1. IDENTITAS PASIENNama: Ny.Dg.BUmur: 44 tahunJenis Kelamin: perempuanStatus perkawinan: MenikahAgama: IslamSuku: TorajaAlamat: Desa Bili-BiliPendidikan Terakhir: SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTanggal pemeriksaan: 18 mei 2015Tempat Pemeriksaan: Poli Jiwa RSUD Syech Yusuf

1. LAPORAN PSIKIATRIDiperoleh dari : Pasien Autoanamnesis, tanggal 18 Mei 2015 pukul 13.30 WITA.

A. Keluhan Utama: Pasien merasa panas seluruh tubuhB. Riwayat Gangguan Sekarang - Keluhan dan Gejala: Seorang pasien perempuan 44 tahun datang ke poli jiwa RSUD Syech Yusuf dengan keluhan merasa panas seluruh tubuh yang dirasakan + 1 bulan yang lalu. Menurut pasien saat dia merasa panas seluruh tubuh seperti terbakar dia berteriak-teriak kepanasan sambil membuka seluruh bajunya kemudian memukul-mukul badannya. Pasien juga mengaku mandi air yang sudah dicampur dengan es namun tetap saja pasien masih merasa panas diseluruh tubuhnya. Ketika ditanya penyebab merasa panas seluruh tubuhnya, pasien tidak tau apa penyebabnya. Keluhan yang dirasakan pasien timbulnya tiba-tiba. Pasien juga merasa kepalanya sakit dan juga tengkuknya terasa tegang. Pasien juga mengaku malas makan dan sulit tidur karena selalu mimpi buruk seperti mau jatuh. Sebelumnya pasien sudah berobat kedokter umum untuk mendapatkan pengobatan, akan tetapi pasien merasakan keluhannya tidak hilang. Kemudian pasien kembali berobat dengan mengunjungi dokter spesialis penyakit dalam. Pasien mengatakan bahwa diagnosa dokter yaitu pasien dikatakan tidak mengalami suatu penyakit tertentu dan hasil pemeriksaan laboratorium memberikan hasil yang normal. Terakhir pasien berobat kedokter jiwa, saat ini pasien sudah tidak merasa panas seluruh tubuh dan tidur pasien sudah baik, pasien sudah tidak pernah mimpi buruk lagi.

Faktor stressor psikososialTidak ditemukan faktor stress psikososial, karena menurut pasien bahwa dia tidak ada masalah keluarga, masalah pekerjaan ataupun masalah lain yang berarti.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Penyakit Dulu : Trauma (-)Infeksi (-) Kejang (-)2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :Narkotik (-) Alkohol (-)Merokok (-)D. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya: Menurut pasien dia baru pertama kali menderita penyakit seperti ini tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya. E. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan.2. Riwayat Masa Kanak Awal PertengahanPertumbuhan dan perkembangannya normal.a. Usia 1-3 tahun Pertumbuhan dan perkembangannya sama dengan anak seusianya.b. Usia 3-5 tahun Pasien bergaul dengan sebayanya dan merupakan anak yang aktif.c. Usia 6-11 tahunPasien merupakan anak yang ramah dan mudah bergaul.

3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien tidak melanjutkan ke jenjang SMP dikarenakan biaya.4. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat Pendidikan: Pasien hanya sampai tingkat SDb. Riwayat PekerjaanPasien tidak bekerjac. Riwayat Penikahan:Pasien sudah menikah dan belum memiliki anak.d. Riwayat Keluarga:Pasien adalah anak ke dua dari lima bersaudara. Dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa atau pun keluhan yang sama dengan pasien.e. Riwayat Kehidupan SosialPasien merupakan orang yang ramah, hubungan dengan tetangga juga baik.f. Riwayat Agamasebelumnya pasien beragama Kristen, setelah menikah pasien beragama islam.g. Situasi Kehidupan Sekarang- Pasien tinggal serumah dengan suami dan juga mertuanya.- Hubungan dengan keluarga baik.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL1. Deskripsi Umum1. Penampilan :Pasien adalah seorang perempuan, usia 44 tahun sesuai dengan usia, kulit berwarna kuning kecoklatan, rambut hitam terawat, mengenakan baju kaos berwarna merah dan celana panjang warna hitam.3.Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien terlihat tenang dan memberikan jawaban dengan baik4. Sikap terhadap Pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian1. Mood: baik2. Afek: normotimia3. Keserasian: serasi

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)1.Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikannya.2. Orientasi:a. Waktu: baikb. Tempat: baikc. Orang : baik3. Daya Ingat :a. Jangka Panjang: baikb. Jangka Sedang: baikc. Jangka Pendek: baikd. Jangka Segera: baik4. Konsentrasi dan perhatian: baik5. Pikiran Abstrak : baik6. Bakat Kreatif : tidak ada7. Kemampuan menolong diri sendiri : pasien makan dan minum sendiri

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : Tidak ditemukan 2. Ilusi: Tidak ditemukan 3. Depersonalisasi: Tidak ditemukan4. Derealisasi: Tidak ditemukan

E. Pikiran :1. Arus Pikirana. Produktivitas : bicara cukup, bicara spontan dan lancarb. Kontinuitas : koherenc. Hendaya Berbahasa: Tidak ada2. Isi Pikiran a. Preokupasi: Tidak ada b. Gangguan Isi Pikiran: Tidak ditemukanF. Pengendalian Impuls: BaikG. Tilikan: derajat 6 (sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)H. Taraf Dapat Dipercaya: Pasien dapat Dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGISStatus Internus :Tekanan darah: 110/80 mmHg, nadi: 96x/menit, frekuensi pernapasan: 22x/menit, suhu 36,8C.Status NeurologisGCS: E4M6V5Sistem motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang pasien perempuan 44 tahun datang ke poli jiwa RSUD Syech Yusuf dengan keluhan merasa panas seluruh tubuh yang dirasakan + 1 bulan yang lalu. Menurut pasien saat dia merasa panas seluruh tubuh seperti terbakar dia berteriak-teriak kepanasan sambil membuka seluruh bajunya kemudian memukul-mukul badannya. Pasien juga mengaku mandi air yang sudah dicampur dengan es namun tetap saja pasien masih merasa panas diseluruh tubuhnya. Ketika ditanya penyebab merasa panas seluruh tubuhnya, pasien tidak tau apa penyebabnya. Keluhan yang dirasakan pasien timbulnya tiba-tiba. Pasien juga merasa kepalanya sakit dan juga tengkuknya terasa tegang. Pasien juga mengaku malas makan dan sulit tidur karena selalu mimpi buruk seperti mau jatuh. Pasien baru pertama kali menderita penyakit seperti ini dan dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak ada riwayat gangguan jiwa. Sebelumnya pasien sudah berobat kedokter umum untuk mendapatkan pengobatan, akan tetapi pasien merasakan keluhannya tidak hilang. Kemudian pasien kembali berobat dengan mengunjungi dokter spesialis penyakit dalam. Pasien mengatakan bahwa diagnosa dokter yaitu pasien dikatakan tidak mengalami suatu penyakit tertentu dan hasil pemeriksaan laboratorium memberikan hasil yang normal. Terakhir pasien berobat kedokter jiwa, saat ini pasien sudah tidak merasa panas seluruh tubuh dan tidur pasien sudah baik, pasien sudah tidak pernah mimpi buruk lagi.Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood baik, afek normotimia dan ada keserasian. Selama wawancara pasien kooperatif, bicara spontan, dan artikulasi jelas. Arus pikiran koheren, isi pikir tidak ditemukan adanya waham dan halusinasi. Orientasi waktu,tempat dan orang baik, derajat tilikan VI, tidak didapatkan adanya kelainan fisik.VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III) Aksis IDari autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yakni merasa panas seluruh tubuh seperti terbakar yang menimbulkan penderitaan (distress) bagi pasien dan keluarganya sehingga dapat disimpulkan sebagai gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat, waham atau halusinasi sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien masuk dalam kriteria gangguan jiwa non psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan dan pasien ini didiagnosis sebagai gangguan non-organik. Pada pasien ini memenuhi kriteria untuk mendiagnosis gangguan somatoform [F45] yaitu adanya keluhan fisik yang berulang-ulang disertai pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan sudahh dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar keluhannya sehingga pada pasien dapat didiagnosis Gangguan Somatoform [F45] Aksis IITidak terdapat gangguan kepribadian dan ciri kepribadian tidak khas. Aksis IIIPasien tidak pernah mengalami trauma ataupun sakit yang serius sebelumnya. Aksis IVBelum ditemukan Aksis VGAF Scale 80- 71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dan lain-lain.VII. RENCANA TERAPI : 1. Psikofarmako : alprazolam 0,5mg (0-0-1)Psikoterapi dan intervensi psikososialDalam bentuk psikoedukasi, yakni terhadap pasien dan keluarga. Terhadap pasien Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, efek samping yang muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang lebih baik. Memberikan pengertian bahwa gangguan ini dapt disembuhkan, memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien. Terhadap keluarga Menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan.VIII. PROGNOSIS : Dubia ad bonam Faktor pendukung : Tidak ada gangguan jiwa yang sama dalam keluarga Ada dukungan dari keluarga untuk sembuh

AUTOANAMNESIS

DM: Selamat siang buP: siang DM: perkenalkan saya dokter muda milfin, Permisi yah bu, saya minta waktunya buat tanya-tanya, siapa nama ta?P: Dg. BajiDM; berapa umur ta?P: 44 tahunDM: dimana ki tinggal?P: desa bili-biliDM: apa kerja ta?P: ibu rumah tangga ji dokDM: sudah ki menikah?P: iya dokDM: apa kerjanya suami ta?P: buat pepingDM: ada berapa anak ta?P: tidak ada dokDM: apa pendidikan terakhir ta?P: SD ji dokDM: apa agama ta?P: sekarang islam, sebelum menikah agama kristen dokDM: kita tau mi sholat bu, di ajar ki suami ta?P: hehehe tidak dok, nah suami ku malas juga sholatDM: kenapa ki datang ke rumah sakit?P: eh..itu dulu dok saya rasa panas seluruh tubuh seperti terbakar, sampe-sampe saya buka baju kemudian berteriak-teriak kepanasan. DM: sejak kapan ibu merasakan hal seperti itu?P: kira-kira adami satu bulan dok .DM: ibu tau kenapa ki seperti itu ?P: tidak tau juga dok, tiba tiba langsung ki rasa panas seluruh badan.DM: itu rasa panas seluruh badan ta kita rasakan terus-menerus atau ada pi kita buat sesuatu baru muncul seperti itu?P: itu dulu dok saya rasakan terus menerus sampe-sampe saya mandi airnya saya campur dengan es batu tapi begitu mi dok masih juga sy rasa panas.DM: jadi berapa lama ki seperti itu baru bawa ki ke dokter?P: tidak lama dok, awalnya saya berobat kedokter umum hanya saja tidak hilang ki itu sakitku. Kemudian pergika didokter penyakit dalam da bilang tidak adaji penyakit yang serius,hasil pemeriksaan semuanya juga normal. saat itu bingungka dok mauka kedokter mana lagi biar sakitku ini hilang.DM: kapanki ibu pergi kedokter jiwa?P: nanti adapi tetanggaku bilang kedokter jiwa karena ada juga keluarganya seperti saya keluhannya sembuh mi sekarang. DM: bagaimana perasaan ta setelah berobat ke dokter?P: baik mi dok setelah dikasih obat sama dokter, hilang mi juga itu rasa panas seluruh badan ku.DM: kira-kira apa penyebabnya bisa sampe seperti itu?P: tidak tau juga dokDM: tidak ada ji ka masalah ta dirumah dengan suami, keluarga atau tetangga ta?P: tidak ada ji dokDM: apa lagi keluhan ta kita rasa selain rasa panas seluruh badan ta?P: itu dok sakit sekali kepalaku kemudian juga leher ku kayak tegang begitu dok.DM: sakit kepala ta seperti apa kita rasa?P: itu dok kayak nyut-nyut.DM: kalau tidur ta bagaimana?P: susah juga sy tidur dok bagaimana kalau malam selalu mimpi buruk baru terbangun setelah itu sulit ka tidur lagi.DM: mimpi seperti apa?P: seperti itu dok kayak saya mau jatuh dari tempat yang tinggi DM: apa ibu pernah mendengar suara-suara atau bisikan atau melihat sesuatu seperti bayanganbayangan yang tidak bisa dilihat oleh orang lain?P: tidak dok.DM: bagaimana makan ta?P: kalau dulu dok malas memang saya makan seperti tidak ada sekali nafsu makan ku.DM: sekarang bagaimana mi perasaan ta?P: setelah berobat ka kedokter sudah tidak saya rasa mi seperti panas seluruh badanku, makan dan tidurku juga sudah baik mi tidak lagi mimpi buruk, hanya saja ini sakit kepalaku masih kurasa dengan leherku kayak tegang begitu. DM: itu sakit kepala ta kita rasa terus menerus?P: tidak juga dok biasanya itu kalau ada mi lagi ku pikir kayak itu kemarin sy punya tetangga da bertengkar dengan suaminya berisik sekali tidak bisa sy kerja.DM: ada kita rasa aneh-aneh pak?seperti ada yang kita takuti atau ada yang kejar-kejar ki?P: tidak ada ji dok.DM: dikeluarga ada yang menderita penyakit yang sama seperti ibu?P: tidak ada dok saya jiDM: kalau di keluarga ta ada riwayat gangguan jiwa?P: tidak juga dokDM: sudah pernah seperti ini sebelumnya?P: baru pertama kali seperti ini dok. Sy heran juga selama ini jarang sekali ka sakit eh tibanya sakit langsung seperti ini.DM: tinggal dengan siapa ki di rumah?P: dengan suami dann mertuaku .DM: hubungan dengan orang dirumah baik ji? Tidak ada masalah-masalah?P: baik ji dok tidak ada masalah.DM: ibu anak ke berapa dan berapa saudara ta?P: saya anak ke dua dari lima bersaudara.DM: bisa ki sebutkan dari yang pertama laki-laki atau perempuan?P: yang pertama itu ,[],,,DM: pernah ki dulu sakit tipes atau dbd atau mungkin panas tinggi sampe dirawat dirumah sakit?P: tidak dokDM: pernah merokok bu?P: tidak dokDM: kalau minum-minuman beralkohol?bir?P: tidak dokDM: ibu pernah menggunakan obat-obatan seperti sabu-sabu atau obat narkoba lainnya?P: tidak dokDM: pernah kejang kejang sebelumnya?P: tidak dokDM: pernah ki kecelakaan atau jatuh terbentur ki kepala ta?P: tidak dokDM: kita tau ki lahir dimana dan ditolong oleh siapa?P: lahir di rumah di tolong dengan bidanDM: waktu kecil pertumbuhan dengan perkembangan ta sesuai ji dengan anak-anak seusia ta?P: kurang tau juga itu dok tapinya sy sekolah sd ka dulu sesuai ji umurku.DM: dulunya ibu orang seperti apa? Apakah orang yang periang? Atau pendiam?P: iya dulunya sy orangnya periang mudah bergaul dan punya banyak teman. DM: Terima kasih atas informasinya bu, Semoga cepat sembuh bu.P: Iya terimakasih.