LEPTOSPIROSIS

Oleh :

Danar Fahmi Sudarsono

Mj n 1518012121

Perceptor :

dr. Ronald David Martua, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

AGUSTUS 2015

LEPTOSPIROSIS

I. DEFINISI

Leptospirosis adalah penyakit infeksi akut yang dapat menyerang manusia maupun

hewan yang disebabkan kuman leptospira patogen dan digolongkan sebagai zoonosis.

Leptospirosis pada manusia mempunyai beberapa nama yang berbeda seperti Weil’s

Disease, Mud Fever, Haemorragic Jaundice, Trench fever, Swineherd’s Disease.

Weil menggambarkan untuk pertama kalinya penyakit Leptospirosis, tetapi baru pada

tahun 1915 penyebabnya yaitu Spirochaeta dari genus leptospira ditemukan oleh Inada.

Leptospira adalah organisme yang berbentuk langsing seperti benang dengan diameter 0,1

mikron dan panjang 6 – 12 mikron, berlingkar rapat pada sumbu panjangnya. Diantara

genus Leptospira, hanya species Interrogans yang pathogen untuk binatang dan manusia.

Sekurang – kurangnya ada 180 serotipe dan 18 serogrup. Satu jenis serotipe dapat

menimbulkan gambaran klinis yang berbeda, sebaliknya, suatu gambaran klinis, misalnya

meningitis aseptic, dapat disebabkan oleh beberapa serotype.

II. ETIOLOGI

Leptospirosis disebabkan oleh genus leptospira, famili treponemataceae, suatu

mikroorganisme spirocheata. Secara sederhana, genus leptospira terdiri atas dua spesies

yaitu : L. intterogans yang patogen dan L. Biflexa yang hidup bebas (non patogen atau

saprofit).

Kuman Leptospira bersifat aquatic micro-organism dan slow growing anaerobes,

bentuknya berpilin seperti spiral, tipis, organisme yang dapat bergerak cepat dengan kait

diujungnya dan 2 flagella periplasmik yang dapat menembus ke jaringan. Panjangnya 6-

20 µm dan lebar 0,1 µm. Kuman ini sangat halus tapi dapat dilihat dengan mikroskop

lapangan gelap dan pewarnaan perak.

Kuman leptospira dapat hidup di air tawar selama kurang lebih 1 bulan. Tetapi dalam

air laut, selokan dan air kemih yang tidak diencerkan akan cepat mati. Kuman leptospira

hidup dan berkembang biak ditubuh hewan. Semua hewan bias terjangkiti. Paling banyak

tikus dan hewan pengerat lainnya, selain hewan ternak, hewan peliharaan dan hewan liar

pun dapat terjangkiti.

III. EPIDEMIOLOGI

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang tersebar di seluruh dunia, disemua

benua kecuali Antartika, namun terbanyak didapati didaerah tropis. Penularan

leptospirosis pada manusia ditularkan oleh hewan yang terinfeksi kuman leptospira.

Binatang pengerat terutama tikus merupakan vektor yang paling banyak. Transmisi

Leptospira kepada manusia terjadi karena (1) kontak dengan urin, darah atau organ dari

hewan yang terinfeksi. Urin sapi yang terinfeksi misalnya, dapat mengandung 100 juta

Leptospira per mililiter, (2) kontak dengan lingkungan (tanah, air) yang terkontaminasi

Leptospira.

IV. CARA PENULARAN

Penularan leptospirosis dapat secara langsung dan tidak langsung. Penularan langsung

dapat terjadi melalui darah, urin, atau cairan tubuh lain yang mengandung kuman

leptospira masuk ke dalam tubuh pejamu; dari hewan ke manusia merupakan penyakit

akibat pekerjaan; dan dari manusia ke manusia meskipun jarang Penularan tidak langsung

terjadi melalui kontak dengan genangan air, sungai, danau, selokan saluran air dan lumpur

yang telah tercemar urin binatang yang terinfeksi leptospira. Infeksi tersebut terjadi jika

terdapat luka / erosi pada kulit atau selaput lendir. Terpapar lama pada genangan air yang

terkontaminasi terhadap kulit yang utuh juga dapat menularkan leptospira.

Gambar . Transmisi Leptospirosis

V. PATOGENESIS

Kuman leptospira masuk ke dalam tubuh pejamu melalui luka abrasi pada kulit,

konjungtiva atau mukosa utuh yang melapisi mulut, faring, esofagus, bronkus dan dapat

masuk melalui inhalasi droplet infeksius dan minum air yang terkontaminasi. Meski

jarang, pernah dilaporkan peneterasi kuman leptospira melalui kulit utuh yang lama

terendam air saat banjir.

Kuman leptorpira merusak dinding pembuluh darah kecil, sehingga menimbulkan

vaskulitis disertai kebocoran dan ekstravasasi sel. Patogenesis kuman leptospira yang

penting adalah perlekatannya pada permukaan sel dan toksisitas seluler. Organ utama

yang terinfeksi kuman leptospira adalah ginjal dan hati. Didalam ginjal kuman leptospira

bermigrasi ke interstitium, tubulus ginjal dan lumen tubulus. Pada leptospirosis berat,

vaskulitis akan menghambat sirkulasi mikro dan meningkatkan permeabilitas kapiler,

sehingga menyebabkan kebocoran cairan dan hipovolemia. Hipovolemia akibat dehidrasi

dan perubahan permeabilitas kapiler merupakan salah satu penyebab gagal ginjal.

Ikterik disebabkan oleh kerusakan sel-sel hati yang ringan, pelepasan bilirubin darah

dari jaringan yang mengalami hemolisis intravaskular, kolestasis intrahepatik sampai

berkurangnya sekresi bilirubin.

Leptospira dapat dijumpai didalam urin sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah

infeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun kemudian. Leptospira dapat

dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap

dari dari darah setelah terbentuknya aglutinin. Setelah fase leptospiremia 4-7 hari,

mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiuria

berlangsung 1-4 minggu. Tiga mekanisme yang terlibat pada patogenesa leptospirosis,

yaitu : invasi bakteri langsung, faktor inflamasi non-spesifik, dan rekasi imunologi.

Masuk melalui luka di kulit, konjungtiva,

Selaput mukosa utuh

↓

Multiplikasi kuman dan menyebar melalui aliran darah

↓

Kerusakan endotel pembuluh darah kecil :

ekstravasasi Sel dan perdarahan

↓

Perubahan patologi di organ/jaringan

- Ginjal : nefritis interstitial sampai nekrosis tubulus, perdarahan.

- Hati : gambaran non spesifik sampai nekrosis sentrilobular disertai

hipertrofi dan hiperplasia sel Kupffer.

- Paru : inflamasi interstitial sampai perdarahan paru

- Otot lurik : nekrosis fokal

- Jantung : petekie, endokarditis akut, miokarditis toksik

- Mata : dilatasi pembuluh darah, uveitis, iritis.

VI. MANIFESTASI KLINIS

Leptospirosis merupakan penyakit infeksi sistemik akut yang ditandai dengan

vaskulitis yang menyeluruh. Karakteristik perjalan penyakitnya adalah bifasik. Kasus sub-

klinis sering kali ditemukan. Masa inkubasi penyakit ini berkisar antara 2 – 26 hari, biasanya

7 - 12 hari dan rata-rata 10 hari Gambaran klinik pada leptospirosis :

Yang sering: demam, menggigil, sakit kepala,anoreksia, mialgia, Konjungtivitis, mual,

muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit, fotofobia.

Yang jarang: pneumonitis, hemaptoe, delirium, perdarahan, diare, edema,

splenomegali, gagal ginjal,asites, miokarditis.

Leptospirosis anikterik

Mulai fase awal / septikemia mendadak, dengan demam, mengigil kedinginan, nyeri kepala

berat, malaise, mual, muntah, dan sering nyeri otot hebat yang melemahkan. Kolaps sirkulasi

tidak bisa, tetapi beberapa penderita menderita bradikardi dan hipotensi. Khas, anak lesu,

dengan deheidrasi ringan smapai sedang. Tanda-tanda fisik tambahan meliputi nyeri otot

ekstrim, yang paling mencolok di tungkai bawah, spina lumbosacral dan perut. Manifestasi

yang jarang adalah faringitis, pneumonitis, artritis, karditis, koless\istitis dan orkitis.

Fase kedua atau fase imun dapat menyertai masa singkat tidak bergejala dan ditandai

dengan demam berulang. Meningitis septik ini merupakan tanda utama dari fase imun.

Walaupun profil CSS abnormal pada 80 % anak terinfeksi, hanya 50 % mempunyai

manifestasi meningeal. Gejala-gejala yang dapat dihubungkan dengan SSS sembuh secara

spontan dalam satu minggu / lebih. Uveitis dapat terjadi selama fase ini, uveitis ini dapat

bilateral / unilateral dan biasanya sembuh sendiri, jarang menyebabkan gangguan penglihatan

permanen.

Leptospirosis ikterik (Penyakit Weil / Weil Disease)

Bentuk leptospirosis berat ini terjadi pada < 10 % anak yang terkena. Manifestasi awal

serupa dengan manifestasi awal yang digambarkan pada leptospirosis anikterik. Namun, fase

imun, berbeda, ditandai dengan bukti adanya disfungsi hati dan ginjal secara klinis dan

laboratorium. Pada kasus yang mendadak berat, fenomen hemorragik dan kolaps

kardiovaskular juga terjadi. Kelainan hati meliputi nyeri kuadran atas, hepatomegali,

hiperbilirubinemia direk dan indirek, dan kenaikan sedang enzim hati serum. Demam

biasanya menetap antara fase septikemia dan fase imun. Demam pada fase imun lebih tinggi

dan lebih lama daripada demam leptospirosis anikterik. Ikterus tampak mulai hari ke-3 atau

mulai pada minggu ke -2.

Manifestasi ginjal lazim ada, dapat mendominasi gambaran klinis, dan merupakan

penyebab utama kematian pada kasus yang mematikan, semua penderita mempunyai tanda-

tanda kelainan pada analisis urin (hematuria, proteinuria dan silinder ) dan azotemia sering

ada, disertai dengan oligouria dan anuria.

Fase Gambaran Klinik Spesimen Laboratorium

Leptospirosis anikterik

(antara fase leptospiremia

dan fase imun terdapat fase

asimtomatik 1 – 3 hari)

Fase leptospiremia (3-

7 hari)

Demam tinggi, nyeri

kepala, mialgia, nyeri

perut, mual, muntah,

Darah, cairan

serebrospinal

Fase imun (3-30 hari)

conjunctival suffusion.

Demam ringan, nyeri

kepala, muntah,

meningitis aseptik.

Urin

Leptospirosis ikterik

Fase leptospiremia dan fase

imun (sering menjadi satu

atau tumpang tindih)

Demam, nyeri kepala,

mialgia, ikterik, gagal

ginjal, hipotensi,

manifestasi perdarahan,

pneumonitis hemoragik,

leukositosis

Darah, cairan

serebrospinal (minggu I)

dan urin (minggu II)

VII. DIAGNOSIS

Anamnesis

Pada anamnesis identitas pasien, keluhan yang dirasakan dan data epidemiologis penderita

harus jelas karena berhubungan dengan lingkungan pasien, serta jangan lupa menanyakan ada

riwayat kontak langsung dengan binatang atau dengan tanah atau air yang terkontaminasi

dengan kencing binatang. Keluhan-keluhan khas yang dapat ditemukan, yaitu ; demam

mendadak, keadaan umum lemah tidak berdaya, mual, muntah, nafsu makan menurun, dan

merasa mata makin lama makin bertambah kuning dan sakit otot hebat terutama daerah betis

dan paha.

Pemeriksaan Fisik

`Gejala klinik menonjol ikterik, demam, mialgia, nyeri sendi serta conjungtival suffusion.

Gejala klinik yang paling sering ditemukan conjungtival suffusion dan mialgia. Conjungtival

suffusion bermanifestasi bilateral di palpebra pada hari ke-3 selambatnya hari ke-7 terasa

sakit dan sering disertai perdarahan konjungtiva unilateral ataupun bilateral yang disertai

fotofobia dan injeksi faring, faring terlihat merah dan bercak-bercak. Mialgia dapat sangat

hebat, pemijatan otot betis akan menimbulkan nyeri hebat dan hiperestesi kulit. Kelainan fisik

lain, yaitu hepatomegali, splenomegali, kaku kuduk, rangsang meningeal, hipotensi, ronkhi

paru dan adanya diatesis hemoragik. Perdarahan sering ditemukan pada leptospirosis ikterik

dan manifestasi dapat terlihat sebagai petekiae, purpura, perdarahan konjungtiva dan ruam

kulit. Ruam kulit dapat berwujud eritema, makula, makulopapula ataupun urtikaria

generalisata maupun setempat pada badan, tulang kering atau tempat lain.

Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan laboratorium :

a) Pemeriksaan darah : leukosit normal atau menurun, peningkatan netrofil,

trombositopenia ringan, LED meninggi, pada kasus berat ditemukan anemia

hipokrom mikrositik akibat perdarahan yang biasa terjadi pada stadium lanjut

perjalanan penyakit.

b) Pemeriksaan fungsi hati : jika tidaka ada gejala ikterik : fungsi hati normal,

gangguan fungsi hati, SGOT, SGPT dapat meningkat.

c) Pemeriksaan laboratorium khusus : pemeriksaan bakteriologis dan serologis.

Pemeriksaan bakteriologis, dilakukan dengan cara : bahan biakan / kultur

leptospira degan medium kultur Stuart, Fletcher, dan Korthof. Diagnosa dapat

ditegakkan dalam waktu 2-4 minggu terdapat leptospira dalam kultur.

- Gold standard pemeriksaan serologis adalah MAT (Mikroskopik Aglutination

Test), suatu pemeriksaan aglutinasi secara mikroskopik untuk mendeteksi titer

antibody aglutinasi dan dapat mengidentifikasi jenis resevoar. Pemeriksaan

serologis ini dilakukan pada fase ke-2 (hari ke-6-12). Dengan diagnosis

leptospirosis didapatkan jika titer antibody > 1:100 dengan gejala klinis yang

mendukung.

- IgM elisa merupakan tes yang berguna untuk mendiagnosa secara dini, tes akan

positif pada hari ke-2 sakit ketika manifestasi klinis mungkin tidak khas. Tes ini

sangat sensitive dan efektif (93%). Tes penyaring yang sering dilakukan di

Indonesia adalah lepto Dipstik asay, lepto tekanan dridot dan lepto tekanan lateral

flow.

VIII. PENEGAKAN DIAGNOSIS

Diagnosis pertama yang ditegakkan pada Leptospirosis adalah meningitis, hepatitis,

nefritis, Fever of Unknown Origin (FUO), influenza, sindroma Kawasaki, sindrom syok

toksik, dan penyakit Legionela. Leptospirosis harus dipikirkan pada semua kasus demam

dengan anamnesis kontak dengan binatang atau tanah / air yang terkontaminasi urin

hewan, terlebih lagi bila ada gejala akut demam, menggigil, myalgia, kekeruhan

konjungtiva, nyeri kepala, mual dan muntah. Diagnosis pasti ditetapkan apabila

Leptospira dapat di isolasi dari cairan tubuh, gambaran klinis yang sesuai dengan

Leptospirosis dan adanya kenaikan titer antibody empat kali lipat atau lebih antara fase

akut dan konvalesens.

Daftar Pertanyaan Jawaban Nilai

A. Jenis gejala dan laboratorium

Sakit kepala mendadak Ya/tidak 2/0

Conjunctival suffusion bilateral Ya/tidak 4/0

Demam Ya/tidak 2/0

Bila demam >38 C Ya/tidak 2/0

Meningismus Ya/tidak 4/0

Nyeri otot terutama betis Ya/tidak 4/0

Meningismus, nyeri otot dan konjungtiva suffosion bersamaan

Ya/tidak 10/0

Ikterik Ya/tidak 1/0

Albuminuria atau azotemia Ya/tidak 2/0

B. Faktor epidemiologi seperti riwayat kontak binatang ke hutan, rekreasi, tempat kerja atau diduga atau diketahui kontak dengan air yang terkontaminasi.

Ya/tidak 10/0

C. Hasil laboratorium serologi :

Serologi (+) di daerah endemik :

Single (+), titer rendah Ya/tidak 2/0

Single (+), titer tinggi Ya/tidak 10/0

Pair sera, titer meningkat Ya/tidak 25/0

Serologi (+) bukan daerah endemik :

Single (+), titer rendah Ya/tidak 5/0

Single (+), titer tinggi Ya/tidak 15/0

Pair sera, titer meningkat Ya/tidak 25/0

Diagnosa Banding

Leptospirosis anikterik dapat di diagnosis banding dengan influenza, demam berdarah

dengue, malaria, pielonefritis, meningitis aseptik viral, keracunan makanan/bahan

kimia, demam tifoid, demam enterik.

Leptospirosis ikterik dapat di diagnosis banding dengan malaria falcifarum berat,

hepatitis virus, demam tifoid dengan komplikasi berat, haemorrhagic fevers with renal

failure, demam berdarah virus lain dengan komplikasi.

IX. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Kuratif

Antibiotik sebaiknya diberikan sebelum organisme merusak endotel pembuluh

darah dan berbagai organ atau jaringan. Kesulitan melihat hasil pengobatan adalah

bahwa fakta pada umumnya Leptospira merupakan penyakit self limiting dengan

prognosis yang cukup baik. Bahkan pasien dengan Leptospirosis ikterus yang berat

dapat sembuh tanpa pengobatan yang spesifik. Beberapa peneliti menunjukkan tak

jelasnya efek antibiotic terhadap beratnya penyakit, atau pencegahan terjadinya

gangguan susunan saraf pusat, hati, ginjal, atau penyulit perdarahan dan juga

dibuktikan bahwa lamanya Leptospiremia dan adanya organisme dalam cairan

serebrospinal tidak terpengaruh oleh pengobatan.

Pengobatan yang dapat diberikan adalah Penisilin G 6 – 8 juta U/m2/hari secara

intravena terbagi dalam 6 dosis selama 7 hari atau tetrasiklin 10 – 20 mg/kgBB/hari

secara intravena terbagi dalam 4 dosis selama 7 hari. Selain itu hal yang perlu

diperhatikan adalah perawatan suportif. Pemasukan cairan dan balans elektrolit harus

diperhatikan. Keadaan seperti gagal ginjal akut, dehidrasi dan kegagalan sirkulasi

memerlukan penanganan yang spesifik dan cermat.

Leptospirosis An-ikterik Leptospirosis Ikterik

Pilihan

pertama

- Ampisilin 75 – 100

mg/kgBB/hari.

- Amoksisilin 50mg/kgBB/hari,

oral, tiap 6-8 jam, selama 7

hari

- Penisilin G 100,000

U/kgBB/hari, intravena, tiap

6 jam,

- Ampisilin200mg/kgBB/hari,

intravena, tiap 6 jam

- Amoksisili

200mg/kgBB/hari,

intravena, tiap 6 jam

Pilihan kedua - Doksisiklin 40mg/kgBB/hari,

oral, dua kali

- Eritromisin 50

mg/kgBB/hari, intravena

Alergi

penisilin

- Doksisiklin

40mg/kgBB/hari,oral,2x

sehari, selama 7 hari (tidak

direkomendasikan untuk

umur dibawah 8 tahun)

- Eritromisin 50 mg

/kgBB/hari, intravena (data

penelitian in-vitro)

Tabel. Antibiotik untuk Leptospirosis.

2. Pencegahan

Pencegahan penularan kuman Leptospira dapat dilakukan melalui tiga jalur intervensi

yang meliputi intervensi sumber infeksi, intervensi pada jalur penularan dan intervensi

pada pejamu manusia.

Kuman Leptospira mampu bertahan hidup bulanan di air dan tanah, dan mati oleh

desinfektan seperti lisol. Maka upaya lisolisasi di seluruh permukaan lantai, dinding

dan bagian rumah yang diperkirakan tercemar air banjir yang mungkin sudah terdapat

kuman Leptpspira, dianggap cara mudah dan murah untuk mencegah mewabahnya

Leptospirosis.

Selain sanitasi sekitar rumah dan lingkunga, hygiene perorangan dilakukan dengan

menjaga tangan selalu bersih. Selain terkena air kotor, tangan yang tercemar kuman

dari hewan peliharaan yang sudah terjangkit penyakit dari tikus atau hewan liar dapat

menyebabkan penyakit ini, oleh sebah itu hindari kontak dengan kencing hewan

peliharaan.

Penanganan khusus

1. Hiperkalemia : diberikan kalsium glukonas 1 gram atau glukosa insulin (10-20 u

regular insulin dalam infuse dextrose 40%)

Merupakan keadaan yang harus segera ditangani karena menyebabkan cardiac

arrest.

2. Asidosis metabolic : diberikan natrium bikarbonat dengan dosis (0,3 x kgBB x

deficit HC03 plasma dalam MEq/L)

3. Hipertensi : diberikan antihipertensi

4. Gagal jantung : pembatasan cairan, digitalis dan diuretic

5. Kejang

Dapat terjadi karena hiponatremia, hipokalsemia, hipertensi ensefalopati dan

sirkulasi. Penting untuk menangani kausa primernya, mempertahankan

oksigenasi/sirkulasi darah ke otak, dan pemberian obat anti konvulsi.

6. Perdarahan : transfuse

Perdarahan terjadi akibat timbunan bahan-bahan toksik dan akibat trombositopeni

7. Gagal ginjal akut : hidrasi cairan dan elektrolit, dopamine, diuretic, dialysis.

X. KOMPLIKASI

1. Gagal Ginjal Akut

Gagal ginjal akut pada leptospirosis disebut sindroma pseudohepatorenal. Selama

periode demam ditemukan albuminuria, piuria, hematuria, azotemia, bilirubinuria,

urobilinuria.

Manifestasi klinik gagal ginjal akut pada leptospirosis ada 2 tipe, yaitu gagal ginjal

akut oliguri dan gagal ginjal akut non-oliguri dengan tipe katabolic, dimana

produksi ureum > 60 mg% / 24 jam gagal ginjal oliguri bila produksi urin <500

ml/24 jam, dan disebut bila produksi urin <100 ml/24 jam. Prognosis gagal ginjal

akut non-oliguri lebih baik disbanding gagal ginjal non-oliguri

2. Perdarahan Paru

Kelainan paru berupa hemorrhagic pneumonitis, diduga akibat dari endotoksin

langsung yang kemudian menyebabkan kerusakan kapiler. Hemoptisis terjadi pada

awal septicemia. Perdarahan terjadi pada pleura alveoli, trakeo bronchial, kelainan

berupa : kongesti septum paru, perdarahan alveoli yang multifocal, imfitrasi sel

mononuclear. Manisfestasi klinis : bauk, blood tinget sputum sampai terjadi

hemoptisis masif sehingga menyebabkan asfiksia.

3. Liver Failure

Terjadinya ikterik pada hari ke 4-6 dapat terjadi pada hari ke 2 atau ke 9. Pada hati

terjadi nekrosis sentrolobuler dengan proliferasi sel kufer. Terjadi ikterik pada

leptospirosis disebabkan oleh beberapa hal antara lain :

1. Kerusakan sel hati

2. Gangguan fungsi ginjal yang akan menurunkan sekresi bilirubin, sehingga

meningkatkan kadar biliburin.

3. Terjadinya perdarahan pada jaringan dan hemolisis intravaskuler akan

meningkatkan kadar bilirubin.

4. Proliferasi sel kupfer sehingga terjadi kolestatik intrahepatik.

XI. PROGNOSIS

Prognosis Leptospirois umumnya baik, Tergantung dari virulensi kuman dan daya

tahan tubuh pasien. Usia juga berpengaruh terhadap meningkatnya mortalitas. Pada

anak angka kematian lebih rendah dibandingkan orang dewasa, mortalitas diata 51

tahun adalah 56%. Pada kasus Leptospirosis An-ikterik, mortalitasnya jauh lebih

rendah, tetapi dengan terjadinya icterus mortalitas dapat mencapai 15 – 40%.

Prognosis jangka panjang pada kasus Leptospirosis dengan lesi ginjal akut adalah

baik. Daya filtrasi glomerulus dapat kembali normal, namun beberapa kasus masih

menunjukkan disfungsi tubular, seperti gangguan kapasitas konsentrasi ginjal

DAFTAR PUSTAKA

1. Dit Jen PPM & PL RSPI Prof. DR. Sulianti Saroso. Pedoman Tatalaksana Kasus dan

Pemeriksaan Laboratorium Leptospirosis di Rumah Sakit. Jakarta. Departemen

Kesehatan RI: 2003.

2. Herry, Rejeki S, Sumarmo. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis : Leptospirosis.

edisi kedua. Jakarta. Ikatan dokter Anak Indonesia: 2008.

3. Budiharta S. Seminar Nasional Bahaya Dan Ancaman Leptospirosis : Epidemiologi

Leptospirosis. Yogyakarta: 2002.

4. World Health Organization/ International Leptospirosis Society. Human Leptospirosis

Guidance for Diagnosis, Surveillance and Control. Geneva. WHO: 2003.

5. Arvin. Nelson Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi Spiroketa. Edisi 15 jilid 2. Jakarta.

Penerbit Buku Kedokteran EGC: 2007.

6. Departemen Kesehatan. Pedoman Tatalaksana Kasus dan Pemeriksaan Laboratorium

Leptospirosis di Rumah Sakit : Leptospira. Jakarta. Bagian Pemberantasan Penyakit

Menular dan Penyehatan Lingkungan DEPKES RI: 2008.

7. Dharmojono. Leptospirosis : Waspadailah Akibatnya!. Jakarta. Pustaka Populer Obor:

2002.

8. Iskandar Z, Nelwan RHH, Suhendro. Leptospirosis : Gambaran Klinis di RSUPNCM.

Jakarta. RSUPNCM: 2002.

9. Riyanto B, Gasem MH, Pujianto B, Smits H. Leptospira Sevoars in Patient with

Severe Leptospirosis Admitted to Hospitals of Semarang. Buku Abstrak Konas VIII

PETRI. Malang. PETRI: 2002.