FORM-QHSE-16

LIFTING PLAN

Rev : 01 01/03/09

INFORMASI PENGANGKATANLokasi pengangkatan Objek yang diangkat Bangunan / Benda yang dilewati pada saat pengangkatan : Sumber Listrik terdekat : Radius kerja (jarak barang dari titik keseimbangan crane) : Jumlah Crane digunakan Berat barang 1 2

KETERANGAN CRANEJenis Crane SWL, Kapasitas angkat SWL Pada posisi saat crane mengangkat Nama Operator

CRANE 1

CRANE 2

LIFT PLANRencana pengangkatan disiapkan oleh Yang melakukan supervisi pengangkatan or (company) or (company) (Field Supervisor)

PERSIAPANOperator bersertifikat dan berpengalaman ? Load Chart ada pada crane ? Pencahayaan telah sesuai ? Tag line telah tersedia ? YES/NO YES/NO YES/NO YES/NO Sling dalam kondisi baik? YES/NO Cara pemasangan sling pada muatan sudah benar? YES/NO Kondisi Landasan baik? Perlu Barikade ? YES/NO YES/NO YES/NO YES/NO

Apakah riggers, crane operators, supervisors telah menerima training mengenai pengangkatan ? Apakah JSA telah dipersiapkan?

Pengangkatan tidak dapat dilakukan sebelum pertanyaan diatas telah dijawab PERTIMBANGAN KHUSUS LAINNYA : OTORISASI DAN PERNYATAANOtorisasi pengangkatan Ditandatangani oleh Workshop Coordinator / Operation Manager / Coord saya informasikan bahwa orang yang terlibat dalam pengangkatan ini, khususnya operator crane telah memiliki kemampuan dan pengalaman dalam hal pengangkatan. Kami telah memenuhi persyaratan pengangkatan di atas maka dengan ini saya menyetujui kegiatan pengangkatan ini untuk dapat dilaksanakan.Nama : Posisi : Tanggal: waktu:

Tanda tangan:

Yang melakukan supervisi Ditandatangani oleh Field Supervisor saya teah membaca dan mengerti persyaratan dari perijinan ini, dengan menandatangani perijinan ini saya menyatakan tanggungjawab saya sebagai supervisor untuk memenuhi semua persyaratan aman pengangkatan dan meyakinkan bahwa semua orang yang bekerja dibawah pengarahan saya telah mengerti tanggungjawab mereka.Nama: Tanda tangan: Tanggal: Waktu: