lob book pasien baru ke 1 psikosomatis

8/18/2019 Lob Book Pasien Baru Ke 1 Psikosomatis

1/8


2/8

ANAMNESIS PSIKOSOMATIK

Ketidakseimbangan vegetatif

Kepala :sakit kepala (+), pusing(+)

Mata, telinga, hidung : penglihatan terganggu (+); pendengaran

terganggu (+), hidung tersumbat (-).

Rasa dan selera makan : selera makan menurun sampai hilang

Saluran napas dan paru : sesak napas kadang-kadang, rasa tidak lega

Jantung : berdebar-debar

Saluran cerna atas- baah : perut tersa begah,kembung, mual dan muntah

Saluran kemih - alat kelamin : !"! tiap #$ hari, !"K men%adi %arang bila minum

MS&,tidak ada

n'eri

"nggta gerak : lengan kiri bengkak,n'eri dan %ari-%ari tangan kaku

ersendian tt dan tulang : n'eri lengan kiri,tulang kaku

Kulit (gatal, keringat dsb) : gatal (-), berkeringat ban'ak (-)

Status Psikis, perilaku dan kebiasaan :

*ngatan memri (pelupa, knsentrasi dsb) : knsentrasi baik,tidak mudahlupa

Keadaan tubuh (segar, letih, udah lelah dsb) : tidak segar, lemas, mudah lelah

angguanpla tidur (mimpi dsb) : sulit tidur


3/8

Kebiasaan makan dan minum : tidak mau makan, kadang-

kadang makan

sedikit

!erat badan (berkurang, bertambah dsb) : turun # kg se%ak # tahun

Ketagihan (rkk, alkhl, bat-bat terlarang dsb) : ria'at merkk (-) alkhl (-)

erasaanmd (mudah marah, mudah tersinggung, sedih dsb) : sedih

ikiran (kacau, bsesi dsb) : ada

erasaan takut, risau (aniet') dsb : cemas,risau

Kmpulsi : tidak ada

/atak tabiat-si0at (intr1ert, pemarah dsb) : belum dapat dinilai

ANAMNESIS KELA!"A :

Menikah 2 kali,dengan suami perrtama pasien mempun'ai anak # rang,suami ke

dua sudah meninggal dan mempun'ai nak rang; mempun'aihubungan 'ang

harmnis dengan semua anak n'a

ANAMNESIS MASA LAMPA :

Kelahiran : asien lahir nrmal, anak tunggal

Masa anak : tinggal bersama kedua rang tua n'a di sl

Masa seklah : S3,SM dan SM" di Sl

Ria'at pen'akit dahulu (en'akit 'ang pernah diderita) :

Menderita diabetes melitus se%ak #$ tahun saat ini minum glimiperide # #mg.

ANAMNESIS SOSIO#$%A&A %AN SPI!ITAL

S'si'#buda(a


4/8

eker%aan : tidak beker%a,ibu rumah tangga

erkainan dan keluarga : menikah dua kali, suami pertama becerai, suami kedua

meninggal

4ubungan interpersnal : hubungan denagn anak-anak baik

Ssial eknmi : cukup, pemasukan dari anak

Seksual : tidak berhubungan seksual lagi se%ak suami ke dua

eninggal

Spiritual )ketaatan beragama*

Se%ak satu tahun %arang shlat

Lain#lain:

+al (ang men(enangkan (hiburan, hbi dll)

Se%ak sakit pasien %arang keluar rumah

+al (ang men(usakan

Saat ini pasien merasa susah terus karenapen'akitn'a tidak kun%ung sembuh

PEME!IKSAAN -ISIK

Kesadaran (kmps mentis, apatis dsb) : kmps mentis

Munculan (appearance) : usia sesuai penampilan

5%ar (Speech) : intnasi kadang-kadang keras karena

kecea

dengan pen'akitn'a

&hinking (cara berpikir, delusi, halusinasi) : tidak ada delusi dan halusinasi

Kecerdasan (intelligence) : baik


5/8

6rientasi : baik

&imbangan (%udgment) : baik

7adi : 89 menit, 2$ menit, Suhu : 9$, &3 9$


6/8

+ASIL PEME!IKSAAN LA$O!ATO!IM %AN PENN.AN" :

3arah peri0er lengkap : 4b 8.# 4t 2A.B leuksit 8


7/8

"is ***, - a Mamae sinistra dengan cancer pain, metastasis ke tulang

Menderita kanker pa'udara se%ak 2$$9,pst persi, kemterapai dan

radiasi

- 3M &2

mendrita 3M &2 se%ak #$ tahun, saat ini minum glimiperide # # mg

"is *>, n'eri pada lengan kiri, menderita kanker pa'udara 'ang tidak sembuh

engka%ian : pasien merasa lengan kiri 'ang membengkak men%adi

sumber pen'ebab masalah

"is > en'esuaian : berat

engka%ian : "kti1itas sehari-hari terganggu, tidak mau makan.

*nteraksi ssial pasien han'a didalam kamar sa%a

!EN/ANA PEME!IKSAAN LA$O!ATO!IM %AN PENN.AN" : tidak ada

TE!API :

armakterapi : "mitriptilin # 2< mg

&erapi lain : MS& 2 $ mg

3urgesic patch


8/8

dilakukan adalah membantu pasien memberikan batn'a,

memberikan perhatian 'ang blebih besar terhadap pasien

lob book pasien baru ke 1 psikosomatis

Documents