Attention-Deficit - Hyperactivity Disorder (ADHD)

Case Vignette 3 :Attention DeficitHyperactivity Disorder (ADHD)Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)Oleh:Nudiya AzimahLia Fauziah

Dokter Pembimbing:dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ

11seorang anak laki-laki 5 tahun dirujuk ke seorang pediatrician oleh gurunya pada minggu kedua di sebuah TK karena kesulitan untuk dikontrol dan menunjukkan tanda impulsivitas dan tidak perhatian : (1) dia berpindah sangat cepat dari satu kegiatan ke kegiatan lain, bertindak impulsif dan kadang terlalu agresif, tidak bisa menunggu gilirannya saat bermain game atau diskusi kelompok, dan umumnya sangat harus selalu diawasi. (2) ia sangat mudah teralihkan dan kesulitan untuk mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya atau fokus pada tugas sekolah maupun aktivitas bermain lainnya. Meski cemas akan perilaku anaknya di TK, ibunya berkata dirinya menduga hal itu akan terjadi mengingat si anak juga mengalami masalah yang sama di beberapa PAUD yang telah ia ikuti sebelumnya. "Dia bahkan hiper sebelum dia lahir", ibunya menjelaskan. "Terkadang saya berpikir dia bergulat di dalam perut saya. Setelah ia lahir, mesin tubuhnya selalu bekerja; dia bahkan banyak menggeliat saat tidur"Tanda dan gejaladia berpindah sangat cepat dari satu kegiatan ke kegiatan lain bertindak impulsif dan kadang terlalu agresiftidak bisa menunggu gilirannya saat bermain game atau diskusi kelompok, dan umumnya sangat harus selalu diawasiia sangat mudah teralihkan dan kesulitan untuk mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya atau fokus pada tugas sekolah maupun aktivitas bermain lainnya"Dia bahkan hiper sebelum dia lahir", ibunya menjelaskan. "Terkadang saya berpikir dia bergulat di dalam perut saya. Setelah ia lahir, mesin tubuhnya selalu bekerja; dia bahkan banyak menggeliat saat tidur"

Kriteria Diagnosis (DSM IV-TR)Salah satu dari (1) atau (2):Terdapat minimal 6 (atau lebih) gejala-gejala inatensi berikut yang menetap dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan sampai ke tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan anak:Sering gagal untuk memberikan perhatian yang baik terhadap hal-hal yang rinci atau sering melakukan kesalahan yang tidak seharusnya/ceroboh terhadap pekerjaan sekolah, pekerjaan lain atau aktivitis-aktivitis lainnya.Seringkali mengalami kesulitan untuk mempertahankan perhatian dalam melakukan tugas tanggung jawabnya atau dalam kegiatan bermain.Seringkali tampak tidak mendengarkan (acuh) pada waktu diajak berbicaraSeringkali tidak mampu mengikuti aturan atau instruksi dan gagal dalam menyelesaikan tugas-tugas sekolah, kegiatan sehari-hari atau pekerjaan di tempat kerja (tidak disebabkan oleh karena Gangguan Perilaku Menentang atau kesulitan untuk memahami instruksi).Seringkali mengalami kesulitan dalam mengorganisasikan tugas tanggung jawabnya atau aktivitasnya.Seringkali menghindar, tidak suka atau menolak dalam kegiatan-kegiatan yang memerlukan konsentrasi yang lama seperti dalam mengerjakan tugas-tugas sekolah.Seringkali kehilangan barang-barang yang perlu digunakan untuk kegiatan-kegiatan atau aktivitas-aktivitasnya (seperti mainan, pekerjaan sekolah, pensil, buku-buku, atau peralatan-peralatan lainnya).Mudah teralih perhatiannya oleh stimulus yang datang dari luar.Mudah lupa akan kegiatan yang dilakukan sehari-hari.2. Terdapat minimal 6 (atau lebih) gejala-gejala hiperaktivitas-impulsivitas berikut yang menetap dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan sampai ke tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan anak:HiperaktivitasSeringkali tidak bisa duduk diam atau kaki-tangannya bergerak-gerak terus dengan gelisah.Seringkali tidak mampu duduk diam di kursinya di dalam kelas atau pada situasi dimana anak diharapkan duduk diam.Seringkali berlari-lari atau memanjat-manjat secara berlebihan pada situasi-situasi yang tidak sesuai atau pada situasi-situasi yang tidak sesuai atau pada situasi-situasi yang tidak seharusnya (misalnya pada remaja atau orang dewasa, mungkin dibatasi oleh perasaan kegelisahan yang subjektif).Seringkali mengalami kesulitan dalam bermain atau dalam kegiatan menyenangkan bersama yang memerlukan ketenangan.Seringkali bergerak atau sepertinya digerakkan oleh mesin.Seringkali berbicara berlebihan.ImpulsivitasSeringkali memberikan jawaban sebelum pertanyaan selesai diajukan.Seringkali mengalami kesulitan dalam menunggu giliran.Seringkali menginterupsi atau mengintrusi orang lain (misalnya dalam bermain atau berbicara dengan orang di sekitarnya.

B. Beberapa gejala-gejala hiperaktif-impulsif atau inatensi yang menyebabkan gangguan ini sudah timbul sebelum anak berusia 7 tahun.C. gejala-gejala yang menyebabkan gangguan ini terjadi minimal pada 2 situasi / tempat yang berbeda (misalnya di sekolah atau tempat kerja dan di rumah).D. Ada bukti yang jelas bahwa gejala-gejala ini menimbulkan gangguan klinis yang signifikan di bidang sosial, akademik dan fungsi pekerjaan lainnya.E. gejala-gejala tidak timbul secara eksklusif selama perjalanan penyakit Gangguan Perkembangan Pervasif, Skizofrenia, atau Gangguan Psikotik lainnya dan tidak dapat dijelaskan oleh gangguan mental lainnya (seperti gangguan mood, gangguan cemas, gangguan disosiatif, atau gangguan kepribadian)Diagnosis314.01 ADHD predominan Hiperaktif

TINJAUAN PUSTAKAAttention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)DefinisiAnak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH / ADHD) anak menunjukkan perilaku hiperaktif, impulsif dan sulit memusatkan perhatian (inatensi) yang timbulnya sering, persisten dengan tingkat yang lebih berat jika dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya.

PrevalensiUmum timbul < 7 tahunUsia SD > remaja & dewasaAnak laki-laki > perempuan (3-4 : 1)

Seluruh dunia : 2 9,5 % (anak usia sekolah)Amerika Serikat : 2 20 %Inggris : 0,5 1 %Taiwan : 5 10 %Jakarta Pusat (th 2000-2001) : 4,2 % dari 600 anak SD (1-3)Kab. Sleman DIY : 9,5%Poli Jiwa Anak dan Remaja RSCM (th 2003) : 51 anak dari 215 anak SDEtiologiPenyebab pasti belum ditemukanKeterlibatan : faktor genetik, struktur anatomi dan neurokimiawi otakThe National Institute of Mental Health otak anak dengan ADHD (MRI) pengecilan lobus prefrontalnukleus kaudatusglobus palidusserta vermis (bagian dari serebelum)

Struktur Otak Pada penelitian menggunakan teknik imaging menunjukkan adanya perbedaan ukuran pada beberapa bagian otak pada anak dengan ADHD yang dibandingkan dengan anak tanpa ADHD

Lobus Prefrontal Berlokasi di bagian frontal otak. Proses editing perilaku, mengurangidistraktibilitas, membantu kesadaran diridan waktu seseorangPada anak dengan ADHD bagian prefrontalini menjadi kurang aktif dibandinganak tanpa gangguan ini.

Nukleus Caudatus dan Globus Pallidus Berlokasi dekat dengan pusat otak, mempercepat atau menghentikan perintah yang berasal dari korteks prefrontal. Bagian ini mengecil pada anak dengan ADHD dibanding anak seusianya yang tanpa gangguan ini, tapi berusaha menjadi normal dengan bertambahnya usia. Keadaan abnormal pada bagian ini menimbulkan ketidakmampuan seseorang untuk menghentikan tindakan tertentu, yang akan menghasilkan suatu perbuatan yang dilakukan karena desakan hati (impulsivity), khas pada anak dengan ADHD.

Cerebellum Suatu bagian dibawah otak. Bagian ini membantu mengontrol tonus dan keseimbangan otot, dan menyamakan aktivitas otot. Bagian ini menjadi lebih kecil pada anak dengan ADHD

Kimiawi otak Dopamine merupakan neurotransmitter yang mempengaruhi fungsi mental maupun emosional (ADHD = ambilan kembali ke dalam sel neuron di daerah sistem limbik dan lobus prefrontal (Dopamine Transporter Gene))

Faktor GenetikFaktor genetik memiliki peran yang penting pada ADHD. Keluarga yang memiliki anak dengan ADHD memiliki kemungkinan tertinggi adanya ADHD, antisosial, mood, cemas, dan gangguan penyalahgunaan zat didalam keluarganya pada anak yang lain dibandingkan keluarga yang tidak memiliki anak ADHD

Kehamilan dan ADHDBerhubungan dengan masalah kehamilan dan kesulitan dalam persalinan. Selama masa kehamilan wanita merokok, rentan memiliki risiko tinggi ADHD. Penelitian juga menyatakan risiko tinggi terjadi pada wanita yang selama masa kehamilannya tinggal dilingkungan yang terpapar toksin, termasuk dioksin dan polychlorinated biphenyls (PCBs).

Faktor NutrisiMalnutrisiDefisiensi Zinc dan Asam Lemak Essensial

Faktor NeurologisSuatu korelasi fisiologis : ditemukanya berbagai pola eletroensefalogram (EEG) abnormal yang terdisorganisasi dan karakteristik untuk anak kecil. Pada beberapa kasus temuan EEG menjadi normal dengan berjalannya waktu

Faktor PsikososialAnak anak dalam institusi seringkali overaktif dan memiliki rentang atensi yang buruk Tanda tersebut dihasilkan dari pemutusan emosional yang lama, dan gejala menghilang jika faktor pemutus dihilangkan, seperti melalui adopsi atau penempatan di rumah penitipan. Kejadian fisik yang menimbulkan stress, suatu gangguan dalam keseimbangan keluarga, dan faktor yang menyebabkan kecemasan berperan dalam awal atau berlanjutnya ADHD. Faktor predisposisi mungkin termasuk temperamen anak, faktor genetik-familial, dan tuntutan sosial untuk mematuhi cara berkelakuan dan bertindak yang rutin

PenatalaksanaanBelum ada satu jenis terapi untuk menyembuhkan anak dengan ADHD secara total.

Tatalaksana yang terbaik pendekatan komprehensif beralaskan prinsip Multi Treatment Approach (MTA) selain terapi dengan obat, juga diberikan terapi psikososial (terapi perilaku (modifikasi perilaku), terapi kognitif perilaku dan juga latihan keterampilan sosial). Memberikan psikoedukasi kepada orang tua, pengasuh maupun guru yang sehari-harinya berhadapan dengan anak ADHD.

Tujuan utama : memperbaiki pola perilaku dan sikap anak dalam menjalankan fungsinya sehari-hari dengan memperbaiki fungsi kontrol diri anak mampu untuk memenuhi tugas tanggung jawabnya secara optimal sebagaimana anak seusianya.

Tujuan lainnya : memperbaiki pola adaptasi dan penyesuaian sosial anak terbentuk suatu kemampuan adaptasi yang lebih baik dan matur sesuai dengan tingkat perkembangan anak.1. Pendekatan psikofarmakologiPilihan pertama :Obat golongan psikostimulan:Golongan metilfenidat (sediaan tablet 10 mg, dan 20 mg) 0,3-0,7/ KgBB/ hari).Golongan deksamfetaminGolongan pamolinObat golongan antidepresan inhibitor metabolisme dopamine dan norepineprin.obat antidepresan golongan penghambat ambilan serotonin yang bekerja secara spesifik (SSRI= serotonin specific reuptake inhibitor) : flouxetine 0,6 mg/KgBBobat antidepresan golongan monoamine oksidase inhibitor (MAOI): moclobamide 3-5 mg/KgBB/hari dibagi dalam 2 dosis pemberian.Obat golongan antipsikotik atipikal : risperidone menurunkan perilaku hiperaktivitas dan agresivitas, walaupun demikian belum banyak penelitian penelitian yang mengungkapkan hasilnya.Obat antikonvulsan : golongan carbamazepin dan obat antihipertensi seperti klonidin

2. Pendekatan psikososialPelatihan keterampilan sosial.Edukasi bagi orang tua dan guruModifikasi perilaku : suatu teknik terapi perilaku dengan menggunakan prinsip ABC (Antecedent Behaviour, and Consequence).Antecedent : semua bentuk sikap, perilaku dan juga kondisi yang terjadi sebelum anak menampilkan perilaku tertentu, misalnya cara orang tua/guru memberikan instruksi pada anak.Behavior : perilaku yang ditampilkan oleh anak (yang sebenarnya ingin diubah) Consequence : reaksi orang tua/guru yang terjadi setelah anak menunjukkan perilaku tertentu. Dalam modifikasi perilaku maka orang tua dan guru diharapkan untuk merubah antecedents dan juga consequentnya sehingga diharapkan anak juga dapat merubah perilaku yang tadinya kurang adaptif menjadi lebih adaptif dengan lingkungan sekitarnya. Teknik ini pada umumnya membutuhkan waktu yang cukup lama dan sebaiknya dijalankan secara konsisten, sehingga hasilnya akan tampak lebih jelas.Selain itu edukasi dan pelatihan pada guru merupakan hal sangat penting karena salah satu permasalahan utama pada anak dengan ADHD adalah permasalahan akademik. Kebutuhan akan kelompok dukungan keluarga (family support group) atau kelompok antar orang tua.

PENCEGAHAN Sampai saat ini belum diketahui cara mencegah terjadinya ADHD Beberapa penelitian mengindikasikan hubungan antara ibu hamil yang merokok Hindari merokok, alkohol, obat-obatan selama kehamilan dapat membantu mencegah risiko tinggi terbentuknya ADHD atau perilaku yang sama pada usia muda Tatalaksana Pada Kasus1. PsikofarmakologiObat golongan psikostimulan:Golongan metilfenidat (sediaan tablet 10 mg,dan 20 mg) 0,3-0,7/ KgBB/ hari)(Ritalin, concerta, metilin, metadata CD)2. PsikososialPelatihan keterampilan social.Edukasi bagi orang tua dan guruModifikasi perilaku : suatu teknik terapi perilaku dengan menggunakan prinsip ABC (Antecedent Behaviour, and Consequence).

PrognosisRemisi kemungkinan tidak terjadi sebelum usia 12 tahun, biasanya antara usia 12 dan 20 tahun. Kira kira 15 20% kasus, gejala GPPH menetap sampai masa dewasa. Anak anak dengan GPPH yang gejalanya menetap sampai masa remaja adalah berada dalam resiko tinggi untuk mengalami gangguan konduksi. 50% anak anak dengan gangguan tingkah laku akan mengembangkan gangguan kepribadian anti sosial di masa dewasanya. Hasil yang optimal tampaknya dipermudah dengan menghilangkan agresi anak dan dengan memperbaiki fungsi keluarga sedini mungkin. ReferensiWiguna, T. (2010). Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH). In S. D. Elvira, & G. Hadisukanto (Eds.), Buku Ajar Psikiatri (pp. 441-454). Jakarta: Badan Penerbit FKUI.DSM IV-TR (PDF)

Terima KasihThank You

Multi Aksial DiagnosisAksis IGangguan KlinisKondisi Lain Yang Menjadi Fokus Perhatian KlinisAksis IIGangguan KepribadianRetardasi MentalAksis IIIKondisi Medik UmumAksis IVMasalah Psikososial dan LingkunganAksis VPenilaian Fungsi Secara GlobalAksis IGangguan pemusatan perhatian dan aktivitas Aksis IIKesan fungsi intelektual dalam taraf kecerdasan rata-rataAksis IIITidak ada diagnosis Aksis IVTerdapat masalah di lingkugan sekolah dan rumah dalam proses pembelajaranAksis VGAF = 51 gejala sedang (afek datar dan bicara tidak fokus, kesulitan dalam bersosial, pekerjaan atau fungsi sekolah (teman sedikit, masalah dengan teman sebaya atau teman sekerja).