fik refarat

Upload: aulia-istiqamah-sofyan

Post on 12-Jul-2015

210 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

I.

PENDAHULUAN H N P m e r u p a k a n s a l a h s a t u penyebab dari nyeri punggung

bawah (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5S1 dan L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6minggu.4 II. DEFINISI HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis. Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim disk, antara slipped lain : hernia dan diskusi n t e r v e r t e b r a l i s , sebagainya.6 III.EPIDEMIOLOGI HNP paling sering terjadi pada pasien dengan umur 30-40tahun, ketika nucleus pulposus masih lembek. Resiko terjadinya lebih cepat pada laki-laki dibandingkan perempuan. HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5S1 dan L4-L5. Insiden dari herniasi diskus lumbal atau sciatica meningkat dengan jelas setelah umur 19 tahun.3 IV. ETIOLOGI Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Banyak kasus bersangkutan dengan trauma ringan yang timbul dari tekanan yang berulang. Fakto resiko timbulnya HNP : (1) Faktor resiko yang tidak dapat diubah adalah umur, jenis kelamin dan riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya; (2) Faktor resiko yang dapat diubah rupture disk,

1

adalah pekerjaan dan aktivitas, olahraga yang tidak teratur, berat badan berlebihan, dan batuk lama dan berulang. 5 Beberapa faktor tampaknya mempengaruhi terjadinya hernia nukleus pulposus. Merokok merupakan faktor risiko dalam epidemiologi herniasi diskus lumbal dan telah diketahui dapat menurunkan tekanan oksigen secara dramatis dalam diskus yang avaskular, kemungkinan akibat efek vasokontriksi dan efek reologik pada darah. Herniasi diskus lumbal dapat disebabkan oleh batuk kronik dan tekanan lain pada diskus. Sebagai contoh, duduk tanpa penyangga lumbal dapat menyebabkan peningkatan tekanan pada diskus. 1,3 Nyeri pada HNP juga dapat terjadi akibat cedera / trauma. Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekan ke segala arah sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus. Herniasi diskus dapat terjadi perlahan lahan, berminggu minggu atau berbulan bulan hingga mencapai titik dimana seseorang merasa butuh pengobatan. Atau, nyeri dapat terjadi tiba tiba akibat cara mengangkat yang tidak benar atau gerakan berputar yang memperparah kelemahan diskus. 1,3 V. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG Columna vertebralis merupakan penyusun rangka axial yang utama, tersusun oleh tulang vertebra yang terbagi menjadi 5 regio, yaitu vertebra cervicalis, vertebra thoracalis, vertebra lumbalis, tulang sacral, dan tulang coccygeus. Pada orang dewasa, rata- rata tingginya adalah 72 cm sampai 75 cm, dimana seperempatnya merupakan bantalan antara tulang vertebra yang disebut diskus intervertebralis (DIV). Sudut yang terbentuk antara bagian paling caudal dari vertebra lumbalis dengan tulang sacral disebut angulus lumbosacral. Stabilitas columna vertebralis ditentukan oleh bentuk dan kekuatan masing masing vertebra, DIV, ligamentum, dan otot otot. 1,3,42

Fungsi columna vertebralis yaitu ; (1) Menyangga berat kepala dan batang tubuh, (2) Melindungi medulla spinalis, (3) Memungkinkan keluarnya nervus spinalis dari canalis vertebralis, (4) Tempat untuk perlekatan otot otot dan (5) Memungkinkan pergerakan kepala dan batang tubuh. 4Persendian yang ada di columna vertebralis, yaitu diskus intervertebralis, persendian di arcus vertebralis (zygapophysial joints/facet joints), artikulasi sacroiliaca, artikulasi atlantooccipitalis, artikulasi atlantoaxial, dan artikulasi kostovertebralis. Tiga persendian yang disebutkan pertama terdapat di regio lumbosakral. 1,3,4

(a ) (b )

Gambar 1. Anatomi diskus intervertebral yang nomal (a), anatomi hernia nucleus pulposus (b).7 Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu ; (1) Anulus fibrosus dan (2) Nuklues pulposus. Annulus fibrosus terbagi menjadi 3 lapis yaitu lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya menyerupai gulungan per (coiled spring), lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus dan daerah transisi. Nuksleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. 4,6 Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. DIV memiliki kemampuan untuk berotasi atau membengkok tanpa perubahan volume yang signifikan, dengan demikian tidak mempengaruhi tekanan hidrostatik dari bagian dalam diskus, yaitu nukleus pulposus. Nukleus3

hidrat dalam annulus bertindak sebagai peredam getaran / goncangan untuk melindungi tulang punggung dari tenaga yang diaplikasikan pada sistem musculoskeletal. Facet joints menghubungkan korpus vertebra pada tiap sisi lamina, membentuk arcus posterior. Sendi ini dihubungkan pada tiap level oleh ligamentum flavum, yang berwarna kuning karena memiliki kandungan tinggi elastin dan memungkinkan ekstensibilitas dan fleksibilitas tulang belakang. 4,6 Stabilitas klinis didefinisikan sebagai kemampuan tulang belakang dibawah kapasitas fisiologis untuk membatasi dislokasi sehingga dapat menghindari kerusakan atau iritasi pada sum-sum tulang belakang atau serabut saraf dan untuk mencegah deformitas atau nyeri yang menyebabkan perubahan struktur. Gangguan apapun dari komponen yang menjaga keutuhan tulang belakang (ligamentum dan diskus intervertebra) menurunkan stabilitas klinis dari tulang belakang. Ketika tulang belakang kehilangan akan komponen komponen tersebut dalam menjaga penyediaan adekuat akan fungsi mekanik proteksi, maka pembedahan dibutuhkan untuk mengembalikan stabilitas. 4,6 VI. PATOFISIOLOGI Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vertebrae satu sama lainnya, dari servikal s a m p a i l u m b a l / s a c r a l . D i s k u s i n i b e r f u n g s i s e b a g a i p e n y a n g g a b e b a n d a n p e r e d a m k e j u t (shock absorber). Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudah menerobos daerah ini. Pada bagian posterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum l o n g i t u d i n a l p o s t e r i o r k u r a n g k u a t s e h i n g g a m u d a h r u s a k . M u l a i d a e r a h L - 1 , ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebra L5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi kelainan pada daerah ini. N u c l e u s p u l p o s u s a d a l a h s u a t u g e l y a n g v i s k u s t e r d i r i d a r i proteoglikan (hialuroniclong chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat h i g r o s k o p i s . N u c l e u s pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan4

tekanan/ beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis.4,6 (a) (b)

Gambar 2. Diskus intervertebralis normal potongan axsial (a), diskus intervertebralis mengalami penonjolan potongan axial (b).7

Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifatfisik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehinggabila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cederaatau robekan pada annulus.Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5S1 karena :1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan hampir 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.

5

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena

ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.1

Gambar 3. Jenis-jenis hernia. 7 Menurut gradasinya, hernia ini dibagi menjadi : 81. Pembengkakan

diskus

(bulging),

dimana

nukleus

pulposus

memiliki

kecenderungan untuk menonjol sebagai akibat dari suatu proses degenerasi nukleus annulus fibrosus masih utuh. Selama tahap pertama, nukleus pulposus menjadi lemah akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi oleh usia. Pada tahap ini tidak terjadi kerusakan annulus fibrosus.2. Prolaps / Protrusi diskus yaitu penonjolan lokal disertai kerusakan pada

sebagian annulus fibrosus. Pada tahap ini, bentuk atau posisi dari diskus berubah. Pembengkakan ringan atau protrusi mulai terbentuk, yang dapat mulai mendesak sum-sum tulang belakang.3. Ekstrusi diskus yaitu penonjolan lokal yang semakin meluas namun diskus

intervertebralis masih intak. Pada tahap ekstrusi, gel-like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari annulus fibrosus tetapi masih didalam diskus.4. Sekuestrasi diskus yaitu disebabkan oleh fragment dari diskus yang rusak

karena adanya nukleus pulposus yang menonjol. Pada fase yang terakhir ini,

6

nukleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.VII.

GAMBARAN KLINIS Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi.

Gejala klinik yang paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut. m e n j a l a r s a m p a i b a w a h l u t u t . B i l a s a r a f s e n s o r i k y a n g b e s a r t e r k e n a a k a n t i m b u l g e j a l a kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau k a u d a e q u i n e d a p a t t e r j a d i g a n g g u a n m i k s i , defekasi kegawatan dan yang fungsi seksual. Keadaan ini merupakan untuk suatu memerlukan tindakan pembedahan mencegah

kerusakan miksi secara permanen. Nyeri pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.7,6

7

Tabel 1. Gejala yang sesuai dengan lokasi kompresi7 VIII. DIAGNOSIS Diagnosis HNP meliputi 3 hal, yaitu anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis pada pasien HNP sesuai dengan gejala yang dikeluhkan pasien, seperti nyeri yang bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut m e n j a l a r s a m p a i b a w a h l u t u t , kesemutan atau rasa tebal. Pada kasus berat, pasien biasa mengeluhkan kelemahan otot. Jika mengenai konus atau8

kauda equine, pasien akan mengeluhkan gangguan buang air kecil, buang air besar dan fungsi seksual. Pada pemeriksaan fisis dapat dilakukan range of motion (ROM) untuk mengetahui adanya gangguan lain pada yang lutut lumbal dapat tetap dan cervical. adalah cara Pemeriksaan pemeriksaan ini nervus neurologis dengan dilakukan

laseque. Caranya adalah melakukan fleksi pada sendi panggul sendi lurus. Dengan ichiadikus akan tertarik. Pada keadaan normal tungkai dapat di fleksikan hingga 90o. Hasil dikatakan positif bila timbul rasa nyeri sepanjang perjalanan nervus ichiadikus pada sudut kurang dari 90o dari bidang horizontal.4

Gambar 5. Tes Lasseque7 Dengan pemeriksaan penunjang. Sebagai langkah awal dibutuhkan rontgen atau foto x-ray untuk screening mencari kemungkinan adanya pergeseran atau struktur ruas tulang belakang yang tidak normal. Berikutnya, pada lokasi yang dicurigai akan disuntikkan cairan kontras untuk memperjelas bagian mana terjadi proses penjepitan saraf. Yang lebih non invasif dan jika fasilitasnya ada, para dokter saat ini lebih memilih untuk dilakukan pemeriksaan CT scan dan pemeriksaan yang menjanjikan hasil lebih informatif lagi yakni dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging).

9

Gambar 4. Herniasi diskus lumbar pada T1 di MRI dan gambaran sagital nukleus pulposus L5-S1.7 IX. DIAGNOSA BANDING Diagnosis banding suatu HNP biasanya didasarkan pada keluhan nyeri yang timbul, antara lain yaitu :4 1. Stain lumbal Pada keadaan ini nyeri timbul pada saat pasien berdiri dan gerakan memutar. Sedangkan pada HNP nyerinya muncul pada saraf dimana terjadi peningkatan tekanan intradiskal misalnya duduk atau membunguk.

10

2.

Tumor Biasanya nyeri pada waktu malam hari dan posisi berbaring. Nyeri lebih hebat karena pada posisi berbaring tekanan vena meningkat di daerah pelvis.

3.

Rematik Biasanya nyeri dirasakan lebih berat pada pagi hari dan berangsur-angsur berkurang pada siang dan sore hari. X. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terdiri dari konservatif dan pembedahan. Konservatif terdiri dari medikamentosa dan rehabilitasi medik. Medikamentosa berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal meliputi pemberian analgetik dan NSAID, muscle relaxant, kortikosteroid oral, analgetik adjuvant dan rehabilitasi medik yang meliputi traksi pelvis, termoterapi (terapi panas), Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), korset lumbal, latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang berlebihan dan Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimuali pada awal mungkin akan memperburuk keluhan penderita. 2 Bila terjadi gangguan pada kerja saraf bagian bawah tulang belakang, seperti gangguan terhadap proses buang air besar maupun kencing. Bila terjadi kelemahan otot, otot yang mengecil tidak sesuai dengan yang sehat di sisi lainnya atau bahkan terjadi pembengkokan tulang belakang sebagai kompensasi tubuh terhadap nyeri. Operasi harus pula dipertimbangkan pada keadaan baal, tidak merasakan sensasi di sekitar anus dan bokong dan pada kondisi nyeri yang menjalar di belakang paha yang dirasakan sudah lebih dari 6 bulan. Tujuan operasi adalah untuk membebaskan jepitan jaringan kollagen terhadap saraf yang melintas di sekitarnya, biasanya di satu sisi, kiri atau kanan. Sejauh ini ada 2 teknik untuk11

mengerjakan prosedur ini, selain secara konvensional dengan pembedahan terbuka ada juga dengan yang lebih canggih menggunakan cara minimal invasif. Minimal invasif surgery lebih unggul karena tidak memerlukan torehan panjang di bagian tengah punggung pasien disamping juga dapat meminimalisir kerusakan jaringan tubuh di sekitar area operasi. 2 XI. PROGNOSIS Sebagian besar pasien membaik dalam waktu 6 minggu dengan terapi konservatif. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Sekitlar 10-20% penderita HNP lumbalis memerlukan tindakan operatif. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik terutama nyeri tungkai. Kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bisa pada level diskus yang sama.4 XII. PENCEGAHAN

Beberapa hal berikut yang dapat membantu mencegah nyeri punggung bawah dan herniasi diskus adalah gunakan teknik mengangkat dan bergerak dengan benar, seperti berjongkok untuk mengangkat barang berat; jangan membungkuk dan mengangkat, minta bantuan jika barang yang akan diangkat terlalu berat; pertahankan postur yang benar saat duduk dan berdiri; berhenti merokok; dan pertahankan berat badan ideal. 6 XIII. PENUTUP HNP merupakan salah satu penyebab nyeri punggung yang sangat penting karena dapat menyebabkan nyeri yang bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut. Penjalaran nyeri paling banyak dijumpai penjalaran dari paha bagian tungkai belakang sampai ke jari kaki sesuai dengan lokasi HNP. Untuk meminimalisir terjadinya HNP, diharapkan untuk selalu memperhatikan posisi tubuh pada saat duduk yang durasinya cukup lama, posisi saat mengangkat barang, dan lain sebagainya yang aktifitas geraknya berhubungan dengan tulang12

punggung dan pinggul. Oleh karena itu ada beberapa hal yang dapat dilakukan diantaranya adalah sering melakukan pemanasan disela-sela aktivitas.

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonymous. Hernia Nucleus Pulposus. 2011. http://ilmubedah.info/hernia-nukleus -pulposus-2-20110421.html2. David A, P. Dalam : Diagnosis and Treatment of Lumbar

Radicular Pain. Ed 1. 2008.3. Foster,

MR.

Herniated

Nucleus

Pulposus.

2011.

http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview4. Mahadewa, T.G.B. dan Maliawan, S. Dalam : Diagnosis dan Tatalaksana

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal. Diagnosis & Tatalaksana Kegawat Daruratan Tulang Balakang. Sagung Seto. Hal 62-85. 2009.5. Mumenthaler Mark, M. Heinrich, M. Ethan, T. Fundamentals of

Neurology. Pg 210-213. 2006.anto ERD6. Price, S.A., Wilson, L.M. Dalam : Nyeri Tulang Belakang. Patofisiologi.

Edisi 6. 2006. Hal 1097-1101.7. Ropper, AH. Brown, RH. Adams and Victors Principles of Neurology.

Edisi 8. 2005. Pg 175.8. Widhiana, Dyah N. Sensitivitas dan Spesifisitas Tes Provokasi Batuk,

Bersin dan Mengejan dalam Mendiagnosis Hernia Nukleus Pulposus Lumbal. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang. 2002.

14

9. Williams, Keith D and Park, Ashley L. Lower Back Pain and Disorders of

Intervertebral Discs. Pg : 1956-1957. 2003.

15