laporan tutorial skenario 1 kelompok 12

Laporan Tutorial

Blok “Emergency”

Skenario I

Disusun Oleh:

Kelompok 12

Desti Nurul Q 1218011034 Redopatra Asa Gama 1218011125

Duta Hafsari 1218011038 Rio Gasa Handriyo 1218011130

Guntur Sulistiyo 1118011053 Ruthsuyata S 1218011134

Huzaimah 1218011072 Sefira Dwi Ramadhany 1218011138

Ika Noverina Manik 1218011077 Viera Rininda M.D 1218011157

Nico Aldrin Avesina 1218011111 Zsazsa Febryana 1218011166

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran

Universitas Lampung

2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2015 2

KATA PENGANTAR

Assalammu’alaikum wr.wb

Alhamdulillah, puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang

Maha Esa atas berkat dan anugerah-Nya sehingga kami daat menyusun laporan

diskusi tutorial ini.

Laporan ini disusun dalam rangka memenuhi tugas blok Medical Basic

Science. Kepada para dosen yang teribat dala mata kuliah dalam blok ini, kami

mengucapkan terima kasih atas segala pengarahan yang telah diberikan sehingga

dapat menyusun laporan ini dengan baik.

Kami menyadari bahwa terdapat banyak kekurangan dalam penulisan

laporan ini, baik dari segi isi, bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh karena itu,

kami mohon maaf atas segala kekurangan tersebut. Hal ini disebabkan karena

masih terbatasnya pengetahuan, wawasan, dan keterampilan kami. Selain itu,

kritik dan saran dari pembaca sangat kami harapkan, guna kesempurnaan laporan

ini dan perbaikan bagi kita semua.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat dan dapat menambah wawasan

untuk kita semua.

Wassalammu’alaikum wr.wb

Bandar Lampung, September 2015


Penyusun

Daftar Isi

Kata pengantar......................................................................................2

Daftar isi...............................................................................................3

Skenario 2.............................................................................................4

Step 1. Identifikasi Istilah Asing..........................................................5

Step 2. Identifikasi Masalah.................................................................5

Step 3. Brainstorming...........................................................................6

Step 4. Pembahasan Masalah...............................................................8

Step 5. Learning Objective.................................................................23

Step 6. Belajar Mandiri......................................................................23

Step 7. Penjelasan LO........................................................................24

Daftar Pustaka


SKENARIO I

BLOK EMERGENCY

Dokter Jaga di IGD

Anda tiba di ruangan IGD RSP Universitas Lampung yang sudah berisi seorang

pasien. Pasien tersebut Tuan. V, 22 tahun, terlihat lemas, GCS 13 dengan tekanan

darah85/60mmHg, frekuensi nada 114x/menit dan frekuensi nafas 32x/menit,

tampak berlumuran darah setelah kecelakaan lalu lintas dengan luka terbuka

sekitar 15cm yang disertai perdarahan dengan dasar luka berupa patahan tulang

paha kaki kiri yang tampak tajam. Warga membawa pemuda tersebut ke RSP

Unuversitas Lampung untuk diberikan pertolongan medis.


Step 1

( Identifikasi Istilah Asing )

-

Step 2

( Identifikasi Masalah )

1. Bagaimana penanganan awal dan penilaian awal pada pasien ?

2. Indikasi kegawatdaruratan medis ?

3. Prinsip pelaksanaan kegawatdaruratan medis ?


Step 3

( Brainstorming )


beberapa tahapan dalam penanganan penderita gawat darurat, dimulai dari

pengkajian.

Pengkajian primer : merupakan pengkajian pada permasalahan yang utama,

terdiri dari:

A : permasalahan pada Airway, dengan catatan lakukan control servikal

(khusus pasien trauma)

B : permasalahan pada breathing (ventilasi)

C : permasalahan pada circulation

D : disability, drug, Defibrilation, diagnosis

E : exposure control (pada kasus trauma dengan membuka pakaian

pasien, tapi cegah hipotermi), EKG pada kasus non trauma, pemeriksaan

gangguan elektrolit.

Pengkajian sekunder : bila pada pengkajian primer dapat tertangani, maka

berlanjut ke pengkajian sekunder.

Pengkajian riwayat penyakit

anamnesa penyakit dahulu dan sekarang, riwayat alergi, riwayat

penggunaan obat-obatan, keluhan utama.

Pemeriksaan penunjang

laboratorium, rontagen, EKG.

Pendekatan untuk memprioritisasikan tindakan :

Prioritas Nol (Hitam) :

o Mati atau jelas cedera fatal.


o Tidak mungkin diresusitasi.

Prioritas Pertama (Merah) : Cedera berat yang perlukan tindakan dan

transport segera.

o gagal nafas,

o cedera torako-abdominal,

o cedera kepala / maksilo-fasial berat,

o shok atau perdarahan berat,

o luka bakar berat.

Prioritas Kedua (Kuning) : Cedera yang dipastikan tidak akan mengalami

ancaman jiwa dalam waktu dekat :

o cedera abdomen tanpa shok,

o cedera dada tanpa gangguan respirasi,

o fraktura mayor tanpa shok,

o cedera kepala / tulang belakang leher,

o luka bakar ringan.

Prioritas Ketiga (Hijau) : Cedera minor yang tidak membutuhkan

stabilisasi segera :

o cedera jaringan lunak,

o fraktura dan dislokasi ekstremitas,

o cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas,

o gawat darurat psikologis.


- Emergency sign : dilihat dari ABCDE

- Priority sign : dilihat dari triase


Step 4


Step 4

( Pembahasan Masalah )


Penilaian menurut GCS :

GCS (GLASGOW COMA SCALE) Adalah skala yang dipakai untuk

menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari keadaan sadar

penuh hingga keadaan Coma.

Pada pemeriksaan Kesadaran atau GCS, ada 3 fungsi (E,Y,M) yang hurus

diperiksa, masing-masing fungsi mempunyai nilai yang berbeda-beda, untuk

penjelasannya bisa dilihat dibawah

1. E : eyes/ mata nilai total 4

2. V : Verbal nilai total 5

3. M: Motorik / gerak nilai total 6

CARA PENILAIAN

no Jenis pemeriksaan Nilai Respon

1 Eye (mata)

a. spontan 4 Mata terbuka secara spontan

b. rangsangan suara 3 Mata terbuka terhadap perintah

verbal

c. rangsangan nyeri 2 Mata terbuka terhadap rangsangan

nyeri

d. tidak ada 1 Tidak membuka mata terhadap

rangsangan apapun

2 Respon verbal

a. orientasi baik 5 Orientasi baik dan mampu

berbicara

b. bingung 4 Disorientasi dan bingung

c. mengucapkan kata” yang tidak

tepat

3 Mengulang kata-kata yang tidak

tepat secara acak


d. mengucapkan kata-kata yang tidak

jelas

2 Mengeram atau merintih

e. tidak ada 1 Tidak ada respon

3 Respon motorik

a. mematuhi perintah 6 Dapat bergerak mengikuti perintah

b. melokalisasi 5 Dapat melokalisasi nyeri (gerakan

terarah dan bertujuan ke arah

rangsang nyeri)

c. menarik 4 Fleksi atau menarik saat di

rangsang nyeri contoh: menarik

tangan saat kuku di tekan

d. fleksi abnormal 3 Membentuk posisi dekortikasi.

Contoh: fleksi pergelangan tangan

e. ekstensi abnormal 2 Membentuk posisi

deserebrasi.contoh : ekstensi

pergelangan tangan

f. tidak ada 1 Tidak ada respon, hanya berbaring

lemah, saat di rangsang apapun

Interpretasi atau hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan

dalam simbol E…V…M…

Selanjutnya nilai tiap-tiap pemeriksaan dijumlahkan, nilai GCS yang tertinggi

adalah 15 yaitu E4 V5 M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1 V1 M1. Biasanya,

pasien dengan nilai GCS dibawah 5 ialah pasien emergensi yang sulit

dipertahankan keselamatannya.

Berdasarkan buku Advanced Trauma Life Support, GCS berguna untuk

menentukan derajat trauma/cedera kepala (trauma capitis).

Derajat cedera kepala berdasarkan GCS:

GCS : 14-15 = CKR (cedera kepala ringan)


GCS : 9-13 = CKS (cedera kepala sedang)

GCS : 3-8 = CKB (cedera kepala berat)

Penanganan Awal

Lakukan primary survey atau mencari keadaan yang mengancam nyawa sebagai

berikut:

A atau airway maintenance

mempertahankan jalan napas, hal ini dapat dikerjakan dengan teknik

manual ataupun menggunakan alat bantu (pipa orofaring, pipa

endotrakheal, dll). Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi

leher sehingga harus diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher.

B atau Breathing

menjaga pernapasan atau ventilasi dapat berlangsung dengan baik. Setiap

penderita trauma berat memerlikan tambahan oksigen yang harus

diberikan kepada penderita dengan cara efektif.

C atau Circulation

mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan

perdarahan. Pengenalan dini tanda-tanda syok perdarahan dan

pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting

untuk dilakukan sehingga menghindari pasien dari keterlambatan

penanganan.

D atau Disability

pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan

neurologis.

E atau Exposure atau Environment

pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita untuk melihat jelas jejas atau

tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga

supaya tidak terjadi hipotermi.

a) Menjaga Airway dengan Kontrol Servikal


Hal pertama yang harus dinilai adalah kelancaran dari jalan nafas, tetapi

harus selalu diwaspadai bahwa kebanyakan usaha dalam memperbaiki jalan

nafas dapat menyebabkan gerakan pada leher. Oleh sebab itu,untuk

mencegah fraktur servikal akibat gerakan pada leher harus dilakukan

tindakan pengontrolan servikal. Kemungkinan dari fraktur servikal dapat

diprediksi apabila terdapat:

- Trauma kapitis, terutama apabila ada penurunan kesadaran.

- Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula.

- Setiap multi trauma ( trauma pada dua regio atau lebih )

- Biomekanika trauma yang mendukung seperti tabrakan dari belakang.

Setelah dilakukan penilaian awal terhadap servikal langkah selanjutnya

adalah tindakan proteksi servikal. Tindakan proteksi servikal antara lain

dengan mempertahankan posisi kepala dan memasang kolar servikal di atas

long spine board. Setelah pemasangan kolar servikal perhatian ditujukan

kepada airway penderita. Ajak penderita berbicara dan apabila penderita

dapat bericara dengan jelas menggunakan kalimat yang panjang hal itu

menunjukkan bahwa kondisi airway dan breathing penderita dalam keadaan

baik, kemungkinan penderita tidak mengalami syok serta kemungkinan

tidak terdapat kelaianan neurologis.

Namun, apabila penderita tidak dapat menjawab kemungkinan airway

mengalami gangguan. Sumbatan pada jalan nafas ( obstruksi ) akan ditandai

dengan suara nafas antara lain bunyi gurgling ( bunyi kumur- kumur yang

menandakan adanya cairan), bunyi mengorok ( snoring, karena pangkal

lidah yang jatuh ke arah dorsal) ataupu bunyi stidor karena adanya

penyempitan/ oedem. Tindakan penanganan apabila terdapat cairan lakukan

suction untuk mengeluarkan cairan, apabila mengorok lakukan penjagaan

jalan nafas secara manual yaitu chin lift atau jaw thrust disusul dengan

pemasangan pipa oro atau nasofaringeal.


Gambar head tilt, chin lift Gambar jaw thrust

Pemasangan pipa orofaringeal ( guedel/ mayo ) jangan dilakukan apabila

penderita masih dalam keadaan sadar karena akan menyebabkan penderita

mengeluarkan pipa tersebut ( reflek gag). Dalam keadaan ini, lebih baik

dipasang pipa nasofaringeal. Harus diingat bahwa pemasangan

nasofaringeal merupakan kontraindikasi bagi penderita yang dicurigai basis

kranii bagian depan karena pipa dapat masuk ke rongga kranium. Apabila

penderita mengalami apneu, hal itu menandakan terdapatnya ancaman

obstruksi ataupun ancaman aspirasi. Oleh sebab itu, pemasangan jalan nafas

defintif menjadi pilihan yang diambil. Terapi definitif tersebut antara lain

pembuatan jalan nafas melalui hidung ( nasotrakeal ), melalui mulut (

orotrakeal ) ataupun langsung melalui suatu krikotiroidiotomi.

b) Breathing dan Ventilasi

Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi penderita dalam keadaan

baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untuk

pertukaran Oksigen dan Karbondioksida dari tubuh. Tiga hal yang

dilakukan dalan breathing yaitu:

- Nilai apakah breahing baik ( look, listen dan feel )

- Ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat

- Berikan Oksigen sesuai indikasi

https://nursingisbeautiful.files.wordpress.com/2011/10/image8.gif

https://nursingisbeautiful.files.wordpress.com/2011/10/head_tilt_chin_lift.jpg


Penderita yang dapat berbicara kalimat panjang tanpa kesan sesak, maka

breathing penderita baik. Pernafasan yang baik apabila frekuensi normal (

dewasa rata- rata 20 , anak 30, dan bayi 40 kali per menit), tidak ada gejala

sesak dan pemeriksaan fisiknya baik.

Pemeriksaaan dilakukan dengan cara sebagai berikut:

- Lihat dada penderita dengan membuka pakaian atas untuk melihat

pernafasan yang baik. Lihat apakah terdapat jejas, luka terbuka dan

ekspansi kedua paru.

- Auskultasi dilakukan untuk memastikan masukknya udara ke dalam

paru-paru dengan mendengarkan suara nafas ( sekaligus mendengarkan

suara jantung).

- Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara ( hipersonor) atau darah (

dull) dalam rongga pleura.

Cedera thorax yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat dan

ditemukan pada saat melakukan survei primer antara lain tension

pneumothorax, flail ches dengan kontusio paru, pneumothoraks terbuka dan

hematotoraks masif.

Apabila pernafasan tidak adekuat harus dilakukan bantuan pernafasan (

assited ventilation). Di UGD pemberian bantuan pernafasan dengan

memakai bag valve mask ( ambu bag ) ataupun menggunakan ventilator.

Pemberian oksigen dengan konsentrasi yang tinggi menggunakan

rebreathing, non-rebreathing mask ataupun dengan kanul ( 5-6 LPM)

c) Circulation dengan Kontrol Perdarahan

Langkah berikutnya adalah memeriksa akral dan nadi, apabila menemukan

tanda syok segera atasi syok. Perdarahan merupakan penyebab utama

kematian pasca bedah yang dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat

di rumah sakit. Syok pada penderita trauma biasanya diasumsikan


disebabkan oleh hipovolemia sampai terbukti penyebab lainnya sehingga

diperlukan penilaian yang cepat mengenai status hemodinamik penderita.

1) Pengenalan Syok

Terdapat dua pemeriksaan yanng dalam hitungan detik dapat memberikan

informasi mengenai keadaaan hemodinamik, yaitu akral dan nadi.

- Keadaan kulit akral

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipobolemia. Penderita trauma

yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan ekstrimitas jarang

dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuandan

kulit ektrimitas yang pucat serta dingin merupakan tanda syok.

- Nadi

Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis harus

diperiksa bilateral untuk menilai kekuatan nadi,kecepatan dan irama.

Pada keadaan syok, nadi akan melemah/ kecil dan cepat.

Pada fase awal jangan terlalu percaya dengan tekanan darah dalam

menentukan apakah penderita mengalami syok ataupun tidak karena

tekanan darah penderita sebelumnya belum diketahui dan diperlukan

kehilangan darah lebih dari 30 % untuk dapat terjadinya penurunan tekanan

darah yang signifikan.

2) Kontrol Perdarahan

Perdarahan dapat terjadi secara eksternal ( terlihat) maupun internal (

tidak terlihat). Perdarahan internal berasal dari rongga thoraks, rongga

abdomen, fraktur pelvis, fraktur tulang panjang dan retroperitoneal.

- Perdarahan Eksternal

Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung

pada luka dan jarang dilakukan penjahitan dalam mengendalikan


perdarahan luar. Turniket ( tourniquet) jangan dipasang karena

pemasangan turniket yang benar justru akan merusak jaringan

akibat iskemia distal dari torniket.Pemakaian hemostat ( di klem )

memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti

saraf dan pembuluh darah.

- Perdarahan Internal

Spalk/ bidai dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari

suatu fraktur pada ekstrimitas. Pneumatic anti syok garment

adalah suatu alat untuk menekan pada keadaan fraktur pelvis,

tetapi alat ini mahal dan sulit didapat sehingga sebagai pengganti

sering digunakan gurita sekitar pelvis. Perdarahan intraabdominal

atau intrathorakal yang masif dan tidak diatasi dapat diatasi

dengan pemberian cairan intravena yang adekuat memerlukan

tindakan operasi dengan segera untuk menghentikan perdarahan (

resusitative laparato/ thoracotomy).

3) Perbaiki Volume

Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, tetapi penyediaan

darah membutuhkan waktu sehingga biasanya diberikan cairan

kristaloid 1-2 liter untuk mengawasi syok hemoragik melalui 2 jalur

dengan jarum intravena yang besar. Cairan kristaloid sebaiknya ringer

laktat walauoun NaCl fisiologis juga dapat dipakai. Cairan diberikan

dengan tetesan cepat melalui suatu kateter intravena yang besar

minimal ukuran 16 ( diguyur/ grojog).Cairan juga harus dihangatkan

untuk mengindari terjadinya hipotermia. Pemasangan kateter urin juga

harus dipertimbangkan untuk memantau pengeluaran urin.

Saat dikenali syok ( penderita trauma) sambil dipasang infus, lakukan

penekanan pada pendarahan luar ( bila ada ). Apabila tidak ada

perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan internal

di 5 tempat yaitu thorax, abdomen, pelvis, tulang panjang dan

retroperitoneal. Sambil mencari perdarahan internal lakukan evaluasi


respon penderita terhadap pemberian cairan. Respon yang diberikan

penderita ada 3 yaitu:

- Respon baik

setelah diguyur, tetesan mulai dipelankan, penderita menunjukkan

tanda- tanda perfusi baik ( kulit hangat, nadi menjadi besar dan

melambat, tekanan darah mulai meningkat) Hal ini menandakan

perdarahan sudah berhenti.

- Respon sementara

setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita mengalami syok

lagi. Hal ini mungkin disebabkan oleh resusitasi cairan masih

kurang atau perdarahan berlanjut.

- Respon tidak ada

apabila sama sekali tidak terdapat respon terhadap pemberian

cairan, maka harus difikirkan perdarahan yang heba atau syok

non-hemoragik ( paling sering syok kardiogenik).

d) Disability

Perdarahan intrakranial dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat

sehingga diperlukan evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai

adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

- GCS ( Glasgow Coma Scale)

GCS adalah sistem skoring yang sederhana dan dapat meramal outcame

dari penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan

oksigenasi atau/ dan perfusi ke otak atau disebabkan oleh perlukaan

pada otak sendiri. Perubahan kesadaranakan dapat mengganggu airway

serta breathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu. Jangan

lupa bahwa alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat

kesadaran penderita. Penurunan tingkat GCS yang lebih dari satu ( 2

atau lebih ) harus sangat diwaspadai.

- Pupil


Nilai adakah perubahan pada pupil. Pupil yang tidak sama besar (

anisokor) kemungkinan menandakan lesi masa intrakranial (

perdarahan).

- Resusitasi

Terhadap kelainan primer di otak tidak banyak yang bisa dilakukan,

tetapi yang harus diingat dalam penerimaan penderita di UGD harus

dihindari adanya cedera otak sekunder ( secondary brain injury ). Yang

harus dilakukan adalah terapi yang cepat/ agresif apabila terjadi

hipovolemia, hipoksia dan hiperkarbia untuk menghindari cedera otak

sekunder.

e) Exposure/ Kontrol Lingkungan

Di rumah sakit seluruh pakaian penderita harus dibuka untuk evaluasi

kelainan atau injury secara cepat pada tubuh penderita. Setelah pakaian

dibuka perhatikan injury/ jejas pada tubuh penderita dan harus dipasang

selimut agar penderita tidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut yang

hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah

dihangatkan. Apabila pada primary survey dicurigai adanya perdarahan dari

belakang tubuh lakukan long roll untuk mengethui sumber perdarahan.

Secondary Survey) dan Pengelolaannya

Survey sekunder adalah pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut

sampai ujung kaki, dari depan sampai belakang dan setiap lubang dimasukkan

jari ( tube finger in every orifice ). Survey sekunder hanya dilakukan apabila

penderita telah stabil. Keadaan stabil yang dimaksud adalah keadaan penderita

sudah tidak menurun, mungkin masih dalam keadaan syok tetapi tidak bertambah

berat. Suvey sekunder harus melalui pemeriksaan yang teliti pada setiap lubang

alami ( tubes and finger in every orifice )


a) Anamnesis

Anamnesis harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai

cedera yang mungkin diderita. Beberapa contoh yang dapat dilhat sebagai

berikut:

- Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman

mengalami: cedera wajah, maksilofacial, servikal, thoraks, abdomen

dan tungkai bawah.

- Jatuh dari pohon setinggi 6 meter: perdarahan intrakranial, fraktur

servikal atau vertebra lain, fraktur ekstrimitas.

- Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.

Anamnesis juga harus meliputi anamnesis AMPLE. Riwayat AMPLE

didapatkan dari penderita, keluarga ataupun petugas pra- RS yaitu:

A : alergi

M : medikasi/ obat-obatan

P : penyakit sebelumnya yang diderita ( misalnya hipertensi, DM )

L : last meal ( terakhir makan jam berapa )

E : events, yaitu hal-hal yang bersangkitan dengan sebab dari cedera.

b) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.

1) Kulit Kepala

Seluruh kulit kepala diperiksa. Seringkali penderita tampak mengalami

cedera ringan dan ternyata terdapat darah yang berasal dari belakang

kepala. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk

melihat adanya laserasi, kontusio, fraktur dan luka termal.

2) Wajah


Apabila cedera terjadi disekitar mata jangan lalai dalam memeriksa mata

karena apabila terlambat akan terjadi pembengkakan pada mata sehingga

pemeriksaaan sulit dilanjutkan. Lakukan Re-Evaluasi kesadaran dengan

skor GCS.

- Mata: periksa kornea mata ada cedera atau tidak, pupil : reflek

terhadap cahaya, pembesaran pupil, visus

- Hidung: apabila terdapat pembengkakan lakukan palpasi akan

kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.

- Telinga: periksa dengan senter mengenai keutuhan membran

timpani atau adanya hemotimpanum.

- Rahang atas: periksa stabilitas rahang atas.

- Rahang Bawah: periksa akan adanya fraktur.

3) Vertebra Servikalis dan Leher

Pada saat memeriksa leher, kolar terpaksa dilepas. Jangan lupa untuk

melakukan fiksasi pada leher dengan bantuan petugas lain. Periksa adanya

cedera tumpul atau tajam. Deviasi trakea dan simetri pulsasi. Tetap jaga

imobilisasi segaris dan proteksi servikal. Jaga airway, pernafasan dan

oksigenasi. Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder.

4) Thoraks

Pemeriksaan dilakukan dengan look, listen, feel.

Inspeksi : dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya

trauma tumpul/ tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi

torak bilateral.

Auskultasi: lakukan auskultasi pada bagian depan untuk bising nafas (

bilateral ) dan bising jantung.

Palpasi: lakukan palpasi pada seluruh dinding dada untuk adanya

traumatajam/ tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.


Perkusi: lakukan perkusi untuk mengetahui adanya hipersonor dan

keredupan.

5) Abdomen

Cedera intraabdomen biasanya sulit terdiagnosa , berbeda dengan keadaan

cedera kepala yang ditandai dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebrae

dengan kelumpuhan ( penderita tidak sadar akan keluhan nyeri perutnya dan

defans otot/ nyeri tekan).

Inspeksi: inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk melihat

adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan internal.

Auskultasi: auskultasi bising usus untuk mengetahui adanya penurunan

bising usus.

Palpasi: palpasi abdomen untuk mengetahui adanya nyeri tekan, defans

muskuler, nyeri lepas yang jelas.

Perkusi:lakukan perkusi mengetahui adanya nyeri ketok, bunyi timpani

akibat dilatasi lambung akut atau redup bila ada hemoperitoneum.

Apabila ragu-ragu mengenai perdarahan intrabdomen dapat dilakukan

pemeriksaan DPL ataupun USG.

6) Pelvis

Cedera pelvis yang berat akan tampak pada pemeriksaan fisik ( pelvis

menjadi tidak stabil). Pada cedera berat ini, kemungkinan penderita akan

masuk dalam keadaan syok yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi

lakukan pemasangan PASG/ gurita untuk kontrol perdarahan dari fraktur

pelvis.


7) Ektrimitas

Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan

lupa untuk memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur terbuka, pada saat

palpasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur dan

jangan dipaksakan untuk bergerak apabila sudah jelas mengalami fraktur.

Sindroma kompartemen ( tekanan intrakompartemen dalam ekstrimitas

meninggi sehingga membahayakan aliran darah) mungkin akan luput dari

diagnosis pada penderita yang mengalami penurunan kesadaran.

8) Bagian Punggung

Periksa punggung dengan long roll ( memiringkan penderita dengan tetap

menjaga kesegarisan tubuh).

c) Tambahan Terhadap Survey Sekunder

Pada secondary survey pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan

tambahan seperti foto tambahan, CT-scan, USG, endoskopi dsb.


- Emergency sign : dilihat dari ABCDE

- Priority sign : dilihat dari triase

Triase :

Triage inisial

START, sebagai cara triage lapangan yang berprinsip pada sederhana dan

kecepatan, dapat dilakukan oleh tenaga medis atau tenaga awam terlatih.

Dalam memilah pasien, petugas melakukan penilaian kesadaran, ventilasi,

dan perfusi selama kurang dari 60 detik lalu memberikan tanda dengan

menggunakan berbagai alat berwarna, seperti bendera, kain, atau isolasi.

Hitam

pasien meninggal atau cedera fatal yang tidak memungkinkan untuk

resusitasi. Tidak memerlukan perhatian.


Merah

pasien cedera berat atau mengancam jiwa dan memerlukan transport

segera. Misalnya :

o gagal nafas

o cedera torako-abdominal

o cedera kepala atau maksilo-fasial berat

o shok atau perdarahan berat

o luka bakar berat

Kuning

pasien cedera yang dipastikan tidak mengancam jiwa dalam waktu dekat.

Dapat ditunda hingga beberapa jam. Misalnya :

o cedera abdomen tanpa shok,

o cedera dada tanpa gangguan respirasi,

o fraktura mayor tanpa syok

o cedera kepala atau tulang belakang leher tanpa gangguan kesadaran

o luka bakar ringan

Hijau

cedera ringan yang tidak memerlukan stabilisasi segera. Misalnya :

o cedera jaringan lunak,

o fraktura dan dislokasi ekstremitas,

o cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas

o gawat darurat psikologis


LO


Step 5

( Learning Objective )

1. Sebutkan dan jelaksan tipe fraktur ?

2. Jelaskan penanganan fraktur dan kegawat daruratan medis ?

3. Jelaskan penanganan syok dan patofisiologinya ?

4. Gambaran klinis fraktur ?

5. Bagaimana neurovascular distal ?

6. Pemeriksaan penunjang fraktur ?

7. Penanganan emergency secara umum ?

8. Komplikasi fraktur ?

9. Obat obat emergency ?

Step 6

Belajar Mandiri


Step 7

(Penjelasan LO)

1. Tipe fraktur

Fraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan

disekitar, bentuk patahan tulang, dan lokasi pada tulang fisis.

Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar. Fraktur dapat dibagi

menjadi :

a. Fraktur tertutup (closed),bila tidak terdapat hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar.

b. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur

terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu:

a. Derajat I :

i. Luka <1 cm

ii. Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk

iii. Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau kominutif ringan

iv. Kontaminasi minimal

b. Derajat II :

i. Laserasi >1 cm

ii. Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/ avulsi

iii. Fraktur kominutif sedang

iv. Kontaminasi sedang

c. Derajat III :Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi

struktur kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat

tinggi. Fraktur terbuka derajat III terbagi atas:

i. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat,

meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulsi atau fraktur

segmental/sangat kominut if yang disebabkan oleh trauma

berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.

ii. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang

terpapar atau kontaminasi masif.


iii. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus

diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.

Berdasarkan bentuk patahan tulang

a. Transversal adalah fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap

sumbu panjang tulang atau bentuknya melintang dari tulang. Fraktur

semacam ini biasanya mudah dikontrol dengan pembidaian gips.

b. Spiral adalah fraktur meluas yang mengelilingi tulang yang timbul akibat

torsi ekstremitas atau pada alat gerak. Fraktur jenis ini hanya

menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak.

c. Oblik adalah fraktur yang memiliki patahan arahnya miring dimana garis

patahnya membentuk sudut terhadap tulang.

d. Segmental Adalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang, ada segmen

tulang yang retak dan ada yang terlepas menyebabkan terpisahnya

segmen sentral dari suplai darah.

e. Kominut a Adalah fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau

terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang.

f. Greenstick Adalah fraktur tidak sempurna atau garis patahnya tidak

lengkap dimana korteks tulang sebagian masih utuh demikian juga

periosterum. Fraktur jenis ini sering terjadi pada anak – anak.

g. Fraktur Impaksi Adalah fraktur yang terjadi ketika dua tulang menumbuk

tulang ketiga yang berada diantaranya, seperti pada satu vertebra dengan

dua vertebra lainnya.

h. Fraktur Fissura Adalah fraktur yang tidak disertai perubahan letak tulang

yang berarti, fragmen biasanya tetap di tempatnya setelah tindakan

reduksi.

Berdasarkan lokasi pada tulang fisis

a. Tulang fisis adalah bagian tulang yang merupakan lempeng pertumbuhan,

bagian ini relatif lemah sehingga strain pada sendi dapat berakibat

pemisahan fisis pada anak – anak. Fraktur fisis dapat terjadi akibat jatuh

atau cedera traksi. Fraktur fisis juga kebanyakan terjadi karena kecelakaan


lalu lintas atau pada saat aktivitas olahraga. Klasifikasi yang paling

banyak digunakan untuk cedera atau fraktur fisis adalah klasifikasi fraktur

menurut Salter – Harris :

a. Tipe I : fraktur transversal melalui sisi metafisis dari lempeng

pertumbuhan, prognosis sangat baik setelah dilakukan reduks i

tertutup.

b. Tipe II : fraktur melalui sebagian lempeng pertumbuhan, timbul

melalui tulang metafisis , prognosis juga sangat baik dengan

reduksi tertutup.

c. Tipe III : fraktur longitudinal melalui permukaan artikularis dan

epifisis dan kemudian secara transversal melalui sisi metafisis dari

lempeng pertumbuhan. Prognosis cukup baik meskipun hanya

dengan reduksi anatomi.

d. Tipe IV : fraktur longitudinal melalui epifisis, lempeng

pertumbuhan dan terjadi melalui tulang metafisis. Reduksi terbuka

biasanya penting dan mempunyai resiko gangguan pertumbuhan

lanjut yang lebih besar.

e. Tipe V : cedera remuk dari lempeng pertumbuhan, insidens dari

gangguan pertumbuhan lanjut adalah tinggi.


Untuk lebih jelasnya tentang pembagian atau klasifikasi fraktur dapat dilihat pada

gambar berikut ini :


Fraktur Menurut Salter – Harris

Fraktur berdasarkan kedudukan fragmennya, yaitu dengan disertai dislokasai atau

tidak disertai dislokasi. Dislokasi terdiri dari beberapa jenis. Dislokasi at axim

yaitu membentuk sudut. Dislokasi at lotus yaitu fragmen tulang menjauh.


Dislokasi at longitudinal yaitu berjauhan memanjang. Dislokasi at lutuscum

controltinicum yaitu fragmen tulang menjauh dan overlap (memendek).

2. Penanganan fraktur dan kegawatdaruratan medis

Tujuan utama dalam penanganan awal fraktur adalah untuk mempertahankan

kehidupan pasien dan yang kedua adalah mempertahankan baik anatomi maupun

fungsi ekstrimitas seperti semula. Adapun beberapa hal yang harus diperhatikan

dalam penanganan fraktur yang tepat adalah (1) survey primer yang meliputi

Airway, Breathing, Circulation, (2) meminimalisir rasa nyeri (3) mencegah

cedera iskemia-reperfusi, (4) menghilangkan dan mencegah sumber- sumber

potensial kontaminasi. Ketika semua hal diatas telah tercapai maka fraktur dapat

direduksi dan reposisi sehingga dapat mengoptimalisasi kondisi tulang untuk

proses persambungan tulang dan meminimilisasi komplikasi lebih lanjut

A. Survey Primer

Setelah pasien sampai di UGD yang pertama kali harus dilakukan adalah

mengamankan dan mengaplikasikan prinsip ABCDE (Airway, Breathing,

Circulation, Disability Limitation, Exposure)

a. A : Airway, dengan kontrol servikal. Yang pertama harus dinilai adalah

kelancaran jalan nafas. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan

nafas oleh adanya benda asing atau fraktus di bagian wajah. Usaha untuk

membebaskan jalan nafas harus memproteksi tulang cervikal, karena itu

teknik Jaw Thrust dapat digunakan. Pasien dengan gangguan kesadaran

atau GCS kurang dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway

definitif.

b. B : Breathing. Setelah mengamankan airway maka selanjutnya kita harus

menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi dari

paru paru yang baik, dinding dada dan diafragma. Beberapa sumber

mengatakan pasien dengan fraktur ektrimitas bawah yang signifikan

sebaiknya diberi high flow oxygen 15 l/m lewat non-rebreathing mask

dengan reservoir bag.


c. C : Circulation. Ketika mengevaluasi sirkulasi maka yang harus

diperhatikan di sini adalah volume darah, pendarahan, dan cardiac output.

Pendarahan sering menjadi permasalahan utama pada kasus patah tulang,

terutama patah tulang terbuka. Patah tulang femur dapat menyebabkan

kehilangan darah dalam paha 3 – 4 unit darah dan membuat syok kelas

III. Menghentikan pendarahan yang terbaik adalah menggunakan

penekanan langsung dan meninggikan lokasi atau ekstrimitas yang

mengalami pendarahan di atas level tubuh. Pemasangan bidai yang baik

dapat menurunkan pendarahan secara nyata dengan mengurangi gerakan

dan meningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar patahan. Pada patah

tulang terbuka, penggunaan balut tekan steril umumnya dapat

menghentikan pendarahan. Penggantian cairan yang agresif merupakan

hal penting disamping usaha menghentikan pendarahan.

d. D : Disability. menjelang akhir survey primer maka dilakukan evaluasi

singkat terhadap keadaan neurologis. yang dinilai disini adalah tingkat

kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat

cedera spinal

e. E : Exposure. pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, seiring

dengan cara menggunting, guna memeriksa dan evaluasi pasien. Setelah

pakaian dibuka, penting bahwa pasien diselimuti agar pasien tidak

hipotermia.

Pemeriksaan tambahan pada pasien dengan trauma muskuloskeletal seperti

fraktur adalah imobilisasi patah tulang dan pemeriksaan radiologi.

a. Imobilisasi Fraktur

Tujuan Imobilisasi fraktur adalah meluruskan ekstrimitas yang cedera

dalam posisi seanatomis mungkin dan mencegah gerakan yang berlebihan

pada daerah fraktur. hal ini akan tercapai dengan melakukan traksi untuk

meluruskan ekstrimitas dan dipertahankan dengan alat imobilisasi.

pemakaian bidai yang benar akan membantu menghentikan pendarahan,

mengurangi nyeri, dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut.


Imobilisasi harus mencakup sendi diatas dan di bawah fraktur. Fraktur

femur dilakukan imobilisasi sementara dengan traction splint. Traction

splint menarik bagian distal dari pergelangan kaki atau melalui kulit. Di

proksimal traction splint didorong ke pangkal paha melalui ring yang

menekan bokong, perineum dan pangkal paha. Cara paling sederhana

dalam membidai tungkai yang trauma adalah dengan tungkai sebelahnya.

pada cedera lutut pemakaian long leg splint atau gips dapat membantu

kenyamanan dan stabilitas. Tungkai tidak boleh dilakukan imobilisasi

dalam ekstensi penuh. Fraktur tibia sebaiknya dilakukan imobilisasi

dengan cardboard atau metal gutter, long leg splint. jika tersedia dapat

dipasang gips dengan imobilisasi meliputi tungkai bawah, lutut, dan

pergelangan kaki.

Bila keadaan penderita stabil dan luka telah diatasi, fraktur dapat

dimobilisasi dengan salah satu cara dibawah ini:

a. Traksi

Traksi adalah tahanan yang dipakai dengan berat atau alat lain untuk

menangani kerusakan atau gangguan pada tulang dan otot. Tujuan

traksi adalah untuk menangani fraktur, dislokasi atau spasme otot

dalam usaha untuk memperbaiki deformitas dan mempercepat

penyembuhan. Traksi menggunakan beban untuk menahan anggota

gerak pada tempatnya. Tapi sekarang sudah jarang digunakan. Traksi

longitudinal yang memadai diperlukan selama 24 jam untuk mengatasi

spasme otot dan mencegah pemendekan, dan fragmen harus ditopang

di posterior untuk mencegah pelengkungan. Traksi pada anak-anak

dengan fraktur femur harus kurang dari 12 kg, jika penderita yang

gemuk memerlukan beban yang lebih besar.

b. Fiksasi Interna

Fiksasi interna dilakukan dengan pembedahan untuk menempatkan

piringan atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang. Fiksasi


interna merupakan pengobatan terbaik untuk patah tulang pinggul dan

patah tulang disertai komplikasi.

c. Pembidaian

Pembidaian adalah suatu cara pertolongan pertama pada cedera/

trauma sistem muskuloskeletal untuk mengistirahatkan (immobilisasi)

bagian tubuh kita yang mengalami cedera dengan menggunakan suatu

alat yaitu benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang.

d. Pemasangan Gips atau Operasi Dengan Orif

Gips adalah suatu bubuk campuran yang digunakan untuk

membungkus secara keras daerah yang mengalami patah tulang.

Pemasangan gips bertujuan untuk menyatukan kedua bagian tulang

yang patah agar tak bergerak sehingga dapat menyatu dan fungsinya

pulih kembali dengan cara mengimobilisasi tulang yang patah

tersebut.

e. Penyembuhan Fraktur

Penyembuhan fraktur dibantu oleh pembebanan fisiologis pada tulang

, sehingga dianjurkan untuk melakukan aktifitas otot dan penahanan

beban secara lebih awal. Tujuan ini tercakup dalam tiga keputusan

yang sederhana : reduksi, mempertahankan dan lakukan latihan.

b. Pemeriksaan Radiologi

umumnya pemeriksaan radiologis pada trauma skeletal merupakan bagian

dari survey sekunder. jenis dan saat pemeriksaan radiologis yang akan

dilakukan ditentukan oleh hasil pemeriksaan, tanda klinis, keadaan

hemodinamik, serta mekanisme trauma. foto pelvis AP perlu dilakukan

sedini mungkin pada pasien multitrauma tanpa kelainan hemodinamik dan

pada pasien dengan sumber pendarahan yang belum dapat ditentukan.


B. Survey Sekunder

Bagian dari survey sekunder pada pasien cedera muskuloskeletal adalah

anamnesis dan pemeriksaan fisik. tujuan dari survey sekunder adalah mencari

cedera cedera lain yang mungkin terjadi pada pasien sehingga tidak satupun

terlewatkan dan tidak terobati. Apabila pasien sadar dan dapat berbicara maka

kita harus mengambil riwayat AMPLE dari pasien, yaitu Allergies, Medication,

Past Medical History, Last Ate dan Event (kejadian atau mekanisme kecelakaan).

Mekanisme kecelakaan penting untuk ditanyakan untuk mengetahui dan

memperkirakan cedera apa yang dimiliki oleh pasien, terutama jika kita masih

curiga ada cedera yang belum diketahui saat primary survey, Selain riwayat

AMPLE, penting juga untuk mencari informasi mengenai penanganan sebelum

pasien sampai di rumah sakit.

a. Pada pemeriksaan fisik pasien, beberapa hal yang penting untuk

dievaluasi adalah kulit yang melindungi pasien dari kehilangan cairan dan

infeksi,

b. fungsi neuromuskular

c. status sirkulasi,

d. integritas ligamentum dan tulang.

Cara pemeriksaannya dapat dilakukan dengan Look, Feel, Move. Pada Look, kita

menilai warna dan perfusi, luka, deformitas, pembengkakan, dan memar.

Penilaian inspeksi dalam tubuh perlu dilakukan untuk menemukan pendarahan

eksternal aktif, begitu pula dengan bagian punggung. Bagian distal tubuh yang

pucat dan tanpa pulsasi menandakan adanya gangguan vaskularisasi. Ekstremitas

yang bengkak pada daerah yang berotot menunjukkan adanya crush injury

dengan ancaman sindroma kompartemen. Pada pemerikasaan Feel, kita

menggunakan palpasi untuk memeriksa daerah nyeri tekan, fungsi neurologi, dan

krepitasi. Pada periksaan Move kita memeriksa Range of Motion dan gerakan

abnormal.


Pemeriksaan sirkulasi dilakukan dengan cara meraba pulsasi bagian distal dari

fraktur dan juga memeriksa capillary refill pada ujung jari kemudian

membandingkan sisi yang sakit dengan sisi yang sehat. Jika hipotensi

mempersulit pemeriksaan pulsasi, dapat digunakan alat Doppler yang dapat

mendeteksi aliran darah di ekstremitas. Pada pasien dengan hemodinamik yang

normal, perbedaan besarnya denyut nadi, dingin, pucat, parestesi dan adanya

gangguan motorik menunjukkan trauma arteri. Selain itu hematoma yang

membesar atau pendarahan yang memancar dari luka terbuka menunjukkan

adanya trauma arterial.

Pemeriksaan neurologi juga penting untuk dilakukan mengingat cedera

muskuloskeletal juga dapat menyebabkan cedera serabut syaraf dan iskemia sel

syaraf. Pemeriksaan fungsi syaraf memerlukan kerja sama pasien. Setiap syaraf

perifer yang besar fungsi motoris dan sensorisnya perlu diperiksa secara

sistematik:

Tujuan penanganan fraktur selanjutnya adalah mencegah sumber – sumber yang

berpotensi berkontaminasi pada luka fraktur. Adapun beberapa cara yang dapat

dilakukan adalah mengirigasi luka dengan saline dan menyelimuti luka fraktur

dengan ghas steril lembab atau juga bisa diberikan betadine pada ghas. Berikan

vaksinasi tetanus dan juga antibiotik sebagai profilaksis infeksi. Antibiotik yang

dapat diberikan adalah:

a. Generasi pertama cephalosporin (cephalotin 1 – 2 g dibagi dosis 3 -4 kali

sehari)

dapat digunakan untuk fraktur tipe I Gustilo

b. Aminoglikosid (antibiotik untuk gram negatif) seperti gentamicin (120

mg dosis

2x/hari) dapat ditambahkan untuk tipe II dan tipe III klasifikasi Gustilo.


c. Metronidazole (500 mg dosis 2x/hari) dapat ditambahkan untuk

mengatasi kuman anaerob.

Pemberian antibiotik dapat dilanjutkan hingga 72 jam setelah luka ditutup.

Debridement luka di kamar operasi juga sebaiknya dilakukan sebelum 6 jam

pasca trauma untuk menghindari adanya sepsis pasca trauma8. Reduksi, Reposisi

dan imobilisasi sesuai posisi anatomis dapat menunggu hingga pasien siap untuk

dioperasi kecuali ditemukan defisit neurovaskular dalam pemeriksaan. Apabila

terdapat indikasi untuk reposisi karena defisit neurovaskular, maka sebaiknya

reposisi dilakukan di UGD dengan menggunakan teknik analgesia yang

memadai. Ada beberapa pilihan teknik analgesia untuk managemen pasien

fraktur ekstrimitas bawah di UGD. Untuk pasien yang mengalami isolated tibia

atau ankle fractures, Inhaled Nitrous oxide dan Oxygen (Entonox) mungkin

berguna untuk manipulasi, splintage dan transfer pasien.

Dalam strategi meredakan nyeri akut yang sekiranya berat dalam patah tulang

digunakan srategi “Three Step Analgesic Ladder” dari WHO. Pada nyeri akut,

sebaiknya di awal diberikan analgesik kuat seperti Opioid kuat. Dosis pemberian

morfin adalah 0.05 – 0.1 mg/kg diberikan intravena setiap 10/15 menit secara

titrasi sampai mendapat efek analgesia. Terdapat evidence terbaru di mana pada

tahun terakhir ini Ketamine juga dapat dipergunakan sebagai agen analgesia pada

dosis rendah (0.5 – 1 mg/kg). Obat ini juga harus ditritasi untuk mencapai respon

optimal agar tidak menimbulkan efek anastesi. Efek menguntungkan dari

ketamine adalah ketamine tidak menimbulkan depresi pernafasan, hipotensi, dan

menimbulkan efek bronkodilator pada dosis rendah. Kerugian ketamine adalah

dapat menimbulkan delirium, tetapi dapat dicegah dengan memasukkan

benzodiazepine sebelumnya (0.5 – 2 mg midazolam intravena) Peripheral nerve

blocks juga menjadi pilihan baik dilakukan tunggal maupun kombinasi dengan

analgesik intravena. Yang umumnya digunakan adalah femoral nerve block.

Beberapa Kondisi Kegawat-Daruratan Terkait Fraktur Yang Mengancam Nyawa:

a. Perdarahan arteri besar


b. Crush syndrome

c. Sindrom kompartemen.

TINDAKAN DI UNIT GAWAT DARURAT & RUANG RAWAT

A. Resusitasi dengan tindakan A = Airway, B = Breathing dan C = Circulation

a. Jalan napas (Airway)

Jalan napas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala

ekstensi. Jika perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal. Bersihkan

sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Jika muntah, pasien dibaringkan

miring. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasogastrik untuk menghindari

aspirasi muntahan.

b. Pernapasan (Breathing)

Gangguan pernapasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perifer.

Kelainan sentral disebabkan oleh depresi pernapasan yang ditandai dengan pola

pernapasan Cheyne Stokes, hiperventilasi neurogenik

sentral, atau ataksik. Kelainan perifer disebabkan oleh aspirasi, trauma dada,

edema paru, emboli paru, atau infeksi.

Tata laksana:

i. Oksigen dosis tinggi, 10-15 liter/menit,intermiten

ii. Cari dan atasi faktor penyebab

iii. Kalau perlu pakai ventilator

c. Sirkulasi (Circulation)

Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak. Hipotensi dengan tekanan darah

sistolik <90 mm Hg yang terjadi hanya satu kali saja sudah dapat meningkatkan

risiko kematian dan kecacatan. Hipotensi kebanyakan terjadi akibat faktor

ekstrakranial, berupa hipovolemia karena perdarahan luar atau ruptur alat dalam,


trauma dada disertai tamponade jantung/ pneumotoraks, atau syok septik. Tata

laksananya dengan cara menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi

jantung, mengganti darah yang hilang, atau sementara dengan cairan isotonik

NaCl 0,9%.

B. Pemeriksaan fisik

Setelah resusitasi ABC, dilakukan pemeriksaan fi sik yang meliputi kesadaran,

tensi, nadi, pola dan frekuensi respirasi, pupil (besar, bentuk dan reaksi cahaya),

defi sit fokal serebral dan cedera ekstrakranial. Hasil pemeriksaan dicatat dan

dilakukan pemantauan ketat pada hari-hari pertama. Bila terdapat perburukan

salah satu komponen, penyebabnya dicari dan segera diatasi.

C. Pemeriksaan radiologi

Dibuat foto kepala dan leher, bila didapatkan fraktur servikal, collar yang telah

terpasang tidak dilepas. Foto ekstremitas, dada, dan abdomen dilakukan atas

indikasi.

CT scan otak dikerjakan bila ada fraktur tulang tengkorak atau bila secara klinis

diduga ada hematoma intrakranial.

D. Pemeriksaan laboratorium

a. Hb, leukosit, diferensiasi sel

Penelitian di RSCM menunjukkan bahwa leukositosis dapat dipakai sebagai salah

satu indikator pembeda antara kontusio (CKS) dan komosio (CKR). Leukosit

>17.000 merujuk pada CT scan otak abnormal, sedangkan angka leukositosis

>14.000 menunjukkan kontusio meskipun secara klinis lama penurunan

kesadaran <10 menit dan nilai SKG 13-15 adalah acuan klinis yang mendukung

ke arah komosio. Prediktor ini bila berdiri sendiri tidak kuat, tetapi di daerah

tanpa fasilitas CT scan otak, dapat dipakai sebagai

salah satu acuan prediktor yang sederhana


b. Gula darah sewaktu (GDS) (10)

Hiperglikemia reaktif dapat merupakan faktor risiko bermakna untuk kematian

dengan OR 10,07 untuk GDS 201-220mg/ dL dan OR 39,82 untuk GDS >220

mg/ dL.

c. Ureum dan kreatinin

Pemeriksaan fungsi ginjal perlu karena manitol merupakan zat hiperosmolar yang

pemberiannya berdampak pada fungsi ginjal. Pada fungsi ginjal yang buruk,

manitol tidak boleh diberikan

d. Analisis gas darah

Dikerjakan pada cedera kranioserebral dengan kesadaran menurun. pCO2 tinggi

dan pO2 rendah akan memberikan luaran yang kurang baik. pO2 dijaga tetap >90

mm Hg, SaO2 >95%, dan pCO2 30-35 mm Hg.

e. Elektrolit (Na, K, dan Cl)

Kadar elektrolit rendah dapat menyebabkan penurunan kesadaran.

f. Albumin serum (hari 1)

Pasien CKS dan CKB dengan kadar albumin rendah (2,7-3,4g/dL) mempunyai

risiko kematian 4,9 kali lebih besar dibandingkan dengan kadar albumin normal.

g. trombosit, PT, aPTT, fi brinogen

Pemeriksaan dilakukan bila dicurigai ada kelainan hematologis. Risiko late

hematomas perlu diantisipai. Diagnosis kelainan hematologis ditegakkan bila

trombosit <40.000/mm3, kadar ffi brinogen <40mg/mL, PT >16 detik, dan aPTT

>50 detik.

E. Manajemen tekanan intrakranial (TIK) meninggi


Peninggian tekanan intrakranial terjadi akibat edema serebri dan/atau hematoma

intrakranial. Bila ada fasilitas, sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK normal

adalah 0-15 mm Hg. Di atas 20 mm Hg sudah harus diturunkan dengan cara:

a. Posisi tidur: Bagian kepala ditinggikan 20- 30 derajat dengan kepala dan dada

pada satu bidang.

b. Terapi diuretik:

i. Diuretik osmotik (manitol 20%) dengan dosis 0,5-1 g/kgBB, diberikan dalam

30 menit. Untuk mencegah rebound, pemberian diulang setelah 6 jam dengan

dosis 0,25-0,5/kgBB dalam 30 menit. Pemantauan: osmolalitas tidak melebihi

310 mOsm.

ii. Loop diuretic (furosemid) Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai

efek sinergis dan memperpanjang efek osmotik serum manitol. Dosis: 40 mg/hari

IV.

F. Nutrisi

Pada cedera kranioserebral berat, terjadi hipermetabolisme sebesar 2-2,5 kali

normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Kebutuhan energi rata-rata

pada cedera kranioserebral berat meningkat rata-rata 40%. Total kalori yang

dibutuhkan 25-30 kkal/kgBB/ hari. Kebutuhan protein 1,5-2g/kgBB/hari,

minimum karbohidrat sekitar 7,2 g/kgBB/ hari, lipid 10-40% dari kebutuhan

kalori/hari,

dan rekomendasi tambahan mineral: zinc 10- 30 mg/hari, cuprum 1-3 mg,

selenium 50-80 mikrogram, kromium 50-150 mikrogram, dan mangan 25-50 mg.

Beberapa vitamin juga direkomendasikan, antara lain vitamin A, E, C, ribofl

avin, dan vitamin K yang diberikan berdasarkan indikasi.

Pada pasien dengan kesadaran menurun, pipa nasogastrik dipasang setelah

terdengar bising usus. Mula-mula isi perut dihisap keluar untuk mencegah

regurgitasi sekaligus untuk melihat apakah ada perdarahan lambung. Bila


pemberian nutrisi peroral sudah baik dan cukup, infus dapat dilepas untuk

mengurangi risiko flebitis.

G. Neurorestorasi/rehabilitasi

Posisi baring diubah setiap 8 jam, dilakukan tapotase toraks, dan ekstremitas

digerakkan pasif untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik. Kondisi

kognitif dan fungsi kortikal luhur lain perlu diperiksa. Saat Skala Koma Glasgow

sudah mencapai 15, dilakukan tes orientasi amnesia Galveston (GOAT). Bila

GOAT sudah mencapai nilai 75, dilakukan pemeriksaan penapisan untuk menilai

kognitif dan domain fungsi luhur lainnya dengan Mini-Mental State Examination

(MMSE); akan diketahui domain yang terganggu dan dilanjutkan dengan

konsultasi ke klinik memori bagian neurologi.

3. Penanganan syok dan patofisiologisnya

Syok adalah sindrom ganggguan perfusi dan oksigenasi sel secara umum

sehingga kebutuhan metabolism jaringan tidak terpenuhi.

Penyakit yang dapat menyebabkan syok:

a. Perdarahan eksternal dan internal massif

b. Fraktur multiple berat

c. Injuri dada dan abdomen

d. Injuri spinal

e. Infeksi berat

f. Anafilaksis

g. Nyeri dada

Patofisiologi

Aliran darah yang berkurang akan menyebabkan hipoperfusi aliran darah,

sehingga menyebabkan terganggunya pasokan oksigen ke sel (lebih tepatnya ke

mitokondria). Oksigen yang turun akan menyebabkan metabolisme sel menjadi

terganggu dan sel tidak dapat menghasilkan ATP lagi. Tubuh akan


mengkompensasi kejadian ini dengan cara mengaktifkan reflex simpatis dan

pengeluaran beberapa zat dalam tubuh seperti katekolamin, angiotensin,

vasopressin dan endotelin. Aktivasi reflex simpatis menyebabkan peningkatan

kontraktilitas dan frekuensi denyut jantung sehngga curah jantung meningkat.

Pengeluaran katekolamin, angiotensin, vasopressin serta endotelin sehingga

meningkatkan tonus pembuluh darah agar tekanan perfusi dapat dipertahankan

dan perfusi menjadi cukup. Mekanisme pertahanan untuk ekstrasi oksigen

semaksimal mungkin terjadi agar kebutuhan metabolism tercukupi. Apabila

melebihi ambang batas toleransi akan mengakibatkan syok bahkan kematian.

Tingkatan syok

a. Kompensasi (presyok) menyebabkan takikardi

b. Dekompensasi (syok) menyebabkan hipotensi

Etiologi syok:

a. Syok hipovolemik, yaitu syok yang diakibatkan kehilangan cairan tubuh.

b. Syok obstruktif, yaitu syok yang disebabkan blok darah menuju jantung.

c. Syok kardiogenik, yaitu syok yang disebabkan kelainan pompa jantung.

d. Syok distributive, yaitu syok yang disebabkan kelainan system vascular.

Tatalaksana syok adalah sebagai berikut:

1. Letakkan posisi tungkai lebih tinggi

2. Perbaikan ventilasi dengan pemberian oksigen yang adekuat berikan 5-

10L/menit

3. Hentikan perdarahan dan resusitasi cairan yang hilang

a. Prinsip:

i. Berikan cairan yang sama dengan yang keluar misalnya

apabila disebabkan oleh perdarahan adalah darah dan

apabila disebabkan oleh luka bakar digantikan dengan

plasma.


ii. Dapat diberikan trasnfusi darah apabila perdarahan

melebihi 25% volume darah dengan Ht 40%, saturasi

oksigen vena sentral <75% dan Hb <5gr%

b. Pemberian RL 50 ml/menit

4. Transfusi darah

Pemberin adrenalin 0,5-1 ml larutan 1:1000 secara intramuscular, diulanhi 5-15

menit apabila tidak ada perubahan klinis.

4. Gambaran klinis fraktur

4.1 Definisi Fraktur

Fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang

ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya (Smeltzer & Bare, 2000). Fraktur

merupakan setiap retak atau patah pada tulang yang utuh (Reeves, Roux,

Lockhart, 2001). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas

jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa

(Mansjoer, 2000). Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur

yang bisa terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari

ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada

daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan

penderita jatuh dalam syok (FKUI, 1995). Fraktur dapat terjadi pada semua

tingkat umur, yang beresiko tinggi untuk terjadinya fraktur adalah orang yang

lanjut usia, orang yang bekerja yang membutuhkan kesimbangan, masalah

gerakan, pekerjaan-pekerjaan yang beresiko tinggi (tukang besi, supir, pembalap

mobil, orang dengan penyakit degeneratif atau neoplasma) (Reeves, Roux,

Lockhart, 2001).

4.2 Manifestasi Klinis

Menurut Smeltzer & Bare (2002), manifestasi klinis fraktur adalah nyeri,

hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ektremitas, krepitus, pembengkakan

lokal, dan perubahan warna yang dijelaskan secara rinci sebagai berikut:


a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang

diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk

bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar

fragmen tulang.

b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan

cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran

fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas

(terlihat maupun teraba) ektremitas yang bisa diketahui dengan

membandingkannya dengan ektremitas normal. Ekstremitas tidak dapat

berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada

integritasnya tulang tempat melekatnya otot.

c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena

kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen

sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1

sampai 2 inci).

d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang

dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu

dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan

lunak yang lebih berat.

e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai

akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa

terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.

Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur. Kebanyakan

justru tidak ada pada fraktur linear atau fisur atau fraktur impaksi (permukaan

patahan saling terdesak satu sama lain). Diagnosis fraktur bergantung pada

gejala, tanda fisik, dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan

mengalami cedera pada daerah tersebut

4.3 Pemeriksaan

Pemeriksaan awal terhadap pasien yang mungkin menderita fraktur tulang sama

dengan pemeriksaan pada pasien yang mengalami luka pada jaringan lunak yang


berhubungan dengan trauma. Perawat menilai berdasarkan pada tanda dan gejala.

Setelah bagian yang retak telah di-imobilisasi dengan baik, kemudian perawat

akan menilai adanya lima P yaitu Pain (rasa sakit), Paloor (kepucatan/perubahan

warna), Paralysis (kelumpuhan/ketidakmampuan untuk bergerak), Paresthesia

(rasa kesemutan), dan Pulselessness (tidak ada denyut) untuk menentukan status

neurovaskuler dan fungsi motorik pada bagian distal fraktur (Reeves, Roux,

Lockhart, 2001).

Rontgen sinar-x pada bagian yang sakit merupakan parangkat diagnostik definitif

yang digunakan untuk menentukan adanya fraktur. Meskipun demikian, beberapa

fraktur mungkin sulit dideteksi dengan menggunakan sinar-x pada awalnya

sehingga akan membutuhkan evaluasi radiografi pada hari berikutnya. untuk

mendeteksi bentuk callus. Jika dicurigai adanya perdarahan maka dilakukan

pemeriksaan complete blood count (CBC) untuk menilai banyaknya darah yang

hilang. Lebih lanjut, perawat akan menilai komplikasi yang mungkin terjadi dan

menentukan beberapa faktor resiko terhadap komplikasi dimasa depan (Revees,

Roux, Lockhart, 2001).

4.4 Diagnosis

Untuk mendiagnosis fraktur, pertama tama dapat dilakukan anamnesis baik dari

pasien maupun pengantar pasien. Informasi yang digali adalah mekanisme

cedera, apakah pasien mengalami cedera atau fraktur sebelumnya. Pasien dengan

fraktur tibia mungkin akan mengeluh rasa sakit, bengkak dan ketidakmampuan

untuk berjalan atau bergerak, sedangkan pada fraktur fibula pasien kemungkinan

mengeluhkan hal yang sama kecuali pasien mungkin masih mampu bergerak.

Selain anamnesis, pemeriksaan fisik juga tidak kalah pentingnya. Pemeriksaan

fisik yang dibutuhkan dapat dikelompokkan menjadi tiga yaitu look, feel, move.

Yang pertama look atau inspeksi di mana kita memperhatikan penampakan dari

cedera, apakah ada fraktur terbuka (tulang terlihat kontak dengan udara luar).

Apakah terlihat deformitas dari ekstremitas tubuh, hematoma, pembengkakan dan

lain-lain. Hal kedua yang harus diperhatikan adalah feel atau palpasi. Kita harus

mempalpasi seluruh ekstremitis dari proksimal hingga distal termasuk sendi di


proksimal maupun distal dari cedera untuk menilai area rasa sakit, efusi, maupun

krepitasi. Seringkali akan ditemukan cedera lain yang terjadi bersamaan dengan

cedera utama. Poin ketiga yang harus dinilai adalah move Penilaian dilakukan

untuk mengetahui ROM (Range of Motion) 7. Seringkali pemeriksaan ROM

tidak bisa dilakukan karena rasa sakit yang dirasakan oleh pasien tetapi hal ini

harus tetap didokumentasikan. Pemeriksaan ekstrimitas juga harus melingkupi

vaskularitas dari ekstrimitas termasuk warna, suhu, perfusi, perabaan denyut nadi,

capillary return (normalnya < 3 detik) dan pulse oximetry. Pemeriksaan neurologi

yang detail juga harus mendokumentasikan fungsi sensoris dan motoris.

Tegantung dari kondisi pasien, pemeriksaan foto thorax dapat dilakukan. Dalam

pemeriksaaan radiologi untuk cedera dan fraktur diberlakukan rule of two yaitu :

a. Dua sudut pandang

b. Dua Sendi

c. Dua ekstrimitas

d. Dua waktu

4.5 Penatalaksanaan

Menurut Long (1996), ada beberapa terapi yang digunakan untuk pada pasien

fraktur antara lain:

a. Debridemen luka untuk membuang kotoran, benda asing, jaringan yang

rusak dan tulang yang nekrose

b. Memberikan toksoid tetanus

c. Membiakkan jaringan

d. Pengobatan dengan antibiotik

e. Memantau gejala osteomyelitis, tetanus, gangrene gas

f. Menutup luka bila tidak ada gejala infeksi

g. Reduksi fraktur

h. Imobilisasi fraktur


i. Kompres dingin boleh dilaksanakan untuk mencegah perdarahan, edema,

dan nyeri

j. Obat penawar nyeri.

Tatalaksana Kegawatdaruratan pada Fraktur Ekstrimitas :

Tujuan utama dalam penanganan awal fraktur adalah untuk mempertahankan

kehidupan pasien dan yang kedua adalah mempertahankan baik anatomi

maupun fungsi ekstrimitas seperti semula. Adapun beberapa hal yang harus

diperhatikan dalam penanganan fraktur yang tepat adalah (1) survey primer

yang meliputi Airway, Breathing, Circulation, (2) meminimalisir rasa nyeri (3)

mencegah cedera iskemia-reperfusi, (4) menghilangkan dan mencegah

sumber- sumber potensial kontaminasi. Ketika semua hal diatas telah tercapai

maka fraktur dapat direduksi dan reposisi sehingga dapat mengoptimalisasi

kondisi tulang untuk proses persambungan tulang dan meminimilisasi

komplikasi lebih lanjut

5. Neurovaskular Distal

Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai

neurovaskuler (untuk status neurovaskuler yaitu pain, palor, parestesia, pulse,

pergerakan). Pemeriksaan sistem muskuloskeletal adalah:

a. Look

i. Sikatriks (jaringan parut)

ii. Birthmark

iii. Fistula

iv. Warna kemerahan atau kebiruan atau hiperpigmentasi

v. Benjolan, pembengkakan atau cekungan dengan hal yang tidak biasa

vi. Deformitas

vii. gait

b. Feel

i. Perubahan suhu

ii. Kelembaban kulit


iii. Capillary refill time normalnya 3-5

iv. Pembengkakan : fluktuasi atau edema.

v. Nyeri tekan

vi. Krepitasi

vii. Tonus otot

c. Move

Menggerakan ekstremitas dan dicatat apabila terdapat keluhany nyeri

pada pergerakan. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat untuk

menilai nyeri sumbu.

Risiko disfungsi neurovaskuler perifer berakibat pada penurunan aliran darah

(cedera vaskular, edema, dan pembentukan trombus). Status neurovaskuler (mis.

pengkajian peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan) dipantau, dan ahli bedah

ortopedi diberitahu segera bila ada tanda gangguan neurovaskuler.

6. Pemeriksaan Penunjang Fraktur

Pemeriksaan penunjang fraktur yang utama adalah pemeriksaan radiologi dengan

rontgen atau foto polos. Pemeriksaan radiologi untuk fraktur ini dapat digunakan

untuk diagnosis, konfirmasi diagnosis, dan perencanaan terapi, serta untuk

mengetahui prognosis trauma. Pemerikasaan radiologis untuk fraktur harus

menurut rule of two, terdiri dari:

1. Memuat dua gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral

Pemeriksaan radiologis dengan pembuatan foto Rontgen dua arah 90

didapatkan gambaran garis patah. Pada patah yang fragmennya

mengalami dislokasi,gambaran garis patah biasanya jelas.

2. Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur

Pada tulang, panjang persendian proksimal maupun yang distal harus

turut difoto

3. Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang tidak

terkena cedera (pada anak)

Bila ada kesangsian atas adanya fraktur atau tidak, sebaiknya dibuat foto

yang sama dari anggota gerak yang sehat untuk perbandingan terutama


pada pasien anak. Hal ini dikarenakan masih adanya garis lempengan

epifisis sehingga dapat membuat ragu pengambilan keputusan diagnosis.

4. Dilakukan foto sebanyak dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah

tindakan atau foto diambil pada waktu yang berbeda.

Bila tidak diperoleh kepastian adanya kelainan, seperti fisura, sebaiknya

foto diulang setelah satu minggu, retak akan menjadi nyata karena

hiperemia setempat sekitar tulang yangretak itu akan tampak sebagai

“dekalsifikasi”

5. Bila masih bingng menentukan diagnosis dokter boleh berkonsultasi

dengan dokter lainnya.

Dalam menegakan diagnosis fraktur harus disebut jenis tulang atau bagian tulang

yang mempunyai nama sendiri, kiri atau kanan, bagian mana dari tulang

(proksimal, tengah, atau distal ), komplit atau tidak, bentuk garis patah, jumlah

garis patah, bergeser tidak bergeser, terbuka atau tertutup, keadaan neuro

faskularnya dan komplikasi bila ada. Misal, fraktur kondilus lateralis humerus

sinistra, displaced, tertutup dengan paralisis nervus radialis.

Pemeriksaan radiologis lain yang bisa juga digunakan untuk memeriksa fraktus

yaitu pemeriksaan scan tulang,CT Scan, MRI. Pemeriksaan itu memperlihatkan

fraktur, mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

Selain pemeriksaan radiologi ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk fraktur

yaitu:

1. Arteriogram dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai

2. Hitung darah lengkap, biasanya nilai hematokrit dapat menurun atau

meningkat dan leukosit menurun

3. Kreatinin, trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

Profil koagulasi, pada keadaan kehilangan darah banyak, transfusi multiple, atau

cedera hati


7. Penanganan emergency secara umum

Sistem Pelayanan Tanggap Darurat ditujukan untuk mencegah kematian dini

(early) karena trauma yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa

jam sejak cedera (kematian segera karena trauma, immediate, terjadi saat trauma.

Perawatan kritis, intensif, ditujukan untuk menghambat kematian kemudian, late,

karena trauma yang terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah

trauma).

Kematian dini diakibatkan gagalnya oksigenasi adekuat pada organ vital

(ventilasi tidak adekuat, gangguan oksigenisasi, gangguan sirkulasi, dan perfusi

end-organ tidak memadai), cedera SSP masif (mengakibatkan ventilasi yang

tidak adekuat dan / atau rusaknya pusat regulasi batang otak), atau keduanya.

Cedera penyebab kematian dini mempunyai pola yang dapat diprediksi

(mekanisme cedera, usia, sex, bentuk tubuh, atau kondisi lingkungan). Tujuan

penilaian awal adalah untuk menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera /

kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai tindakan sesuai, serta untuk

mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan definitif atau transfer kefasilitas

sesuai.

Tingkat respons atas bencana.

Akan menentukan petugas dan sarana apa yang diperlukan ditempat kejadian :

a. Respons Tingkat I : Bencana terbatas yang dapat dikelola oleh petugas

sistim gawat darurat dan penyelamat lokal tanpa memerlukan bantuan dari

luar organisasi.

b. Respons Tingkat II : Bencana yang melebihi atau sangat membebani

petugas sistim gawat darurat dan penyelamat lokal hingga membutuhkan

pendukung sejenis serta koordinasi antar instansi. Khas dengan

banyaknya jumlah korban.

c. Respons Tingkat III : Bencana yang melebihi kemampuan sumber sistim

gawat darurat dan penyelamat baik lokal atau regional. Korban yang


tersebar pada banyak lokasi sering terjadi. Diperlukan koordinasi luas

antar instansi.

TRIASE.

Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau

penyakit (berdasarkan yang paling mungkin akan mengalami perburukan klinis

segera) untuk menentukan prioritas perawatan gawat darurat medik serta prioritas

transportasi (berdasarkan ketersediaan sarana untuk tindakan). Artinya memilih

berdasar prioritas atau penyebab ancaman hidup. Tindakan ini berdasarkan

prioritas ABCDE yang merupakan proses yang sinambung sepanjang

pengelolaan gawat darurat medik. Proses triase inisial harus dilakukan oleh

petugas pertama yang tiba / berada ditempat dan tindakan ini harus dinilai ulang

terus menerus karena status triase pasien dapat berubah. Bila kondisi memburuk

atau membaik, lakukan retriase.

Triase harus mencatat tanda vital, perjalanan penyakit pra RS, mekanisme cedera,

usia, dan keadaan yang diketahui atau diduga membawa maut. Temuan yang

mengharuskan peningkatan pelayanan antaranya cedera multipel, usia ekstrim,

cedera neurologis berat, tanda vital tidak stabil, dan kelainan jatung-paru yang

diderita sebelumnya.

Survei primer membantu menentukan kasus mana yang harus diutamakan dalam

satu kelompok triase (misal pasien obstruksi jalan nafas dapat perhatian lebih

dibanding amputasi traumatik yang stabil). Di UGD, disaat menilai pasien, saat

bersamaan juga dilakukan tindakan diagnostik, hingga waktu yang diperlukan

untuk menilai dan menstabilkan pasien berkurang.

Di institusi kecil, pra RS, atau bencana, sumber daya dan tenaga tidak memadai

hingga berpengaruh pada sistem triase. Tujuan triase berubah menjadi bagaimana

memaksimalkan jumlah pasien yang bisa diselamatkan sesuai dengan kondisi.

Proses ini berakibat pasien cedera serius harus diabaikan hingga pasien yang

kurang kritis distabilkan. Triase dalam keterbatasan sumber daya sulit

dilaksanakan dengan baik.


Saat ini tidak ada standard nasional baku untuk triase. Metode triase yang

dianjurkan bisa secara METTAG (Triage tagging system) atau sistim triase

Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation).

Terbatasnya tenaga dan sarana transportasi saat bencana mengakibatkan

kombinasi keduanya lebih layak digunakan.

Tag Triase

Tag (label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai oleh petugas triase

untuk mengindentifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap

korban.

Triase dan pengelompokan berdasar Tagging.

Prioritas Nol (Hitam) : Pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak mungkin

diresusitasi.

Prioritas Pertama (Merah) : Pasien cedera berat yang memerlukan penilaian cepat

serta tindakan medik dan transport segera untuk tetap hidup (misal : gagal nafas,

cedera torako-abdominal, cedera kepala atau maksilo-fasial berat, shok atau

perdarahan berat, luka bakar berat).

Prioritas Kedua (Kuning) : Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera

yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam

waktu dekat. Pasien mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas

(misal : cedera abdomen tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan respirasi,

fraktura mayor tanpa shok, cedera kepala atau tulang belakang leher tidak berat,

serta luka bakar ringan).

Prioritas Ketiga (Hijau) : Pasien degan cedera minor yang tidak membutuhkan

stabilisasi segera, memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan

penilaian ulang berkala (cedera jaringan lunak, fraktura dan dislokasi ekstremitas,

cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, serta gawat darurat psikologis).

Sebagian protokol yang kurang praktis membedakakan prioritas 0 sebagai

Prioritas Keempat (Biru) yaitu kelompok korban dengan cedera atau penyaki


kritis dan berpotensi fatal yang berarti tidak memerlukan tindakan dan

transportasi.Prioritas Kelima (Hitam)yaitu kelompok yang sudah pasti tewas.

Bila pada Retriase ditemukan perubahan kelas, ganti tag / label yang sesuai dan

pindahkan kekelompok sesuai.

TINDAKAN DAN EVAKUASI MEDIK

Tim Medik dari Tim Tanggap Pertama (bisa saja petugas yang selesai melakukan

triase) mulai melakukan stabilisasi dan tindakan bagi korban berdasar prioritas

triase, dan kemudian mengevakuasi mereka ke Area Tindakan Utama sesuai kode

prioritas. Kode merah dipindahkan ke Area Tindakan Utama terlebih dahulu.

TRANSPORTASI KORBAN

Koodinator Transportasi mengatur kedatangan dan keberangkatan serta

transportasi yang sesuai. Koordinator Transportasi bekerjasama dengan

Koordinator Medik menentukan rumah sakit tujuan, agar pasien trauma serius

sampai kerumah sakit yang sesuai dalam periode emas hingga tindakan definitif

dilaksanakan pada saatnya. Ingat untuk tidak membebani RS rujukan melebihi

kemampuannya. Cegah pasien yang kurang serius dikirim ke RS utama. (Jangan

pindahkan bencana ke RS).

PERIMETER

Perimeter Terluar. Mengontrol kegiatan keluar masuk lokasi. Petugas keamanan

mengatur perimeter sekitar lokasi untuk mencegah masyarakat dan kendaraan

masuk kedaerah berbahaya. Perimeter seluas mungkin untuk mencegah yang

tidak berkepentingan masuk dan memudahkan kendaraan gawat darurat masuk

dan keluar.

Jalur untuk Transport Korban

Petugas keamanan bersama petugas medis menetapkan perimeter sekitar lokasi

bencana yang disebut Zona Panas. Ditentukan jalur yang dinyatakan aman untuk


memindahkan korban ke perimeter kedua atau zona dimana berada Area

Tindakan Utama. Tidak seorangpun diizinkan melewati perimeter Zona Panas

untuk mencegah salah menempatkan atau memindahkan pasien secara tidak aman

tanpa izin. Faktor lain yang mempengaruhi kemantapan Zona Panas antaranya

lontaran material, api, jalur listrik, bangunan atau kendaraan yang tidak stabil

atau berbahaya.

Keamanan.

Mengamankan penolong dan korban. Petugas keamanan mengatur semua

kegiatan dalam keadaan aman bagi petugas rescue, pemadaman api, evakuasi,

bahan berbahaya dll. Bila petugas keamanan melihat keadaan berpotensi bahaya

yang bisa membunuh penolong atau korban, ia punya wewenang menghentikan

atau merubah operasi untuk mecegah risiko lebih lanjut.

Semua anggota Tim Tanggap Pertama dapat bekerja bersama secara cepat dan

efektif dibawah satu sistem komando yang digunakan dan dimengerti, untuk

menyelamatkan hidup, untuk meminimalkan risiko cedera serta kerusakan.

PENILAIAN AWAL.

Penilaian awal mencakup protokol persiapan, triase, survei primer, resusitasi-

stabilisasi, survei sekunder dan tindakan definitif atau transfer ke RS sesuai.

Diagnostik absolut tidak dibutuhkan untuk menindak keadaan klinis kritis yang

diketakui pada awal proses. Bila tenaga terbatas jangan lakukan urutan langkah-

langkah survei primer. Kondisi pengancam jiwa diutamakan.

Survei Primer.

Langkah-langkahnya sebagai ABCDE (airway and C-spine control, breathing,

circulation and hemorrhage control, disability, exposure/environment).


AIRWAY MANAGEMENT

Jalan nafas merupakan prioritas pertama. Pastikan udara menuju paru-paru tidak

terhambat. Temuan kritis seperti obstruksi karena cedera langsung, edema, benda

asing dan akibat penurunan kesadaran. Tindakan bisa hanya membersihkan jalan

nafas hingga intubasi atau krikotiroidotomi atau trakheostomi.

Nilai pernafasan atas kemampuan pasien akan ventilasi dan oksigenasi. Temuan

kritis bisa tiadanya ventilasi spontan, tiadanya atau asimetriknya bunyi nafas,

dispnea, perkusi dada yang hipperresonans atau pekak, dan tampaknya

instabilitas dinding dada atau adanya defek yang mengganggu pernafasan.

Tindakan bisa mulai pemberian oksigen hingga pemasangan torakostomi pipa

dan ventilasi mekanik.

Ketidakmampuan untuk memberikan oksigenasi ke jaringan tubuh terutama ke

otak dan organ vital yang lain merupakan pembunuh tercepat pada pasien. Oleh

karena itu airway yang baik merupakan prioritas pertama pada setiap penderita

gawat darurat.

Kematian-kematian dini karena masalah airway :

a. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan airway

b. Ketidakmampuan untuk membuka airway

c. Kegagalan mengetahui adanya airway yang dipasang secara keliru

d. Perubahan letak airway yang sebelumnya telah dipasang

e. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan ventilasi

f. Aspirasi isi lambung, darah

Pengenalan Masalah

Gangguan airway dapat timbul secara total & mendadak tetapi sebaliknya bisa

secara bertahap dan pelan-pelan. Takhipnea merupakan tanda awal yang samar-

samar akan adanya gangguan terhadap airway. Adanya ketakutan & gelisah

merupakan tanda hipoksia oleh karena itu harus selalu secara berulang-ulang kita


nilai airway ini terutama pada penderita yang tidak sadar. Penderita dengan

gangguan kesadaran oleh karena cidera kepala obat-obatan atau alkohol, cedera

toraks, aspirasi material muntah atau tersedak mungkin sekali terjadi gangguan

airway. Disini diperlukan intubasi endotrakheal yang bertujuan :

a. Membuka airway

b. Memberikan tambahan oksigen

c. Menunjang ventilasi

d. Mencegah aspirasi

Tanda-tanda Obyektif Sumbata Airway

a. Look

Terlihat pasien gelisah dan perubahan kesadaran. Ini merupakan gejala

adanya hipoksia dan hipercarbia. Pasien terlihat cyanosis terutama pada

kulit sekitar mulut, ujung jari kuku. Juga terlihat adanya kontraksi dari

otot pernafasan tambahan.

b. Listen

Disini kita dengarkan apakah ada suara seperti orang ngorok, kumur-

kumur, bersiul, yang mungkin berhubungan dengan adanya sumbatan

partial pada farink/larink.

c. Feel

Kita bisa rasakan bila ada sumbatan udara terutama pada saat ekspirasi

bila kedudukan trackhea di linea media

Management

Pengenalan adanya gangguan jalan nafas & ventilasi harus bisa dilakukan secara

cepat & tepat. Bila memang ada harus secepatnya gangguan jalan nafas dan

ventilasi ini untuk segera diatasi. Hal penting ini untuk menjamin oksigenasi ke

jaringan. Haruslah diingat setiap tindakan untuk menjamin airway yang baik

harus selalu dengan penekanan untuk selalu menjaga cervical spine terutama

pada penderita dengan trauma dan cedera di atas clavikula. Pada setiap penderita

dengan gangguan saluran nafas, harus selalu secara cepat diketahui apakah ada


benda asing, cairan isi lambung, darah di saluran nafas bagian atas. Kalau ada

harus segera dicoba untuk dikeluarkan bisa dengan jari, suction. Suatu saat bila

dilapangan ada penderita dengan sumbatan jalan nafas misal tersedak makanan

abdominal trust akan sangat berguna.

Teknik-teknik mempertahankan airway :

Pada penderita dengan kehilangan kesadaran mungkin sekali lidah akan jatuh ke

belakang dan menutupi hipofarink dan menimbulkan sumbatan jalan nafas. Ini

bisa ditolong dengan jalan :

a. Chin lift

b. Jaw thrust

c. Orofaringeal tube

d. Nasofaringeal tube

Airway definitif

Disini ada pipa dalam trakhea dengan balon yang dikembangkan, dimana pipa ini

dihubungkan dengan alat bantu pernafasan yang diperkaya dengan oksigen. Cara

: oratracheal, nasotracheal & surgical (krikotiroidotomi atau trakheotomi).

Indikasi pemasangan airway definitif bila ditemukan adanya temuan klinis :

a. Apnue

b. Ketidakmampuan mempertahankan airway yang bebas dengan cara yang lain

c. Untuk melindungi airway bagian bawah dari aspirasi darah atau muntahan

d. Adanya ancaman segera sumbatan airway oleh karena cidera inhalasi patah

tulang wajah hematoma retropharingeal

Cedera kepala tertutup yang memrlukan bantuan nafas (GCS ≤8). Dari ketiga

cara ini yang terbanyak dipakai adalah endotrakheal (naso/orotrakheal).

Pemilihan naso/orotrakheal intubation tergantung pengalaman dokter. Kedua

teknik ini aman dan efektif bila dilakukan dengan tepat. Haruslah diingat pada


pemasangan endotrakheal tube ini harus selalu dijaga aligment dari columna

vertebralis dengan cervikal.

Airway definitif surgical

Ini dikerjakan bila ada kesukaran atau kegagalan didalam memasang

endotrakheal intubasi. Pada keadaan yang membutuhkan kecepatan lebih dipilih

krikotireodektomi dari pada tracheostomi.

a. Needle cricothyroidoktomi

Cara dengan menusukkan jarum lewat membran krikotiroid, ini hanya bisa

memberikan oksigen dalam waktu yang pendek (30-45 menit). Disini dipakai

jarum no 12-14 (anak 16-18 tahun)

b. Surgical cricothyroidoktomi

Penderita tidur posisi supinasi sesudah dilakukan anestesi lokal buat irisan kulit

tranversal sampai membran cricothyroid lubang ini bisa dilebarkan dengan

gagang pisau dengan cara memutar 90 derajad. Disini bisa dipakai tracheostomi

tube atau endotracheal tube. Hati-hati dengan cartilago cricoid terutama pada

anak-anak (teknik ini tidak dianjurkan pada anak dibawah 12 tahun), hal ini

dikarenakan cartilago cricoid merupakan penyangga trachea bagian atas.

Komlikasi :

a. Aspirasi

b. Salah masuk ke dalam jaringan

c. Stenosis/oedema subglotis

d. Stenosis laringeal

e. Perdarahan/hematom

f. Laserasi esophagus

g. Laserasi trachea

h. Emphisema mediastinal

i. Paralisis pita suara


BREATHING AND VENTILATION

Jalan nafas yang baik dan lancar belum tentu menjamin ventilasi yang baik.

Ventilasi yang baik sangat bergantung dari fungsi paru, dinding dada dan

diafragma. Penyebab gangguan breathing :

a. Pleural effusion

b. Pneumothoraks (open dan tension)

c. Hemothoraks

d. Traumatic wet lung syndrome

Pertolongan untuk memperbaiki breathing :

a. Tension pneumothorax :

i. Tusuk dengan jarum yang besar pada sela antar iga II

ii. Pemasangan chest tube pada sela antar iga IV

b. Hemothorax dengan pemasangan chest tube

c. Open pneumothorax segera ditutup dengan kasa vasein

d. Fail chest diberi analgetika

CIRCULATION WITH HAEMORRAHAGE CONTROL

Penyebab terbesar pasien yang mengalami shook dan berakhir dengan kematian

adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak. Oleh karenanya pasien

dengan trauma dan hipotensi, harus segera ditangani sebagai pasien hipovolemi

sampai bisa dibuktikan bahwa hipotensinya disebabkan oleh sebab yang lain.

Seperti diketahui, volume darah manusia dewasa adalah 7% dari berat badan,

anak 8-9% dari BB. Terapi resusitasi cairan yang agresif harus segera dimulai

begitu ada tanda dan gejala klinis adanya kehilangan darah muncul. Sangatlah

berbahaya bila menunggu sampai tekanan darah menurun. Untuk menilai apakah

resusitasi cairan yang diberikan sudah cukup atau belum :


a. Tanda vital

b. Produksi urine

c. CVP

Penyebab hipovolemia adalah :

a. Cidera rongga perut

b. Cidera rongga dada

c. Fraktur pelvis

d. Fraktur femur

e. Luka tembus pembuluh darah besar

f. Perdarahan diluar tubuh dari berbagai tempat

Nilai sirkulasi dengan mencari hipovolemia, tamponade kardiak, sumber

perdarahan eksternal. Lihat vena leher apakah terbendung atau kolaps, apakah

bunyi jantung terdengar, pastikan sumber perdarahan eksternal sudah diatasi.

Tindakan pertama atas hipovolemia adalah memberikan RL secara cepat melalui

2 kateter IV besar secara perifer di ekstremitas atas. Kontrol perdarahan eksternal

dengan penekanan langsung atau pembedahan, dan tindakan bedah lain sesuai

indikasi.

DISABILITY (NEUROLOGIC EVALUATION)

Evaluasi secara cepat dilakukan dan dikerjakan pada tahap akhir dan primary

survey dengan menilai kesadaran dan pupil penderita.

A : Alert

V : Respon to vokal stimulation

P : respon only to painful stimulation

U : Unresponsive


Glasgow coma scale merupakan penilaian yang lebih rinci, bila ini tidak

dikerjakan di primary survey bisa dikerjakan di secondary survey.

Tetapkan status mental pasien dengan GCS dan lakukan pemeriksaan motorik.

Tentukan adakah cedera kepala atau kord spinal serius. Periksa ukuran pupil,

reaksi terhadap cahaya, kesimetrisannya. Cedera spinal bisa diperiksa dengan

mengamati gerak ekstremitas spontan dan usaha bernafas spontan. Pupil yang

tidak simetris dengan refleks cahaya terganggu atau hilang serta adanya

hemiparesis memerlukan tindakan atas herniasi otak dan hipertensi intrakranial

yang memerlukan konsultasi bedah saraf segera.

Tidak adanya gangguan kesadaran, adanya paraplegia atau kuadriplegia

menunjukkan cedera kord spinal hingga memerlukan kewaspadaan spinal dan

pemberian metilprednisolon bila masih 8 jam sejak cedera (kontroversial). Bila

usaha inspirasi terganggu atau diduga lesi tinggi kord leher, lakukan intubasi

endotrakheal.

EXPOSURE

Disini semua pakaian pasien dibuka. Hal ini akan sangat membantu pemeriksaan

lebih lanjut. Harus diingat disini pasien dijaga agar tidak jatuh ke hipotermia

dengan jalan diberikan selimut.

Tahap akhir survei primer adalah eksposur pasien dan mengontrol lingkungan

segera. Buka seluruh pakaian untuk pemeriksaan lengkap. Pada saat yang sama

mulai tindakan pencegahan hipotermia yang iatrogenik biasa terjadi diruang ber

AC, dengan memberikan infus hangat, selimut, lampu pemanas, bila perlu

selimut dengan pemanas.

Prosedur lain adalah tindakan monitoring dan diagnostik yang dilakukan bersama

survei primer. Pasang lead ECG dan monitor ventilator, segera pasang oksimeter

denyut. Monitor memberi data penuntun resusitasi. Setelah jalan nafas aman,

pasang pipa nasogastrik untuk dekompresi lambung serta mengurangi

kemungkinan aspirasi cairan lambung. Katater Foley kontraindikasi bila urethra


cedera (darah pada meatus, ekimosis skrotum / labia major, prostat terdorong

keatas). Lakukan urethrogram untuk menyingkirkan cedera urethral sebelum

kateterisasi.

RESUSITASI DAN PENILAIAN KOMPREHENSIF

Fase Resusitasi.

Sepanjang survei primer, saat menegakkan diagnosis dan melakukan intervensi,

lanjutkan sampai kondisi pasien stabil, tindakan diagnosis sudah lengkap, dan

prosedur resusitatif serta tindakan bedah sudah selesai. Usaha ini termasuk

kedalamnya monitoring tanda vital, merawat jalan nafas serta bantuan pernafasan

dan oksigenasi bila perlu, serta memberikan resusitasi cairan atau produk darah.

Pasien dengan cedera multipel perlu beberapa liter kristaloid dalam 24 jam untuk

mempertahankan volume intravaskuler, perfusi jaringan dan organ vital, serta

keluaran urin. Berikan darah bila hipovolemia tidak terkontrol oleh cairan.

Perdarahan yang tidak terkontrol dengan penekanan dan pemberian produk darah,

operasi. Titik capai resusitasi adalah tanda vital normal, tidak ada lagi kehilangan

darah, keluaran urin normal 0,5-1 cc/kg/jam, dan tidak ada bukti disfungsi end-

organ. Parameter (kadar laktat darah, defisit basa pada gas darah arteri) bisa

membantu.

Survei Sekunder.

Dikerjakan bila primary survey dan resusitasi selesai dilakukan. Disini dilakukan

evaluasi yang lebih teliti mulai dari kepala sampai ujung kaki penderita, juga

GCS bisa dikerjakan lebih teliti bila pada primary survey belum sempat

dikerjakan. Pemeriksaan laboratorium, evaluasi, radiologi dan peritoneal lavage

bisa dikerjakan. Formalnya dimulai setelah melengkapi survei primer dan setelah

memulai fase resusitasi. Pada saat ini kenali semua cedera dengan memeriksa

dari kepala hingga jari kaki. Nilai lagi tanda vital, lakukan survei primer ulangan

secara cepat untuk menilai respons atas resusitasi dan untuk mengetahui


perburukan. Selanjutnya cari riwayat, termasuk laporan petugas pra RS, keluarga,

atau korban lain.

Bila pasien sadar, kumpulkan data penting termasuk masalah medis sebelumnya,

alergi dan medikasi sebelumnya, status immunisasi tetanus, saat makan terakhir,

kejadian sekitar kecelakaan. Data ini membantu mengarahkan survei sekunder

mengetahui mekanisme cedera, kemungkinan luka bakar atau cedera karena suhu

dingin (cold injury), dan kondisi fisiologis pasien secara umum.

Pemeriksaan Fisik Berurutan.

Diktum “jari atau pipa dalam setiap lubang“ mengarahkan pemeriksaan. Periksa

setiap bagian tubuh atas adanya cedera, instabilitas tulang, dan nyeri pada

palpasi. Periksa lengkap dari kepala hingga jari kaki termasuk status

neurologisnya.

PEMERIKSAAN PENCITRAAN DAN LABORATORIUM.

Pemeriksaan radiologis memberikan data diagnostik penting yang menuntun

penilaian awal. Saat serta urutan pemeriksaan adalah penting namun tidak boleh

mengganggu survei primer dan resusitasi. Pastikan hemodinamik cukup stabil

saat membawa pasien keruang radiologi.

Pemeriksaan Laboratorium saat penilaian awal.

Paling penting adalah jenis dan x-match darah yang harus selesai dalam 20 menit.

Gas darah arterial juga penting namun kegunaannya dalam pemeriksaan serial

digantikan oleh oksimeter denyut. Pemeriksaan Hb dan Ht berguna saat

kedatangan, dengan pengertian bahwa dalam perdarahan akut, turunnya Ht

mungkin tidak tampak hingga mobilisasi otogen cairan ekstravaskuler atau

pemberian cairan resusitasi IV dimulai.

Urinalisis dipstick untuk menyingkirkan hematuria tersembunyi. Skrining urin

untuk penyalahguna obat dan alkohol, serta glukosa, untuk mengetahui penyebab

penurunan kesadaran yang dapat diperbaiki. Pada kebanyakan trauma, elektrolit


serum, parameter koagulasi, hitung jenis darah, dan pemeriksaan laboratorium

umum lainnya kurang berguna saat 1-2 jam pertama dibanding setelah stabilisasi

dan resusitasi.

Penanganan Umum Pada Kondisi Kegawatdaruratan

a. Pastikan Jalan Napas Bebas

b. Pemberian Oksigen

c. Pemberian Cairan Intravena

d. Pemberian Tranfusi Darah

e. Pasang Kateter Kandung Kemih

f. Pemberian Antibiotika

g. Obat Pengurang Rasa Nyeri

h. Penanganan Masalah Utama

i. Rujukan

8. Komplikasi fraktur

Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada pasien fraktur terbagi menjadi 2

tahap, yaitu

a. Tahap awal

i. Sindroma kompartemen

Ditemukan pada daerah otot yang dibatasi oleh rongga fasia yang

tertutup. Daerah yang sering terkena adalah tungkai bawah, lengan

bawah, kaki, tangan, region glutea, dan paha. Iskemia dapat terjadi

karena peningkatan isi kompartemen yang disebabakan oleh edema

yang timbul akibat revaskularisasi sekunder dari ekstrimitas yang

iskemi atau karena penyusutan isi kompartemen yang disebabkan

tekanan dari luar, seperti balutan yang terlalu kuat.

Gejala dan tanda-tanda sindroma kompartemen:


Nyeri bertambah dan khususnya meningkat dengan gerakan

pasif yang meregangkan otot bersangkutan

Parestesia daerah distribusi saraf perifer yang terkena,

menurunnya sensasi atau hilangnya fungsi dari saraf yang

melewati kompartemen tersebut

Asimetris pada daerah kompartemen

Pada sindroma kompartemen yang mengalami tingkat lanjut

ditandai dengan kelumpuhan (parese) otot serta hilangnya pulsasi

akibat tekanan kompartemen yang melebihi tekanan sistolik.

Tekanan intra kompartemen yang lebih dari 35 – 45 mmHg

menyebabkan penurunan aliran kapiler dan menimbulkan kerusakan

otot dan saraf karena anoksia. Penegakan diagnosis dapat dilakukan

dengan mengetahui riwayat trauma dan pemeriksaan fisik.

Penanganannya meliputi:

membuka semua balutan yang menekan, gips, dan bidai

mengawasi dan memeriksa pasien setiap 30 – 60 menit

jika tidak terdapat perbaikan, perlu dilakukan fasciotomi

ii. Syok

Trauma tajam maupun tumpul yang merusak sendi atau tulang di

dekat arteri mampu menghasilkan trauma arteri sehingga

menimbulkan pendarahan besar pada luka terbuka atau di dalam

jaringan lunak. Hal ini dapat terlihat dari ekstrimitas dingin serta

pucat dan menghilangnya pulsasi. Hematoma yang membesar

dengan cepat, menunjukkan adanya trauma vaskular dan berbahaya

apabila kondisi hemodinamik pasien tidak stabil.

Perdarahan masif ini menyebabkan berkurangnya volume darah

sehingga pasien mengalami syok. Beberapa hal yang dapat

dilakukan saat ditemukannya tanda-tanda syok (nadi meningkat dan


melemah, tekanan darah menurun, akral dingin, penurunan

kesadaran):

Amankan Airway dan Breathing dengan pemasangan alat bantu

jalan nafas jika perlu dan pemberian oksigen

Amankan Circulation dengan cara membebat lokasi

pendarahan, pemasangan akses vaskuler, dan terapi cairan awal.

Untuk akses vaskuler, dipasang dua kateter IV ukuran besar

(minimum no 16). Tempat terbaik untuk memasang akses vena

adalah di vena lengan bawah dan di kubiti, tetapi pemasangan

kateter vena sentral juga diindikasikan apabila terdapat fasilitas.

Untuk terapi cairan awal, bolus cairan hangat diberikan

secepatnya. Dosis umumnya 1 – 2 L untuk dewasa dan 20

ml/kg untuk anak-anak. Pemberian tahap awal adalah cairan

kristaloid seperti RL atau NS kemudian mengobservasi respon

pasien selama pemberian cairan awal. Perhitungannya adalah

pemberian 3 L kristaloid untuk mengganti 1 L darah. Pemberian

Koloid dapat dipertimbangkan apabila dengan pemberian

kristaloid masih belum cukup memperbaiki perfusi ke jaringan

Penilaian respon pasien dapat dilakukan dengan memantau

beberapa kondisi seperti: 1) tanda-tanda vital (tekanan darah,

nadi, saturasi oksigen) 2) Produksi urin dipantau dengan

memasang kateter urin. Target dari produksi urin adalah 0,5

ml/kg/jam untuk dewasa, 1 ml/kg/jam untuk anak-anak 3)

keseimbangan asam basa

Saat kondisi pasien stabil harus dilakukan pemeriksaan atau

rujukan agar mendapat terapi definitif dari penyebab

pendarahan tersebut

b. Tahap lanjut

i. Mal union


merupakan proses penyembuhan yang ditandai dengan posisi

fragmen yang tidak sesuai dengan kondisi normal (angulasi, rotasi,

atau pemendekan. Penyebab kesalahan ini adalah tidak tereduksinya

fraktur secara cukup, kegagalan mempertahankan reduksi ketika

terjadi penyembuhan, atau kolaps yang berangsur-angsur pada

tulang yang osteoporotik atau kominutif.

ii. Delayed union

Merupakan proses penyembuhan yang terlambat (lebih lama dari

waktu normal). Hal ini dapat disebabkan oleh kurangnya suplai

darah ke daerah fraktur. Kesalahan ini biasanya terjadi pada tulang

yang fraktur tidak memiliki serabut otot. Tulang yang mudah

terserang antara lain adalah tulang yang cenderung terkena nekrosis

avaskular dan tibia bagian bawah (terutama fraktur ganda). Pada

fraktur terbuka yang terinfeksi pun dapat mengalami delayed union

akibat tidak banyak hematoma di sekitar fraktur tempat kalus

penyelubung terbentuk.

iii. Non union

Apabila penyebab delayed union tidak diketahui setelah terapi

adekuat, maka proses penyembuhan menjadi non union. Selain itu,

dapat pula disebabkan oleh adanya celah yang terlalu lebar dengan

permukaan fraktur terpisah terlalu jauh sehingga penyatuan sangat

lama atau mungkin tidak pernah terjadi. Celah ini dapat terjadi

padafraktur tembakan yang menghancurkan banyak bagian tulang

sehingga bagian tulang yang lepas dalam kecelakaan menyebabkan

fraktur, reaksi otot pasien menarik kedua fragmen hingga terpisah

(seperti pada fraktur patela), atau akibat terapi dengan traksi yang

berlebih.

9. Obat-obatan emergency


A. DOPAMIN HIDROKLORIDA

Indikasi: 1. Untuk penanggulangan syok syndrom.

2. Pre syok, severe hypotension.

Kontra indikasi: 1. Pasien Dehidrasi.

2. Hypotiroidism.

Dosis kecil: 1 - 5 mcg/BB/menit.

Memperbaiki aliran darah ke ginjal, jantung dan otak.

Dosis sedang: 5 - 10mcg/BB/menit.

Meningkatkan denyut jantung dan tekan darah.

Dosis berat: > 10mcg/BB/menit

Vasokonstriksi perifer dan dapat menimbulkan aritmia jantung.

Cara pemberian:

Memakai Mikro drip ( Buret).

Rumus: Dosis ( mcg) X kg BB X 60 tts(mikro) =

tts/menit

jumlah mcg/ cc

Contoh: 200 mg Dopamin dilarutkan dalam 100 cc D5%

dosis 5 mcg/BB/ menit dengan BB 50 kg.

200 : 100 = 2 mg X 1000 mcg = 2000 mcg.


5 mcg X 50 kb X 60 tts = 15000

2000 2000

7,5 tts(mikro) / menit.

Memakai syringe Pump/ infus pump.

Rumus: dosis (mcg) X kb BB X 60 menit = cc/jam

jumlah mcg / cc

Contoh: 400 mg Dopamin dilarutkan dalam 500 cc D5%

dosis 5 mcg / menit BB 50 kg.

400 : 500 = 0.8 mg X 1000 mcg = 800 mcg

5 mcg X 50 X 60 menit = 15000

800 800

18,75 cc/ jam

B. DOBUTHAMIN HYDROKLORIDA ( DOBUTHREX ).

Indikasi: - Pengobatan syok syndrom

- Pre syok, severe hypotension.

Kontra indikasi: - Bukan untuk koreksi aritmia, ventikel fibrilasi.


- Hypothyroidism.

Dosis = 1 - 20 mcg/ BB/ menit.

Memakai Buret (micro drip)

Rumus : dosis (mcg) X kg BB X 60 tts

___________________________ = tts/mnt

jumlah mcg / cc

Contoh : Dobutrex 250 mg dalam 50 cc D5%

250 mg Dobutrex

1 cc = ________________ = 5 mg X 1000 mcg = 5000 mcg

50 cc D5%

Dosis : 3 mcg BB : 50 kg

3 X 50 kg X 60 tts 9000

1 cc = __________________ = _____ = 1,8 tts/mnt

5000 5000

Memakai Syringe pump/ infus pump

Dosis dalam mcg X kg BB X 60 mnt


Rumus = _________________________________ = cc/jam

jumlah mcg / cc

Contoh : Dobutrex 250 mg dalam 50 cc D5% / NaCl 0,9%

1 cc = _250____ = 5 X 1000 mcg = 5000 mcg

50

Dosis : 3 mcg / BB / mt BB : 50 kg

3 X 50 X 60 mnt 9000

= __________________ = ________ = 1,8 cc / jam

5000 5000

C. LIDOCAIN / XYLOCARD

Indikasi : - VES sering atau > 6 x/mnt

- VES yang berturut-turut

- VES multivokal

- Aritmia ventrikel yang mengancam

Kontra indikasi : - AV Blok grade II & III


- Bradicardi

Dosis standar : 1 - 4 mg / mnt

Memakai Burret ( micro drip) :

Dosis (mg) X 60 tts

Rumus = __________________ = tts / mnt

jumlah mcg / mnt

Contoh : 500 mg xylocard dalam 100 cc D5%

500

1 cc = ______ = 5 mg

100

Dosis : 2 mg / mnt

2 X 60 tts

= ___________ = 24 tts / mnt

5

Memakai Syringe Pump / infus pump

Dosis (mg) x 60 mnt

Rumus = ___________________ = cc / jam

jumlah mg / cc


Contoh : 500 mg xylocard dalam 200 cc D5%

500

1 cc = ______ = 2,5 mg

200

Dosis : 2 mg / mnt

2 mg x 60 mnt

= ______________ = 48 cc / jam

2,5

D. ISUPREL ( ISOPROTENOROL HIDROCLORIDA )

Indikasi : - Untuk meningkatkan curah jantung dan kerja myocard.

- Penanganan untuk henti jantung , ventricular tachicardie.

Kontra indikasi : - tachiaritmia , tachicardi yang disebabkan

intoksikasi digitalis , angina pectoris

Dosis drip = 1 - 4 mcg / mnt

Memakai Buret (microdrip) :

Dosis (mcg) X 60 tts

Rumus = ______________________ = tts /mnt

jumlah mcg / cc

Contoh : 0,2 mg Isuprel dalam 100 cc D5%


0,2

1 cc = ____ = 0,002 mg x 1000 mcg = 2 mcg

100

Dosis = 2 mcg / mnt

2 x 60 tts

= _________ = 60 tts / mnt

2


kebutuhan x 60 mnt

Rumus = ___________________ = cc / jam

jumlah mcg / cc

Contoh : 0,2 mg Isuprel dalam 50 cc D5%

0,2

1 cc = _____ = 0,004 x 1000 mcg = 4 mcg

50

Dosis : 2 mcg / mnt

2 x 60 mnt

= _____________ = 30 cc / jam


4

E. ADRENALIN ( EPHINEPRIN HIDROCLORIDA)

Indikasi : - Meningkatkan aliran darah myocard dan susunan saraf pusat

saat ventilasi - dan kompresi (RJP).

- Merubah VF halus menjadi kasar.

Kontra indikasi : - dilatasi jantung, kerusakan organ otak, coronary

insufficiency, syok setelah anesthesi umum, anesthesi extremitas.

Dosis drip : 1 - 4 mcg / mnt

Memakai Burret ( mikro drip )

dosis x 60 tts

Rumus = _____________ = tts/ mnt

jumlah mcg / cc

Contoh : 1 mg (1 amp) dalam 50 cc D5%

1

1 cc = ____ = 0,02 x 1000 mcg = 20 mcg

50

Dosis : 1 mcg / mnt

1 x 60 mnt


= ___________ = 30 cc / jam

20

F. NITROGLICERIN ( NITRBID )

Indikasi : - Sangat efektif untuk mengatasi angina atau unstable angina

pectoris.

- Chest pain yang tidak hilang dengan nitrobat.

Kontra indikasi : - hypotensi, severe anemia, arterial hypoxemia,

pericardial tamponade.

Dosis : mulai 5 mcg / mnt

Memakai Buret (micro drip) :

Dosis (mcg) x 60 tts

Rumus = ___________________ = tts / mnt

jumlah mcg / cc

Contoh : 5 mg nitrobid dalam 100 cc D5%

5

1 cc = _____ = 0,01 mg x 1000 mcg = 10 mcg

100

Dosis : 5 mcg / mnt


5 x 60 tts 300

= __________ = ______ = 3 tts / mnt

10 10


Dosis mcg x 60 mnt

Rumus = ___________________ = cc / jam

jumlah mcg / cc

Contoh : 5 mg nitrobid dalam 50 cc D5%

5

1 cc = ___ = 0,1 x 1000 mcg = 100

50

Dosis : 5 mcg / mnt

5 x 60 mnt 300

= ___________ = _____ = 3 cc / jam

100 100

G. SODIUM NITROPRUSIDE ( NIPRIDE )

Efek kerja : - Vasodilatasi perifer

- Untuk hypertensi sebagai vasodilator


Indikasi : Krisis hypertensi

Dosis awal : 0,5 - 1,5 mcg / BB

Memakai Buret (micro drip) :

Dosis (mcg) x BB x 60 tts

Rumus = _________________________ = tts / mnt

jumlah mcg / cc

Contoh : 50 mg nipride dalam 100 cc D5%

50

1 cc = ____ = 0,5 x 1000 mcg = 500 mcg

100

Dosis : 1 mcg / BB BB : 50 kg

1 x 50 60 tts 3000

= ____________ = ______

500 500

= 6 tts / mnt micro


Dosis (mcg) x BB x 60 mnt

Rumus = _________________________ = cc / jam

jumlah mcg / cc


Contoh : 50 mg nipride dalam 200 cc D5%

50

1 cc = _____ = 0,25 x 1000 mcg = 250 mcg

200

Dosis : 2 mcg BB : 50 kg

2 x 50 X 60 mnt 6000

= _______________ = _______ = 24 cc / jam

250 250

H. STREPTOKINASE (Trombolitik)

Indikasi: -Usia 70 tahun

-sakit dada khas infark/equivalent lebih dari 20 menit, tidak hilang

dengan

pemberian nitrat.

-Dalam 12 jam sejak mulainya sakit dada.

-ST elevasi >0.1mv pada sekurang-kurangnya 2 sandapan.

Kontra Indikasi:

-Active bleeding.

-Suspek diseksi aorta

-Trauma kepala yang baru/adanya neoplasma intracranial.

-Diabetic hemorrhagic retinophaty


-Kehamilan

-Reaksi allergi sebelumnya terhadapobat trombolitik.

-Tekanan darah >200/120 mmhg.

-Riwayat CVD hemorhagic.

-Hati-hati pada penderita yang telah mendapat streptokinase

sebelumnya.

Bila <1 tahun beri obat rTPA (Recombinat Tissue Plasminogen),

dosis rTPA:

100mg dalam 3 jam dengan caara 10mg bolus, 50mg diinfus

dalam 1 jam lalu

sisanya 40mg diselesaikan dalam dua jam berikutnya.

Dosis= 1,2 juta / jam

Dosis (dalam unit)

Rumus : ------------------------ = cc / jam

jumlah unit / cc


Contoh: Dosis 1,2 juta / jam

Pengenceran = 1.200.000 dalam 50 cc D5%

1. 200.000

1cc = -------------- =24000

50


1.200.000

= -------------- =50 cc / jam (Habis dalam 1 jam)

24000

Note: Untuk satu kali pemberian atau bisa diulang, lalu dilanjutkan dengan:

1. Heparin bolus 5000 = 1 cc IV; kemudian

2. Heparin 1000 / jam infus selama 5 hari

I. HEPARIN (HEPARINISASI DRIP)

Indikasi: Pencegahan dan penanganan terhadap trombosis vena dan emboli

arteri. Pencegahan terhadap pembekuan pada arteri dan pada bedah jantung.

Sebagai anticoagulan pada transfusi darah.

Kontra Indikasi: Penyakit perdarahan, trombositopenia, hemophilia, peptic ulcer,

jaundice, severe hypertension.

Dosis: 1000 U / jam


Dosis (dalam unit)

Rumus: ------------------------------- = cc / jam

jumlah unit / cc

Contoh: 1 cc = 5000 U

Kemasan: 1 flacon = 5 cc =25.000 U

Dosis: 1000 U / jam


Campuran 5 cc = 25.000 U heparin dalam 250 cc D5%

25.000 U

1cc = ------------------ =125

25

1000 U

= -------------- = 8cc/jam

125

Memakai Buret (mikro drip) :

Dosis (dalam unit)

Rumus : ------------------------------ = cc/jam

jumlah unit / cc

Contoh : Dosis = 1000 U / jam

Campuran 25.000 U heparin dalam 100 cc D5%

25.000 1000

1 cc = ------------ = 250, jadi = ---------- = 4 tts / menit


100 250

J. INSULIN DRIP

Indikasi : Untuk therapy DM.

Kontra indikasi : Hypoglycemia

Note : Nacl 0.9% = 47 cc --------- >

RI = 16 U -------- > dicampur dalam syringe pump

Darah pasien = 0.25 cc >

Dosis pemberian :

Gula darah RI Infus

145 - 220mg% 12 / jam 3 cc / jam

220 - 430mg% 29 / jam 6 cc / jam

K. ALBUMIN

Indikasi : Hypovolemia, syok, hypoproteinaemia, burn.

Kontra Indikasi : Cardiac failure, chronic anemia, renal insufficiency

Rumus : D = Desired Albumin Level(Batas Albumin yang diinginkan =

nilai albumin normal)

A = Actual Albumin Level (nilai albumin hasil lab)

BW = Body weight


* = Normal plasma volume adalah 40 ml /BB

=volume plasma

** = Untuk merubah ml menjadi 100ml.

Contoh : Nilai albumin pasien dari hasil lab = 2,5 gr %

Nilai albumin pasien yang diinginkan untuk naik = 3,5 gr%

BB = 60 kg

Maka = ( D - A ) BW X 40 X 2 = gr

100

= (3,5 - 2,5 ) 60 X 40 X 2 = 2400 X 2

100 100

= 4800 = 48 gr %

100

Plasbumin 25 % 100 cc. Jadi perlu 2 botol.

L. Na- BICARBONAT.

Indikasi: Untuk koreksi asidosis metabolik dan acid intoksikasi.

Hasil BE x BB

Rumus = ______________ = mEq

6


Contoh : Hasil BE dalam blood gas = - 10 BB = 50 kg

10 x 50 500

Maka Bicnat yang dibutuhkan = __________ = _____ = 83 mEq

6 6

Note : - 1 cc bicnat = 1mEq

- Untuk pemberiannya ½ di bolus dan ½ di drip

Untuk anak pemberian drip dicampur 4 : 1 ( 4 bicnat : 1 D5%)

M. KALIUM / POTASIUM

Indikasi : Untuk koreksi KCL (hypokalemia)

( N - Defisit ) BB

Rumus = _______________ = mEq

3

Normal kalium = 4,5 - 5,5 mEq an 100 cc D5% diberikan dalam 1 / 2 jam atau

2 jam

(tergantung ordar dokter)

Defisit = Hasil kalium dalam darah (hasil lab)

Contoh : - Hasil lab. Kalium pasien : 2,5 mEq

BB : 10 kg

( 4,5 - 2,5 ) x 10 kg 2 x 10


KCL yang dibutuhkan = ---------------------------- = ------------

-- = 6 , 6 mEq

3 3

N. MAGNESIUM

a x 120

Konversi : a mmol MgSO4 = __________ = gr MgSO4

100

Contoh : Dosis = MgSO4 33,3 mmol / 24 jam

33,3 x 120 3996

= ___________ = ______ = 4 gr / 24 jam

100 100

1. Sediaan MgSO4 20% = 1 gr / 5 cc

Dosis : MgSO4 = 4 gr / 24 jam

= 4 x 5 cc / 24 jam

= 20 cc / 24 jam

2 . atau

Sediaan MgSO4 50% = 1 gr / 2 cc


Dosis : MgSO4 = 4 gr / 24 jam

= 4x2 cc / 24 jam

= 8 cc / 24 jam

O. MORPHIN

Indikasi : Menghilangkan rasa sakit dalam waktu yang lama

Kontra indikasi : Depresi pernafasan, penyakit obstruksi jalan nafas , kelainan

fungsi hati , ilieus paralitik , sensitif terhadap morphin , kehamilan.

Dosis : 10 mcg / kg BB / jam

dosis (mcg) x BB

Rumus = _______________ = cc / jam

jumlah mcg / cc

Contoh : - dosis : 10 mcg morphin BB : 50 kg

campuran : 1 amp. = 10 mg morphin in 50 cc D5%

1 cc = _10_ = 0,2 x 1000 mcg = 200 mcg D5%

50

10 mcg x 50 kg

= ______________ = 2 , 5 cc / jam

200


P. AMINOPHILIN

Indikasi : Asthma , Bronchopneumonia , bronchitis , paroksimal dyspnoe

dengan gagal jantung kiri

Efek samping : mual sampai muntah , hipotensi , tachicardia

Kontra indikasi : peptic ulcer , alergi terhadap aminophilin , active gastritis.

Kemasan : Aminophilin : 1 amp. = 10 cc = 250 mg

Dosis : - normal 0,1 mg / kg BB / jam

maintenance 0,5 mg / kg / hari

dosis loading pada dewasa 6 mg / kg

Contoh : 250 mg aminophilin in 200 cc D5%

250

1 cc = ____ = 1,25 mg

200

Dosis : 0,1 mg BB : 50 kg

0,1 x 50 5

= ________ = ___ = 4 cc / jam

1,25 1,25


DAFTAR PUSTAKA

Banerjee A dan Hargreaves C. A Resuscitation Room Guide. 2007. England :

Oxford University Press

Buku ajar gangguan muskuloskeletal zairin noor helmi

Parahita PS, Kurniyanta P. Penatalaksanaan kegawatdaruratan pada cedera

fraktur ekstremitas. Bagian Anestesi dan Terapi FK Universitas Udayana/ RS

Umum Pusat sanglah Denpasar

Price SA, dan Wilson LMc. Konsep klinis proses-proses penyakit Edisi 6. 2005.

Jakarta : EGC

Solomon L, Marwick DJ, dan Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedics

and Fracture. 9th Edition. 2010. Arnold, London

Stone CK dan Humphries RL. Emergency Medicine ed 6th. 2008. McGraw-Hill

laporan tutorial skenario 1 kelompok 12

Documents