KEPANITERAAN KLINIK RSUD KANJURUHAN KEPANJEN FK UNISMA

Nama:Tn. EUmur: 49 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Pekerjaan: PNSAgama: IslamAlamat: TurenStatus perkawinan: MenikahSuku: JawaTanggal MRS: Senin, 18 Mei 2015Tanggal periksa: Selasa, 19 Mei 2015No. Reg: 376175

Keadaan Umum :GCS 456Vital Sign : TD : 120/90 mmHgNadi : 64 x/menitRR : 21x/menitSuhu : 36,2C

Kulit: sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat(-) , petechie (-), eritem (-), venektasi (-)Mata: conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),reflek cahaya (+/+), warna kelopak coklat, radang (-/-), eksoftalmus (-), strabismus (-), hematoma palpebra (+/-) Hidung: nafas cuping hidung (-), rhinorrhea (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), saddle nose (-)Mulut: mukosa bibir pucat (-), sianosis bibir (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-) lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), papil lidah atrofi (-)Telinga: otorrhea (-), pendengaran berkurang (-), nyeri tekan mastoid (-), cuping teling dbn, serumen (-), Battle sign (-)Tenggorokan: tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-),Leher: lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-), tortikolis (-)Thorax: normochest, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi (-), massa (-), krepitasi (-), kelainan kulit (-), nyeri (-)

Pemeriksaan fisikKepala & leher : anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-), dyspneu,hematom palpebra (+/-),

Thorax : Cor : S1/S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-).

Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : Soefl, flat, meteorismus (-).

RESUME

Pasien datang ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan nyeri kepala bagian belakang setelah terpleset dan terjatuh di kamar mandi, pasien merasa pusing, dan terasa berputar putar dan keluhan berkurang saat posisi kepala dimiringkan ke sebelah kanan, terasa nyeri pada benjolan di kepala bagian belakang, tidak terjadi pingsan, kejang, mimisan, dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga, muntah sebanyak 5 kali . Dari pemeriksaan fisik didapatkan GCS 456, Tensi: 120/90 mmHg, Suhu: 36,2 0C, Nadi: 64 x/menit, R.R: 21 x/menit.

DIAGNOSA BANDINGEDHSDHCedera Kepala RinganCedera Kepala SedangCedera Kepala Berat

CT ScanDarah lengkap

Epidural Hematom

Ivfd NS 20 tpmBed rest Ceftriaxone 2 x 1 gKetorolac 3 x 30Ranitidin 2 x 50 mg

Pasien yang mengalami cedera otak adalah seseorang yang mengalami trauma yang mengakibatkan gangguan fisiologis pada fungsi otak, yang setidaknya menimbulkan satu dari manifestasi berikut :Periode kehilangan kesadaranHilangnya memori tentang kejadian segara sebelum atau setelah kecelakaanSetiap perubahan pada status mental pada saat kecelakaan (misalnya merasa termangu, disorientasi atau bingung) danDefisit neurologis fokal

*Foto polos kepala (skull x-ray). Dari foto polos kepala dapat ditemukan fraktur

CT scan kepala. Gambaran klasik hematom epidural pada CT scan adalah gambaran hiperintensitas bikonveks

MRI kepala. Gambaran MRI yang didapat bervariasi tergantung onset trauma dan letak perdarahan.

Tatalaksana EDH dibagi menjadi 2, yaitu tatalaksana medikamentosa dan operatif. Tatalaksanan medikamentosa diberikan jika terdapat EDH subakut atau kronik yang berukuran kecil ( 1 cm ketebalan) dan gejala dan tanda neurologis yang minimal. Pada keadaan tersebut, pasien dirawat dan diobservasi dengan CT scan, follow up 1 minggu kemudian jika secara klinis stabil. Pada 50% kasus, EDH yang kecil akan berkembang menjadi lebih besar dan diperlukan terapi operatif. Penatalaksanaan dilakukan segera dengan cara trepanasi dengan tujuan melakukan evakuasi hematom dan menghentikan perdarahan. Managemen operatif diindikasikan jika terdapat:EDH simptomatikEDH akut asimptomatik tetapi ketebalan > 1 cmEDH pada pasien anak