PRESENTASI KASUS

LAPORAN KASUS

Leptospirosis

Oleh :

Diah Eka Permanawati

2010730024

Dosen pembimbing :

dr. Camelia Khairun Nissa, Sp.PD

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

BLUD RS SEKARWANGI

PROGRAM STUDI DOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. AUmur

: 30 tahunJenis Kelamin

: Laki-LakiPekerjaan

: Pedagang roti Tgl masuk RS

: 5-2-2015No. CM

: 457865Alamat

: Jl. PangrangoII. ANAMNESIS1. Keluhan Utama

: demam sejak 5 hari yang lalu 2. Riwayat Penyakit Sekarang Demam tinggi terus menerus disertai menggigil. Terdapat rasa nyeri pada leher perut dan bagian kaki yang timbul secara bersamaan terutama nyeri pada paha dan kedua betisnya sehingga pasien merasakan sulit untuk menggerakan kaki dan berjalan. Keluhan juga disertai mata kuning sejak 1 hari yang lalu, sakit kepala (+) nyeri telan (+) Sesak (+) menggigil (+), nyeri seluruh bagian perut, Kembung, mual dan muntah, BAB pasien hitam 4x sejak 2 hari lalu, BAK seperti air teh. Pasien mengaku nafsu makannya menurun sejak beberapa hari terakhir.3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi

: disangkal Riwayat DM

: disangkal Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

5. Riwayat Alergi : alergi obat, makanan, udara dan debu disangkal 6. Riwayat pengobatan : pasien belum mengkonsumsi obat selama sakit.7. Riwayat psikososial : pasien bekerja sebagai pedagang roti dilingkungan kumuh dan banyak tikus yang berkeliaran disekitar tempat berjualan, pasien jarang menggunakan sendal selama berjualan. III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :SedangKesadaran : Composmentis

Tanda vital:Tekanan darah:85/50 mmHg

Nadi :110 x/menit

Respirasi :20 x/menit

Suhu :36.8C

1. Pemeriksaan Kepala

a. Wajah

: Oedem (-)

b. Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera kuning (+/+)2. Leher

Jugularis vena pressure meningkat (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)3. Pemeriksaan Thorax

Pulmo

Inspeksi

: Dada simetris, tidak ada retraksi.Palpasi

: Vokal fremitus kanan=kiriPerkusi

: Sonor seluruh lapang paru Auskultasi: Suara dasar vesicular+/+Suara tambahan : wheezing(-/-), ronkhi(-/-) JantungInspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : S1-S2 reguler4. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

: perut datar, jaringan parut (-)

Palpasi: supel, hepar teraba 3 jari BAC, NTE (+)Perkusi

: timpani seluruh lapang perut Auskultasi

: peristaltik usus (+) normal.

5. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior

: Oedem (-/-)Inferior

: Oedem (-/-)Akral hangat IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap, Widal, SGOT, SGPT, Anti dengue, HbsAg, Anti HCV, Anti Leptospirosis, urin lengkap.Hasil Pemeriksaan Penunjang : Darah lengkap Hemoglobin

: 9,0

(13 17 gr%)

Angka Lekosit

: 19.400

(4 10 ribu/ul)Angka Trombosit

: 34.000

(150 450 ribu/ul)Hematokrit

: 26 %SGOT

: 218

(< 37 U/l)

SGPT

: 58

(< 41 U/l)

Widal

Typhus-O

: < 1/20

(negative)

Typhus-H

: