LAPORAN KASUSOD TRAUMA OCULI PENETRAN

IDENTITAS PASIENNama: RFNo. Reg: 711824Umur: 4 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: MakassarTanggal pemeriksaan: 12 Mei 2015

DIAGNOSIS: OD Trauma Okulus Penetrans

I. ANAMNESISNyeri mata kanan dialami sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit setelah terkena patukan burung bangau kira-kira jam 5 sore sewaktu bermain. Mata merah ada. Air mata berlebih ada, kotoran mata berlebih ada. Tidak ada silau, tidak ada nyeri kepala. Riwayat pusing ada. Riwayat keluar darah dari mata tidak ada, riwayat keluar cairan seperti gel tidak diketahui. Anak tidak mau membuka mata setelahnya. Riwayat diberi obat-obatan tidak ada. Riwayat penglihatan kabur sebelumnya tidak ada.

II. PEMERIKSAANA. STATUS GENERALISKeadaan umum: Sakit sedang, gizi cukup, compos mentisTanda vital: Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 kali/menit Nafas : 14 kali/menit Suhu : 37,0C

B. INSPEKSIInspeksiODOS

PalpebraEdema (+)Edema tidak ada

Apparatus LakrimalisLakrimasi (+)Lakrimasi tidak ada

SiliaSekret (+)Sekret tidak ada

KonjungtivaHiperemis (+), injektio (+), mixed injektio (+)Hiperemis tidak ada

Bola mataNormal, intakNormal, intak

Mekanisme muscular

KorneaTampak luka laserasi bentuk L di parasentral arah jam 6. Tampak fluoresen(+) di parasentral arah jam 6. Tes Siedel (+).Jernih

Bilik mata depanDangkalNormal

Iris Tampak iris terjepit di bibir luka, tampak koagulum menempel di irisCoklat, kripte ada

PupilSulit dievaluasiBulat, sentral, refleks cahaya ada, RAPD tidak ada

LensaSulit dievaluasiJernih

C. PALPASIPalpasiODOS

Tensi okularTnTn

Nyeri tekanAdaTidak ada

Massa tumorTidak adaTidak ada

Glandula pre-aurikulerPembesaran (-)Pembesaran (-)

Gambar 1. Tampak laserasi bentuk v di kornea.D. TonometriTOD: tidak dilakukan pemeriksaanTOS : tidak dilakukan pemeriksaanE. VisusVOD: 1/300VOS: 6/6F. Campus visualTidak dilakukan pemeriksaanG. Color SenseTidak dilakukan pemeriksaanH. Light SenseTidak dilakukan pemeriksaanI. Penyinaran optikPenyinaran optikODOS

KonjungtivaHiperemis (+), injektio (+), mixed injektio (+)Hiperemis tidak ada

KorneaTampak laserasi bentuk L di parasentral arah jam 6. Tampak fluoresen (+) di parasentral arah jam 6. Tes Siedel (+)Jernih

Bilik mata depanDangkalNormal

IrisTampak iris terjepit di bibir luka, tanpak koagulum menempel pada irisCoklat, kripte (+)

PupilSulit dievaluasiBulat, sentral, RC (+)

J. FunduskopiFOD : Refleks fundus (-)FOS : Refleks fundus (+), papil nervus II batas tegas, CDR 0,3, A:V = 2:3, Makula reflex fovea (+), retina perifer dalam batas normalK. Slit lampSLOD : Konjungtiva hiperemis (+), injektio (+), mixed injektio (+). Tampak laserasi bentuk L di parasentral arah jam 6. Kornea fluoresen (+) di parasentral arah jam 6. Tes Siedel (+). Bilik mata depan dangkal, tampak iris terjepit di bibir luka, tampak koagulum menempel pada iris, lensa sulit dinilai.SLOS : Konjungtiva hiperemis tidak ada, kornea jernih, bilik mata depan dalam batas normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, reflex cahaya (+), lensa jernih.

L. Tes SeidelTes Seidel positif.

M. LaboratoriumParameterHasil

WBC15,97 x 10^3/uL

RBC4,62 x 10^6/uL

HGB12,3 g/dL

HCT36,8 %

PLT337 x 10^3/uL

Natrium143 mmol/L

Kalium4,3 mmol/L

Klorida115 mmol/L

CT8 menit

BT3 menit

PT10,2 detik

APTT23,4 detik

INR0,98

HbsAgNegatif

Anti HCVNegatif

SGOT28 U/L

SGPT12 U/L

GDS126 mg/dL

Ureum24 mg/dL

Kreatinin0,5 mg/dL

III. RESUMESeorang anak laki-laki usia 4 tahun masuk IRD RSWS dengan keluhan nyeri mata kanan dialami sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit setelah terkena patukan burung bangau kira-kira jam 5 sore sewaktu bermain. Konjungtiva hiperemis (+). Lakrimasi (+), sekret (+). Riwayat vertigo (+). Riwayat keluar darah dari mata (-), riwayat keluar cairan seperti gel tidak diketahui. Anak tidak mau membuka mata setelahnya. Riwayat diberi obat-obatan tidak ada. Riwayat penglihatan kabur sebelumnya tidak ada. Dari pemeriksaan didapatkan status generalis dalam batas normal. Dari inspeksi didapatkan OD lakrimasi (+), konjungtiva hiperemis (+), injektio konjungtiva (+), mixed injektio (+). Tampak laserasi bentuk L di parasentral arah jam 6. Kornea tampak fluoresen (+) di parasentral arah jam 6. Tes Siedel (+). Dari palpasi didapatkan OD nyeri tekan (+). Dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan VOD 1/300, VOS 6/6. Dari pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOD : Konjungtiva hiperemis (+), injektio (+), mixed injektio (+). Tampak laserasi bentuk L di parasentral arah jam 6. Kornea fluoresen (+) di parasentral arah jam 6. Bilik mata depan dangkal, tampak iris terjepit di bibir luka, tampak koagulum menempel pada iris, lensa sulit dievaluasi; SLOS : dalam batas normal. Tes Seidel positif. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

IV. DIAGNOSISOD Trauma Okulus Penetrans

V. TERAPI IVFD Ringer Laktat 12 tetes/menit Cefotaxime 500 mg/12 jam/intravena Dexamethasone ampul/8 jam/intravena Antrain ampul/8 jam/intravena Injeksi TT 0,5 cc intramuscular Loading dose LFX EDMD 1 tetes/5 menit dalam 30 menit dilanjutkan maintenance dose 1 tetes OD eksplorasi dan jahit kornea

Terapi post operasi : IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit Injeksi cefotaxime 500mg/12 jam/intravena Injeksi antrain ampul/8 jam/intravena Injeksi dexamethasone 1/2ampul/8 jam/intravena C. LFX EDMD 1 tetes/4 jam OD Posap EDMD 1 tetes/4 jam OD Tropin 1% ED 1 tetes/24 jam OD Rencana OD USG B-scan

VI. PROGNOSISQua ad vitam: BonamQua ad visam: Dubia et malamQua ad sanationam: BonamQua ad Cosmeticam: Bonam

VII. DISKUSI

Pasien ini didiagnosa dengan OD trauma okuli penetran karena dari anamnesis didapatkan nyeri mata akibat terkena patukan burung bangau sewaktu bermain. Konjungtiva hiperemis ada. Lakrimasi ada, sekret ada. Riwayat vertigo ada. Riwayat keluar darah dari mata tidak ada, riwayat keluar cairan seperti gel tidak diketahui. Dari inspeksi didapatkan laserasi bentuk v di parasternal kornea arah jam 6. Dari palpasi didapatkan nyeri tekan ada. Dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan VOD 1/300. Dari pemeriksaan tes Seidel didapatkan hasil negatif. Hasil-hasil pemeriksaan di atas sesuai untuk open globe injury tipe laserasi penetran.Pasien didiagnosa dengan OD trauma okuli penetran karena dari anamnesis ada riwayat terkena patukan burung bangau. Dari inspeksi didapatkan laserasi bentuk v di parasternal kornea arah jam 6.

REFARATTRAUMA OKULUS PENETRAN

I. PENDAHULUANStruktur bola mata terbentuk cukup baik untuk melindungi mata dari trauma. Bola mata terletak pada permukaan yang dikelilingi oleh tulang-tulang yang kuat. Kelopak mata dapat menutup dengan cepat untuk mengadakan perlindungan dari benda asing, dan mata dapat mentoleransi tabrakan kecil tanpa kerusakan. Walau demikian, trauma dapat merusak mata, terkadang sangat parah dimana terjadi kehilangan penglihatan, dan lebih jauh lagi, mata harus di keluarkan. Kebanyakn trauma mata adalah ringan, namun karena luka memar yang luas pada sekeliling struktur, maka dapat terlihat lebih parah dari sebenarnya.(1,2,3)Seperti bagian tubuh lainnya, mata pun tidak terhindarkan dari berbagai macam trauma yang mengenainya meskipun telah mendapat perlindungan dari kelopak mata, batas-batas orbita, hidung dan bantalan lemak dari belakang.(1)Trauma mekanik dapat diklasifikasikan menjadi :(1)1. Benda asing ekstraokuler yang tertinggal ( Retained extraocular foreign bodies )2. Trauma tumpul ( contusional injuries )3. Trauma penetrasi dan perforasi4. Trauma penetrasi dengan benda asing intrakuler yang tertinggal ( Penetrating injuries with retained intraocular foreign bodies )

Bola mata merupakan komponen yang terdiri dari lapisa fibrosa bagian luar (kornea dan sklera). Definisi yang diutarakan oleh American Ocular Trauma Society mengenai trauma okuler mekanik adalah sebagai berikut :(1,4)1. Closed-globe injury merupakan suatu keadaan dimana dinding mata (sklera dan kornea) tidak memiliki luka yang sampai menembus seluruh lapisan-lapisan ini namun tetap menyebabkan kerusakan intraokuler, termasuk di dalamnya : Kontusio. Merupakan jenis closed-globe injury yang disebabkan oleh trauma tumpul. Kerusakan yang timbul dapat ditemukan pada lokasi benturan atau pada lokasi yang lebih jauh dari benturan. Laserasi lamellar. Merupakan jenis closed-globe injury yang dicirikan dengan luka yang tidak sepenuhnya menembus lapisan sklera dan kornea (partial thickness wound) yang disebabkan oleh benda tajam maupun benda tumpul. 2. Open-globe injury merupakan jenis trauma yang berkaitan dengan luka yang sampai menembus seluruh lapisan dinding dari sklera, kornea, atau keduanya. Termasuk didalamnya ruptur dan laserasi dinding bola mata. Ruptur merujuk pada luka pada dinding bola mata dengan ketebalan penuh sebagai dampak dari trauma tumpul. Luka yang timbul disebabkan oleh peningkatan tekanan intraokuler secara tiba-tiba melalui mekanisme trauma inside-out. Laserasi merujuk pada luka pada dinding mata dengan ketebalan penuh yang disebabkan oleh benda tajam. Luka yang dihasilkan merupakan akibat mekanisme luar ke dalam (outside-in), termasuk di dalamnya : Trauma penetrasi merujuk pada laserasi tunggal dari dinding mata yang disebabkan oleh benda tajam Trauma perforasi merujuk pada dua laserasi pada dinding mata dengan ketebalan penuh (satu masuk dan satu keluar) yang disebabkan oleh benda tajam. Dua luka yang terbentuk harus disebabkan oleh benda yang sama. Trauma benda asing intraokuler merupakan suatu trauma penetrasi ditambah dengan tertinggalnya benda asing intraokuler.

II. EPIDEMIOLOGITerdapat sekitar 2,4 juta penderita trauma okuler dan orbita di Amerika Serikat setiap tahunnya, dimana 20.000 sampai 68.000 dengan trauma yang mengancam penglihatan dan 40.000 orang menderita kehilangan penglihatan yang signitifikan setiap tahunnya. Hal ini seringkali didahului oleh katarak sebagai penyebab kerusakan penglihatan. Di Amerika Serikat, trauma merupakan penyebab paling banyak dari kebutaan unilateral. United States Eye Injury Registry (USEIR) merupakan sumber informasi epidemiologi yang digunakan secara umum di AS. Menurut data dari USEIR, rata-rata umur orang yang terkena trauma okuli adalah 29 tahun, dan laki-laki lebih sering terkena di banding dengan perempuan. Menurut studi epidemiologi international, kebanyakan orang yang terkana trauma okuli adalah laki-laki umur 25 sampai 30 tahun, sering mnegkonsumsi alkohol, trauma terjadi di rumah. Selain itu cedera akibat olah raga dan kekerasan merupakan keadaan yang paling sering menyebabkan trauma.(2,5)

III. ANATOMI BOLA MATA

Gambar 1. Anatomi bola (1) 1mataBola mata orang dewasa memiliki bentuk yang hampir bulat, dengan diameter anteroposterior sekitar 24,5 mm. Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis. Konjungtiva dapat dibagi dalam 3 zona, yaitu: palpebra, forniks dan bulbar. Bagian bulbar mulai dari mukokutaneus junction dari kelopak mata dan melindunginya pada pemukaan dalam. Bagian ini melekat erat pada tarsus. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbikulare di forniks dan melipat berkali-kali, sehingga memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik. Kecuali di limbus, konjungtiva bulbaris melekat longgar ke kapsul tenon dan sklera dibawahnya.Sklera adalah pembungkus fibrosa yang menjadi pelindung dari sekitar 4/5 permukaan mata. Jaringan ini kontras dengan kornea yang transparan, dimana sklera padat dan putih serta bersambung dengan kornea di sebelah anterior dan dura mater optikus di belakang. Insersi skelera pada otot rektus sangat tipis yaitu skitar 0,3 mm dan bertambah 1 mm ketebalannya di posterior. Sklera menjadi tipis dan berjalan melintang pada lamina kribrosa, dimana akson dari sel ganglion keluar untuk membentuk nervus optik. Nutrisi sklera lewat pembuluh darah dipasok oleh episklera yaitu lapisan tipis dari jaringan elastis halus yang membungkus permukaan luar sklera anterior.(1,3)Kornea menempati pertengahan dari rongga bola mata anterior yang terletak diantara sklera. Kornea sendiri merupakan lapisan avaskuler dan menjadi salah satu media refraksi (bersama dengan humor aquous membentuk lensa positif sebesar 43 dioptri). Kornea memiliki permukaan posterior lebih cembung daripada anterior sehingga rata mempunyai ketebalan sekitar 11,5 mm (untuk orang dewasa). Kornea memiliki lima lapisan yang berbeda dari anterior ke posterior, yaitu: epitel, membrana Bowman, stroma, membrana Descemet dan endotel. Kornea mendapat suplai makanan dari humor aqueous, pembuluh-pembuluh darah sekitar limbus dan air mata. Trasparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.(1,6)Lapisan setelah kornea adalah Uvea. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskuler. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang potensial yang mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan yang disebut sebagai perdarahan suprakoroid. Jaringan uvea ini terdiri dari iris, badan siliar (terletak pada uvea anterior) dan koroid (terletak pada uvea posteror). Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis, sedang sfingter iris dan otot siliar dipersarafi oleh simpatis. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk berakomodasi.(1)Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (humor akueous) yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera. Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan hampir transparan. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Lensa terletak di belakang pupil yang difiksasi di daerah ekuator pada badan siliar melalui Zonula Zinn. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah, atau saraf di lensa. Lensa mata mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula lutea. Retina merupakan selembar tipis jaringan saraf yang semi transparan. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel berpigmen retina, sehingga juga bertumpuk dengan membrana Bruch koroid dan sklera. Di kebanyakan tempat, retina dan epitel pigmen retina mudah terpisah sehingga membentuk suatu ruang subretina, seperti yang terjadi pada ablasio retina. Terdapat enam otot pengerak bola mata dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak di daerah temporal atas di dalam rongga orbita.(1,4)

Gambar 2. Potongan sagital kavum orbita yang menunjukkan bola mata dan struktur disekitarnya (1)

IV. PATOFISIOLOGISecara umum, trauma penetrans akan memberikan prognosis yang lebih buruk dibanding trauma tumpul pada mata, meskipun perluasan dari kerusakan yang dihasilkan bergantung pada dimana dan seberapa jauh benda tersebut masuk ke dalam mata. Luka yang terbatas pada kornea, dapat menembus segmen anterior dari struktur yang ada dan, jika kecil, mungkin hanya menyebabkan sedikit morbiditas visual, khususnya jika kerusakan yang timbul berada diluar aksis visual. Trauma penetrasi pada segmen anterior dari bola mata dapat melibatkan kapsul anterior dari lensa, menyebabkan opasitas terlokalisasi atau opasitas lentikular difus. Sebagai refleks protektif, bola mata biasanya mengalami rotasi ke atas sambil mengalami penutupan (fenomena Bells), dan trauma penetrasi seringkali terletak pada sklera bagian inferior. Luka pada bagian posterior melibatkan retina, dan terjadinya traksi vitreo-retinal dan jaringan parut dalam periode setelah trauma merupakan faktor penting yang mempengaruhi terjadinya complex retinal detachment.(1,5)Benda asing yang masuk ke mata dapat menyebabkan kerusakan melalui dua cara: 1) menyebabkan kerusakan struktur intraokuler saat masuk ke dalam bola mata, dan 2) menyebabkan toksisitas jaringan karena mengalami degradasai ataupun oksidasi, jika tidak segera dikleuarkan. Sebagian besar benda asing memiliki momentum yang cukup untuk menembus kornea akan mengalami deselerasi saat mencapai bilik mata depan dan tampak pada iris. Luka yang lebih dalam dapat menembus kapsul lensa yang berakibat pada terbentuknya katarak dalam beberapa hari hingga beberapa minggu. Benda asing yang masuk ke segmen posterior mungkin tertinggal dalam vitreus atau dapat mengenai retina dan menyebabkan perdarahan dan robekan pada retina.(1)Material steril (non-toksik) seperti plastik dan kaca tidak terlalu memiliki efek yang berbahaya pada mata namun kebanyakan benda asing intraokuler berasal dari benda yang terbuat dari logam. Kebanyakan diantaranya bersifat magnetik, dan partikel yang mengandung besi dapat mengalami oksidasi sehingga menyebabkan reaksi pada mata (siderosis). Oleh sebab itu, sangatlah penting untuk menyingkirkan benda asing ini dengan segera.(2)

V. ETIOLOGITrauma okuli penetrans dapat disebabkan oleh :(2) Trauma oleh benda tajam atau bersudut seperti jarum, kuku, panah, mur, pulpen, pensil, pecahan kaca, dan lain-lain. Trauma oleh benda asing yang berkecepatan sangat tinggi seperti trauma akibar peluru dan benda asing dari besi.

VI. JENIS TRAUMA OKULARa. Benda Asing di kornea dan konjungtivaPasien merasakan sensasi benda asing setiap kali mengedipkan matanya yang mengakibatkan rasa tidak nyaman. Keadaan ini disertai dengan epifora dan blefarospasme. Seiring dengan lamanya waktu setelah trauma, injeksi konjungtiva atau siliaris akan terjadi. Nyeri dan fotofobia lebih khas untuk benda asing di kornea daripada di konjungtiva. Penurunan visus biasanya terjadi jika benda asing tertinggal di tengah kornea. Benda asing pada kornea atau konjungtiva dapat berupa benda yang sangat kecil yang hanya bisa dilihat dengan kaca pembesar. Goresan vertikal di kornea mengisyaratkan adanya benda asing terbenam di permukaan konjungtiva tarsalis palpebra superior. Dapat diperiksa dengan eversi ganda palpebra superior. Fluoresein akan mewarnai membran basal yang mengalami defek dan dapat dilihat dengan slit lamp. (1,6,7)

Gambar 3. Benda asing konjungtiva pada limbus kornea dengan injeksio konjungtiva.(7) b. Penetrating and perforating injuryKedua jenis trauma ini dapat menyebabkan kerusakan berat pada mata. Dapat disebabkan oleh benda tajam atau runcing seperti jarum, pisau, paku, anak panah, obeng, pulpen, pensil, jangka, pecahan gelas dan lain-lain. Selain itu bisa juga disebabkan oleh benda asing yang berpindah dengan sangat cepat seperti peluru atau besi pada pekerja mesin bubut. Luka akibat partikel kecil berkecepatan tinggi karena pekerjaan menghaluskan atau memipihkan hanya akan memberikan keluhan nyeri ringan dan pandangan kabur. Tanda lain berupa kemosis hemoragik, laserasi konjungtiva dan bilik mata depan dangkal dengan atau tanpa pupil eksentris, hifema atau perdarahan vitreus. Tekanan intraocular bisa rendah, normal atau sedikit meningkat namun jarang terjadi. (6,7)Luka penetrans dan perforasi ini dapat dibagi atas 5 yaitu:(8)1) KonjungtivaBiasanya berhubungan dengan perdarahan subkonjungtiva.2) KorneaDapat dibagi atas luka tanpa komplikasi dan luka dengan komplikasi. Luka tanpa komplikasi tidak berhubungan dengan prolaps isi intraocular. Tepi luka biasnya udem dan secara otomatis menutup dan bilik mata depan pulih kembali. Luka dengan komplikasi berhubungan dengan prolaps iris kadang-kadang melibatkan lensa dan bahkan vitreus.

Gambar 4. Robekan kornea dengan prolaps iris. (1)3) SkleraBiasanya berhubungan dengan luka pada kornea4) LensaSekuel tersering dari trauma pada lensa adalah katarak traumatik. Ruptur pada kapsul lensa mengakibatkan humor aqueous masuk ke dalam lensa dan menyebabkan lensa bengkak. Hal ini mengakibatkan opasifikasi lensa dalam berbagai tingkat keparahan. Defek yang luas akan mengakibatkan opasifikasi total lensa dalam beberapa jam hingga beberapa hari. Defek yang kecil yang menutup dengan spontan akan mengakibatkan opasitas yang melingkar. Secara khas, trauma penetrans menghasilkan bentuk mawar akibat opasitas subkapsular anterior atau posterior.

Gambar 5. Katarak rossete shaped.(1)5) Trauma mata yang beratBiasanya berhubungan dengan robekan korneosklera yang luas dan adanya prolaps jaringan uvea, rupture lensa, keluarnya vitreus humor dan jejas pada retina dan koroid.(1,7)

Gambar 6. Luka penetrans akibat staple yang mengenai kornea, iris, lensa dan retina. (7)a. Trauma TumpulMekanisme trauma tumpul meliputi:1) Impak langsung pada bola mata. Menghasilkan kerusakan maksimum pada titik dimana pukulan terjadi.2) Gaya gelombang kompresi ditransmisikan melalui konten cairan pada semua arah dan membentur sudut bilik mata depan, mendorong diafragma iris-lensa di posterior, dan membentur retina dan koroid. Dapat menyebabkan kerusakan yang sangat besar. Jika gelombang tekanan teramat besar, kerusakan maksimum dapat terjadi pada titik yang jauh dari tempat impak sebenarnya dan disebut kerusakan konter-kap.3) Gaya gelombang kompresi terefleksi. Setelah membentur pembungkus terluar bola mata, gelombang kompresi terefleksi ke depan ke kutub posterior bola mata dan menyebabkan kerusakan fovea.4) Gaya kompresi terpantul. Setelah membentur dinding posterior bola mata, gaya kompresi memantul kembali ke anterior. Kerusak retina dan koroid oleh tarikan ke depan dan diafragma lensa-iris oleh dorongan ke depan dari belakang.5) Gaya tak langsung. Kerusakan okular bisa disebabkan oleh gaya tak langsung dari dinding tulang dan konten elastis orbita, ketika bola mata tiba-tiba terbentur pada struktur tersebut.

Gambar 7. Mekanisme trauma tumpul pada mata. A. impak langsung. B. gaya gelombang kompresi. C. gaya gelombang terefleksi. D. gaya gelombang terpantul.(1)Korneaa) Abrasi sederhana. Sangat nyeri dan dapat didiagnosis dengan pewarnaan fluoresen. Sembuh dalam 24 jam dengan salep antibiotik dan setelah itu bebat dan balut mata.b) Erosi kornea berulang (keraktalgia berulang). Biasanya mengikuti abrasi sederhana, khususnya trauma kuku jari tangan. Biasanya terserang nyeri akut dan lakrimasi saat membuka mata di pagi hari. c) Robekan kornea sebagian (laserasi lamellar kornea). Dapat juga mengikuti trauma tumpul. d) Blood staining of cornea. Terjadi bersamaan dengan hifema dan peningkatan tekanan intraocular. Kornea berwarna coklat kemerahan atau kehijauan dan pada stadium lanjut menstimulasi dislokasi lensa ke bilik mata depan. Kornea kembali jernih dalam 2 tahun.e) Deep cornea opacity. Terjadi akibat edema stroma kornea atau karena lipatan membran Descemet.SkleraLaserasi lamellar kornea dapat terjadi sendiri atau berhubungan dengan lesi lain closed globe injury.Bilik mata depana) Hifema anterior (darah di bilik mata depan). Terjadi karena jejas pada pembuluh darah iris atau korpus siliaris.

Gambar 8. Hifema. (1)b) EksudatTerkumpul di bilik mata depan akibat uveitis trauma.Iris, pupil, korpus siliarisa) Miosis traumatik. Akibat iritasi nervus siliaris. Biasanya berhubungan dengan spasme akomodasi.b) Midriasis traumatik (iridoplegia). Biasanya permanen dan berhubungan dengan siklopegia traumatik.c) Ruptur tepi pupil, terjadi pada open globe injury.d) Robekan meluas pada stroma iris, terkadang mencapai korpus siliaris.e) Iridodialisis adalah lepasnya iris dari tempatnya melekat di korpus siliaris. Menghasilkan pupil berbentuk D dan area bikonveks terlihat di perifer.

Gambar 9. Iridodialisis. (1)f) Antifleksi iris. Akibat rotasi iris yang terlepas, sisi posterior terbalik ke depan akibat iridodialisis luas.g) Retrofleksi iris. Seluruh iris terlipat kearah korpus siliaris sehingga tidak terlihat dari depan.h) Aniridia traumatik atau iridremia. Seluruh robekan iris (dari korpus siliaris) tenggelam ke dasar bilik mata depan.

Gambar 10. Aniridia.(2)i) Resesi sudut. Robekan antara serabut otot longitudinal dan sirkular korpus siliaris. Ditandai dengan bertambah dalamnya bilik mata depan dan perluasan pita korpus siliaris pada pemeriksaan gonioskopi. Kemudian terjadi komplikasi glaukoma.j) Inflamasi. Meliputi iridosiklitis, hemoftalmitis, atrofi iris post-traumatic dan perubahan pigmen.

Lensaa) Vossius ring. Adalah cincin sirkuler dari pigmen coklat yang terlihat di kapsul anterior. Terjadi akibat benturan tepi pupil yang berkontraksi terhadap lensa kristalina. Biasanya lebih kecil dari ukuran pupil.b) Concussion cataract. Terjadi terutama karena inhibisi aqueous dan karena efek mekanik trauma pada serat lensa.c) Absorbsi lensa traumatik. Terjadi pada anak kecil sehingga afakia.d) Subluksasi lensa. Terjadi karena sebagian zonula putus. Lensa sedikit pindah tapi masih terlihat melalui pupil. Dengan dilatasi pupil, tepi lensa yang bepindah dapat dilihat. Tergantung dari sisi zonula yang putus, subluksasi bisa terjadi vertikal (atas atau bawah) dan lateral (nasal atau temporal).e) Dislokasi lensa. Terjadi akibat ruptur komplit zonula. Bisa intraokular atau ekstraokular. Dislokasi intraokular bisa terjadi ke bilik mata depan atau ke posterior di vitreus. Dislokasi ekstraokular bisa di celah subkonjungtiva (fakokel) atau keluar dari bola mata.Vitreusa) Pencairan dan penampakan awan, pada opasitas pigmen yang baik.b) Detasemen vitreus baik anterior atau posterior.c) Perdarahan vitreus. Perdarahan pada ruang vitreus, hilangnya refleks fundus dan hilangnya penglihatan.d) Herniasi vitreus ke bilik mata depan terjadi bersamaan dengan subluksasi atau dislokasi lensa.

Gambar 11. Beragam jejas intraokular.(2)Koroida) Ruptur koroid. Ruptur koroid konsentris pada diskus optik dan terletak temporal dari diskus optik. Ruptur bisa tunggal atau ganda. Pada pemeriksaan fundus, ruptur koroid terlihat seperti bulan sabit putih (karena adanya sklera di belakangnya dengan pigmentasi yang baik di tepinya. Pembuluh darah retina melewati bulan sabit putih tersebut.

Gambar 12. Gambaran bulan sabit putih (whitish crescent) (1)b) Perdarahan koroid terjadi di bawah retina (subretina) atau bahkan masuk ke vitreus jika retina juga robek.c) Detasemen koroid, bisa juga mengikuti trauma tumpul.d) Koroiditis traumatik. Terlihat di pemeriksaan fundus sebagai plak pigmentasi dan diskolorasi setelah mata telah tenang.Retinaa) Komosio retina (Berlins oedema). Terjadi akibat pukulan pada mata, bermanifestasi sebagai milky white cloudiness meliputi area di kutub posterior bola mata dengan cherry red spot di region fovea. Dapat menghilang beberapa hari kemudian atau diikuti oleh perubahan pigmentasi.b) Perdarahan retina. Akibat trauma gegar, perdarahan multiple termasuk flame-shaped dan perdarahan berbentuk D di pre retina (subhyaloid) yang berhubungan dengan retinopati traumatik.c) Robekan retina. Biasanya akibat kontusio, khususnya di regio perifer, terutama pada mata yang telah ada myopia atau degenerasi senilis.d) Retinopati proliferatif traumatik (retinitis proliferans). Terjadi sekunder terhadap perdarahan vitreus, membentuk tractional bands.e) Ablasio retina. Biasanya akibat robekan retina atau vitreo-retinal tractional bands.f) Edema makula traumatik biasanya mengikuti degenerasi pigmentasi. Kadang-kadang terbentuk kista makular, ketika ruptur terkonversi ke lamellar atau full thickness macular hole. (1)b. Intraocular Foreign BodyBenda asing yang sering adalah serbuk besi atau alumunium, partikel kaca, batu, peluru, tembaga, alumunium, plastik dan kayu. Efek mekanik yang dapat disebabkan yaitu perforasi kornea atau sklera, hifema, defek iris, ruptur lensa dan katarak traumatik, perdarahan vitreus, perforasi, perdarahan dan inflamasi koroid, defek retina, perdarahan, edema dan ablasio. Infeksi intraokular dapat terjadi, biasanya karena benda asing berupa potongan kayu dan batu. Benda asing metal berupa percikan biasanya steril, infeksi intraokular dapat berakhir sebagai endoftalmitis atau panoftalmitis. Benda asing intraokular akan memberikan reaksi pada mata yang terbagi atas 4 yaitu:1) Tidak bereaksi : kaca, plastik, porselen, emas silver, platinum2) Reaksi iritasi lokal : karena enkapsulasi benda asing terjadi dengan partikel alumunium dan timah3) Reaksi supuratif : dieksitasi oleh partikel tembaga murni, seng, nikel, dan merkuriReaksi spesifik : dihasilkan oleh besi (siderosis) dan campuran-campuran tembaga (kalkosis).(1)

VII. PENEGAKAN DIAGNOSISa) AnamnesisAnamnesis dilakukan untuk mendapatkan riwayat kejadian sehingga penyebab trauma dapat diketahui. Pada anamnesis harus ditanyakan kapan, dimana dan bagaimana trauma terjadi sesuai pengertian pasien. Sebagai contoh, riwayat bekerja dengan hamar dan pahat akan memberikan petunjuk adanya benda asing intraokular, atau pekerjaan menggunting dan menghaluskan akan memberikan petunjuk benda asing di kornea. Riwayat medis sebelumnya seperti trauma okular sebelumnya, operasi mata, riwayat ambliopia, pengobatan, alergi, riwayat keluarga, riwayat sosial dan data tanggal vaksin tetanus terakhir harus ditanyakan utnuk melengkapi anamnesis trauma okular.(1,7)

b) Pemeriksaan FisikDimulai dengan pengukuran dan pencatatan visus. Bila gangguan penglihatan berat, periksa proyeksi cahaya, diskriminasi 2 titik dan adanya defek pupil aferen. Periksa motilitas mata dan sensasi kulit periorbita, kemudian lakukan palpasi untuk mencari adanya defek pada bagian tepi tulang orbita.(6) Trauma okular biasanya memberikan gejala nyeri, fotofobia dan blefarospasme. Dalam pemeriksaan sebaiknya menggunakan anestesi topikal sehingga pasien dapat diperiksa tanpa nyeri berlebihan, khususnya anak kecil sebaiknya sejak awal diperiksa dengan bantuan anestesi umum yang bekerja singkat. Kemudian kornea dan konjungtiva diperiksa adanya tanda-tanda trauma menggunakan lampu pemeriksaan. Palpebra dieversikan untuk melihat konjungtiva tarsal dan forniks. Permukaan kornea diperiksa untuk mencari adanya benda asing, luka dan abrasi. Inspeksi konjungtiva bulbaris dilakukan untuk mencari adanya perdarahan, benda asing, atau laserasi.(6,7) Kedalaman dan kejernihan bilik mata depan diperiksa. Ukuran dan bentuk pupil, serta reaksi pupil terhadap cahaya harus dibandingkan dengan mata yang lain untuk memastikan adanya defek pupil aferen di mata yang cedera. Mata yang teraba lembek, visus 1/300 (atau yang lebih buruk), defek pupil aferen atau perdarahan vitreus memberikan petunjuk adanya ruptur bola mata. Bila bola mata tidak rusak, periksalah palpebra, konjungtiva palpebralis dan forniks dengan lebih teliti, termasuk eversi palpebra superior.(6,7)

Manifestasi KlinisBeberapa manifestasi klinis yang dapat ditimbulkan oleh trauma okuli penetrans dan benda asing intraokuler adalah sebagai berikut:(1,2,6,9) Efek mekanis akibat trauma atau perubahan fisik. Termasuk didalamnya berupa luka pada konjungtiva yang seringkali dimanifestasikan sebagai perdarahan subkonjungtiva, dimana luka dengan ukuran lebih dari 3 mm sebaiknya segera dijahit. Luka pada kornea dengan atau tanpa komplikasi.Luka pada kornea tanpa disertai komplikasi tidak berkaitan dengan adanya prolapsus dari isi intraokuler. Batas dari luka ini akan membengkak dan berakibat pada penutupan otomatis dan restorasi dari segmen anterior. Luka pada kornea yang disertai komplikasi berkaitan dengan prolaps dari iris dan material lensa bahkan vitreous. Luka pada kornea dapat dimanifestasikan dalam bentuk hifema, dan celah pada iris (iris hole).

Gambar 13. Robekan pada kornea yang disertai prolapsus iris1Luka pada sklera yang dapat dimanifestasikan sebagai perforasi pada skleraLuka pada lensa yang dimanifestasikan sebagai ruptur lensa ekstensif dengan kehilangan komponen vitreous. Luka kecil pada kapsul anterior dapat menutup dan berakibat pada timbulnya katarak traumatik. Gangguan pada lensa akibat luka penetrasi ini sering menyebabkan opasifikasi kortikal/katarak kortikal.Luka berat yang lebih ekstensif yang berakibat pada robekan ekstensif lapisan korneo-skleral yang berkaitan dengan adanya prolaps jaringan uvea, ruptur lensa, kehilangan vitreous, dan trauma pada retina atau koroid, yang berakibat pada terjadinya perdarahan, edema, detachment retina, perdarahan vitreous, perforasi koroid, dan perdarahan lapisan koroid. Tanda infeksi. Kadang-kadang, organisma pyogenik dapat masuk ke mata melalui trauma tembus bola mata, berkembang biak dan menyebabkan berbagai derajat infeksi bergantung pada virulensi dan pertahanan tubuh seseorang. Termasuk diantaranya abses kornea, iridocyclitis, endophtalmitis, atau panophtalmitis. Reaksi terhadap benda asing. Benda asing yang masuk ke bola mata dapat berupa material organik maupun non-organik. Materi non-organik dapat memberi empat macam respon terhadap benda asing yang masuk, diantaranya :1. Tidak ada reaksi. Hal ini dapat terjadi bila benda asing yang masuk ke bola mata berupa material seperti kaca, porselen, emas, perak, dan platinum.2. Reaksi iritatif lokal akan mengakibatkan enkapsulasi benda asing pada benda asing seperti aluminium dan timbal.3. Reaksi supuratif dipicu oleh material yang terbuat dari tembaga murni, seng, nikel dan merkuri.4. Reaksi spesifik dipicu oleh materi yang terbuat dari besi (siderosis) dan campuran tembaga (Chalcosis). Siderosis merupakan perubahan degeneratif yang disebabkan oleh benda asing yang terbuat dari besi yang dapat terjadi 2 bulan sampai 2 tahun setelah trauma. Benda asing yang masuk akan mengalami disosiasi elektrolitik dan ion-ion yang terbentuk akan tersebar ke seluruh bola mata. Ion yang terbentuk akan berkombinasi dengan protein intraseluler dan mengakibatkan perubahan degeneratif dan paling mempengaruhi struktur epitel dari mata. Pada pemeriksaan dapat dilihat epitel anterior dan kapsul lensa merupakan bagian yang paling pertama terpengaruh, biasanya dengan pembentukan katarak. Iris dapat berubah warna menjadi hijau dan kemudian merah kecokelatan. Retina dapat mengalami degenerasi pigmentasi yang menyerupai retinitis pigmentosa. Glaukoma sudut terbuka sekunder dapat terjadi karena perubahan yang terjadi pada trabecular meshwork. Kalkosis merupakan perubahan spesifik yang ditumbulkan oleh campuran tembaga dalam bola mata. Ion tembaga akan mengalami pemecahan elektrolitik dan berkumpul di bawah struktur membranosa dari mata. Tidak seperti ion besi, ion tembaga tidak berinteraksi dengan protein intraseluler sehingga tidak akan menyebabkan perubahan degeneratif. Manifestasi klinis yang dapat terlihat ialah Cincin Kaysher-Fleyscher yang berwarna cokelat keemasan sebagai akibat deposisi tembaga di bawah membran Descemet. Katarak Sunflower akibat deposisi ion tembaga di bawah kapsul posterior dari lensa berwarna hijau keemasan dan berbentuk seperti bunga matahari, pada retina dapat menunjukkan plak keemasan pada bagian posterior dari retina.Materi organik seperti kayu dan material vegetatif akan mengakibatkan reaksi proliferatif yang dicirikan dengan pembentukan giant cells. Post-traumatik iridosiklitis merupakan kejadian yang sering didapatkan dan jika tidak ditangani secara tepat dapat menyebabkan kerusakan yang lebih lanjut. Oftalmitis simpatis merupakan panuveitis granulomatosa bilateral yang sering terjadi akibat trauma okuli penetrans yang ditandai dengan pembentukan nodul Dalen-Fuchs akibat proliferasi dari epitel pigmen (iris, korpus siliaris, dan koroid) disertai invasi limfosit dan sel epiteloid. Pada retina dapat terlihat adanya infiltrasi seluler perivaskuler.

c) Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan dengan oftalmoskop akan memberikan evaluasi struktur intraokular yang lebih dalam (lensa, vitreus, diskus optikus dan retina), seperti adanya perdarahan vitreus atau retina. Perdarahan vitreus akan memberikan gambaran berkurangnya refleks merah pada retroiluminasi. Pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari manipulasi yang tidak perlu pada mata, terlebih lagi pada mata dengan trauma terbuka yang berat. Hal ini ditandai dengan bola mata lunak, pupil tidak berada pada tempatnya (menuju ke sisi yang tertusuk), iris prolaps dan adanya perdarahan intraokular di bilik mata depan dan korpus vitreus. Pemeriksaan yang tanpa berhati-hati dapat menyebabkan kerusakan yang lebih parah pada mata seperti ekstrusi isi intraokular.(6,7)

Gambar 14. Panduan praktis untuk mengklasifikasikan trauma ocular dalam BETT.(4)

Gambar 15. Diagram untuk menegakkan diagnosis trauma ocular. (10)

VIII. PENATALAKSANAANMemberikan pelindung mata pada pasien (misalnya 1/3 bagian bawah gelas kertas) kemudian berikan antibiotik sistemik spektrum luas seperti ciprofloxacin oral 500 mg 2 kali sehari. Penggunaan analgetik, antiemetik dan antitoksin tetanus sesuai kebutuhan. Semua anestesi topikal atau obat lain yang diberikan pada mata yang mengalami trauma harus benar-benar steril.(6) c. Benda asing di kornea dan konjungtivaBenda asing dapat diambil dengan jarum atau kanula. Jangan menggunakan aplikator berujung kapas karena akan merusak permukaan epitel secara luas tapi tidak mengeluarkan benda asingnya. Benda asing di forniks inferior, sulkus subtarsalis dan kantus biasa diangkat dengan swab stick atau dengan sapu tangan yang bersih, tanpa anestesi. Benda asing di konjungtiva bulbar diangkat dengan jarum hipodermik setelah diberikan anestesi topikal. Benda asing di kornea dapat diangkat dengan cara mata dianestesi terlebih dahulu dengan anestesi topikal xylocaine 2-4% kemudian pasien berbaring posisi supine di meja pemeriksaan. Palpebra dibuka dengan spekulum mata, pasien diminta melihat lurus ke atas dan cahaya difokuskan ke kornea. Kemudian benda asing diangkat dengan jarum hipodermik. Hati-hati jangan sampai menembus bilik mata depan ketika mengangkat benda asing yang terdapat agak dalam di kornea. Jika benda asing bersifat magnetik maka dapat diangkat dengan magnet. Defek karena benda asing tersebut yang terkontaminasi oleh karat besi atau terinfiltrasi oleh leukosit dapat dilebarkan dengan suatu bor kecil kemudian diberikan salep antibiotik dan dibebat bila perlu. Pemberian salep antibiotik adalah selama 24-48 jam. Antibiotik tetes diberikan 3-4 kali sehari selama 1 minggu. Luka harus diperiksa setiap hari untuk mencari tanda-tanda infeksi sampai luka benar-benar sembuh.(6,7)

Gambar 16. Reamer digunakan untuk melebarkan defek karena benda asing.(7)

d. Penetrating and perforating injuryManajemen luka penetrans pada mata tergantung pada tingkat keparahan, luasnya luka dan lokasi terjadinya luka. Beberapa prinsip umum yang dapat digunakan adalah penutupan primer luka penetrans, mengangkat material benda asing, cegah jejas selanjutnya yang dapat terjadi (infeksi), rehabilitasi anatomi dan visual, gunakan pelindung mata dan rehabilitasi umum bagi pasien.(5) Jika dicurigai luka penetrans yang harus dilakukan adalah memakaikan bebat steril, kemudian injeksi vaksin tetanus dan berikan antibiotik profilaksis. Luka segmen anterior yang tertutup dapat diperbaiki dengan teknik mikrobedah. Laserasi kornea diperbaiki dengan benang 10-0 nylon untuk menghasilkan penutupan luka yang kedap air. Iris atau korpus siliaris yang terpapar kurang dari 24 jam bisa direposisi kembali dengan viscoelastik atau dengan spatula siklodialisis melalui insisi limbus dan menyapu jaringan dari luka kembali ke dalam bola mata. Jika jaringan telah terpapar lebih dari 24 jam, atau jaringan tersebut telah mengalami iskemik atau kerusakan berat, maka jaringan yang prolaps harus dipotong pada bibir luka. Sampel untuk kultur hanya disarankan pada pasien yang dicurigai superinfeksi bakteri dan jamur, misalnya benda asing organik dan trauma pada pekerja kebun. Benda asing berkecepatan tinggi biasanya steril. Luka pada sklera dapat ditutup dengan jahitan interuptus benang non-absorbable 8-0 atau 9-0.(6,7)

Gambar 17. Anak 12 tahun dengan robekan sklera dengan prolaps iris karena tertusuk paku. Pre operatif. (5)

Gambar 18. Post operatif (pasien yang sama dengan gambar 17) (5)

IX. PROGNOSISPrognosis penglihatan tergantung beratnya luka penetrans. Faktor terpenting luaran penglihatan akhir adalah visus sebelumnya, ada tidaknya defek pupil aferen dan juga infeksi. Adanya detasemen koroid masif dan luka tembus posterior, ablasi retina atau perdarahan subretina, laserasi korneosklera yang besar berkaitan dengan luaran visus yang buruk. Perbaikan secara bedah yang tepat untuk mencegah infeksi dan oftalmitis simpatis merupakan kunci mendapatkan terapi yang optimal. Prognosis dari trauma okuli penetrans yang disertai dengan benda asing intraokuler bergantung pada: (2,5) Visus awal penderita Mekanisme trauma Ukuran luka Zona trauma Ada tidaknya perdarahan intraokuler (hifema, perdarahan vitreous) Disertai atau tanpa endoftalmitis Prolapsus uvea Adat tidaknya retinal detachment Lokasis benda asing Jenis benda asing yang tertinggal Lama waktu dalam pengeluaran benda asing Dilakukan ataupun tidak dilakukannya vitrektomi pars plana.

DAFTAR PUSTAKA

1. Khurana AK. Comprehensive Ophtalmology 4th Ed. New Delhi: New Age International (P). 2007; p401-15.2. Eong KGA, Kent D, Pieramici DJ. Vitreous and Retina. In: Kuhn F, Pieramici DJ, editors. Ocular Trauma Principles and Practice. New York: Thieme, 2002.3. Khaw PT, Shah P, Elkington AR. ABC of Eyes 4th Ed. London: BMJ Books. 2004.p 29-33.4. Kuhn F, Morris R, Mester V, Witherspoon CD. Terminology of Mechanical Injuries: the Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT). In: Kuhn F, editor. Ocular Traumatology: Springer; 2008.5. Phoga JK, Gagneja V, Sachdeva S, Rathi M. Evaluation of a Case of Penetrating Ocular Injury. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;22.6. Augsburger J, Asbury T. Ocular & Orbital Trauma. In: Eva PR, Whitcher JP, editors. Vaughan & Asbury's General Ophthalmology 17 ed: The McGraw-Hill Companies; 2008.7. Lang GK. Ophtalmology, A Pocket Textbook Atlas 2nd Ed. Stuttgart: Thieme.20068. Havens S, Kosoko-Lasaki O, Palmer M. Penetrating Eye Injury: A Case Study. American Journal of Clinical Medicine. 2009;6. 9. Zia S, Khan Q.A, Iqbal Y, Niazi F.K, Visual Outcome Of Cataract Surgery In Cases Of Penetrating Ocular Trauma. Gomal Journal of Medical Sciences,2014. Vol. 12, No. 210. Ritson JE, Welch J. The management of open globe eye injuries: a discussion of the classification, diagnosis and management of open globe eye injuries. J Royal Naval Medical Service. 2013;99(3).

27