LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

BRONKOPNEUMONIA

Disusun oleh:

Indah Kusuma wardani

NIM. 102011101048

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.A

dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak

Di RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2014

LAPORAN KASUS

Nama : Indah Kusuma Wardani

NIM : 102011101048

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A

• Umur : 7 bulan

• Jenis kelamin : Perempuan

• Alamat : Jahenrejo-Tempurejo

• Suku : Madura

• Agama : Islam

• Tanggal MRS : 13 Desember 2014

• Tanggal pemeriksaan : 15 Desember 2014

• No. RM : 05.71.29

Nama Ayah : Tn. A

• Umur : 35 tahun

• Jenis kelamin : Laki-Laki

• Agama : Islam

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : Wiraswasta

Nama : Ny. R

• Umur : 28 th

• Jenis kelamin : Perempuan

• Agama : Islam

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaam : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS

Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Sesak napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

H4SMRS: Keluarga mengatakan jika pasien batuk - batuk. Sifat

batuk tidak berdahak, batuk terus menerus dan tidak menentu siang atau

malamnya. Saat batuk tidak sampai menyebabkan pasien sesak, hanya

saja pasien menjadi sering rewel. Selain batuk tidak ada keluhan lain

seperti pilek, badan panas, dan muntah. Didalam keluarga dan tetangga

sekitarnya tidak ada yang batuk – batuk lama. Berat badan pasien

menurut ibu pasien tidak mengalami penurunan, nafsu makan pasien

juga masih baik

H1SMRS: Keluarga pasien merasa batuk semakin parah dan

batuk yang semula tidak berdahak menjadi berdahak. Dahak berwarna

putih kental, tidak berbau, dan tidak terdapat darah. Keluhan batuk

disertai pilek dan demam. Demam timbul mendadak, naik turun terus

menerus, tidak menentu kapan saat panas badan paling tinggi, hanya

turun jika diberi penurun panas. Saat demam pasien pernah sampai

menggigil, tapi tidak sampai kejang, mengigau, mencret, muntah, dan

tidak ada tanda – tanda perdarahan seperti gusi berdarah atau bintik –

bintik merah di kulit. Pasien mulai susah untuk menetek, bubur susu

yang biasanya habis 1 porsi, sekarang tidak sampai habis

HMRS: Pasien mengalami sesak napas yang ditandai pernapasan

cepat, napas cepat timbul tiba – tiba bukan saat bermaiin saja, pasien

baru pertama kali ini mengalamai sesak napas. Pasien yang semula

masih bisa menetek dan makan bubur, sekarang tidak mau menetek dan

hanya mau makan sedikit dengan dipaksa. Saat sesak tidak terdengar

suara nging – nging dan tidak ada riwayat tersedak. Keluhan batuk juga

semakin parah, disertai demam, muntah namun tidak diare. Pasien

muntah setelah meminum bubur susu hanya satu kali. Tidak terdapat

bengkak pada kedua kelopak mata maupun tangan dan kaki.

Penambahan bantal pada saat tidur tidak mengurangi keluhan sesak

napas pasien. Pasien tidak mau makan dan minum dan selalu rewel.

Pada saat dilakukan Pemeriksaan tanggal 15 Desember 2014:

Pasien dalam perawatan hari ke 3 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.

Soebandi. Pada saat pemeriksaan, keluarga pasien mengatakan pasien

masih sesak, terdapat batuk yang berdahak namun dahak tidak bisa

keluar, demam, namun pasien sudah tidak muntah dan diare.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga atau kerabat yang menderita sakit yang

sama seperti pasien. Namun terdapat riwayat asma pada keluarga ayah

5. Riwayat Pemberian Obat

Obat batuk (tidak tahu namanya) dan paracetamol syrup

6. Silsilah Keluarga

II.2 Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan :

Pasien merupakan anak dari kehamilan kedua. Ibu teratur periksa

kehamilan ke bidan. Selama hamil, makanan yang dikonsumsi cukup, 3

kali sehari. Selama hamil ibu tidak pernah sakit demam, tidak sesak,

tidak muntah berlebih, tidak mengalami perdarahan dari jalan lahir,

tidak kejang, tidak ada kencing manis, tidak merokok, tidak minum

jamu dan tidak minum alkohol.

9th

21th25th

7bln

52th 51th 51th 46th

32th28th

: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

Keteranga

35th

Riwayat Persalinan :

Anak lahir dari ibu G2P1A0 secara spontan di bidan, usia kehamilan

cukup bulan, kepala lahir terlebih dahulu, air ketubannya jernih, bayi

langsung menangis kuat, berat badan 2,6 kg dan panjang badan lahir 48

cm.

Riwayat Pasca Kelahiran :

Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak

terjadi perdarahan pasca kelahiran

Kesan : riwayat kehamilan baik, persalinan normal dan pasca kelahiran baik.

2. Riwayat Makanan

Riwayat Makanan

0 – 6 bulan : ASI

6 bulan – sekarang : ASI, bubur susu

Kesan : Riwayat makan baik.

3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial

Riwayat Pertumbuhan :

BB Lahir : 2600 g

BB Sekarang : 7,4 kg

PB lahir : 48 cm

PB sekarang : 61 cm

Kesan : riwayat pertumbuhan baik

Riwayat Perkembangan

Motorik Kasar

Tangan mengepal : 1 bulan

Mengangkat kepala : 3 bulan

Tengkurap : 6 bulan

Anak sampai saat ini sudah bisa tengkurap.

Motorik Halus

Melihat sekitar : 1 bulan

Memegang : 4 bulan

Bahasa

Bersuara : 1 bulan

Tertawa : 4 bulan

Berteriak : 7 bulan

Sosial dan Kemandirian

Mengenal orang : 4 bulan

Bermain : 7 bulan

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia

4. Riwayat Imunisasi

Imunisasi PPI:

• Hepatitis B : 3 kali (usia 0, 1, dan 6 bulan)

• BCG : 1 kali (usia 1 bulan)

• Polio : 4 kali (usia 0, 2, 4, dan 6 bulan)

• DPT : tidak dilakukan

• Campak : tidak dilakukan

Imunisasi non PPI:

• HIB : tidak dilakukan

• PCV : tidak dilakukan

• Rotavirus : tidak dilakukan

• Varisela : tidak dilakukan

• MMR : tidak dilakukan

• HPV : tidak dilakukan

• Tifoid : tidak dilakukan

• Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan : imunisasi tidak lengkap sesuai PPI

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:

Ayah bekerja sebagai wiraswasta. Penghasilan menentu antara

Rp.600.000 sampai Rp.800.000 per bulan. Ibu tidak bekerja.

Lingkungan:

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan satu orang kakak perempuan di

rumah berukuran 18x9x4 m2, terdiri dari 3 kamar tidur, dinding tembok

semen, lantai plesteran ditutup dengan perlak, atap genteng, ventilasi

dan pencahayaan baik, setiap kamar dilengkapi 1 jendela, dapur di

dalam rumah, sumber air minum dari sumur yang dimasak terlebih

dahulu.

Kesan : Riwayat Sosio Ekonomi dan lingkungan kurang baik.

II.3 Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran

(-)

Sistem kardiovaskuler : tidak berdebar - debar

Sistem pernapasan : batuk (+) dengan dahak, pilek (+), sesak

napas (+)

Sistem gastrointestinal : perut tidak kembung, BAB normal

Sistem muskuloskeletal : tidak oedema, tidak atrofi, tidak ada cacat

dan kelainan bentuk

Sistem urogenital : BAK kurang, berwarna putih kekuningan

seperti biasa

Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak kuning, tidak ada

binti-bintil merah

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

Frek. Nadi : 128x/menit

Frek. Pernafasan : 72x/menit

Suhu aksila : 37,9o C

Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik

Status Gizi Berdasarkan kurva Z-score

BB Sekarang : 7,4 Kg

Tinggi Badan : 61 cm

Status gizi : -2<z<2 (gizi baik)

Kepala/leher : a/i/c/d/: -/-/-/+

Kulit : Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak

ikterus

Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah

bening

Otot : tidak ada atrofi otot, tidak ada kekakuan

otot leher

Tulang : tidak ada deformitas

Sendi : tidak ada deformitas, tidak ada tanda-tanda

peradangan.

b. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

Bentuk : Normosefal

Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem

periorbita, reflek cahaya +/+ , air mata +/+.

Hidung : ada sekret, mukosa hiperemis, ada pernapasan cuping hidung.

Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau

Mulut : tidak sianosis, tidak ada darah

2. Leher

Bentuk : Simetris

Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar

Tonsil : Tidak terdapat pembesaran, Hiperemis (-)

Kaku kuduk : Tidak ada

3. Dada

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, ada retraksi.

a. Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : redup

- Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan.

- Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan.

- Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri.

- Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara

tambahan.

b. Paru

Kanan Kiri

Depan I : simetris, retraksi (+) I : simetris, retraksi (+)

P : fremitus raba sde P : fremitus raba sde

P : Sonor P : Sonor

A :Ves +/+ Rh +/+ ; Wh

-/-

A :Ves +/+ Rh +/+ ; Wh

-/-

Belakang I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba sde P : fremitus raba sde

P : Sonor P : Sonor

A :Ves +/+ Rh +/+ ; Wh

-/-

A :Ves +/+ Rh +/+ ; Wh

-/-

4. Perut

Inspeksi : permukaan dinding cembung

Auskultasi : bising usus positif normal

Perkusi : timpani

Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hati, tidak

ada pembesaran lien

5. Anogenital : anus (+), genital perempuan

6. Anggota gerak : Atas : Akral hangat di kedua ekstremitas, tidak

edema di kedua ekstremitas

Bawah : Akral hangat di kedua ekstremitas, tidak

edema di kedua ekstremitas

c. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium pada tanggal 13 Desember 2014

JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 8,8 0,5 – 13,0 gr/dL

Lekosit 21,3 x 109/L 6 – 17,5 x109/L

Hematokrit 28,3 % 33 – 39 %

Trombosit 611 x 103/dl 150 – 450 x103/dL

Foto thorax pada tanggal 13 Desember 2014

IV. RESUME

A. Anamnesis

• Pasien perempuan berusia 7 bulan

• Pasien datang dengan keluhan sesak napas

• Sebelum sesak napas, H4SMRS pasien mengeluhkan batuk yang tidak

produktis, lalu H1SMRS batuk menjadi produktif disertai pilek dan

demam yang terus menerus. Pada HMRS pasien tiba – tiba sesak napas

dan kehilangan nafsu makan dan minum

• RPD disangkal

• Riwayat sosial ekonomi dan riwayat sanitasi lingkungan kurang baik.

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Kompos mentis

Status gizi : Baik

Tanda vital :

Frekuensi Nadi : 128x/menit

Frekuensi Pernapasan : 72x/menit

Suhu : 37,9°C

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien lemah,

dari pemeriksaan kepala leher tidak didapatkan kelainan. Pada

pemeriksaan jantung dan abdomen tidak ditemukan kelainan. Pada

pemriksaan paru didapatkan rhonki basah dan terdapat retraksi

sinding dada. Sedangkan pada pemeriksaan ekstremitas tidak

ditemukan edema lengan dan tungkai baik sinistra ataupun dekstra.

C. Pemeriksaan Penunjang

o Hasil Pemeriksaan 13/12/2014 menunjukkan

Hematologi : leukositosis

Foto thoraks : infiltrat ringan

V. DIAGNOSIS DAN MASALAH

Bronkopneumonia

VI. PENATALAKSANAAN

Nasal oksigen

Medikamentosa

Antibiotik

Ampicilline 50 – 100 mg/kgBB/hari, IV, dibagi 4 dosis

Cloramphenicol 50 – 100 mg/kgBB/hari, IV, dibagi 4 dosis

Antipiretik

Paracetamol syrup 0,6 ml/kgBB/hari

Nebulisasi

Ventolin 1cc + PZ 0,9% 2 cc 3kali/hari

Diet ASI + bubur susu

Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan

penyakit, perawatan, dan progonis serta komplikasi yang mungkin terjadi

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam