Keluar darah saat BABStep 1 :Step 2 :1. Anatomi dan Fisiologi rectal?2. Mengapa pasien BAB berdarah?3. Mengapa Diare dan konstipasi bergantian?4. Mengapa pasien tidak nafsu makan dan badan semakin kurus?5. Mengapa pada rectal toucher ditemukan darah, lendir, dan jaringan nekrotik?6. Apa hubungan penderita tidak suka makan sayur dengan sakit yang diderita?7. Apa hubungan riwayat keluarga dengan sakit yang diderita?8. Mengapa pada PF ditemukan anemia (+), rectal toucher didapatkan mukosa anoperineal berbenjol-benjol dan rapuh?9. DD dan Diagnosis?10. Apa Etiologi dari scenario?11. Apa pemeriksaan penunjang untuk menunjang diagnosis?12. Penatalaksanaan dari scenario?

Step 31. Anatomi dan Fisiologi rectal?Rectum diperdarahi oleh (kanan) a.mesenterica superior, kiri= a.mesenterica inferior, dipisahkan oleh linea dentate, ada vena hemoroidalis superior bermuara ke vena porta, inferior bermuara ke vena iliaca interna sifatnya sistemik.Letaknya sekitar Vertebra sacral II menembus diafragma pelvica melanjut jadi anus, punya tunika muskularis tersusun dari stratum longitudinal (luar), dan stratum sirkular (dlm), tunika mukosa dengan stratum sirkular akan membentuk lipatan permanen yg disebut plica transversal recti/ plica kohlrauch, innervasi dari plexus hipogastrika yg peka terhadap regangan.

FisiologiFungsi utk mengeluarkan masa feses yang terbentuk dan mengeluarkan hal tsb dengan cara terkontrol. Fungsi rectum utk defekasi sbg hasil refleknya, juga menimbulkan gelombang peristaltic pada colon descenden dan colon sigmoid utk mendorong feses ke anus. Sphingter ani internus dihambat dan sphingter ani externus melemas dan terjadi defekasi.

2. Mengapa pasien BAB berdarah?Penderita ga suka makan sayur, sayur mengandung serat selulosa utk membantu pencernaan, kurang makan sayur feses mengeras jadi konstipasi, pengerasan feses menyebabkan pelebaran vena pembuluh darah pecah mengeluarkan darah.3 kemungkinan Melena : BAB berdarah yg menyebabkan tinja berwarna hitam dan bau amis Hematochezia : BAB berdarah yang menyebabkan darah berwarna merah segar Occult lose / darah samar : defekasi berdarah tp ga kelihatan, akan kelihatan pada pemeriksaan sigmoidescopy

3. Mengapa Diare dan konstipasi bergantian?Karena IBS , ada 3 subtipe IBS diare, IBS konstipasi, IBS alternating / bergantian.IBS tidak disebabkan oleh bakteri atau virus, karena kerusakan pd system saraf usus.

4. Mengapa pasien tidak nafsu makan dan badan semakin kurus?Pasien tidak suka makan sayur serat dikit struktur feses keras konstipasi mual nafsu makan berkurang.Karena TNF yg dikeluarkan karena ada inflamasi sitokin menekan rasa lapar di otakTNF menghambat dropped shg BB turunKalo BB turun secara cepat curiga keganasan, keganasan mengambil nutrisi dari tubuh.

5. Mengapa pada rectal toucher ditemukan darah, lendir, dan jaringan nekrotik?Darah = pasien makan makanan kurang berserat feses mengeras jadi konstipasi, pengerasan feses menyebabkan pelebaran vena pembuluh darah pecah mengeluarkan darahMukus = hipersekresi mucusJaringan nekrotik = kerusakan sel akibat adanya suatutrauma, kompensasi tubuh utk melindungi tubuh adl mengeluarkan jaringan nekrotik utk melindungi saluran agar tdk terjadi sumbatan

6. Apa hubungan penderita tidak suka makan sayur dengan sakit yang diderita?pasien makan makanan kurang berserat feses mengeras jadi konstipasi, pengerasan feses menyebabkan pelebaran vena pembuluh darah pecah mengeluarkan darah

kotoran yg tinggal lama di usus besar dpt memicu keganasan

fungsi serat : - meningkatkan ukuran kotoran, sumber makanan bagi bakteri baik, perangkap karsinogen shg karsinogen tdk menumpuk di dinding usus, mengurangi garam empedu yg oleh bakteri jahat diubah jadi karsinogen, memperlancar pengeluaran kotoran, perangkap air shg feses nya tidak mengeras.Racun bakteri menyebabkan peradangan di seluruh tubuh

Sayuran mengandung selulosa shg membuat feses tdk keras

7. Apa hubungan riwayat keluarga dengan sakit yang diderita? Dan factor resiko lainRiwayat keluarga ada kelainan genetic = hilangnya gen penekan tumor APC, mutasi K-RAS, delesi 18q21, dan hilangnya gen precursor tp53Factor resiko lain : polip colorectal >50th tdk punya sifat kanker, penyakit Ulceratif colitis dan CD yg menyebabkan radang usus dan resiko kanker colorectal, kambuh nya kanker colorectal, wanita yg terkena kanker ovarium resiko kanker colorectal, riwayat medis dgn keluarga kanker colorectal, gaya hidup kurang serat dan makan daging merah, usia >50th.

Klasifikasi Populasi umum : Resiko tinggi : riwayat genetic ortu kanker colon, kanker anal, factor gen yaitu hnpcc yaitu hereditary non polyposis colorectal cancer. Gen ini berperan penting dalam genetic dari kankr rectal

Gaya hidup : saat BAB kelamaan terus mengejan jadi tekanan pembuluh darah tinggi, jadi pecah. Orang yg suka fitness karena mengejan jadi membuat hemoroid. Saat wanita hamil mengeluarkan hormone relaxin yg memicu dilatasi pembuluh drah, penyakit hepar kronis dan, vena hemoroidalis punya system portal dan tdk memp. katupEpidemiologi

Paling berperan genetic dan di dukung dgn BAB lama dan serat sedikit. Factor gaya hidup memicu kanker.

8. Mengapa pada PF ditemukan anemia (+), rectal toucher didapatkan mukosa anoperineal berbenjol-benjol dan rapuh?Anemia : karena kehilangan banyak darah saat BABRectal toucher : karena kemungkinan adanya kanker, plexus vena hemoroidalis dilatasiRapuh : kadang diare kadang konstipasi, kalo diare tdk bisa menahan BAB, karena sering jadi spingter ani melemah, konstipasi : sering mengejan membuat sphingter ani inkompeten.

Anemia hipokrom mikrositer karena kekurangan Fe berhubungan dgn makananBerbenjol karena granulasiRapuh : mukosa colon lebih lebar dari mukosa usus, mukosa colon banyak sel goblet yg ada kripte utk mengeluarkan feses.Mukosa anal : mengeluarkan mucus yg ditekan fesesRapuh karena ada massa ca colorectal

Plexus hemoroidalis, dibatasi linea dentata, hemoroid interna : diatas linea dentata. Penekanan vena volumenya lebih ke bawah karena tidak ada katup shg gangguan aliran balik vena. Mukosa tipis rentan terjadi perdarahanBenjol : ca colon ada perubahan epitel Kemungkinan anemia jenis lain9. DD dan Diagnosis?1) Hemoroid : pelebaran vena pd plexus hemoroidalis-externa- interna : sudah terjadi pelebaran vena, benjolan yg msh bisa kembali, benjolan sudah tdk dpt kembali, sudah timbul edem dan nyeri anus luarKomplikasi : menyebabkan Ca colon

Hemoroid derajat 3 : bisa keluar tp bisa masuk lagi dgn bantuan jari tanganHemoroid interna : perdarahan tanpa nyeriExterna : perdarahan + nyeri karena ada serabut saraf nyeri

2) Ca colorectal2 jalur : jalur APC (menekan gen penekan tumor, betakatenin banyak) jalur onkogen (karena mutasi DNA pd penderita , MSH 2 MSH 6, PMS 1 PMS 2. MLH 1 paling sering, MLH 2, ada CD 44 dan CD 56)Makros : benjolan, fissureMikros : histopatologi bagian atas dan bawah ada fissure

10. Apa Etiologi dari scenario?11. Apa PF, pemeriksaan penunjang untuk menunjang diagnosis? Colonoskopi,12. Penatalaksanaan dari scenario? Tata laksana anemiaTata laksana hemoroid : supposutoria, operasi tergantung derajat13. Komplikasi dan Prognosis14. Pencegahan

Step 4

Etiologi : mutagen, konstipasiFaktor resiko: usia, riwayat keluarga, tdk suka makan sayur

PF dan penunjangDD:Hemoroid internaHemoroid externaCa colorectalManifestasi klinis:-nafsu makan turunDiare dan konstipasi bergantianBAB berdarahBB turun 2 thn terakhir