BAB I

PENDAHULUAN

Leptospirosis telah dikenal sebagai masalah penting dalam kesehatan

masyarakat global karena proporsinya sebagai epidemi dan meningkatnya

insidennya baik di negara maju maupun di negara berkembang. Leptospirosis

adalah infeksi bakteri akut yang disebabkan oleh spirochetes, dengan berbagai

spesies berbeda dari genus Leptospira. Leptospirosis memiliki distribusi geografis

yang luas dan terjadi pada zona tropis, subtropis dan 4 musim. Di negara-negara

maju, insiden penyakit ini menurun dan sebagian kasus berhubungan dengan

perjalanan rekreasi di air yang terkontaminasi. Sebaliknya, insidennya meningkat

di negara-negara berkembang. Sebagian besar negara-negara di kawasan Asia

Tenggara adalah endemik leptospira.

Leptospira berkembang di alam dengan perantara berbagai macam

binatang, baik binatang liar maupun peliharaan. Leptospira terdapat dalam urine

binatang perantara dan dapat bertahan di lingkungan dalam waktu yang cukup

lama. Sumber infeksi leptospira pada manusia adalah urine binatang yang

terinfeksi. Sehingga pada umumnya bergantung pada faktor risiko dan perilaku

yang menghubungkan manusia dengan hewan perantara atau lingkungan yang

terkontaminasi. Kontak dengan berbagai spesies binatang, jaringan binatang, urine

binatang dan lingkungan yang tidak sehat serta pekerjaan dan rekreasi yang

memapar tubuh dengan air yang terkontaminasi diduga menjadi faktor risiko.1

1

BAB II

LEPTOSPIROSIS

A. Sejarah

Penelitian tentang Leptospirosis pertama dilakukan oleh Adolf Weil

pada tahun 1886. Dia melaporkan adanya penyakit tersebut pada manusia

dengan gambaran klinis demam, pembesaran hati dan limpa, ikterus dan ada

tanda-tanda kerusakan pada ginjal. Penyakit-penyakit dengan gejala tersebut

disebut sebagai "Weil's Disease" dan pada tahun 1915 Inada berhasil

membuktikan bahwa Weil's Disease disebabkan oleh bakteri Leptospira

icterohemorrhagiae. Sejak itu beberapa jenis Leptospira dapat diisolasi baik

dari hewan maupun manusia.

Beberapa tahun kemudian organisme penyebab penyakit ini juga

ditemukan di hewan. Setelah tahun 1948 pengetahuan kita tentang

epidemiologis leptospirosis makin bertambah karena adanya epidemi

penyakit ini pada manusia yang dapat dihubungkan dengan terjadinya wabah

pada sapi, anjing dan babi yang terinfeksi dengan tipe lain dari Leptospira.

Leptospirosis selain disebut sebagai Weil's Disease juga disebut

redwater desease (of calves) pada ternak sapi atau penyakit canine typhus

(pada anjing) atau penyakit menular non virus (non-virus infectious jaundice).

Beberapa penyakit juga dikenali dengan etiologi Leptospiral, termasuk

“nanukayami” atau demam tujuh hari Jepang, “akiyami” demam saat panen,

dan yang lebih terbaru adalah Demam Andaman/Andaman Haemorrhagic

Fever (AHF).1

B. Epidemiologi

Leptospira dikenal sebagai masalah kesehatan masyarakat di seluruh

pelosok dunia. Insiden leptospirosis pertahun meningkat dari 0,3 kasus per

100.000 penduduk (tahun 1982-1995) menjadi 3,3 per 100.000 penduduk

(tahun 1997-1998) di Thailand. Investigasi di India menemukan jumlah

leptospirosis sekitar 12,7 % dari seluruh jumlah kasus demam akut yang 2

dilaporkan oleh Rumah Sakit. Di samping itu leptospirosis adalah penyebab

yang cukup signifikan untuk kasus-kasus jaundice non hepatitis A dan E,

penyakit demam non malaria dan non DHF (Dengue Haemorrhogic Fever) di

Asia Tenggara. Beberapa kasus dilaporkan terjadi di Kepulauan Andaman,

India sejak 1998.2

Leptospira juga berperan menyebabkan demam akut yang

berhubungan dengan perdarahan paru yang banyak terjadi setelah banjir di

Nikaragua pada tahun 1995. Selama periode 6 bulan pada tahun 1996 sistem

surveilen mendeteksi 326 kasus Leptospirosis di antara 2 juta populasi di

Elsavador. Kasus lainnya juga dilaporkan pada tahun yang sama di Rio de

Jeneiro mengikuti musim hujan yang lebat. Kurang lebih 14% dari subyek

yang diteliti menderita demam dan pemeriksaan serologi leptospira positif di

Orissa setelah terjadinya angin ribut. Prevalensi serologi positif yang tinggi

juga terjadi pada kawasan subtropik. Penelitian epidemiologi serologis dari

kawasan timur laut Alpin, Itali ditemukan 10%-12% serologis leptospira di

antara petani dan pekerja hutan, sementara penelitian di Negara bagian

Yukatan, meksiko yang terletak di sabuk intertropis dilaporkan 14,25%

(57/400 sero sitif dari subyek yang dipilih secara acak).1

Pada peradaban di sebagian besar negara, kehidupan manusia banyak

tergantung pada binatang untuk membantu pemenuhan kebutuhan hidupnya

sehari-hari. Oleh karena itu, bukan hal mustahil bila sering terjadi penularan

dan pengalihan infeksi di antara keduanya. Peristiwa yang paling sering

terjadi adalah penularan penyakit dari binatang ke manusia yang sampai saat

ini terhitung sebanyak 1415 infeksi patogen, dan 62% di antaranya diketahui

sebagai infeksi zoonosis. Leptospirosis dikenal sebagai infeksi zoonosis yang

paling sering terjadi di dunia 26.

Selain pada daerah tropis, kasus leptospirosis lebih sering muncul

pada cuaca yang hangat dan lembab, seperti akhir musim panas, awal musim

gugur dan selama masa curah hujan tinggi, dimana keadaan lingkungan

mendukung leptospira bertahan hidup30.

3

C. Etiologi

Bakteri Leptospira sebagai penyebab Leptospirosis berbentuk spiral

termasuk ke dalam divisi Gracillicutes, kelas Scotobakteria, Ordo

Spirochaetales, famili Leptospiraceae yang memiliki 3 genus :

1. Leptospira

2. Leptonema

3. Turneria. 1,3

Bentuk spiral dengan pilinan yang rapat dan ujung-ujungnya yang

bengkok, seperti kait dari bakteri Leptospria menyebabkan gerakan

Leptospira sangat aktif, baik gerakan berputar sepanjang sumbunya, maju

mundur, maupun melengkung, karena ukurannya yang sangat kecil. Bentuk

lain bakteri ini berbentuk benang berplintiran (filament) yang ujungnya

seperti kait, berukura panjang 6-20 mikrometer dan diameter 0,1-0,2

mikrometer.

Bakteri ini dapat bergerak maju mundur memutar sepanjang

sumbunya. Leptospira hanya dapat dilihat dengan mikroskop medan gelap

atau mikroskop fase kontras . Sebanyak 268 macam leptospira yang berbeda

dari segi aspek antigeniknya (yang disebut serovars) telah ditemukan. Antar

serovars ini hanya terjadi kekebalan silang secara moderat saja, sedangkan

infeksi oleh dua atau bahkan lebih serovars seringkali ditemukan. Serovar

yang paling terakhir ditemukan adalah serovar Sichvan, Hurstbridge dan Port

Blairi.1

Leptospira menyukai tinggal di permukaan air dalam waktu lama

dan siap menginfeksi calon korbannya apabila kontak dengannya, karena itu

Leptospirosis sering pula disebut sebagai penyakit yang timbul dari air (water

born desease).4,5

Serovars yang pernah berhasil diisolasi dari ternak sapi yatu:

1. L. hardjo

2. L. pomona

3. L. grippotyphosa

4. L. canicola

4

5. L.icterohaemorrhagiae

Dua yang disebutkan terakhir umumnya juga menyerang anjing.6

Klasifikasi dan nomenklatur Leptospira itu komplek. Ada dua

sistem klasifikasi yang berbeda, salah satu berdasarkan pada sifat fenotif dan

yang lain berdasarkan homolog genotif.

(Klasifikasi berdasarkan Fenotif1)

Pada klasifikasi yang berdasarkan fenotif, ada dua spesies yaitu L.

interrogans (patogenik) dan L. biflexa (non patogenik). Kedua spesies ini

mempunyai beberapa serovar dan serovar merupakan dasar taksonomi yang

digambarkan pada dasar permukaan antigen.

Dua strain dikatakan memiliki serovar yang berbeda jika setelah

perkawinan silang dengan sejumlah antigen heterolog lebih dari 10% titer

homolog menunjukkan hasil tetap pada satu dari dua antisera pada tes yang

diulang”. Serovar dibagi dalam beberapa serogroup. Beberapa penanda 5

serogroup tidak mempunyai status taksonomi dan laboratorium.sistem

klasifikasi.7

Leptospira peka terhadap asam dan dapat hidup di dalam air tawar

selama kurang lebih satu bulan, tetapi dalam air laut, air selokan dan air kemih

yang tidak diencerkan akan cepat mati. Hewan-hewan yang menjadi sumber

penularan Leptospirosis8 ialah:

1. Tikus

2. Babi

3. Sapi

4. Kambing

5. Domba

6. Kuda

7. Anjing

8. Kucing

9. Insektivora (landak, kelelawar, tupai),

10. Rubah dapat menjadi karier leptospira.

Gambar Penularan Leptospira.1

6

Manusia terinfeksi Leptospira melalui kontak dengan air, tanah

(lumpur), tanaman yang telah dikotori oleh air seni hewan penderita

Leptospirosis. Bakteri Leptospira masuk ke dalam tubuh melaui selaput lendir

(mukosa) mata, hidung atau kulit yang lecet dan kadang-kadang melalui

saluran pencernaan dari makanan yang terkontaminasi oleh urin tikus yang

terinfeksi Leptospira. Masa inkubasi Leptospirosis 4-19 hari, rata-rata 10 hari.2

Sistem klasifikasi terbaru, berdasarkan homologi DNA membagi genus

ini menjadi 12 spesies, 4 spesies yang belum dinamai, dan 2 genera

tambahan30.

1. Leptospira interrogans

2. Leptospira weilii

3. Leptospira santarosai

4. Leptospira noguchi

5. Leptospira borgpetersenii

6. Leptospira kirschner

7. Leptospira alexanderi

8. Leptospira inadai (patogenisitas belum jelas)

9. Leptospira fainei (patogenisitas belum jelas)

10. Leptospira meyeri (patogenisitas belum jelas)

11. L biflexa (saprophytes)

12. Leptospira wolbachi (saprophytes)

13. Unnamed Genomospecies 1 (patogenisitas belum jelas), 3 (saprophytes), 4, and 5 (saprophytes)

14. Turneria parva (dulu Leptospira parva, saprophytes)

15. Leptonema illini (saprophytes)

Sistem klasifikasi yang baru ini dapat membingungkan klinisi karena

baik serogrup atau serotipe patogen maupun nonpatogen dapat muncul pada

spesies yang sama dan satu serogrup atau serotipe dapat muncul pada lebih dari

7

satu spesies. Oleh karena itu, laboratorium klinis masih sering menggunakan

klasifikasi yang terdahulu30.

D. PATOGENESIS

Leptospira masuk ke dalam tubuh melalui kulit atau selaput lender,

memasuki aliran darah dan berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan

tubuh. Kemudian terjadi respon imunologi baik secara seluler maupun humoral

sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibodi spesifik. Walaupun

demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi

secara imunologi seperti dalam ginjal dimana sebagian mikroorganisme akan

mencapai convoluted tubules, bertahan disana dan dilepaskan melalui urin.

Leptospira dapat dijumpai dalam air kemih sekitar 8 hari sampai beberapa

minggu setelah infeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun

kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme

humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya

agglutinin. Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme hanya dapat

ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiruria berlangsung 1-4

minggu. Tiga mekanisme yang terlibat pada patogenese leptospirosis : invasi

bakteri langsung, factor inflamasi non spesifik, dan reaksi imunologi 28

Infeksi oleh Leptospira umumnya didapat karena kontak kulit atau

selaput lendir (mucous membrane) misalnya, konjungtiva (mata), selaput lendir

vagina atau lecet-lecet kulit dengan urin atau cemaran oleh keluaran

urogenitalis lainnya atau mengkonsumsi makanan atau minuman yang tercemar

oleh bakteri tersebut. Apabila korban terinfeksi bakteri Leptospira ini, maka

segeralah mikroorganisme ini masuk ke dalam jaringan tubuh penderita.

Keguguran oleh infeksi L. hardjo atau L. pomona umunya terjadi 3-10

minggu setelah terjadi infeksi. Keguguran ini sering kali disertai oleh rentensi

atau (ketinggalan) dari fetal membran, yang dapat menyebabkan gangguan

fertilitas dikemudian hari. Masuknya kuman Leptospirosis pada tubuh hospes

melalui selaput lendir, luka-luka lecet maupun melalui kulit menjadi lebih

lunak karena terkena air. Kemudian, kuman akan dibawa ke berbagai bagian

8

tubuh dan memperbanyak diri terutama di dalam hati, ginjal, kelenjar mamae

dan selaput otak. Kuman tersebut dapat ditemukan di dalam atau di luar sel-sel

jaringan yang terkena.

Fase Leptospiremia, yang biasanya terjadi pada minggu pertama setelah

infeksi. Beberapa servoar menghasilkan endotoksin, sedangkan servoar lainnya

menghasilkan hemolisin, yang mampu merusak dinding kapiler pembuluh

darah. Pada proses infeksi yang berkepanjangan reaksi imunologik yang timbul

dapat memperburuk keadaan hingga kerusakan jaringan makin parah.

Berbeda dengan infeksi oleh kuman-kuman lain, pada Leptospirosis

tidak dibebaskan eksotoksin oleh kuman Leptospira. Leptospira hidup dengan

baik didalam tubulus kontortus ginjal. Kemungkinan kuman tersebut akan

dibebaskan melalui air kemih untuk jangka waktu yang lama, meskipun kadar

antibodi penderita cukup tinggi dan banyak sel-sel penghasil zat kebal dapat

ditemukan di tempat-tempat yang mengalamai infeksi. Sampai sekarang tidak

ada uraian yang dapat menjelaskan kejadian tersebut.

Kematian terjadi karena septimia, anemia hemolitika, kerusakan hati

karena terjadinya uremia. keparahan penderita bervariasi tergantung pada umur

serta servoar Leptospira penyebab infeksi.

Dalam organ ginjal penderita terjadi lesi dalam bentuk

kepucatan/kematian sebagai daerah (infark) merah atau putih yang

menyebabakan (mottleing) pada bagian kortek. Hati menjadi membengkak dan

disana sini terjadi kematian jaringan (nekrosis). Angka kematian akibat

penyakit Leptospirosis termasuk tinggi, bisa mencapai 2,5-16,45% (rata-rata

7,1%).

Pada usia lebih dari 50 tahun malah kematian bisa sampai 56%.

penderita Leptospirosis yang disertai selaput mata berwarna kuning (kerusakan

jaringan hati), resiko kematian akan lebih tinggi.9

E. PATOFISIOLOGI

Kuman Leptospira masuk melalui tubuh pejamu melalui luka iris atau

luka abrasi pada kulit, konjunctiva atau mukosa utuh yang melapisi mulut,

9

faring, esophagus, bronkus, alveolus dan dapat masuk melalui inhalasi droplet

infeksius dan juga minum air yang terkontaminasi30

Gagal ginjal merupakan penyebab kematian yang penting pada

leptospirosis. Pada kasus yang meninggal pada minggu pertama perjalanan

penyakit, terlihat adanya pembengkaan atau nekrosis dari sel epitel tublus

ginjal. Pada kasus yang meninggal pada minggu ke dua, terlihat banyak fokus

nekrosis pada sel epithel tubulus ginjal. Sedangkan yang meninggal setelah

hari ke duabelas, ditemukan sel radang yang menginfiltrasi seluruh ginjal

(medulla dan korteks). Penurunan fungsi ginjal disebabkan oleh karena

hipotensi, hipovolemi dan kegagalan sirkulasi. Gangguan aliran darah ke ginjal

menyebabkan nefropati pada leptospirosis. Kadang-kadang dapat terjadi

insufisiensi adrenal karena terjadi perdarahan pada kelenjar adrenal. Dan

aritmia dapat menyebabkan hipoperfusi pada leptospirosis. Gangguan jantung

ini terjadi sekunder karena hipotensi, gangguan elektrolit, hipovolemia atau

uremia. Mialgia merupakan keluhan umum pada penderita leptospirosis, hal ini

disebabkan oleh karena vakuolisasi dari sitoplasma pada myofibril. Keadaan

lain yang mungkin terjadi antara lain adalah pneumonia hemoragik akut,

hemoptisis, meningitis, meningoensefalitis, encefalitis, radikulitis, mielitis, dan

neuritis periver27

Peningkatan titer antibody di dalam serum tidak disertai dengan

peningkatan antibodi leptospira (hampir tidak ada) di dalam cairan bola mata,

sehingga Leptospira masih dapat bertahan hidup di serambi depan mata selama

berbulan-bulan. Hal ini penting dalam terjadinya uveitis rekurens, kronik

ataupun laten pada kasus leptospirosis. Conjunctiva suffusion khususnya

perikorneal, terjadi karena dilatasi pembuluh darah. Kelainan ini sering

dijumpai pada stadium dini30

10

BAB III

DIAGNOSIS

Diagnosis tidak hanya didasarkan kepada gejala dan klinik saja,

melainkan juga harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan laboratorium.

A. Anamnesis

Pasien seringnya mengeluh demam, nyeri kepala, nyeri otot, dan

muntah. Gejala ini berlangsung selama empat sampai tujuh hari. Kemudian

pasien tidak mengeluhkan adanya gejala selama satu sampai tiga hari diikuti

munculnya demam lagi. Gejala klinis dari Leptospirosis bisa dibedakan

menjadi tiga stadium, yaitu:

1. Stadium pertama :

a. Demam

Penelitian yang dilakukan dengan retrospektif dan prospektif dari

tahun 1998-2000 menunjukkan hasil bahwa dari 30 kasus, 29 kasus

menunjukkan gejala demam, dengan selama sekitar 9.5+4.2 hari, dengan

65% demam tinggi dan sisanya demam yang tidak terlalu tinggi.

b. Sakit kepala

c. Malaise

d. Muntah

e. Konjungtivis

Pemeriksaan pada konjungtiva bulbi menunjukkan bahwa

konjungtiva ikterik terjadi pada 45.2% pasien, konjungtiva hemoragi

22.5%

f. Rasa nyeri pada otot terutama otot betis dan punggung. Gejala-gejala

tersebut akan tampak antara 4-9 hari.10

Gejala-gejala khas sebagai berikut :

a. Konjungtivis tanpa disertai eksudat serous/purulent

b. Kemerahan pada mata

c. Rasa nyeri pada otot-otot

11

Gejala ini biasanya terjadi pada hari ketiga sampai keempat setelah penyakit

tersebut muncul.

2. Stadium kedua

Pada stadium ini biasanya telah terbentuk antibodi di dalam tubuh

penderita. Gejala-gejala yang tampak pada stadium ini lebih bervariasi

dibanding pada stadium pertama antara lain:

a. Ikterus (kekuningan)

b. Apabila demam dan gejala-gejala lain timbul lagi, besar kemungkinan

akan terjadi meningitis

Biasanya stadium ini terjadi antara minggu kedua dan keempat

3. Stadium ketiga

Penyakit ini juga dapat menunjukkan gejala klinis pada stadium

ketiga (konvalesen phase). Komplikasi leptospirosis dapat menimbulkan

gejala-gejala berikut11 :

a. Ginjal

Merupakan hal yang sering terjadi pada pasien dengan leptospirosis

akut, bisa pula diikuti hipokalemi dan leukositosis. Pada beberapa pasien

bisa juga terjadi leukopeni.

Pada beberapa penelitian kejadian trombositopeni ada hubungannya

dengan pengaruh endotoksin Leptospira dan sering berhubungan dengan

kejadian gagal ginjal akut. Gagal ginjal akut bahkan dapat menyebabkan

kematian.

b. Mata

Konjungtiva yang tertutup menggambarkan fase septikemi yang erat

hubungannya dengan keadaan fotobia dan konjungtiva hemoragi. Kejadian

munculnya tanda pada mata yang terjadi selama fase akut ini berkisar

antara 2%-90%. Selama fase ini mungkin juga terlihat kongesti

konjungtiva tanpa disertai sekret, kemosis, dan perdarahan

subkonjungtiva.

Sklera ikterik dan kongesti di sekitar kornea merupakan tanda khas

pada Leptospirosis berat. Selain itu, juga terdapat tanda oedem pada diskus

12

optikus, vaskulitis retina dan perdarahan retina. Uveitis adalah penyakit

inflamasi yang potensial. Uveitis Leptospira ini pertama kali dilaporkan

oleh Weil pada tahun 1886. Insidensi uveitis karena leptospira sistemik ini

tidak diketahui dan range nya berkisar antara 3%-92%. Uveitis Leptospira

ini merupakan 10% dari semua kasus uveitis. Lamanya waktu bebas

symptom sistemik dan manifestasi pada mata menyebabkan oftalmologis

sulit endiagnosis uvetis akibat Leptospira.

Uveitis Leptospira biasanya terjadi pada remaja dan usia

pertengahan, laki-laki lebih sering daripada wanita. Lokasi anatomis

inflamasi biasanya pad segmen anterior, tapi bias juga terjadi baik pada

segen anterior, tengah, maupun posterior.5,14

Gambaran histologis ginjal normal dan yang terinfeksi12

13

Renal leptospirosis merupakan kombinasi dari kerusakan akut tubulus dan

nefritis interstitial.13

c. Hepar

Jaundice ini terjadi pada hari keempat dan keenam dengan adanya

pembesaran hati dan konsistensi lunak. Disfungsi hepar pada Leptospirosis

biasanya ringan. Meskipun hepar bukan target utama pada spirochaeta,

kenaikan dari bilirubin serum dan enzim transaminase lebih tinggi dari

pada kejadian hepatitis akut.

Gambaran histologis biopsi hepar dengan nekrosis fokal dan sel-sel

inflamasi beragregasi di lobulus.2

d. Jantung

Padapat terjadi aritmia, dilatasi jantung dan kegagalan jantung yang

dapat menyebabkan kematian mendadak. Secara klinis dapat terjadi

miokarditis, perubahan gelombang T yang panjang, dan aritmia.

Miokarditis berhubungan erat denan beratnya gejala pulmoner. Pasien

Leptospirosis dengan bradikardi 40-55 kali/ menit dan gagal ginjal akut

memounyai respon yang bagus terhadap penicillin.

e. Pulmo

14

Pada pulmo terjadi hemorrhagic pneumonitis. Manifestasi pada paru

ini terdiri dari3 : batuk, dipsneu, hemoptisis, respiratory distress, sianosis,

dan nyeri dada. Gangguan hemodinamik, serum kreatinin > 265,2 µmol/L

dan serum Kalium > 4 µmol/L merupakan tanda prediksi kematian pada

perdarahan pulmo akibat leptospirosis.15

Foto thorax dada menunjukkan adanya infiltrat pada kedua pulmo.

Pemberian Penicillin intravena dianjurkan segera diberikan pada pasien

ini. Pemberian antibiotik sedini mungkin efektif mengurangi perdarahan

pulmo dan menurunkan kematian.

Gambaran foto thorax pasien dengan hemorrhagic pneumonitis1.

f. Perdarahan karena adanya kerusakan pembuluh darah (vascular damage)

dari saluran pernapasan, saluran pencernaan, ginjal dan saluran genitalia

g. Infeksi pada kehamilan menyebabkan abortus, lahir mati, premature,

kecacatan pada bayi, HELLP syndrome (hemolisis, peningkatan enzim

hepar, menurunnya jumlah trombosit) dan AFLP (Acute Fatty Liver of

Pregnancy) yang sepesifik untuk kehamilan.16

15

h. Meningitis aseptik

Meningitis aseptik bisa ditemukan pada 25% pasien leptospirosis

terutama pada anak. Meskipun demikian ada beberapa pasien dewasa

dengan gejala panas tinggi, migrain dan nyeri pinggang, meskipun CT

scan dan lumbal pungsinya tidak menunjukkan ke arah meningitis

bakterial, pemeriksaan Ig M menunjukkan reaksi positif kuat terhadap

Leptospira. Setelah diberikan doksisiklin keluhan pasien tersebut

berkurang.

Gejala lain yang ditimbulkan oleh Leptospirosis yaitu:

a. Stadium awal

Manusia yang terserang mengalami demam tinggi, badan menggigil

seolah kedinginan, lesu, dan perut mual, muntah, radang mata seperti

iritasi, dan rasa nyeri pada otot betis. Gejala itu akan tampak antara empat

sampai sepuluh hari setelah tertular.

b. Stadium kedua

Parasit ini membentuk antibodi dalam tubuh penderita, dengan

indikasi klinis yang lebih berat dari pada stadium awal. Stadium ini terjadi

antara minggu kedua dan keempat. Apabila semakin parah efeknya akan

ke mana-mana seperti pada ginjal (akan mengakibatkan gagal ginjal),

jantung yang terkena akan berdebar tidak teratur, membengkak dan gagal

jantung. Pembuluh darah mengalami kebocoran dan akibatnya di saluran

pernapasan, saluran pencernaan, dan saluran genitilia terjadi pendarahan.

Reservoir atau pembawa leptospira adalah tikus. Mereka hidup di

saluran kencing tikus dan terbuang digenangan. Leptospira ini tidak

berbahaya bagi vektor (hewan pembawa) tetapi bisa jadi mematikan untuk

manusia. Penularan di tempat kering kemungkinannya kecil terjadi, juga

penularan langsung dari manusia ke manusia lain jarang sekali terjadi.

Bebeberapa hewan lain, seperti babi, anjing, kambing, kuda, kucing,

kelelawar dan jenis serangga tertentu juga bisa menjadi reservoir.

16

Leptospira paling mudah masuk melalui permukaan tubuh yang

terbuka, terutama luka. Leptospira masuk karena kulit yang terendam lama

jadi lembek, lunak sehingga menjadi mudah masuk. Manusia bisa

terinfeksi Leptospira melalui kontak dengan air tanah atau tanaman yang

telah dikotori air seni hewan. Masa inkubasinya relatif cepat anatara empat

sampai sepuluh hari. Cepat tidaknya penularan tergantung tiga faktor yaitu

hause atau orangnya, kemudian agennya (kuman) dan lingkungannya

sendiri. Orang yang dalam kondisi lemah, perut lapar, stres akan mudah

terkena penyakit apalagi lingkungan yang tidak bersih dan memungkinkan

penyakit ini berada.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Konjungtiva ikterus, konjungtiva hemoragik

2. Hepatomegali

3. Splenomegali

4. Penurunan indra sensorik

5. Penurunan kesadaran bisa sopor sampai koma

6. Sistem saraf : Bell’s palsy, hemiparesis, kaku leher

C. Pemeriksaan Laboratorium

1. Laboratorium

Darah

a. Leukosit :

Jumlah leukosit : leukositosis,

Hitung jenis : neutropenia

b. Trombosit

Jumlah normal yaitu: 1,6-3,4.105

c. Fungsi renal

Ureum, kreatinin, kalium

d. Liver Fungtion Test

Enzim transaminase meningkat

17

Urin

Urin (yang baru dikoleksi) yang telah disentrifuse dapat diperiksa

dengan mikroskop lapangan gelap (darkfield microscope). Leptospira

dikeluarkan oleh penderita secara intermiten, maka apabila pemeriksaan

pertama negatif, sebaiknya dilakukan lagi pemeriksaan ulang. Pemeriksaan

labotorium dapat pula dilakukan dengan melakukan seksi jaringan ginjal

atau hati yang diwarnai dengan metode levaditi (silver-impreg nation

method levaditi) atau teknik Warhhim-Stary.

2. Lumbal pungsi

a. Jumlah sel < 5 (normal/ turun)

b. Limfositik pleositosis

c. Netrofilik

d. Protein meningkat/ turun

e. Glukosa meningkat

3. Pemeriksaan Serologik

Serologik akan terjadi peningkatan titer dalam serum penderita.

Pertama ketika penyakit datang berjalan akut, Kemudian ketika penyakit

sudah berjalan 7-10 hari. Uji serologik dilakukan dengan cara uji

agultinasi mikroskopik (microscopic agglutination test) atau uji agultinasi

mikrotiter (microtiter agglutination test/ MAT). Uji lain dilakukan dengan

Elisa dan uji fikasi komplemen (complement fixation test). Di laboratorium

yang mempunyai fasilitas, dilakukan pula uji biologik dengan

menyuntikan 0,5 ml darah tersangka (diambil secara aseptik) kepada

hewan percobaan atau media laboratorium lainnya.

MAT dilakukan sebagai metode standar. MAT dilakukan dengan

menggunakan sample dari strain lokal, seperti di Royal Tropical Institute,

Amsterdam. Ini dianggap bahwa serogroup yang sama menyebabkan

penyakit klinis yang akan menyebabkan infeksi subklinis pada komunitas.

18

Contoh serogroup yang dites antara lain :

1. Grippotyphosa

2. Australis

3. Autumnalis

4. Lousiana

5. Pomona

6. Sarmin

7. Panama

8. Sejroe

9. Icterohaemorrhagie

10. Patoc

11. Pyrogene

12. Ballum,

MAT ini positif anti serum Leptospira antibody. Jadi pada

pemeriksaan untuk mengetahui Ig M dan Ig G. Ig G berada di darah

selama beberapa tahun dan memberikan perlindungan spesifik. Vaksin

polivalen yang dibuat dari antigen yang berasal dari serogroup lokal

akan memberikan perlindungan dari penyakit berat.2,7,17

4. PCR (Polymerase Chain Reaction)

Pemeriksaan ini lebih baik dan lebih sensitif karena bisa

mengeliminasi false positif.

D. Diagnosis Banding

Diagnosis banding leptospirosis tergantung dari epidemiologi penyakit

demam akut pada daerah tertentu. Diagnosis leptospirosis harus

dipertimbangkan seperti:

1. Ketika seseorang datang dengan gejala demam akut, sakit kepala dan

mialgia. Namun, pada daerah-daerah dimana juga merupakan daerah

endemik demam berdarah dan malaria, penentuan diagnosis menjadi sulit

karena manifestasi klinis yang serupa. Pemeriksaan laboratorium menjadi

sangat penting terutama jika penyakit ini terjadi secara bersamaan pada

musim hujan.

2. Jika seseorang datang dengan kondisi ikterik selama atau sesudah penyakit

demam akut, diagnosis leptospirosis harus dapat dibedakan dengan

penyakit demam kuning yang lain seperti malaria, hepatitis karena alkohol

dan hepatitis tifus.18

19

Kondisi lain yang harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding

antara lain18 adalah:

1. Influenza,

2. Meningitis atau ensefalitis,

3. Virus hepatitis

4. Rickettsiosi

5. Demam tifoid

6. Toksoplasmosis.

20

PENATALAKSANAAN

PENGOBATAN

Terapi antibiotika harus dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan dan

harus dilanjutkan sampai dosis terapi tercapai. Perawatan dini telah terbukti

memberikan hasil klinis yang terbaik.19

1. Penisislin dan Tetrasiklin menunjukkan aktivitas antileptospiral.

Enam juta unit setiap hari Penisilin secara intravena adalah obat pilihan

bagi pasien dengan leptospirosis yang berat dan sangat efektif jika

diberikan pada empat hari pertama seseorang terkena leptospirosis. Total

durasi terapi harus berkisar antara 10 sampai dengan 14 hari.18,20

2. Amoxycillin dan Erythromycin juga efektif bagi pasien dengan

leptospirosis yang berat. Pasien harus terus dipantau selama pengobatan

untuk mendeteksi dini kejadian gagal ginjal, dan diberikan terapi, jika

perlu dengan hemodialisa.18

Pada anak-anak kurang dari 6 tahun dapat diberikan Amoxcycillin 30 - 50

mg/kgBB/hari.21

3. Doxycycline 100 mg dua kali sehari selama 7 hari, efektif bagi pasien

dengan leptospirosis ringan sampai sedang. Doxycycline 200 mg oral

sekali seminggu efektif untuk profilaksis seseorang yang mempunyai

resiko tinggi terkena leptospirosis.18

Tetrasiklin merupakan antibiotik pilihan bagi penanganan leptospirosis.

Hal ini dikarenakan tetrasiklin efektif untuk sebagian besar strain leptospirosis

yang digunakan dalam penelitian dalam waktu singkat setelah inokulasi.

Kelima strain22 itu adalah:

1. Leptospira canicola

2. Leptospira icterohaemorragiae

3. Leptospira hardjo Prajitno

4. Leptospira australis

5. Leptospira pomona.

21

Namun yang perlu diperhatikan adalah, tetrasiklin mempunyai

kontraindikasi pada pasien-pasien dengan insufiensi ginjal dan wanita hamil.1

Beberapa studi in vivo yang telah dilakukan menunjukkan bahwa

streptomicyn lebih efektif daripada antibiotik yang lain dalam menghilangkan

leptospirosis secara total dari jaringan. Meskipun penisilin, dan tetrasiklin juga

efektif sebagai pengobatan leptospirosis, namun sejumlah kecil leptospira kadang-

kadang masih tetap berada di hati dan ginjal. Ampisilin dosis tinggi dapat

digunakan untuk memberantas leptospira dari tubuh host kecuali pada hati dan

ginjal dimana leptospira masih ada pada hari ke enam.23

PENCEGAHAN

Hewan penderita harus dijauhkan dari sumber-sumber air yang

mengenang, karena lapstopira tumbuh dengan baik dipermukaan air. Tikus

biasanya bersarang disolakansolakan, sedangkan tikus adalah hewan pembawa

mokroorganisma ini, maka diupayakan agar solokan – solokan tidak menjadi

sarang tikus dan diupayakan juga agar air mengalir lancar disedemikian rupa

sehingga solokan selalu kering, jangan dibiarkan air mengenang didalamnya.8

Langka-langkah penanggulangan leptospirosis.1

22

Pencegahan Leptospirosis dapat dilakukan dengan cara:

1. Pendidikan kesehatan mengenai bahaya serta cara menular penyakit,

berperan dalam upaya pencegahan penyakit Leptospirosis

2. Usaha-usaha lain yang dapat dianjurkan antara lain mencuci kaki, tangan

serta bagian tubuh lainnya dengan sabun setelah bekerja di sawah

3. Pembersihan tempat-tempat air dan kolam-kolam renang sangat membantu

dalam usaha mencegah penyakit Leptospirosis

4. Melindungi pekerja-pekerja yang dalam pekerjaannya mempunyai resiko

yang tinggi terhadap Leptospirosis dengan penggunaan sepatu bot dan

sarung tangan serta pakaian pelindung.

5. Vaksinasi terhadap hewan-hewan peliharaan dan hewan ternak dengan

vaskin strain local

6. Mengisolasi hewan-hewan sakit guna melindungi masyarakat, rumah-

rumah penduduk serta daerah-daerah wisata dari urine hewan-hewan

tersebut

7. Pengamatan terhadap hewan rodent yang ada disekitar penduduk, terutama

di desa dengan melakukan penangkapan tikus untuk diperiksa terhadap

kuman Leptospirosis

8. Kewaspadaan terhadap Leptospirosis pada keadaan banjir

9. Pemberantasan rodent (tikus) dengan peracunan atau cara-cara lain

10. Penggunaan antibiotic yang bersifat short term sebelum memasuki daerah

endemic leptospirosis misalnya doxycycline 200 mg sekali dalam

seminggu. Dapat diganti juga dengan ampicillin21

23

PROGNOSIS

Prognosis leptospirosis tergantung dari jenis peyakit dan komplikasi

yang menyertainya. Leptospirosis tanpa ikterik selalu mempunyai prognosis yang

baik. Leptospirosis tanpa disertai sakit kuning tidak pernah terjadi kefatalan

meskipun perdarahan paru yang fatal dan myocarditis pernah dilaporkan terjadi

juga pada kasus leptospirosis tanpa ikterik. Rata-rata kefatalan kasus leptospirosis

berkisar antara 15-40%, dan bertambah tinggi untuk pasien yang berusia lebih dari

60 tahun.18

Rata-rata kematian untuk pasien dengan leptospirosis sedang berkisar

10%. Untuk pasien tanpa perawatan ICU mempunyai kemungkinan kematian

lebih tinggi. Kebanyakan kematian pasien leptospirosis disebabkan oleh gagal

ginjal, perdarahan yang massif, atau karena sindroma gagal napas akut

(ARDS).24,25

Secara umum, penderita leptospirosis mengalami sedikit morbiditas

jangka panjang, tergantung dari beratnya penyakit. Fungsi hepar dan ginjal

kembali normal, setelah mengalami gangguan selama masa akut, membaik seiring

perbaikan fungsi dialysis. Kemungkinan sepertiga dari pasien yang mengalami

meningitis aseptic akan terus mengeluhkan sakit kepala yang periodic.24

Beberapa pasien dengan riwayat leptospiral uveitis mengalami

kehilangan penglihatan akut yang persisten (disebabkan karena pigmentasi lensa

yang menyertai uveitis anterior) dan penglihatan kabur (seiring dengan keratitis

dan presipitat pada bilik depan mata).24

24

DAFTAR PUSTAKA

1 Vijayachari P, Sugunan A P and Shriram A N, 2008. Leptospirosis: an Emerging Global Public Health Problem. [J. Biosci. 33 (4) pp:557–569]. http://www.ias.ac.in/jbiosci/nov2008/557.pdf

2 Mathew, Thomas et al., 2006. Neuroleptospirosis - revisited: Experience from a Tertiary Care Neurological Centre from South India. [Indian J Med Res 124, August 2006, pp 155-162]. http://www.icmr.nic.in/ijmr/2006/August/0806.pdf

3 Spichler, Anne S. et al., 2008. Predictors of Lethality in Severe Leptospirosis in Urban Brazil. [Am J Trop Med Hyg. 2008 December ; 79(6): 911–914]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2640419/pdf/nihms88893.pdf

4 Ganoza, Christian A. et al.,2006. Determining Risk for Severe Leptospirosis by Molecular Analysis of Environmental Surface Waters for Pathogenic Leptospira. [PLOS medicine : Agustus 2006 | Volume 3 | Issue 8 | e308 hal 1329-1340]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1551915/pdf/pmed.0030308.pdf

5 Pappachan JM, Mathew S, Thomas B, Renjini K, Scaria CK, Shukla J,2007. The Incidence and Clinical Characteristics of the Immune Phase Eye Disease in Treated Cases of Human Leptospirosis. [ Indian J Med Sci 2007;61:441-7]. http://www.indianjmedsci.org/article.asp?issn=0019-5359;year=2007;volume=61;issue=8;spage=441;epage=447;aulast=Pappachan

6 Lo, Miranda et al., 2006. Effects of Temperature on Gene Expression Patterns in Leptospira interrogans Serovar Lai as Assessed by Whole-Genome Microarrays.[INFECTION AND IMMUNITY, Oct. 2006, p. 5848–5859 Vol. 74, No. 10]. http://iai.asm.org/cgi/reprint/74/10/5848.pdf

7 Kuriakose, Mariamma et al., 2008. Leptospirosis in a midland rural area of Kerala State. [Indian J Med Res 128, September 2008, pp 307-312]. http://www.icmr.nic.in/ijmr/2008/september/0914.pdf

8 Missouri Department of Health and Senior Services Communicable Disease Investigation Reference, 2006. Leptospirosis : Table of Contents. http://www.dhss.mo.gov/CDManual/Lepto.pdf

25

9 Dolhnikoff, Marisa et al., 2007. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in Leptospirosis. [Brazil Journal Infection Disease vol.11 no.1 Salvador Feb. 2007]. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-86702007000100029&lng=en&nrm=iso&tlng=en

10 Victoriano,Ann Florence B, Lee D Smythe, Nina Gloriani-Barzaga, Lolita L Cavinta, Takeshi Kasai, Khanchit Limpakarnjanarat, Bee Lee Ong, Gyanendra Gongal, Julie Hall,Caroline Anne Coulombe, Yasutake Yanagihara, Shin-ichi Yoshida, and Ben Adler.2009. Leptospirosis in the Asia Pacific region. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2749047/

11 Chih-Wei Yang, 2007. Leptospirosis in Taiwan - An Underestimated Infectious Disease. [Chang Gung Med J Vol. 30 No. 2 March-April 2007]. http://memo.cgu.edu.tw/cgmj/3002/300202.pdf

12 Monahan, Avril M., John J. Callanan, and Jarlath E. Nally, 2008. Proteomic Analysis of Leptospira interrogans Shed in Urine of Chronically Infected Hosts .[INFECTION AND IMMUNITY, Nov. 2008, p. 4952–4958 Vol. 76, No. 11]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2573331/pdf/0511-08.pdf

13 Cerqueira, Thaís Bandeira ; Daniel Abensur Athanazio; Anne Stambovsky Spichler; Antônio Carlos Seguro, 2008. Renal involvement in leptospirosis – new insights into pathophysiology and treatment. [Braz J Infect Dis vol.12 no.3 Salvador June 2008]. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-86702008000300016&script=sci_arttext

14 Rathinam SR, 2005. Ocular Manifestations of Leptospirosis. [J Postgrad Med 2005;51:189-94].http://www.jpgmonline.com/article.asp?issn=0022 - 3859;year=2005;volume=51;issue=3;spage=189;epage=194;aulast=Rathinam

15 Bal AM, 2005. Unusual Clinical Manifestations of Leptospirosis. [J Postgrad Med 2005;51:179-83].http://www.jpgmonline.com/article.asp?issn=0022-3859;year=2005;volume=51;issue=3;spage=179;epage=183;aulast=Bal

26

16 GASPARI, R, et al., 2007. Unusual presentation of leptospirosisin the late stage of pregnancy. [MINERVA ANESTESIOL 2007;73:429-32]. http://www.minervamedica.it/it/freedownload.php?cod=R02Y2007N07A0429

17 Sugunan A.P., et al., 2009. Risk factors associated with leptospirosis during an outbreak in Middle Andaman, India. [Indian J Med Res 130, July 2009, pp 67-73]. http://www.icmr.nic.in/ijmr/2009/jULY/0710.pdf

18 Dutta, TK. And M Christopher, 2005. Leptospirosis – An Overview. [ JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005]. http://www.japi.org/june2005/R-545.pdf

19 Hickey, Patrick W., 2008. Leptospirosis: Treatment & Medication. http://emedicine.medscape.com/article/965698-treatment

20 Llangasekera,V L U; S A M Kularatne; P V R Kumarasiri; D M U R K Pussepitiya, 2008. IS ORAL PENICILLIN AN EFFECTIVE CHEMOPROPHYLAXIS AGAINST LEPTOSPIROSIS?. [Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health; Sep 2008; 39, 5;].http://www.tm.mahidol.ac.th/seameo/2008_39_5/17-4270.pdf

21 Zoonosis Division National Institute of Communicable Diseases. Guidelines for Prevention and Control of Leptospirosis.http://www.whoindia.org/LinkFiles/Communicable_Diseases_Guidelines_for_Prevention_and_Control_Leptospirosis.pdf

22 Khairiani-Bejo, dkk., 2006. Determination of Susceptabilityof Malaysian Leptospira Isolate to Antimicrobial Agents. [Journal of Animal and Veterinary Advances 5 (2) : 111-113]. http://docsdrive.com/pdfs/medwelljournals/javaa/2006/111-113.pdf

23 Kobayashi Y, 2005. Human Leptospirosis: Management and Prognosis. [J Postgrad Med 2005;51:201-4].http://www.jpgmonline.com/article.asp?issn=0022-3859;year=2005;volume=51;issue=3;spage=201;epage=204;aulast=Kobayashi

27

24 Hickey, Patrick W., 2008. Leptospirosis: Follow-up. http://emedicine.medscape.com/article/965698-followup

25 Kawaguchi, Leo, 2008. Seroprevalence of Leptospirosis and Risk Factor Analysis in Flood-prone Rural Areas in Lao PDR. [Am. J. Trop. Med. Hyg., 78(6), 2008, pp. 957–961]. http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/78/6/957.pdf

26 Steele J. Epidemiologic Aspects of Leptospirosis. 2009. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/22/2/387.pdf

27 Richardson F, Fredirick BC, 2009. Central Nervous System Squelae In A Child Following Aseptic Meningitis Asosiated with Leptospiral Infection. Dalam : Pediatrics. USA : American Academy Of Pediatrics. Pp: 803-808 http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/30/5/803.pdf

28 McBride, Gustavo, Marc A et al, 2009. Genetic Diversity of the Leptospiral Immunoglobulin Like (lig) Genes In Pathogenic Leptospira Spp. ( diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2812920/

29 Khosithseth, Sookkasem, Sutjaridjan Niwatchai, et al. Renal Magnesium Wasting And Tubular Dysfunction in Leptospirosis. Nephrology Dialysis Transplantation. 2008. 23: 952-958. http://ndt.oxfordjournals.org/content/23/3/952.full.pdf+html

30 Izurieta, Ricardo, Galwankar, Sagar, Clen, Angela, 2009. Leptospirosis : The”mysterious” mimic. Dalam : Journal Of Medicine : Trauma and Syock. USA: Depatment Of Global Healt. University Of South Clorida. Pp : 21-33. http://www.onlinejets.org/article.asp?issn=0974-2700;year=2008;volume=1;issue=1;spage=21;epage=33;aulast=Izurieta

31 Sethi, S., Sharma, N., Kakkar, N., Taneja, J., Chatterjee, S. S., Banga, S. S., Sharma, M. 2010. Dalam: PloS Neglected Tropical Disease : Increasing Trends of Leptospirosis in Northern India: A Clinico-Epidemiological Study. Volume 4. Issue 1. e579. January 2010. http://www.plosntds.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pntd.0000579

32 Prabhu, N., Innocent, D. J. P., Periyasamy, C. 2010. Dalam: Clinical Reviews and Opinions Academic Journals : Review Retrospective Analysis of Leptospirosis Among Children Clinico-microbiological and Therapeutic Aspects for the Cases. Vol 2(3). pp. 31-34. October 2010. http://www.academicjournals.org/cro/PDF/pdf2010/October/Prabhu%20et%20al.pdf

28

33 Goarant, C., Laumond-Barny, S., Perez, J., Vernel-Pauillac, F., Chanteau, S., Guigon, A. 2009. Dalam: Tropical Medicine and International Health : Outbreak of Leptospirosis in New Caledonia: Diagnosis Issues and Burden of Disease. Volume 14. No 8. pp 926–929 august 2009. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2009.02310.x/pdf

34 Wagenaar, J. F. P., M. Hussein Gasem, M. H., Goris, M. G. A., Leeflang, M., Hartskeerl, R. A, Van der Poll, T., Van ’t Veer, C., Van Gorp, E. C. M. 2009. Dalam: PloS Neglected Tropical Disease: Soluble ST2 Levels Are Associated with Bleeding in Patients with Severe Leptospirosis. Volume 3. Issue 6. e453. June 2009.http://www.plosntds.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pntd.0000453

35 Center of Disease Control (CDC), 2009. Leptospirosis. Diunduh dari http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/files/Leptospirosis_FAQ.pdf

36 Rajan,AR, AM Ittyachen, TV Krishnapillai, MC Nair, 2007. Retrospective study of severe cases of leptospirosis admitted in the intensive care unit. http://jpgmonline.com/article.asp?issn=0022-3859;year=2007;volume=53;issue=4;spage=232;epage=235;aulast=Ittyachen

37 Trivedi,Samir V, Ashwin H Vasava, Tinkal C Patel, Lovleen C Bhatia.2009. Cyclophosphamide in pulmonary alveolar hemorrhage due to leptospirosis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2772247/

38 Med, N Engl . 2006. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome. http://www.biomedcentral.com/content/pdf/cc5954.pdf

39 Maciel, Elves A.P.Ana Luiza F. de Carvalho,1 Simone F. Nascimento,Rosan B. de Matos,Edilane L. Gouveia,1 Mitermayer G. Reis, and Albert I. 2007. Household Transmission of Leptospira Infection in Urban Slum Communities. http://www.plosntds.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pntd.0000154

40 Rajapakse,Senaka,Chaturaka Rodrigo, and Rashan Haniffa.2010. Developing a clinically relevant classification to predict mortality in severe leptospirosis. http://www.onlinejets.org/article.asp?issn=0974-

29

2700;year=2010;volume=3;issue=3;spage=213;epage=219;aulast=Rajapakse;ip=66.249.71.84

30

TUGAS INFEKSI

LEPTOSPIROSIS

Oleh :

Dwina Kinanti G0004009 / K14-2009

Lisa Linda Sari G0004140 / K13-2009

Fatnan Setyo H G0004096 / I8-2009

Shita Febriana G0005179 / H9-2010

Rahmania Rizqi K G0006141 / H21-2010

Pradipto Utomo G0005018 / I3-2010

Fandi Ahmad M G0005095 / I4-2010

Pembimbing :

dr. H. Rustam Siregar, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2010

31