Paper Tutorial September, 20113

MODUL 3Lower Gastrointestinal Tract

Nama : Riris Sutrisno Stambuk : G 501 11 038 Kelompok : 5 (lima)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS TADULAKOPALU2013

LEARNING OBJECTIVE1. bagaimana cara pemeriksaan pada nyeri abdomen ?2. jelaskan 4 kondisi pemicu terjadinya nyeri ?3. kondisi apa saja yang dapat terjadi pada nyeri abdomen berdasarkan letak kuadrannya ?4 diagnosis banding pada sekenario ? dan penyakit yang berhubugan tentang 4 F dan kehamilan ektopik terganggu?5. stadium appendicitis ?6. jelaskan tentang nyeri visceral, referral, somatic ?7. hubungannya penyakit sekenario jika dia mengalami diare ?JAWABAN1. Cara pemeriksaan pada nyeri abdomen yakni: Inspeksi-Auskultasi-Perkusi-Palpasi. Inspeksi dengan posisi berdiri (kulit tidak tampak vena melebar (melebar sindroma Cushing/ Cirhosiss hepatis), umbilikus tidak hernia, contour abdimen datar (membelendung kantung kencing penuh/hamil belendung ascites), dinding abdomen simetri. Perut kembung menandakan adanya gangguan intraluminal. Pasien diminta bernafas lalu inspeksi tidak tampak adanya pembesaran organ atau masa. Inspeksi juga dilakukan terhadap peristaltik dengan membungkuk atau duduk.Auskultasi dilanjutkan dengan diafragma stetoskop adanya bising usus (normalnya 5-12 kali/menit), juga di epigastrium mendengar suara aorta (gangguan pada aneurisma aorta), pada arteri inguinal tidak ada bising. Bising usus bisa disertai bising tambahan yakni borborygmi/suara panjang atau metalic sound (klinkend, oleh adanya resonansi akibat obstruksi).Perkusi dilakukan sebagai orientasi pada keempat kuadran abdomen dominan suara timpani (ada feses/ cairan redup), di kandung kemih (timpani/redup). Perkusi dilakukan pada dada bagian bawah antara paru dan arkus costa (suara redup dikanan karena ada hepar, suara timpani di kiri karena adanya fleksura splenikus kolon) kalo keduanya redup asites (ditandai). Normalnya suara hepar adalah pekak karena adanya tekanan intrabdominal yang hampir negatif yang mengakibatkan organ menempel pada perioteneum, sehingga bila ada udara pekaknya menghilang.

Palpasi superficial dilakukan untuk melihat ada ketegangan otot, nyeri tekan lepas atau tidak (prinsipnya dilakukan pada area yang diduga tidak nyeri/normal dulu), masa dengan ujung jari bersamaan dengan lembut semua kuadran. Nyeri pada abdomen ada yang sifatnya visceral (hilang timbul, tidak bisa ditunjuk dengan jelas), ada yang somatik (bisa ditunjuk dengan jelas). Kelainan pada dinding ditandai dengan hilangnya nyeri apabila ada ketegangan perut jika masih nyeri berarti ada kelainan dari dalam dinding perut.Palpasi adanya masa, dilihat konsistensinya apakah padat keras (seperti tulang), padat kenyal (seperti meraba hidung), lunak (seperti pangkal pertemuan jempol dan telunjuk), atau kista (ditekan mudah berpindah seperti balon berisi air, berisi cairan). Adanya tumor pada abdomen diperkirakan dari 9 regio anatominya. Ukuran massa ditentukan dengan pasti yakni dengan meteran/jangka sorong mengenai panjang, lebar, tebal (kalau tidak ada peralatan, bisa dengan ukuran jari penderita).(Sumber : Harrisons Principles of Internal Medicine 16thEdition, page 82 84 ).2. Kondisi Yang berhubungan dengan nyeri abdomen Anorexia, nausea dan muntah, konstipasi atau diare sering menyertai nyeri abdomen, tetapi bukan merupakan gejala yang spesifik sehingga tidak memiliki nilai diagnostic yang tinggi Muntah Saat distimulasi oleh serat aferen visceral sekunder, the medullary vomiting centers mengaktivasi serat eferen yang menginduksi reflex muntah. Oleh karena itu, nyeri abdomen akut (acute surgical abdomen) biasanya terdapat muntah yang juga berlaku sebaliknya . KONSTIPASI Reflex ileus sering diinduksi oleh serat aferen visceral yang merangsang serat eferen saraf simpatis(splanchnic nerves) untuk menurunkan peristaltic usus. Konstipasi merupakan indicator absolute obstruksi usus. Namun obstipasi (tidak adanya pasase feses dan flatus) diperkirakan kuat sebagai obstruksi usus mekanik jika ada distensi abdomen dengan nyeri yang progresif atau muntah yang berulang. DIARE Watery diare yang banyak merupakan karakterisktik dari gastroenteritis dan penyebab lain akut abdomen. Diare berdarah diperkirakan colitis ulseratif, crohn disease, basilar atau disentri amuba.Hal Penting yang Berkaitan Riwayat gynekologisRiwayat menstruasi cukup penting untuk mendukung diagnose kehamilan ektopik, mittelschmer ( rupture folikel ovarium) dan endometriosis. Riwayat vaginal discharge atau dismenorea menunjukkan pelvic inflammatory disease. Riwayat obat-obatanAntikoagulan terlibat dalam hematoma retroperitoneal dan intramural duodenum dan jejunum, kontrasepsi oral dalam pembentukkan benign hepatic adenoma dan infark vena mesenterium. Kortikosteroid dapat menutupi gejala klinis bahkan peritonitis lanjut. Riwayat perjalananDapat meningkatkan resiko abses hati amoeba atau hydatid cyst, malarial spleen, tuberculosis, salmonella typhi infeksi pada area ileosaecal atau disentri Riwayat operasiRiwayat operasi sebelumnya pada abdomen, vascular, thorak atau groin mungkin berhubungan dengan penyakitnya sekarang.

(Sumber : DeGowins Dignostic Examination 8thEdition, 2004, page 529 559).

3. Metode Kwadran

Kwadran Kanan atas - Hepar- vesica fellea- Pylorus- Duodenum- Caput pancreas- Fleksura hepatika colon- Sebagian kolon asendens- Kolon tranversum

Kwadran Kiri atas- Lobus kiri dari hepar- Lambung- Corpus pancreas- Fleksura lienalis kolon- Sebagian dari kolontranversum- Kolon desendenKwadran Kanan bawah - Cecum dan appendik- Sebagian colon acenden

Kwadran kiri bawah- Kolon sigmoid- Sebagian kolon desenden

Kanan bagian atas,kemungkinan yang mengalami gangguan adalah organ-organ yang terletak pada bagian kanan atas adalah Gangguan Hati, Radang pada kandung empedu akibat adanya batu, serta kadang-kadang bisa terjadi radang usus kecil. Nyeri kantung empedu sifat nyeri hebat, tetap/konstan, nyeri kuadran kanan atas/ epigastrik dan sering memburuk setelah makan makanan yang berlemak (fatty foods). Tetapi kalau tempat nyeri berada agak ditengah dan rasa nyerinya sampai menembus kebelakang,kemungkinan gangguanGinjal harus dicurigai. Kolik renal atau gangguan nyeri disebabkan gangguan ginjal: nyeri kolik pada sudut tertentu bagian ginjal, yang nyeri bila ditekan, menjalar ke panggul. Khasnya pasien tidak dapat menemukan posisi yang dapat mengurangi nyeri. Namun pada kolik ginjal dapat juga terjadi di bagian sebelah kiri. Iskemik usus atau usus yang rusak, nyeri bersifat tumpul, hebat, tetap/konstan, nyeri abdomen kuadran kanan atas yang meningkat saat makan. Kiribagian atas,Kolik renal atau gangguan nyeri disebabkan gangguan ginjal: nyeri kolik pada sudut tertentu bagian ginjal, yang nyeri bila ditekan, menjalar ke panggul. Khasnya pasien tidak dapat menemukan posisi yang dapat mengurangi nyeri. Namun pada kolik ginjal dapat juga terjadi di bagian sebelah kiri. Nyeri ulkus peptic nyeri bersifat tumpul, nyeri terbakar (burning) di epigastrium. Khasnya episode malam, membangunkan pasien dari tidur. Diperparah oleh makan dan kadang kadanga dikurangi dengan minum susu atau antasida. Kanan bawah, penyebab yang paling sering adalah radang dari usus buntuatau Appendicitis, kemudian penyebab lain yang cukup sering adalah infeksi saluran kencing, atau pada wanita patut dicurigai adanya radang saluran indung telur, infeksi usus halus atau usus besar. Untuk membedakan antara usus buntu dengan infeksi saluran kencing yaitu : Pada usus buntu gejala yang menyertai adalah demam, bisa juga disertai rasa mual sampai muntah dan kadang bisa juga disertai diare, biasanya nyeri yang timbul kuat sekali sampai si penderita selalu membungkukkan badannya karena menahan nyeri di bagian perut kanan bawah. Sedangkan pada infeksi saluran kencing biasanya adalah sering kencing, rasa nyeri bila kencing, juga rasa perih pada waktu kencing, juga bisa disertai demam tinggi dan rasa mual muntah juga. Nyeri kolon tampilannya kadang kadang nyeri dapat berkurang sementara oleh defekasi atau flatus Nyeri Perut Bagian TengahAtas Bila anda mendadak merasakan nyeri didaerah ulu hati disertai rasa mual dan rasa kembung, kemungkinan besar anda menderita Gastritis, dispepsia atau gangguan lain lam,bung. Gastritis adalah sakit pada bagian lambung, jadi kurang lebih artinya sama saja. Arti Gastritis sebenarnya adalah terjadinya proses radang pada lambung. Penyebab lain adalah nyeri pancreas, lokasi di sekitarepigastrium atau perut bagian tengah, menjalar ke punggung, membaik saat duduk dan posisi condong kedepan. Obstruksi usus halus biasanaya nyeri kolik sentral yang berhubungan dengan muntah, distensi dan konstipasi Perut Bawah tengahNyeri kandung kemih biasanya nyeri difus yang hebat di regio suprapubik. Nyeri prostat tampilannya nyeri tumpul yang dirasakan di lower abdomen, rectum, perineum atau paha anterior. Nyeri uretra sangat bervariasi mulai dari ketidaknyamanan hingga nyeri tajam yang hebat yang dirasakan pada ujung akhir uretra (ujung penis pada pria) dan semakin nyeri saat miksi. Bisa sangat parah sehingga pasien akan berusaha menahan kencingnya yang dapat menimbulkan masalah baru(Sumber : DeGowins Dignostic Examination 8thEdition, 2004, page 529 559).

4. DIAGNOSIS BANDING1. Gastroenteritis akutAdalah kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Demam dan lekosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik merupakan gejala yang khas. Gastroenteritis biasanya berlangsung akut, suatu observasi berkala akan dapat menegakkan diagnosis.2. Kehamilan EktopikHampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan cavum Douglas.3. Adenitis MesenteriumPenyakit ini juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran nafas. Lokasi neri diperut kanan bawah tidak konstan dan menetap. (Sumber : Jong, W.D., 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta).5. Secara patologi, appendicitis akut dibagi menjadi appendicitis akut stadium awal appendicitis Supurativa akut, dan appendicitis gangrenosa akut tergantung dari beratnya proses inflamasi.Pada stadium awal appendicitis akut, neutrofil hanya ditemukan pada mucosa, submucosa, dan muscularis propria. Pada stadium ini pembuluh darah subserosa membengkak dan terdapat eksudat neutrofil yang menghasilkan reaksi fbrino purulenta di seluruh lapisan serosa. Dengan bertambah buruknya proses inflamasi maka akan terbentuk abes, ulkus, dan focus nekrosis supurativa di dalam dinding apendiks, kondisi ini dikenal dengan appendicitis supurativa akut. Pada appendicitis gangrenosa akut tampak ulkus yang berdarah dan kehijauan pada mucosa, serta nekrosis gangrenosa pada seluruh dinding yang meluas ke serosa, selanjutnya dapat terjadi rupture dan peritonitis supurativa.Kritera histologik untuk diagnosis appendicitis akut adalah terdapatnya infiltrasi neutrofil pada muscularis propria dan adanya proses inflamasi pada dinding muscular. Biasanya juga terdapat infiltrasi neutrofil dan ulserasi pada mucosa. Proses inflamasi dapat meluas ke jaringan lemak atau usus disekitar appendiks.(Sumber : Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi kesebelas. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta).6. Nyeri abdomen terbagi menjadi nyeri visceral dan nyeri somatik.Nyeri visceral terjadi apabila terdapat rangsangan pada organ atau struktur didalam organ perut. Apabila terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yangmenyebabkan iskemia, misalnya pada kolik atau radang, pasien yang merasakannyeri visceral tidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri. Saluran cerna yangberasal dari usus depan (foregut) yaitu lambung, duodenum, system hepatobilier,dan pancreas menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium.Saluran cerna yang berasal dari susu tengah (midgut)yaitu usus halus dan ususbesar sampai pertengahan colon tranversum menyebabkan nyeri di sekitarumbilkus.Saluran cerna yang berasal dari usus belakang (hindgut) yaitu pertengahan kolontransversum sampai dengan kolon sigmoid menimbulkan nyeri perut bagian bawahtermasuk buli-buli dan rektodigmois.Nyeri visceral tidak disertai rangsangan peritoneum, sehingga pasien dapat aktif bergerak.Nyeri somatic terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk atau disayar dan pasien dapatmenunukkan secara tepat letak nyeri dengan jari. Setiap gerakan penderita , baikgerak tubuh, nafas dalam, dan batuk akan menmabah rasa nyeri.Letak nyeri perut Nyeri visceral dari suatu organ biasanya sesuai letak dengan organ tersebut sedangkan letak nyeri somatic dekat dengan organ sumber nyerisomatic.Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi apendiks, distensi dari lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding apendiks yang mengalami peradangan Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.(Sumber : Campbell, Brendan. 2007. Abdominal exploration. http://www.TauMed.com).

Perbedaan nyeri somatis dan nyeri viseralKarakteristikNyeri somatisNyeri viseral

Kualitas

MenjalarStimulasi

Reaksi otonom

Refleks kontraksi ototSuperfisialTajam, menusuk, membakar

Tidak

Torehan, abrasi terlalu panas dan dingin

Tidak

TidakDalamTajam, tumpul, nyeri terus

Tidak

Torehan, panas, iskemia pergeseran tempat

Ya

YaTajam, tumpul, nyeri terus, kejang

Ya

Distensi, iskemia, spasmus, iritasi kimiawi (tidak ada torehan)

Ya

Ya

(Sumber : Campbell, Brendan. 2007. Abdominal exploration. http://www.TauMed.com).7. ya ada , karena apabila dia disertai diare maka akan terjadi sedikit nyeri pada penderita.