LEPTOSPIROSIS

RACHMEILDRIA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BAITURRAHMAH

PENDAHULUAN Penyakit demam akut Disebabkan Leptospira Manifestasi berat Penyakit Weil’s (Gold

Smith 1887) Penyakit Weil’s Kongesti konjungtiva Nyeri-nyeri otot

Demam Ikterus

Diastesis hemoragik Albuminuria

Manifestasi Weil’s Adolf Weil’s (Hedelberg 100 th yl)

EPIDEMIOLOGI Semua umur dan jenis kelamin Termasuk occupational disease petani,

pembersih selokan, pekerja tambang, pekerja bangunan, pengolah daging, industri makanan, tempat basah dan lembab

Pertama kali di isolasi th 1915 (L. ikterohemoragika) Inada dan Ido (Jepang)

Hingga kini dikenal 200 resovar di berbagai belahan dunia

Menyebar dibeberapa negara : Rusia, Argentina, Inggris, Brasilia, Australia, Israel, Malaysia, Indonesia, Nicaragua, Brazil, India dan amerika serikat

MIKROBIOLOGI Leptospires Spirochaeta genus Leptospira Terdiri dari 2 spesies :

L. Interrogans L. biflexa

Leptospira patogen td : 200 serotipe dan 23 subgrup

Motil, ukuran lebar 0,1 U m pjg 6-20 m, memiliki hooked

Penyakit zoonosis tu daerah tropis Reservoir penting binatang pengerat (tikus,

musang, tupai), binatang peliharaan (lembu, kerbau, babi, anjing, kucing,dan burung)

MIKROBIOLOGI Dapat hidup ditubulus renalis reservoar

bertahun-tahun (1010 organisme/gram dalam ginjal)

Tranmisi kontak langsung (air, tanah, lumpur) yg tercemar leptospira

PATOFISIOLOGI Leptospira msk ke tubuh melalui kulit yg tidak

intak, mukosa mulut, sal cerna, sal hidung dan konjungtiva mata

Masuk ke aliran darah sistemik replikasi menyebar keseluruh organ tubuh

Organ terbanyak terakumulasi leptospira hepar, kel adrenal dan ginjal

Organ yg pali sedikit akumulasi leptospira Limpa, sumsum tulang, kelenjar limfe

Mekanisme patologis efek toksik langsung dan kompleks imum

Manifestasi klinik Fase leptospiremia (fase septik)

Ikterik (10%) Fase imun

Anikterik (90%)

Fase leptospiremia (fase septik) (minggu I) Disebabkan efek toksik langsung dari

leptospira serta efek tidak langsung dari respon imun

Pada dinding sel leptospira mengandung membran liposakarida yang merupakan bagian integral dari membran luar(lipid a dan antigen O)

Lipid A efek toksik langsung pada sel dan molekul bila membran lisis akibat aktivasi komplemen, fagositosis maupun dampak pemberian antibiotika

Lipid A mengekspresikan sel imum host

Interaksi lipoprotein, LPS dari membran luar leptospira

dengan sel immun host menyebabkan 3 peristiwa

penting yaitu :1. Produksi sitokin2. Aktivasi komplem3. Aktivasi kaskade koagulasi

Pertama : Produksi sitokin oleh monosit, makrofag,

serta sel-sel lain (yi IL-1, IL-6,, IL-8 dan TNF)

Kedua Aktivasi komplemen

C3a dan C5a juga merusak endotel C5a menginduksi dan sekresi lisosim

yang merusak dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran

Ketiga Peran aktivasi kaskade koagulasi

komsumsi fibrinogen dan tombasit abnormal insufisiensi komponen pembekuan manifestasi perdarahan pada berbagai organ

Manifestasi klinis fase leptospiremiaHati Disfungsi hepatoseluler :

Menurunnya produksi faktor pembekuan Menurunnya produksi albumin Menurunnya esterifikasi kolesterol Kolestasisi Intrahepatik Hiperplasi dan hipertofi sel kuffer Appoptosis hepatosit

Ginjal Kerusakan ginjal akibat kompleks imum dan

efek toksik langsung pada tubulus, vaskulitis, kerusakan endotel, hipoksemia, nefritis interstisial, nekrosis tubular akut

Nefritis interstisial dan nekrosis tubular akut migrasi langsung leptospira ke ginjal dan deposit antigen leptospira pada glomerulus dan tubulus Gagal Ginjal kematian

Paru Kongeti pulmonum Perdarahan Infiltrasi monosit dan neutrofil dirongga

alveoler Ditemukan leptospira di sel-sel endotel intra

alveolar dan kapiler Kerusakan kapiler pulmoner perdarahan

paru dan gagal napas akut kematian

Jantung Miokarditis interstisisal Arteritis koronerSusunan Saraf Pusat Ganguan terjadi pada minggu pertama infeksi Ditemukan leptospira pada CNS tanpa

meningitis (imunoglobulin adekuat) Neuritis atau polineuritia Perubahan mental perasaan bingung,

delirium, depresi mental maupun psikosis (sampai 2 thn)

Mata Iritis, iridosiklitis dan uveitis kronisOtot Perubahan vakuola-vakuola sitoplasma dan

infiltrasi lekosit polimorfonuklear Otot rangka (betis) nekrosis fokal Miositis pada sel-sel otot infiltrasi sel hiosit,

netrofil dan sel pasma

Vaskuler Vaskulitis, jejas endotel kapilerEritrosit Hemolisis

Perdarahan terjadi pada 33% kasus leptospirosis

Fase Immun (hari 4-30) Respon immun dimulai saat sel B adau sel T

berikatan pada protein benda asing (Lipoprotein membran luar leptospira sebagai antigen) menstimulasi sel B dan sel T

menjadi aktif multifikasi dan berdiferensiasi Respon sel B terhadap lipoprotein RADANG Sel Plasma dalam sirkulasi dan limpa merespon

liporotein leptospira menghasilkan antibodi/Immunoglobulin berikatan dengan antigen kompleks antigen antibodi

Sel Plasma meningkatkan aktivitas pembelahan ekstensif 10 juta salinan antibodi dalam satu jam

Respon immun humoral mempengaruhi ekspresi protein penting untuk diagnostik imunoserologis dan imunoprotektif (p62 dan p76)

Pembentukan antibodi pada paparan pertama sel B membutuhkan waktu 2 minggu – setahun

IgM molekul besar dan terdeteksi paling tinggi pada minggu I

IgG perlahan pada respon primer dan meningkat cepat pada infeksi sekunder (80% pada sirkulasi)

Ditemukan leptospira pada urine dan CNS

Pada fase leptospiremia leptospira dimusnahkan oleh

immunoglobulin (diikat melalui mekanisme langsung atau

tidak langsung) : Langsung Pengikatan antigen pada bagian

Fab antibodi menyebabkan kompleks antigen-antibodi terpresipitasi keluar sirkulasi atau mengalami aglutinasi bersama komleks lain

Efek tidak langsung mengaktivasu Fc rangsang reaksi peradangan peningkatan aktivasi komplemen, aktivasi makrofag dan fagositosis

MANIFESTASI KLINIS Ringan sampai berat ikterohemoragik (otak,

gijal dan hati) Masa inkubasi 2-12 hari (7hari) Onset penyakit mendadak demam

menggigil, kelemahan umum dan sakit kepala Trias klinis penyakit Wei’s :

Demam Ikterik Perdarahan

Manifestasi klinis terbagi pada tiga stadium : Stadium Pertama

Berlangsung pada minggu pertama (stadium demam)

Stadium KeduaBerlangsung pada minggu kedua

(stadium ikterik) Stadim Ketiga

Berlangsung pada minggu ketiga (stadium konvalesen)

Demam (>390C) pada 2 hari pertama (lama demam 8 hari)

Ikterik (minggu kedua) muncul hari 1 hingga hari13 (3-6 minggu)

Perdarahan (70% penyakit Weil’s) perdarahan subkutan (ptekie, purpura) perdarahan pada gusi dan palatum, perdarahan sal. Cerna, perdaran konjungtiva, sputum berdarah, batuk darah, perdarah sal genital dan hematuria

Anemia (hari ke 7 meningkat >3-4 minggu)

Gejala neurologis sakit kepala, sulit tidur, gangguan

kesadaran, delirium, kekakuan leher (infeksi serius)

Gejala saluran cerna anoreksia, konstipasi, mual, muntah, nyeri

abdomen, meteorisme dan cegukan

Laboratorium Darah rutin :

Anemia (berbagai derajat) LED meningkat Lekositosis dengan netrofilia (minggu 1)

Urine rutin : Proteinuria (minggu I menghilang mingu2 sakit) Leukosituria Piuria Hematuria mikroskopis Torak hialin maupun granular

Leptospirosi berat : Peningkatan faal hati SGOT, SGPT dan LDH Peningkatan faal ginjal

BUN 100-200mg% (>200 mg% penyakit berat)

Identifikasi leptospira Mikroskop lapangan gelap, immunofluorense,

mikroskopis pengecatan Serologis

Ig M (hari ke 5-7) Tes aglutinasi (MAT) Tes fiksasi komplemen

Biomolekuler PCR

Diagnosis Berdasarkan gambaran klinis, temuan

laboratoris dan epidemiologis Kecurigaan Leptospira :

Demam mendadak disertai kelemahan umum, nyeri otot, kongesti konjungtiva, lekositosis dengan netrofilia, LED meningkat, proteinuria

Penyakit Weil’s : Demam, ikterik dan perdarahan Diagnosis pasti

Isolasi organisme (dalam darah dan CNS hari 10 pertama) Tes MAT

Seokonvensi atau peningkatan titer >4 kali lipat Biakan leptospira

PENYULITKematian sering berhubungan dengan penyulit : Meningitis aseptik Gagal ginjal Gagal hati Gangguan liver Perdarahan pulmoner Vaskulitis Miokarditis

TERAPIPengobatan harus segera (2-3 hari pertama) Immunoterapi dengan imunoglobulin spesifik

serum kuda (5 hr I) efektif untuk cegah progresivitas penyakit

Antibiotika (peran terpenting) Streptomisin Penisillin Tetrasiklin Eritromisin Siprofloksasin Sefalosforin

Indikasi Regimen

Terapi Leptospirosis ringan

Doksisiklin peroral 2x 100 mgAmpisilin 500-750mg 4xsehariAmoksisilin 500mg 4xsehari

Terapi Leptospirosis sedang-berat

Penisilin G 1,5 juta unit iv atauAmpisilin 4x 1 gram atauAmoksisilin 4x1gram atauEritromisin 4x500mg

Kemoprofilaksis Doksisiklin 200 mg/mgg

PROGNOSIS Mortalitas leptospirosis berat 15-40%

PENCEGAHAN Melindungi kulit dari kontak langsung dengan

air kotor dengan baju pelindung, sepatu boot, sarung tangan

Risiko tinggi (pekerja) dilakukan vaksinasi Drainase air, desinfeksi tanah menggunakan

lime dan hindari kontak langsung infeksi melalui kulit dan mukosa saluran cerna

Immunisasi binatang Kontrol kontak langsung pada air

terkontaminasi leptospira dari urine tikus Individu yg berpergian ke daerah endemis

Doksisiklin 200 mg/mgg

TERIMA KASIH

Pertama : Produksi sitokin oleh monosit, makrofag,

serta sel-sel lain (yi IL-1, IL-6,, IL-8 dan TNF)

Kedua Aktivasi komplemen

C3a dan C5a juga merusak endotel C5a menginduksi dan sekresi lisosim

yang merusak dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran

Ketiga Peran aktivasi kaskade koagulasi

komsumsi fibrinogen dan tombasit abnormal insufisiensi komponen pembekuan manifestasi perdarahan pada berbagai organ

Pertama : Produksi sitokin oleh monosit, makrofag, serta sel-

sel lain (yi IL-1, IL-6,, IL-8 dan TNF)IL-1 Diproduksi makrofag, limfosit, sel endotel dan

keratinosit Demam (menggigil dan metabolisme basal Menstimulasirespon nyeri Mempengaruhi sekresi nyeri permrabilitas

vaskuler penurunan tekanan darah sistemi Anoreksia Aktivitas PMN Peningkatan kadar transferin

IL-6 Diproduksi oleh makrofag dan fibroblast akibat

induksi IL-1

IL-8 Diproduksi makrofag, limfosit, sel-sel endotel,

setelah diinduksi oleh IL-1 dan TNF IL-6 dan IL-8

Menstimulasi migrasi dan degranulasi PMN Ikut memicu kerusakan endotel

TNF Ikut serta dalam naik turunnya suhu dan

keringatDiproduksi makrofag, limfosit dan sel

mastMeningkatkan frekuensi nafas dan denyut

jantungHipotensiTimbulnya perdarahan diberbagai organ

Kedua Aktivasi komplemen

C3a dan C5a juga merusak endotel C5a menginduksi dan sekresi lisosim

yang merusak dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran

IL6,IL8,TNF, prostaglandin dan lekotrien Gangguan fungsi endotel relaksasi dan

vasokonstriksi vaskuler gangguan sirkulasi darah tu pembuluh darah kecil berbagai organ (paru, ginjal, hati dan otak)

Perubahan vaskuler terjadi selama peradangan di mulai segera setelah paparan leptospira

Arteriol awalnya vasokonstriksi dalam waktu singkat, disusul vasodilatasi berkepanjangan tekanan kapiler perpindahan filtrat plasma ke ruang intestisial

Histamin dan bradikinin sel endotel regang permeabilitas kapiler

Ketiga Peran aktivasi kaskade koagulasi komsumsi

fibrinogen dan tombasit abnormal insufisiensi komponen pembekuan manifestasi perdarahan pada berbagai organ

Rangkaian ke 3 peristiwa tersebut sebabkan

kelainan pada sel dan organ