laporan ujian
DESCRIPTION
mataTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ambarawa
Tanggal anamnesa : Senin, 22 Juni 2015
1.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis )
1.2.1 Keluhan Utama
Kedua mata merah ± sejak 1 bulan terakhir.
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Ambarawa dengan keluhan kedua mata
merah ± sejak 1 bulan terakhir. Mulanya, pasien mengaku gatal pada kedua mata kemudian
pasien mengucek sehingga kedua matanya menjadi merah. Gatal masih sering dirasakan.
Keluhan lain yang dirasakan adalah kedua matanya berair. Berair dirasakan hilang timbul.
Menurut ibu pasien, awalnya pasien bermain di lapangan pada siang hari, kemudian pasien
mulai merasakan keluhan-keluhan tersebut. Keluhan ini sudah sering dirasakan jika pasien
bermain di bawah terik matahari. Sebelumnya pasien sudah berobat ke bidan, diberi obat
tetes mata dengan tutup warna hijau dan label putih namun keluhan tidak hilang. Gejala ini
pun sudah sering dirasa hilang timbul.
Penglihatan kabur disangkal. Adanya penglihatan ganda disangkal, keluhan sakit
kepala disertai rasa sakit pada daerah mata juga disangkal, terasa ada yang mengganjal (-),
kotoran mata yang kental (-), bengkak (-), sulit membuka mata (-), demam (-).
1
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
‐ Pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya (+)
‐ Riwayat operasi disangkal
‐ Riwayat trauma (-)
‐ Riwayat sering terpapar dengan matahari pada kedua mata (+)
‐ Riwayat alergi makanan (-)
‐ Riwayat Asma (-)
1.2.4 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang sama.
Riwayat keluarga dengan alergi (-), asma (-)
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
1.3.1 Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : Afebris
‐ Kepala : Normocephal
‐ Mata : Status Oftalmologi
‐ THT : Tidak ada keluhan
‐ Mulut : Tidak ada keluhan
‐ Leher : Tidak ada keluhan
‐ Thoraks : Tidak ada keluhan
‐ Abdomen : Tidak ada keluhan
2
‐ Endokrin : Tidak ada keluhan
‐ Ekstremitas : Tidak ada keluhan
2.3.2 Status Oftalmologikus
Pemeriksaan OD OS
Visus SC
CC
6/6 6/6
Kedudukan Bola Mata
Posisi Ortoforia Ortoforia
Pergerakan bola mata
- Duksi
- Versi
Baik
Baik
Baik
Baik
Inj. konjungtiva
Jernih jernih
Penebalan bag. Konj. bulbi
Inj. konjungtiva
Jernih, jernih
Penebalan bag. Konj. bulbi
Palpebra
3
Superior
Inferior
Silia
Hiperemis (-), edema (-), laserasi
(-), benjolan (-)
Hiperemis (-), edema (-), laserasi
(-), benjolan (-)
Trikiasis (-), madarosis (-)
Hiperemis (-), edema (-),
laserasi (-), benjolan (-)
Hiperemis (-), edema (-),
laserasi (-), benjolan (-)
Trikiasis (-), madarosis (-)
Konjungtiva
Konjungtiva tarsus
superior
Licin (+), Hiperemis (-), Anemis
(-), Papil (-), folikel (-), lytiasis
(-)
Licin (+), Hiperemis (-),
Anemis (-), Papil (-), folikel
(-), lytiasis (-)
Konjungtiva tarsus
inferior
Licin (+), Hiperemis (-), Anemis
(-), Papil (-), folikel (-), lytiasis
(-)
Licin (+), Hiperemis (-),
Anemis (-), Papil (-), folikel
(-), lytiasis (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+), Injeksi
Silier (-), jar. Fibrovascular (-),
penebalan di dekat limbus (+)
Injeksi konjungtiva (+),
Injeksi Silier (-), jar.
Fibrovaskular (-), penebalan
di dekat limbus (+)
Kornea
Jernih
Edema
Ulkus
Perforasi
Makula
Leukoria
Pigmen iris
Laserasi
Bekas jahitan
Jaringan fibrovaskuler
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Limbus Kornea
Trantas dot
Jaringan fibrovaskuler
+
-
+
-
4
Sklera
Ikterik
Hiperemis
-
-
-
-
COA
Volume Sedang Sedang
Iris
Warna
Kripta
Prolaps
Cokelat
Normal
-
Cokelat
Normal
-
Pupil
Bentuk
Isokoria
Ukuran
RCL
RCTL
Bulat
Isokor
3 mm
+
+
Bulat
Isokor
3 mm
+
+
Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
PEMERIKSAAN SLIT
LAMP
Tampak penebalan di
konjungtiva bulbi ke daerah
sekitar limbus berwarna putih
susu
Tampak penebalan di
konjungtiva bulbi ke daerah
sekitar limbus berwarna putih
susu
Tekanan Intra Okuler
Palpasi
Tonometer Schiotz
Normal
Tidak dilakukan
Normal
Tidak dilakukan
VISUAL FIELD TIDAK DILAKUKAN
FUNDUSKOPI TIDAK DILAKUKAN
5
2.4 Resume
An. A, 9 tahun datang dengan keluhan kedua mata merah sejak 1 bulan. Mulanya diawali
dengan gatal pada kedua mata. Gatal masih sering dirasakan. Keluhan lain adalah mata berair.
Keluhan ini dirasakan hilang timbul. Menurut ibu pasien, awalnya pasien bermain di lapangan
pada siang hari, kemudian pasien mulai merasakan keluhan-keluhan tersebut. Keluhan ini sudah
sering dirasakan jika pasien bermain di bawah terik matahari. Sebelumnya pasien sudah berobat
ke bidan, diberi obat tetes mata dengan tutup warna hijau dan label putih namun keluhan tidak
hilang. Gejala ini pun sudah sering dirasa hilang timbul.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis tidak ada kelainan. Pada status
oftalmologi didapatkan:
Pemeriksaan OD OS
Visus 6/6 6/6
Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (+);
penebalan daerah di dekat
limbus
Injeksi konjungtiva (+);
penebalan daerah di dekat
limbus
Konjungtiva tarsal superior Papil (-), folikel (-) Papil (-), folikel (-)
Limbus Transtat dot (+) Transtat dot (+)
Pemeriksaan slit lamp Tampak penebalan di
konjungtiva bulbi ke daerah
sekitar limbus berwarna putih
susu
Tampak penebalan di
konjungtiva bulbi ke daerah
sekitar limbus berwarna putih
susu
2.5 DIAGNOSIS KERJA
Konjungtivitis Vernal Tipe Limbus ODS
2.6 DIAGNOSIS BANDING
- Konjungtivitis flikten
- Konjungtiva atopi
-Trachoma
6
2.7 ANJURAN PEMERIKSAAN
‐ Darah rutin
‐ Pemeriksaan Sitologi
2.8 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Tobroson ED 3x1 ODS
- Cetrizin ½ tab + Lameson ½ tab pulv 2x1
Edukasi:
1. Menjelaskan bahwa penyakit ini sering mengalami kekambuhan
2. Jangan mengucek mata
3. Jangan menggunakan obat tetes lebih dari 1 minggu karena obat tetes ini
merupakan obat keras
4. Kontrol 1 minggu kemudian untuk mengganti obat tetes mata
2.8 PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam
7