OTITIS EXTERNA MALIGNA PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

Po-Yu Liu1, Zhi-Yuan Shi1,2, Wayne Huey-Herng Sheu2,3,4

Abstrak

Pasien dengan diabetes mellitus dapat lebih rentan terhadap infeksi. Penurunan sistem

imun yang mencolok sering terjadi pasien diabetes mellitus dan bertanggung jawab untuk

meningkatkan tingkat dan keparahan infeksi pada pasien diabetes. Otitis eksterna maligna adalah

salah satu infeksi yang berpotensi mengancam nyawa pada pasien dengan diabetes mellitus.

Penyebab patogen yang paling banyak adalah Pseudomonas aeruginosa. Jaringan granulasi di

tingkat saluran pendengaran sering terlihat. Meskipun laporan meningkatnya terkait HIV otitis

eksterna maligna, yang ditandai dengan jaringan granulasi di liang telinga dan infeksi jamur,

diabetes mellitus tetap merupakan faktor predisposisi yang paling umum. Dengan demikian,

otitis eksterna maligna harus dipertimbangkan pada pasien diabetes usia lanjut dengan otalgia

berat. Keterlambatan Hasil pengobatan dapat menyebabkan neuropati kranial dan infeksi dasar

tulang tengkorak (Formos J Endocrin Metab 2012; 3 (1): 7-13).

Kata kunci: Otitis externa maligna, sepsis, diabetes mellitus, terapi antimikroba

Pendahuluan

Diabetes mellitus merupakan faktor risiko umum bagi banyak infeksi. Beberapa infeksi

berembang khusus hampir secara eksklusif pada pasien ini. Banyak infeksi terjadi dengan

peningkatan mortalitas dan berkaitan dengan peningkatan risiko komplikasi pada pasien dengan

diabetes.1 otitis eksterna maligna, yang dilaporkan oleh Chandler2 yang melaporkan kasus

pertama, adalah salah satu infeksi yang berpotensi mengancam nyawa pada pasien diabetes. Ini

merupakan infeksi invasif dari saluran pendengaran eksternal dengan ekstensi akhirnya ke

telinga tengah, sel udara mastoid, dan tulang temporal. Di sisi lain, beberapa penulis

menyarankan menggunakan istilah nekrosis otitis eksterna, karena proses patogen tidak

neoplastic.3 Dalam literatur ini, kami menggunakan istilah otitis eksterna maligna karena

digunakan lebih sering dalam literatur. Angka kematian otitis externa maligna tinggi sebelum

penemuan pengobatan antimikroba yang efektif. Sekarang, hal itu dapat berhasil diobati secara

medis pada sebagian besar pasien. Diagnosis dini dan pengobatan yang optimal meningkatkan

efek nyata pada kesembuhan pasien.

Epidemiology

Meskipun ada beberapa kondisi yang menyebabkan imunosupressan, seperti HIV / AIDS,

kemoterapi, keganasan hematologi, splenektomi, dan transplantasi organ, mungkin dapat

mempengaruhi pasien otitis eksterna maligna, infeksi secara lama dianggap sebagai penyakit

diabetes mellitus4. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa prevalensi diabetes mellitus pada

otitis eksterna maligna adalah sekitar 90% sampai 100% 2, 5, 6 dengan sebagian besar pasien

merupakan pasien lanjut usia. Tcases di Taiwan telah menunjukkan tingkat epidemiologi yang

sama. Namun, epidemiologi otitis externa maligna telah berubah dalam dekade terakhir. Ada

laporan peningkatan otitis externa maligna pada pasien dengan AIDS.4 pasien AIDS yang

memiliki otitis eksterna maligna yang lebih muda dari pasien lansia yang khas berpotensi

menjadi infeksi yang fatal, dan sebagian besar pasien AIDS terinfeksi tidak memiliki riwayat

diabetes. Patogen yang paling umum dari pemeriksaan pengambilan cairan pada otitis eksterna

maligna adalah Pseudomonas aeruginosa diikuti oleh Staphylococcus aureus.2 Jamur, terutama

Aspergillus fumigatus, ditemukan lebih umum pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan

pada mereka yang menderita diabetes mellitus.7,8 jaringan granulasi yang khas sepanjang tingkat

saluran pendengaran eksternal yang paling ganas biasanya terdapat pada otitis eksterna maligna

dengan infeksi HIV.9 Angka kematian 80% pada tahun 1950 telah menurun secara drastis

menjadi 5% dengan diagnosis dini, intervensi bedah, terapi antimikroba , dan pengelolaan

kondisi10. Otitis eksterna maligna jarang dilaporkan pada anak-anak, hanya dalam beberapa kasus

termasuk kasus defisiensi IgG , defisiensi IgA, leukemia monositik akut, pasca kemoterapi, dan

transplantasi sumsum tulang.11 Diabetes mellitus jarang terjadi pada anak-anak dengan otitis

eksterna maligna; salah satu literatur menunjukkan bahwa hanya 21% dari anak-anak dengan

otitis eksterna maligna yang juga memiliki diabetes mellitus.12 P. aeruginosa merupakan patogen

penyebab paling umum yang dijumpai pada anak-anak.

Patofisiologi

Secara umum, beberapa aspek dari host respon pertahanan tubuh yang diubah pada

pasien dengan diabetes mellitus, termasuk imunitas bawaan dan kekebalan adaptif. Pada pasien

diabetes mellitus, disfungsi endotel menyebabkan vasokonstriksi bukan vasodilatasi lokal pada

inflamasi.13,14 Fenomena ini berpotensi menurunkan kemampuan fagosit untuk meninggalkan

aliran darah dan memasuki jaringan yang terinfeksi. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa

disregulasi produksi oksida nitrat untuk bradikinin adalah penyebab sel endotel dysfunction.15

Fungsi polimorfonuklear juga tertekan, terutama ketika terjadi asidosis . Kemotaksis, adherensi,

fagositosis, dan kematian intraseluler mungkin juga berpengaruh.16-18 Ada bukti bahwa insulin

mengoptimalkan fungsi neutrofil polimorfonuklear dan meningkatkan kemotaksis.19,20 dan

beberapa studi menunjukkan bahwa pasien diabetes telah memiliki sistem fagositosis yang

lemah.21,22 Meskipun penyakit ini telah dijelaskan selama puluhan tahun, sedikit yang diketahui

tentang penjelasan patofisiologinya. Bernheim menggambarkan cakupan lesi kulit saluran telinga

eksternal pada otitis eksternal maligna membuat peradangan pada epidermis dengan reaksi

inflamasi akut dan kronis di bakteri dermis.23 umumnya ditemukan invasi dinding pembuluh yang

menyebabkan vaskulitis dengan trombosis dan koagulasi nekrosis jaringan sekitarnya.2 paparan

air seperti irigasi untuk serumen pada pasien diabetes usia lanjut merupakan faktor yang

diusulkan pada otitis externa maligna.24 Di Taiwan, berenang dapat menyebabkan infeksi telinga,

seperti yang dikatakan dalam ulasan oleh Wang et al, terutama pada akut otitis externa .25

Penelitian lain melaporkan bahwa factor lain adalah meningkatnya pH serumen pada pasien

diabetes.26 Microangiopathy pada diabetes mellitus dan penuaan juga memperberat pasien

diabetes usia lanjut dengan otitis externa maligna.11 Infeksi sering berasal dari saluran

pendengaran eksternal dan kemudian menyebar ke dasar tengkorak melalui celah Santorini.

Kerusakan tulang dan penyebaran yang progresif pada infeksi pada dasar foramen menyebabkan

neuropati kranial. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf wajah karena terletak di sekitar

foramen stylomastoid ke kanal pendengaran eksternal.11 Meningitis dan abses otak dapat

berkembang menjadi komplikasi dari infeksi karena meluas ke sinus sigmoid, yang

menyebabkan trombosis septik dari vena dan sinus sigmoid.3 Trombosis interna jugularis juga

mengakibatkan trombosis arteri karotis yang menyebakan terjadinya infark otak. osteomyelitis

dapat menyebar ke sisi kontralateral, yang mempengaruhi saraf kranial kontralateral dan

melibatkan tulang spinal.27,28 jamur pada otitis eksterna maligna sering berasal dari telinga tengah

atau mastoid yang membedakannya dengan otitis eksterna maligna pseudomonas.

Mikrobiologi

Pseudomonas aeruginosa, batang gram-negatif aerob obligat, adalah organisme

penyebab di lebih dari 98% pasien dengan otitis externa maligna.29 Pseudomonas aeruginosa

bukan merupakan flora normal pada saluran telinga, sehingga isolasi Pseudomonas aeruginosa

merupakan indikasi infeksi. Sementara Staphylcoccus aureus, spesies Klebsiella, Staphylococcus

epidermidis, dan Aspergillus fumigatus jarang dilaporkan sebagai penyebab otitis eksterna

maligna, beberapa ahli berpendapat bahwa beberapa organisme hanya berkolonisasi namun tidak

patogen.11 Lebih dari 70% isolat spesies Staphylococcus dan Pseudomonas aeruginosa diteliti di

Taiwan.30 Otitis externa maligna mayoritas adalah infeksi campuran, namun 30% dari pasien

didapatkan Pseudomonas aeruginosa adalah satu-satunya organisme yang diisolasi dari kultur

aerobik. Jamur dapat menyebabkan otitis eksterna maligna, terutama pada pasien

immunocompromised selain diabetes mellitus. Yang paling umum organisme jamur yang

terisolasi adalah Aspergillus fumigatus. Jamur lainnya, termasuk Aspergillus flavus, Aspergillus

niger, dan Scedosporium apiospermum telah diisolasi dari pasien dengan otitis externa maligna.11

pseudomonas otitis eksterna maligna pada pasien dengan HIV terjadi Sejalan dengan tingkat

CD4 kurang dari 100 sel / mm dan Aspergillus terkait otitis externa maligna dengan jumlah CD4

kurang dari 50 sel / mm.11

Manifestasi Klinik

Pasien mungkin datang dengan otorrhea persisten berat dan otalgia. Otalgia yang

memburuk di malam hari dan tidak responsif terhadap obat topikal yang umum digunakan untuk

otitis eksterna. Otalgia yang benar-benar nyeri dan pedih.29 Nyeri sering meluas ke sendi

temporomandibular, disertai dengan gangguan pendengaran dan sakit kepala. Otoscopy dapat

menemukan polypoid jaringan granulasi pada saluran pendengaran, terutama pada tulang-tulang

rawan.31,32 Telinga luar pada palpasi mungkin ditemukan lunak dan pinna sering terasa nyeri saat

ditekan. Beberapa pasien ditemukan eksudat. Membran timpani bisa normal atau ruptur. Gejala

sistemik seperti demam dapat ditemukam, jumlah sel darah putih dan hapusannya biasanya

normal. Facial palsy adalah neuropati kranial yang paling umum dan dapat muncul pada awal

perjalanan penyakit. Perkembangan penyakit dapat mengakibatkan keterlibatan

glossopharingeus, vagal, aksesori tulang spinal, hypoglossal, trigeminal, dan saraf abdusen.

Ekstensi pada piramida petrous dapat menyebabkan sindrom Gradenigo, seperti kelumpuhan

saraf trigeminal dan abdusen. Komplikasi seperti osteomielitis dasar tengkorak, keterlibatan

sendi temporomandibular dan kelumpuhan saraf kranial. komplikasi sistem saraf pusat Jarang

terjadi namun yang dapat berakibat fatal termasuk meningitis, abses otak, dan tromboflebitis

sinus dural. Saraf facial dari saraf cranial merupakan yang paling sering terlibat, diikuti oleh

glossopharyngeal, vagal, dan saraf aksesori spinal di foramen jugularis dan saraf hypoglossal

temapt keluarnya kanal hypoglossal. Trigeminal, abducens, dan ssaraf optik juga mungkin

terlibat namun jarang terjadi.4 Adanya kelumpuhan dari saraf kranial, seperti kelumpuhan saraf

facial, menunjukkan prognosis yang buruk. Komplikasi intrakranial merupakan penyebab

kematian paling sering.

Diagnosis

Otitis externa maligna sering didiagnosis oleh dokter umum dengan indeks kecurigaan

yang tinggi.4 Saat ini, tidak ada kriteria diagnostik tunggal untuk otitis eksterna maligna.

Diagnosis dibuat berdasarkan kombinasi temuan klinis, laboratorium, dan radiografi. Karena

sebagian besar pasien yang terkena diabetes, dokter ahli penyakit dalam biasanya yang pertama

kali melihat pasien dengan penyakit telinga yang tidak terkontrol.4 Pasien diabetes usia lanjut

datang dengan keluhan otalgia berat disertai dengan otore dapat di curigai dengan otitis externa

maligna sampai dibutuhkan pemeriksaan tambahan lainnya. Junaid Bajwa mengusulkan

algoritma untuk pengelolaan pasien dengan gejala dan tanda-tanda otitis eksterna dalam

perawatan primer (Gambar 1) dan menyarankan konsultasi awal dengan otolaryngologist saat

dicurigai dengan otitis eksternal maligna.

Otitis eksterna

Pertimbangkan pengambilan swab

Terapi edukasi

+

Anelgetik

+

Topical ear drop

+/-

Pengangkatan debris

Pertimbangkan rujuk ke ahli THT jika :

Pengobatan gagal pada tingkat primer

Terdapat tanda atau gejala yang berat

Kemungkinan otitis eksterna maligna

Tinjau ulang

dalam 5-7 hari jika immumnocompromised atau

diabetes

jika gejala memburuk

jika gejala tidak memiliki kemajuan dalam seminggu

Gambar 1. Penatalaksanaan otitis eksterna pada tingkat primer

ESR adalah variabel yang tinggi dan dapat digunakan untuk memantau perkembangan

penyakit.29 Scan tulang yang positif (technetium 99 m) dapat menjadi dugaan diagnosis otitis

eksternal maligna namun pada pasien dengan otitis eksterna hasil juga akan menunjukkan positif.

Gallium scan akan lebih specific.32 CT Scan dan MRI lebih baik untuk menunjukkan keterlibatan

temporal, osteomyelitis, dan pembentukan abses.33,34 Kultur cairan dan biopsi dari telinga

eksternal memberikan diagnosis mikrobiologis. Pemeriksaan histopatologi dari jaringan

granulasi dari sumber infeksi sangat membantu dalam menegakkan diagnosis dan

menghilangkan kemungkinan diagnosis banding seperti karsinoma epidermal. Meskipun otitis

eksternal maligna tampaknya jarang pada pasien AIDS, diagnosis juga harus dipertimbangkan

dalam setiap pasien yang dating dengan otore yang berat dan gejala terus berlangsung meskipun

mendaptkan pengobatan awal untuk otitis eksterna.

Pengobatan

Antibiotik antipseudomonal sistemik adalah pengobatan yang utama.36 terapi topikal tidak

terlalu membantu. Umumnya, pengobatan 6-8 minggu dianjurkan ketika β-lactams digunakan,

atau atas indikasi hasil respon klinis dan pemeriksaan radiologi. Ciprofloxacin oral telah

digunakan dengan berbagai jangka waktu dari 8 minggu untuk 6 bulan. Pengukuran ESR serial

telah digunakan untuk mengikuti perkembangan pengobatan dan dalam memilih titik akhir untuk

lama terapi. Tidak ada perbandingan pada tingkat kekambuhan antara pengobatan dengan β-

laktam atau ciprofloxacin, tetapi kekambuhan dapat berkembang hingga 1 tahun setelah akhir

terapi. Meskipun fluoroquinolones oral telah menjadi obat pilihan selama bertahun-tahun, baru-

baru ini meningkatkan resistensi oleh P. aeruginosa harus menjadi catatan.5,6,36,37 Pasien harus

dimonitor ketika mendapatkan pengobatan fluoroquinolones. Infeksi berat dengan resistensi P.

aeruginosa umumnya membutuhkan debridement dan penggunaan antibiotik parenteral

berkepanjangan termasuk agen β-lactam antipseudomonal dengan atau tanpa aminoglycoside.4

Kontrol glikemik yang ketat sangat penting selama infeksi akut atau tingkat stres yang tinggi,

karena risiko metabolik akut dekompensasi selama infeksi yang dapat mengakibatkan rawatan

rumah sakit yang lama dan tambahan biaya. Meskipun pengobatan bedah ekstensif diperlukan

sebelum era terapi antibiotik yang efektif,2 peran perawatan bedah untuk gangguan ini sekarang

terbatas perlu konfirmasi diagnostik atau debridement dari saluran telinga, termasuk nekrosis

tulang rawan , tulang dan granulasi jaringan.10,39 Beberapa ahli menggunakan oksigen hiperbarik

pada kasus refrakter sebagai terapi adjuvant, tapi efeknya belum terbukti.39,40 Sering penyesuaian

dosis antibiotik diperlukan pada pasien dengan diabetes mellitus atau orang tua karena

berkurangnya metabolisme hati, fungsi ginjal yang berubah dan status cairan elektrolit.41 Faktor-

faktor ini juga membuat lebih mungkin untuk memiliki efek samping dari antibiotik. Pemantauan

yang ketat diperlukan dalam kasus pasien seperti ini. Beberapa daerah membutuhkan studi lebih

lanjut durasi dari pemakaian terapi antimikroba yang tepat. Dampak terapi berkepanjangan

dapat meningkatkan kejadian organisme resisten. Namun, durasi terapi antimikroba sebagian

besar tergantung pada kontrol sumber yang memadai. Sehubungan dengan pasien yang berisiko

tinggi, terutama yang memiliki risiko komplikasi dengan infeksi sistem saraf pusat, memiliki

prognosis yang buruk. Karena infrequency pasien ini, percobaan prospektif randomized control

trial tidak mungkin dilakukan; Oleh karena itu, jenis penelitian, termasuk studi observasional

prospektif, mungkin lebih berguna.