 telah dikembangkan pemakaian antibodi monoklonal sebagai petanda tumor. Dari semua petanda tumor yang telah diuji hanya peninggian tiroglobulin (Tg) serum yang mempunyai nilai yang bermakna.Hashimoto dkk mendapatkan bahwa 58,6% kasus keganasan tiroid memberikan kadar Tg yang tinggi. Kadar Tg serum normal ialah antara 1,5-30 ng/ml. Tampaknya tidak ada korelasi yang jelas antara kelainan histopatologik dan kadar Tg serum.C.    KOMPONENKomponen – komponen dari lobektomi adalah :1.     Reseksi SubtotalReseksi subtotal akan dilakukan identik untuk lobus kanan dan kiri, dengan mobilitas sama pada tiap sisi. Reseksi subtotal dilakukan dalam kasus struma multinodular toksik, struma multinodular nontoksik atau penyakit grave. Prinsip reseksi untuk mengeksisi sebagian besar tiap lobus yang memotong pembuluh darah thyroidea superior ,vena thyroidea media dan vena thyroidea inferior yang meninggalkan arteria thyroidea inferior utuh. Bagian kelenjar yang dieksisi merupakan sisi anterolateral tiap lobus, isthmus dan  lobus pyramidalis. Pada beberapa pasien dengan peningkatan sangat jelas dalam penyediaan darah ke kelenjar, arteria thyroides inferior dapat diligasi kontinu atau ditutup sementara dengan klem kecil sampai reseksi dilengkapi. Tujuan lazim untuk melindungi dan mengawetkan nernus laryngeus recurrens dan glandula paratiroid. Telah ditekankan bahwa dalam ligasi pembuluh darah thyroidea superior harus hati-hati untuk tidak mencederai ramus externus nervus laryngeus superior, ia menimbulkan perubahan suara yang bermakna. Selama tindakan operasi, perhatian cermat diberikan pada hemostasis.2.     Lobektomi TotalLobektomi total dilakukan untuk tumor ganas glandula tiroid dan bila penyakit unilobaris yang mendasari tak pasti. Beberapa ahli bedah juga lebih senang melakukan tindakan ini pada satu sisi bagi penyakit mulinodularis dan meninggalkan sisa agak lebih besar dalam lobus yang lain.

Bila dilakukan pengupasan suatu lobus untuk tumor ganas, maka pembuluh darah thyroidea media dan vena thyroidea inferior perlu dipotong. Glandula paratiroid dan nervus laryngeus recurrens diidentifikasi dan dilindungi. Jika glandula paratiroid pada permukaan tiroid, maka ia mula-mula bisa diangkat bersama tiroid dan kemudian ditransplantasi. Lobus tiroid diretraksi ke medial dengan dua glandula paratiroid terlihat dekat cabang terminal arteria thyroidea inferior dan nervus laryngeus recurrens ditutupi oleh ligamentum fasia (ligamentum Berry). Nervus ini diidentifikasi sebagai struktur putih tipis yang berjalan di bawah ligemntum dan  biasaynya di bawah cabang terminal arteria thyroidea inferior.Setelah menyelesaikan eksisi kelenjar ini dan kelenjar limfe, maka hemostasis dinilai dan luka ditutup dalam lapisan. Drainase tidak diperlukan, asalkan hemostasis diamankan.D.    MEKANISMETehnik OperasiMenjelang operasi Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent). Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. Tanpa antibiotika profilaksisTahapan operasi Pembiusan dengan endotrakeal, posisi kepala penderita hiperekstensi dengan bantal di bawah pundak penderita. Desinfeksi dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril. Insisi collar dua jari di atas jugulum, diperdalam dengan memotong m. platisma sampai fascia kolli superfisial. Dibuat flap keatas sampai emnensia kartilago tiroid dan kebawah sampai jugulum, kedua flap di teugel keatas dan kebawah pada linen. Fasia kolli superfisial dibuka pada garis tengah dari kartilago hioid sampai jugulum. Otot pretrakealis (sternohioid dan sternotiroid) kanan kiri dipisahkan kearah lateral dengan melepaskannya dari kapsul tiroid. Struma diluksir keluar, dievaluasi tentang ukuran, konsistensi, nodularitas dan adanya lobus piramidalis. Ligasi dan pemotongan v. tiroidea media, dan a. tiroidea inferior sedikit proksimal dari tempat masuknya ke tiroid, hati-hati jangan mengganggu vaskularisasi dari kel.paratiroid. Identifikasi N. rekuren pada sulkus trakeoesofagikus. Syaraf ini diikuti sampai menghilang pada daerah krikotiroid. Identifikasi kel. paratiroid  interior pada permukaan posterior kel. tiroid berdekatan dengan a. tiroidea inferior. Kutub atas kel. tiroid dibebaskan dari kartilago tiroid mulai dari posterior dengan identifikasi cabang eksterna n. laringikus superior dengan memisahkannya dari a & v tiroidea superior. Kedua pembuluh darah tersebut diligasi dan dipotong. Lobektomi total tidak ada jaringan tiroid satu sisi yang disisakan.

Untuk melakukan lobektomi subtotal maka dengan menggunakan klem lurus dibuat “markering” pada jaringan tiroid di atas n.rekuren dan gld.paratiroid atas bawah dan jaringan tiroid disisakan sebesar satu ruas jari kelingking penderita. Perdarahan yang masih ada dirawat, kemudian luka pembedahan ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan  drain Redon.

E.    TARGET / SASARANBenjolan tunggal atau multipel pada satu sisi trigonum leher anterior, batas jelas, kenyal   sampai padat, ikut bergerak waktu menelan .

F.     HAMBATANTiroid merupakan alat kaya darah yang diperdarahi oleh empat arteri dan berhubungan anatomi erat dengan alat dan struktur penting di leher.Penyulit bedah diantaranya perdarahan, cedera pada n. laringeus rekurens uni- atau bilateral, pada trakea, atau pada esofagus. Struma besar dapat mengakibatkan malakia trakea, yaitu hilangnya cincin rawan trakea akibat tekanan terlalu lama sehingga terjadi kolaps trakea setelah strumektomi. Penyulit yang berbahaya dapat terjadi terutama bila ada hematom di lapangan bedah.Penyulit pasca bedah adalah hematom di leher, udem laring, atau krisis tirotoksik.Krisis tirotoksik adalah hipertiroidism yang hebat yang berkembang sewaktu atau segera setelah pembedahan pada penderita hipertiroid. Krisis tiroid ditandai dengan takikardi atau gejala serta hipertiroid lain yang akut dan sangat gawat karena penderita terancam dekompensasi jantung fatal. Krisis tirotoksikosis disebabkan pencurahan berlebihan hormon tiroid kedalam darah karena pembedahan dan manipulasi kelenjar tiroid pada penderita bedah yang tidak terduga hipertiroidi. Karena itu setiap penderita struma harus menjalani pemeriksaan yang seksama prabedah untuk menentukan terdapat hipertiroidi yang tidak nyata secara klinis. Sebaiknya pembedahan baru dilakukan setelah hipertiroidi diobati sehingga penderita sewaktu pembedahan berada dalam keadaan eutiroidiTanda-tanda  tirotoksik adalah:-          Gelisah-          Gangguan saluran gastrointestinal-          Kulit hangat & basah-          Suhu  >  38 C-          Nadi  >  160 x/menit-          Tekanan darah naikPenyulit hipoparatiroid terjadi karena kelenjar paratiroid ikut terangkat pada strumektomi. Cedera n. laringeus seperior dan/atau n. laringeus inferior juga dapat terjadi.Infeksi merupakan penyebab kematian utama dari operasi tiroid selama tahun 1800an. Sekarang, infeksi hanya terjadi kurang dari 1-2% dari semua kasus. Kematian jarang terjadi bila infeksi cepat diketahui dan diobati segera.Infeksi postiroidektomi biasanya berupa selulitis superfisial atau suatu abses. Pasien dengan selulitis biasanya timbul eritem, panas, dan kemerahan pada kulit leher sekitar daerah insisi. Abses superfisial bisa didiagnosis dari konsistensi dan fluktuasinya. Abses leher dalam bisa

tidak terlihat jelas, tetapi tanda-tanda seperti demam, nyeri, leukositosis dan takikardia bisa mengarah ke sana.1.     PerdarahanBila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam, perlu dilakukan re-open. Jika perdarahan arterial, drain Redon kurang cepat menampung perdarahan dan darah mengumpul pada leher membentuk hematoma dan menekan trakea sehingga penderita sesak napas.a.      Lakukan intubasi atau tusukkan Medicut no.12 perkutan  menembus membran   krikotiroid.b.     Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah.c.      Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber perdarahan dan dihentikan, dipasang drain Redon.2.     Lesi n. laringius superiora.      Cedera pada cabang eksternus mengakibatkan perubahan tonus suara penderita, bila berbicara agak lama maka penderita merasa capek dan suara makin menghilang.b.     Cedera pada cabang internus mengakibatakan penderita tersedak bila minum air.3.     Kerusakan n. rekurena.      Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren diidentifikasi maka kemungkinan paralise akibat kecelakaan dilaporkan hanya 0-0,6%. Gangguan yang sifatnya transien pada 2-4% dan akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan.b.     Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat dengan  laringoskop direkta pada waktu dilakukan ekstubasi.

KESIMPULAN

Berdasarkan uraian yang penulis paparkan di atas, dapat disimpulkan bahwa lobektomi itu sendiri mempunyai arti pengangkatan lobus yang mengandung jaringan patologis sehingga dapat mencegah penyebaran dari jaringan tersebut. Dimana jaringan patologis tersebut berbentuk benjolan yang wujudnya dapat padat,kenyal.

Lobektomi itu sendiri mempunyai dua jenis yaitu lobektomi total dan lobektomi subtotal. Dimana untuk lobektomi total berarti pengangkatan semua lobus dan untuk lobektomi subtotal mempunyai arti pengangkatan hanya sebagian lobus.

Tetapi dalam penggunaan lobektomi, tidak semuanya berjalan lancar. Tetapi juga ada hambatan atau kelemahan – kelemahan yang terjadi misalnya adanya pendarahan, lesi maupun kerusakan pada jaringan jika adanya kekurang hati hatian dalam melakukan lobektomi.