LAPORAN RESIDENSI

PENILAIAN PERSIAPANAKREDITASI RUMAH SAKIT MERUJUK

JOINT COMISSION INTERNATIONAL (JCI)

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Menyelesaikan Program Residensi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

1. Erysa Herdiana (20121030015)

2. Lisna Kurnia Rezky (20121030060)

3. Sidiq Nurrahman (20121030072)

Pembimbing Lapangan:

Triyani Marwati,S.E.,M.Kes.,Akt.

PROGRAM STUDI MANAJEMEN RUMAH SAKITPROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2013

HALAMAN PENGESAHAN“PENILAIAN PERSIAPAN

AKREDITASI RUMAH SAKIT MERUJUK JOINT COMISSION INTERNASIONAL (JCI)”

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Menyelesaikan Program Residensi di RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh:

1. Erysa Herdiana (20121030015)

2. Lisna Kurnia Rezky (20121030060)

3. Sidiq Nurrahman (20121030072)

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 11 Desember 2013

Oleh :

Pembimbing Lapangan

Triyani Marwati,S.E.,M.Kes.,Akt.

BAB I

LATAR BELAKANG

Menurut Permekes Republik Indonesia Nomor 012 tahun 2012 Pasal 1, akreditasi

rumah sakit merupakan suatu pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh

lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai

bahwa rumah sakittersebut memenuhi standar pelayanan rumah sakit yang berlaku untuk

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara berkesinambungan. Tujuannya adalah

menentukan apakah rumah sakit tersebut memenuhi standar yang dirancang untuk

memperbaiki keselamatan dan mutu pelayanan. Standar akreditasi sifatnya berupa suatu

persyaratan yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata

sebuah rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas asuhan pasien,

memastikan bahwa lingkungan pelayanan aman dan rumah sakit senantiasa berupaya

mengurangi resiko bagi para pasien dan staf rumah sakit. Dengan demikian akreditasi

diperlukan sebagai cara efektif untuk mengevaluasi mutu suatu rumah sakit yang sekaligus

berperan sebagai sarana manajemen.

Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya

kualitas di rumah sakit, sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan keamanan

pelayanannya. Melalui proses akreditasi rumah sakit dapat:

1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitik beratkan

sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan

2. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf merasa puas

3. Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak – hak mereka, dan

melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses pelayanan

4. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien

5. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini

menetapkan prioritas untuk dan demi terciptanya kepemimpinan yang berkelanjutan

untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien pada semua tingkatan

Standar akreditasi rumah sakit ini merupakan upaya Kementrian Kesehatan

menyediakan suatu perangkat untuk mendorong rumah sakit senantiasa meningkatkan

mutu dan keamanan pelayanan. Dengan penekanan bahwa akeditasi adalah proses belajar,

maka rumah sakit distimulasi melakukan perbaikan yang berkelanjutan dan terus

menerus.

Standar ini yang titik beratnya adalah fokus pada pasien disusun dengan mengacu

pada sumber – sumber antara lain sebagai berikut :

1. Internasional Principles for Healtcare Standards, A Framework of requirement for

standards, 3rd Editon December 2007, International Society for Quality in Health

Care (ISQua)

2. Joint commision International Accreditation Standards for Hospitals, 4th edition, 2011

3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS)

4. Standar-standar spesifik lainnya untuk rumah sakit

Standar ini dikelompokkan menurut fungsi – fungsi dalam rumah sakit terkait

dengan pelayanan pasien, upaya menciptakan organisasi – manajemen yang aman, efektif,

terkelola dengan baik. Fungsi – fungsi ini juga konsisten, berlaku untuk dan dipatuhi oleh,

setiap unit/bagian/instalasi.

Standar adalah suatu pernyataan yang mendefinisikan harapan terhadap kinerja,

struktur, proses yang harus dimiliki RS untuk memberikan pelayanan dan asuhan yang

bermutu dan aman. Pada setiap standar disusun elemen penilaian, yaitu adalah

persyaratan untuk memenuhi standar terkait.

Undang – undang No.44 tahun 2009 tentang rumah sakit mewajibkan rumah sakit

menjalani akreditasi. Dengan demikian rumah sakit harus menerapkan standar akreditasi

rumah sakit, termasuk standar – standar lain yang berlaku bagi rumah sakit sesuai dengan

penjabaran dalam standar akreditasi rumah sakit.

Setiap rumah sakit, tanpa kecuali harus melalui proses akreditasi dan bila

dinyatakan lulus baru dapat memperpanjang ijin operasionalnya. Akreditasi rumah sakit,

sebagai alat menjaga mutu tidak otomatis mempertemukan kepentingan regulator,

kepentingan manajemen rumah sakit, dan harapan pasien. Hal inilah yang mendasari

KARS untuk membuat standar baru untuk akreditasi rumah sakit yang akan dicanangkan

mulai awal tahun 2012.

Perubahan paradigma standar akreditasi baru diaplikasikan pada pelayanan

berfokus keselamatan pasien menjadi standar utama, kesinambungan pelayanan harus

dilakukan baik saat merujuk keluar maupun serah terima pasien di dalam RS. Manfaat

langsung dari standar akreditasi baru, yaitu RS mendengarkan pasien dan keluarganya,

menghormati hak-hak pasien, dan melibatkan pasien dalam proses perawatan sebagai

mitra; meningkatkan kepercayaan publik bahwa RS telah melakukan upaya peningkatan

mutu pelayanan dan keselamatan pasien; menyediakan lingkungan kerja yang aman dan

efisien yang memberikan kontribusi terhadap kepuasan karyawan; modal negosiasi

dengan asuransi kesehatan dan sumber pembayar lainnya dengan data tentang mutu

pelayanan menciptakan budaya yang terbuka untuk belajar dari pelaporan yang tepat dari

kejadian yang tidak diharapkan; dan membangun kepemimpinan kolaboratif yang

menetapkan prioritas pada kualitas dan keselamatan pasien di semua tingkat.

Pedoman baru ini mengacu pada standar akreditasi rumah sakit dari Joint

Committee International (JCI) yang secara luas diterima di dunia. Standar baru ini

menyoroti proses, sementara standar lama lebih menggarisbawahi pada outcome dan

siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action). Standar baru ini bukan hanya meneliti secara

cross sectional tetapi juga longitudinal, serta hasil survey pencapaian RS terhadap skoring

yang ditentukan berupa level-level pencapaian pratama, madya, utama dan paripurna.

Standar baru akreditasi rumah sakit tidak lagi berdasarkan enam belas unit/satuan kerja

yang ada di rumah sakit, namun dibagi menjadi dua kelompok standar dan dua kelompok

sasaran yaitu kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien dan kelompok standar

manajemen rumah sakit dan dua sasaran yaitu sasaran keselamatan pasien rumah sakit

dan sasaran millennium development goals (MDGs). Tiap-tiap standar dan sasaran dibagi

menjadi beberapa bab. Masing-masing bab membahas satu topik secara khusus dan

dilengkapi dengan sebuah gambaran umum dan uraian berbagai standar yang dilengkapi

dengan maksud, tujuan, dan elemen penilaian. Elemen penilaian menjelaskan apa saja

yang akan dilihat untuk menilai pencapaian rumah sakit terhadap suatu standar.

Standar pelayanan berfokus pada pasien terbagi menjadi tujuh bab, yaitu (1) akses

ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK; (2) hak pasien dan keluarga (HPK); (3)

asesmen pasien (AP); (4) pelayanan pasien (PP); (5) pelayanan anestesi dan bedah (PAB);

(6) manajemen dan penggunaan obat (MPO); dan (7) pendidikan pasien dan keluarga

(PPK). Standar manajemen rumah sakit terbagi menjadi enam bab, yaitu (1) peningkatan

mutu dan keselamatan pasien (PMKP); (2) pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI);

(3) tata kelola, kepemimpinan, dan pengarahan (TKP); (4) manajemen fasilitas dan

keselamatan (MFK); (5) kualifikasi dan pendidikan staf (KPS); dan (6) manajemen

komunikasi dan informasi (MKI).

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit terbagi menjadi enam sasaran, yaitu

(1) sasaran ketepatan indentifikasi pasien; (2) sasaran peningkatan komunikasi yang

efektif; (3) peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; (4) kepastian tepat lokasi,

tepat prosedur, dan tepat pasien operasi; (5) pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan;  dan (6) pengurangan resiko pasien jatuh. Sedangkan sasaran millennium

development goals terbagi menjadi tiga sasaran, yaitu (1) penurunan angka kematian bayi

dan peningkatan kesehatan ibu; (2) penurunan angka kesakitan HIV/AIDS; dan (3)

penurunan angka kesakitan tuberkulosis.

BAB II

STANDAR DALAM AKREDITASI

A. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus Pada Pasien

1. Akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK)

Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah

sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para

profesional dibidang pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan

membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuannya adalah

menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan

yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian

merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah

meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang

tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang

benar tentang :

1) Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit.

2) Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien.

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, kekuatan, budaya dan

kepercayaan masing – masing. Rumah sakit membangun kepercayaan dan

komunikasi terbuka dengan pasien untuk memahami dan melindungi nilai budaya,

psikososial serta nilai spiritual pasien. Hasil pelayanan pasien akan

meningkat/bertambah baik bila pasien dan keluarga atau mereka yang berhak

mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan dan proses

dengan cara yang sesuai dengan budaya. Untuk meningkatkan hak pasien di

rumah sakit, harus dimulai dengan mendefinisikan hak tersebut, kemudian

mendidik pasien dan staf tentang hak tersebut. Pasien diberitahu hak mereka dan

bagaimana harus bersikap. Staf di didik untuk mengerti dan menghormati

kepercayaan dan nilai – nilai pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh

perhatian dan hormat sehingga menjaga martabat pasien. Bab ini mengemukakan

proses untuk :

1) Mengidentifikasi, melindungi dan meningkatkan hak pasien

2) Memberitahukan pasien tentang hak mereka

3) Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin, dalam keputusan tentang

pelayanan pasien

4) Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent)

5) Mendidik staf tentang hak pasien.

Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung pada

undang-undang dan peraturan yang berlaku dan konvensi international, perjanjian

atau persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh negara. Proses ini

berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan

dengan cara yang wajar, sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme

pembiayaan pelayanan kesehatan negara. Bab ini juga berisi hak pasien dan

keluarganya berkaitan dengan penelitian dan donasi dan transplansi organ serta

jaringan tubuh.

3. Asessment pasien (AP)

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang

pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan

lanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi

pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan

digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.Asesmen

pasien terdiri atas 3 proses utama :

1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan

riwayat kesehatan pasien.

2) Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing

Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan

kesehatan pasien.

3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang

telah diidentifikasi.

Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur,

kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses-proses paling

efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab

atas pasien bekerja sama.

4. Pelayanan pasien (PP)

Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien.

Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukung

dan merespon terhadap kebutuhan pasien yang unik, memerlukan perencanaan

dan koordinasi tingkat tinggi. Beberapa aktivitas tertentu bersifat dasar bagi

pelayanan. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan pasien, aktivitas ini

termasuk

1) Perencanaan dan pemberian pelayanan kepada setiap/masing-masing pasien;

2) Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil pelayanan pasien;

3) Modifikasi pelayanan pasien bila perlu;

4) Penuntasan pelayanan pasien; dan

5) Perencanaan tindak lanjut.

Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan pemberi

pelayanan kesehatan lain melaksanakan aktivitas tersebut. Masing-masing

pemberi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam pelayanan

pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi, kredensial, sertifikat, undang-

undang dan peraturan, ketrampilan (skill) individu, pengetahuan dan pengalaman,

kebijakan dan uraian tugas dari rumah sakit. Sebagian pelayanan bisa

dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau pembantu pelaksana pelayanan

lainnya.

Standar Asesmen Pasien (AP) menguraikan dasar pemberian pelayanan,

suatu rencana untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas

kebutuhannya. Pelayanan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif,

kuratif, rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi

suportif, atau kombinasinya. Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk

mencapai hasil optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan

diintegrasikan oleh semua individu yang terkait.

5. Pelayanan anastesi dan bedah (PAB)

Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang

umum dan kompleks di rumah sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan

asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang

terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk

pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan

(discharge).

Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian

kegiatan (continuum) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh. Karena respons

pasien dapat berada pada sepanjang kontinuum, maka penggunaan anestesi dan

sedasi dikelola secara terintegrasi. Bab ini meliputi anestesi, maupun sedasi

moderat maupun dalam (deep sedation), dimana refleks protektif dibutuhkan

untuk fungsi pernafasan yang berisiko. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan

sedasi minimal (anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi “anestesi” mencakup

sedasi yang moderat maupun yang dalam.

Catatan : Standar Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting)

anestesi apapun dan atau sedasi moderat atau dalam dan prosedur invasif lain yang

membutuhkan persetujuan. Penataan tersebut termasuk kamar bedah rumah sakit,

unit bedah sehari (day surgery), unit gigi dan klinik rawat jalan lainnya, pelayanan

emergensi, pelayanan intensif dan pelayanan lain.

6. Manajemen dan penggunaan obat (MPO)

Manajemen obat merupakan komponen yang penting dalam pengobatan

paliatif, simptomatik, preventif dan kuratif terhadap penyakit dan berbagai

kondisi. Manajemen obat mencakup sistem dan proses yang digunakan rumah

sakit sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. Ini biasanya

merupakan upaya multidisiplin dan terkoordinir dari para staf rumah sakit sakit,

menerapkan prinsip rancang proses yang efektif, implementasi dan peningkatan

terhadap seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan

(transcribe), pendistribusian, persiapan (preparing), penyaluran (dispensing),

pemberian, pendokumentasian dan pemantauan terapi obat. Peran para pemberi

pelayanan kesehatan dalam manajemen obat sangat bervariasi antara satu negara

ke negara lain, namun proses manajemen obat yang baik bagi keselamatan pasien

bersifat universal.

Catatan : Pemberian obat (medication) digambarkan sebagai peresepan

obat; contoh obat; jamu; vitamin; nutriceuticals; obat OTC; vaksin; atau bahan

diagnostik dan kontras yang digunakan kepada orang untuk mendiagnosis, untuk

pengobatan, atau untuk mencegah penyakit atau kondisi abnormal; pengobatan

radioaktif; pengobatan pernapasan; nutrisi parenteral; derivative darah; dan larutan

intravena (tanpa tambahan, dengan tambahan elektrolit dan atau obat).

7. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik

dalam asuhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil

keputusan tentang asuhannya. Berbagai staf yang berbeda dalam rumah sakit

memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya. Pendidikan diberikan

ketika pasien berinteraksi dengan dokter atau perawatnya. Demikian juga petugas

kesehatan lainnya memberikan pendidikan secara spesifik, diantaranya terapi diet,

rehabilitasi atau persiapan pasien pulang dan asuhan pasien berkelanjutan.

Mengingat banyak staf terlibat dalam pendidikan pasien dan keluarganya, hal ini

penting diperhatikan bahwa anggota yang terlibat dikoordinasikan kegiatannya

dan fokus pada kebutuhan pembelajaran pasien. Pendidikan yang efektif diawali

dengan asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. Asesmen ini

menjelaskan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran, tetapi juga bagaimana

pembelajaran dapat dilaksanakan dengan baik. Pembelajaran akan lebih efektif

ketika disesuaikan dengan keyakinan, pilihan pembelajaran yang tepat, agama,

nilai budaya dan kemampuan membaca, serta bahasa. Demikian juga ketika

ditemukan hal yang dibutuhkan dalam proses pelayanan pasien. Pendidikan

termasuk baik kebutuhan pengetahuan pasien selama proses pemberian pelayanan

maupun kebutuhan pengetahuan pasien setelah pulang untuk dirujuk ke pelayanan

kesehatan lain atau pulang ke rumah. Sehingga, pendidikan dapat mencakup

informasi sumber–sumber di komunitas untuk tambahan pelayanan dan tindak

lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta bagaimana akses ke pelayanan

emergensi bila dibutuhkan. Pendidikan yang efektif dalam suatu rumah sakit

hendaknya disediakan format visual dan elektronik, serta berbagai pembelajaran

jarak jauh dan teknik lainnya.

B. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

Bab ini menjelaskan (describe) sebuah pendekatan komprehensif dari

peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Peningkatan mutu secara menyeluruh

adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara

berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik diproses klinik maupun di

lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi :

1) Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2) Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar

3) Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data

4) Analisis data

5) Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat

menghasilkan perbaikan.

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien, keduanya adalah

1) Menggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi

2) Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif

3) Menggunakan data agar fokus pada isu prioritas

4) Mencari cara perbaikan yang langgeng sifatnya

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam

kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga

lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan upayanya

mengurangi risiko. Bab ini dapat membantu untuk melakukan perbaikan nyata

dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga bagi para

manajer, pendukung staf dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada

pekerjaan sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien, penggunaan

sumber daya lebih rasional dan risiko fisik dikurangi.

Bab ini menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis

dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus di kelola dengan baik dengan

sifat kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi

arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinik terkait dengan satu atau lebih

unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya. Juga

pendekatan ini memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik dan manajemen.

Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan

manajemen mutu dari organisasi dengan kendali dari komite perbaikan mutu dan

keselamatan pasien.

Standar akreditasi ini mengatur struktur dari kegiatan klinik dan

manajemen dari sebuah organisasi, termasuk kerangka untuk memperbaiki

proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari

proses. Jadi, kerangka yang disajikan disini dapat diserasikan dengan berbagai

bentuk program terstruktur. Kerangka ini juga dapat memuat program

monitoring tradisional seperti manajemen risiko dan manajemen sumber daya. Di

kemudian hari, sebuah organisasi yang mengikuti kerangka ini :

1) Memberikan faedah bagi program

2) Melatih untuk melibatkan lebih banyak staf

3) Menetapkan prioritas apa yang harus di monitor

4) Membuat keputusan berdasarkan data

5) Membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain, baik nasional maupun

internasional

2. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan

menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan diantara pasien, staf,

tenaga profesi kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa dan

pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari rumah sakit

ke rumah sakit lainnya, tergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah

sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografi, jumlah pasien dan jumlah

pegawai. Program akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan,

pelatihan staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi dan proaktif pada tempat

berisiko infeksi, kebijakan dan prosedur yang memadai, pendidikan staf dan

melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit.

3. Tata kelola, kepemimpinan dan pengarahan (TKP)

Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut adanya kepemimpinan

yang efektif. Kepemimpinan ini dalam sebuah rumah sakit dapat berasal dari berbagai

sumber termasuk pemilik atau mereka yang mewakili pemilik (misalnya, Dewan

Pengawas), Direktur atau pimpinan rumah sakit atau pimpinan lainnya yang diberi

kedudukan, tanggung jawab dan kepercayaan. Setiap rumah sakit harus melakukan

identifikasi terhadap orang ini dan melibatkan mereka agar dapat menjamin bahwa rumah

sakit merupakan organisasi yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasiennya.

Secara khusus para pemimpin ini harus melakukan identifikasi dari misi rumah

sakit dan menjamin bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi ini

tersedia. Bagi banyak rumah sakit hal ini tidak berarti harus menambah sumber daya

baru, tetapi menggunakan sumber daya yang ada secara lebih efsien, bahkan bila sumber

daya ini langka adanya. Selain itu, para pemimpin harus berkerja sama dengan baik untuk

melakukan koordinasi dan integrasi semua kegiatan, termasuk kegiatan yang dirancang

untuk meningkatkan asuhan pasien dan pelayanan klinik.

Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman tentang berbagai

tanggung jawab dan kewenangan dari orang-orang dalam organisasi dan bagaimana

orang-orang ini bekerja sama. Mereka yang mengendalikan, mengelola dan memimpin

rumah sakit mempunyai kewenangan dan tanggung jawab. Secara kolektif dan secara

perorangan mereka bertanggung jawab untuk mematuhi perundang-undangan dan

peraturan serta memikul tanggung jawab secara organisasi terhadap populasi pasien yang

dilayaninya. Dari waktu ke waktu, kepemimpinan yang efektif membantu menangani

masalah hambatan dan komunikasi antara unit kerja dan pelayanan dalam organisasi agar

organisasi berjalan lebih efisien dan efektif. Pelayanan menjadi semakin terpadu.

Khususnya, integrasi semua kegiatan manajemen mutu dan peningkatan kualitas

pelayanan disemua segi organisasi memberikan hasil outcome lebih baik bagi pasien.

4. Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)

Rumah sakit menjamin tersedianya fasilitas yang aman, berfungsi dan

supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini,

fasilitas fisik, medik dan peralatan lainnya dan orang-orang harus dikelola secara

efektif. Secara khusus, manajemen harus berusaha keras untuk :

1) Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan resiko

2) Mencegah kecelakaan dan cidera ; dan

3) Memelihara kondisi aman

Manajemen yang efektif tersebut termasuk perencanaan, pendidikan dan

pemantauan

1) Pimpinan merencanakan ruang, peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan

agar aman dan efektif untuk menunjang pelayanan klinik

2) Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi resiko dan bagaimana

memonitor dan melaporkan situasi yang menimbulkan risiko

3) Kriteria kinerja digunakan untuk memonitor sistem yang penting dan

mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.

Perencanaan tertulis dibuat dan mencakup enam bidang berikut, sesuai

dengan fasilitas dan kegiatan rumah sakit :

1. Keselamatan dan Keamanan

a. Keselamatan ialah Suatu keadaan tertentu dimana gedung,

halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau resiko

bagi pasien, staf dan pengunjung

b. Keamanan ialah Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan,

atau akses atau penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang

2. Peralatan berbahaya yaitu penanganan, penyimpanan dan penggunaan

peralatan radioaktif dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali dan

limbah peralatan berbahaya dibuang secara aman.

3. Manajemen emergensi yaitu perencanaan yang efektif terhadap wabah,

bencana dan keadaan emergensi

4. Kebakaran yaitu Properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran

dan asap.

5. Peralatan Medik yaitu peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian

rupa untuk mengurangi risiko.

6. Sistem utilitas yaitu listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara

untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

Bila rumah sakit memiliki unit nonhospital di dalam fasilitas pelayanan

pasien yang disurvei (seperti sebuah warung kopi yang dimiliki secara

independen atau toko suvenir), rumah sakit memiliki kewajiban untuk

memastikan bahwa unit independen tersebut mematuhi rencana manajemen dan

keselamatan fasilitas, sebagai berikut :

Rencana keselamatan dan keamanan

Rencana penanganan bahan berbahaya

Rencana manajemen emergensi

Rencana penanggulangan kebakaran

Peraturan perundangan dan pemeriksaan oleh yang berwenang di daerah

menentukan bagaimana fasilitas dirancang, digunakan dan dipelihara. Seluruh

rumah sakit, tanpa memperdulikan besar kecilnya dan sumber daya yang

dimiliki, harus mematuhi ketentuan yang berlaku sebagai bagian dari tanggung

jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf dan para pengunjung.

Pertama-tama rumah sakit harus mematuhi peraturan perundangan.

Kemudian, rumah sakit harus lebih memamahami tentang detail fasilitas fisik

yang mereka tempati. Mereka mulai secara proaktif mengumpulkan data dan

menggunakannya dalam strategi mengurangi risiko dan meningkatkan

keselamatan dan keamanan lingkungan asuhan pasien.

5. Kualifikasi dan pendidikan staff (KPS)

Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan dan kualifikasi staf

untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien. Pimpinan

rumah sakit bekerja sama untuk mengetahui jumlah dan jenis staf yang

dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit kerja dan direktur pelayanan.

Rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf dapat dilakukan sebaik-baiknya melalui

proses terkoordinasi, efisien dan seragam. Juga penting diperhatikan adalah

dokumen pelamar mengenai ketrampilan, pengetahuan, pendidikan dan

pengalaman sebelumnya. Secara khusus penting diperhatikan untuk melakukan

proses kredensial secara hati-hati bagi tenaga medis dan perawat sebab mereka

akan terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja langsung dengan pasien.

Rumah sakit seharusnya memberikan kesempatan bagi staf untuk terus belajar dan

mengembangkan kepribadian dan profesionalitasnya. Karenanya, pendidikan in-

service dan kesempatan pembelajaran lain seharusnya ditawarkan kepada staf.

6. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI)

Memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya yang kompleks yang

sangat tergantung pada komunikasi dan informasi. Komunikasi tersebut kepada

dan dengan komunitas, pasien dan keluarganya, serta dengan tenaga kesehatan

professional lainnya. Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar

penyebab masalah yang paling sering menyebabkan insiden keselamatan pasien.

Memberikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan, pelayanan

rumah sakit mengandalkan informasi tentang asuhan yang ilmiah, individu pasien,

pemberi asuhan dan kinerja mereka sendiri. Seperti sumber daya manusia,

material dan sumber daya uang, maka informasi juga adalah merupakan suatu

sumber yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Setiap

rumah sakit menggali, mendapatkan, mengelola dan menggunakan informasi

untuk meningkatkan outcome pasien, sebaiknya dengan kinerja individual maupun

kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Seiring waktu, rumah sakit akan menjadi

lebih efektif dalam :

1) Mengidentifikasi kebutuhan informasi

2) Mendesain suatu sistem informasi manajemen

3) Mendefinisikan dan menggali data dan informasi

4) Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi

5) Transmisi dan melaporkan data dan informasi, dan

6) Mengintegrasikan dan menggunakan informasi.

Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi,

namun prinsip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua

metode, baik berbasis kertas maupun elektronik. Standar ini dirancang

sedemikian rupa sehingga kompatibel dengan sistem non-komputerisasi dan

teknologi masa depan.

C. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Bab ini mengemukakan Sasaran Keselamatan Pasien, sebagai syarat untuk

diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah

Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety

Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission

International (JCI) Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong

perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian

yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari

konsunsus para ahli atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik

secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan

bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum, difokuskan pada solusi-solusi

sistem yang menyeluruh. Terdapat enam sasaran, antara lain:

SASARAN I. Ketepatan Identifikasi Pasien

SASARAN II. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

SASARAN III. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

SASARAN IV. Kepastian Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien Operasi

SASARAN V. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

SASARAN VI. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

BAB III

PROFIL RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

A. Sejarah Berdirinya RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

PKU (Pembina Kesejahteraan Umat) pada awalnya bernama PKO (Penolong

Kesengsaraan Oemat) dengan maksud menyediakan pelayanan bagi kaum duafa’.

RSU PKU muhammadiyah awalnya didirikan berupa klinik sederhana pada tanggal

15 februari 1923 di kampung jagang notoprajan Yogyakarta di bawah pimpinan

dr.Sumowidagdo. Atas dasar inisiatif H.M.Sudjak yang didukung sepenuhnya oleh

K.H.Ahmad Dahlan. Poliklinik yang masih berstatus menyewa tersebut pada tahun

1928 dipindahkan ke jalan ngabean 12 yang sekarang bernama jalan KH.Ahmad

Dahlan karena perkembangan klinik semakin bertambah besar dan berkembang

menjadi poliklinik PKO selain itu lokasi tempat lama sudah tidak lagi memadai. Pada

8 tahun kemudian tepatnya tahun 1936 klinik dan poliklinik PKU Muhammadiyah

Yogyakarta pindah lokasi ke jalan K.H. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta hingga

sekarang. Pada tahun 1970 status klinik dan poliklinik berubah menjadi RSU PKU

Muhammadiyah Yogyakarta hingga saat ini merupakan salah satu rumah sakit swasta

milik pimpinan pusat persyarikatan muhammadiyah (Buku saku profile PKU

Muhammadiyah Yogyakart 2012).

Dalam bidang standarisasi mutu pada bulan juli 1998 rumah sakit PKU

Muhammadiyah Yogyakarta telah diakreditasi dan berhasil lulus akreditasi penuh

pada lima bidang pelayanan yaitu pelayanan gawat darurat, pelayanan rekam medik,

Administrasi, dan manajemen, pelayanan medik, dan pelayanan keperawatan. Pada

tahun 2002 Rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta diakreditasi kembali oleh

komite Akreditasi rumah sakit (KARS) untuk 12 bidang pelayanan termasuk

pelayanan farmasi, administrasi, manajemen pelayanan medik, keperawatan gawat

darurat, rekam medik, pelayanan perinatologi, resiko tinggi IBS, pengendalian infeksi

nosokomial, K3, pelayanan farmasi, pelayanan radiologi, serta laboratorium.

Berdasarkan SK Menkes Nomor YM.00.03.2.2.1.5 pada tahun 2003 RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta mendapatkan status akreditasi penuh tingkat lanjut dan

pada tahun 2008 menuju ISO 9001:2000. Saat ini RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta telah lulus sertifikasi ISO 9001:2000 sebagai bagian dari standarisasi

mutu pelayanan rumah sakit. Penilaian dilakukan pada bulan agustus 2008 dan

penyerahan sertifikasi dilakukan pada tanggal 15 november 2008. Kemudian untuk

mengevaluasi efektivitas sistem yang terstandarisasi ISO 9001: 2000, Audit dilakukan

setiap 6 bulan sekali. Hingga saat ini RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah

mampu menyediakan layanan medis lengkap (Buku saku profil RS PKU

Muhammadiyah Yogyakkarta 2011).

B. Visi dan Misi

Visi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah Menjadi rumah sakit Islam

yang berdasar pada Al Qur’an dan Sunnah Rasulullah SAW, dan sebagai rujukan

terpercaya di Daerah Istimewa Yogyakarta dan Jawa Tengah dengan kualitas

pelayanan kesehatan yang Islami, profesional, cepat, nyaman dan bermutu, setara

dengan kualitas pelayanan rumah sakit - rumah sakit terkemuka di Indonesia dan

Asia.

Misi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta :

1. Mewujudkan derajad kesehatan yang optimal bagi semua lapisan masyarakat

melalui pendekatan pemeliharaan, pencegahan, pengobatan, pemulihan kesehatan

secara menyeluruh sesuai dengan peraturan atau ketentuan perundang-undangan.

2. Mewujudkan peningkatan mutu bagi tenaga kesehatan melalui sarana pelatihan

dan pendidikan yang diselenggarakan secara profesional dan sesuai tuntunan

ajaran Islam.

3. Mewujudkan da’wah Islam, amar ma’ruf nahi munkar di bidang kesehatan

dengan senantiasa menjaga tali silaturrahim, sebagai bagian dari da’wah

Muhammadiyah.

C. Falsafah dan Tujuan Organisasi

Falsafah dan nilai-nilai yang dikembangkan adalah Jagalah dirimu dan

keluargamu dari siksa api neraka (QS. At-Tahrim:6) dan apabila aku sakit, Dia-lah

yang menyembuhkan aku (QS. Asy-Syuara:80). RS PKU (Pembina Kesejahteraan

Umat) Muhammadiyah adalah perwujudan dari amal shalih sebagai sarana ibadah

yang dilandasi iman dan taqwa kepada Allah SWT. RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta dikelola berdasarkan manajemen entrepreneural yang bertumpu pada

nilai-nilai yang bersumber dari Al Qur’an yaitu : Amanah, Sidiq, Fathonah, Tabligh,

Inovatif dan Silaturrahim.

Tujuan organisasi adalah untuk menunjang tersedianya sarana jasa pelayanan

kesehatan yang berkualitas tinggi bagi kehidupan semua lapisan masyarakat. Oleh

karena itu untuk menggerakkan roda organisasi secara efektif dan menjalankan

strategi organisasi dalam rangka mencapai tujuan, maka pilar-pilar yang harus

dibangun.

Adapun pilar-pilar organisasi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah

sebagai berikut :

1. Kultur kerja berbasis komitmen, kompetensi dan prestasi.

2. Standar manajemen kinerja yaitu pengukuran prestasi sistem penilaian,

pengembangan, dan reward.

3. Proses pengambilan keputusan, sistem komunikasi, peraturan yang mendukung

proses kerja.

4. Kapasitas melakukan perubahan (otoritas dan kualitas kemampuan SDI atau

SDM).

5. Kepemimpinan yang bertumpu pada entrepreuneurial leadership (kepemimpinan

yang berorientasi kedepan).

D. Pelayanan

Jenis pelayanan yang ada di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah

Yogyakarta adalah sebagai berikut :

Tabel 4.1. Jenis Pelayanan di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Bantul

Jenis Pelayanan Unit Pelayanan

Rawat Jalan / Poliklinik 1. Poliklinik Obsgyn2. Poliklinik Tumbang3. Poliklinik Penyakit Dalam4. Poliklinik Anak5. Poliklinik Bedah6. Poliklinik Kulit Kelamin7. Poliklinik Syaraf8. Jiwa9. THT10. Gigi11. Mata12. Umum13. Fisioterapi14. Hemodialisa

Pelayana 24 Jam 1. Instalasi Gawat Darurat2. Rawat Inap (VIP, Kelas I, II, III)3. ICU4. Pelayanan Bersalin5. Pelayanan Operasi6. Ruang Jenazah7. Laboratorium8. Radiologi9. Farmasi10. Ambulan 118

Pelayanan Lain 1. Club Lansia2. Club Diabetes3. Test bebas NAPZA4. Senam Hamil

5. Informasi Obat6. Konsultasi Gizi7. Pelayanan Home Care8. Pelayanan akte kelahiran9. General Medical Chek up (GMC)

(Sumber : Profil Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, 2013)

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bantul juga melayani pasien asuransi yang

meliputi Askes Sosial PNS, Jamkesmas, Jamkessos, Jamkesda, dan asuransi yang

dikeluarkan oleh perusahaan swasta.

E. SDM RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Kontrok tenaga kerja 2 tahun< awalnya pegawai diakui sebagai calon pegawai

dan dirotasi pada semua bagian selama 3 bulan pertama< selanjutnya pegawai

tersebut akan dianggap sebagai pegawai. Sistem kepegawaian perbangsal/ perunit

akan dievaluasi (tugas kepala kepegawaian). Dalam menerima pegawai RS akan

melakukan seleksi, yaitu seleksi administrasi (No.dokumen 005/SPP/HM/2011 VI)

1. Perawat akan mendapatkan remunerisasi = harus diperhitungkan unit nya.

2. Perawat memiliki paradigma tamu untuk semua perawat akan dilakukan pelatihan/

1x masa kerja (draft baru dibuat). Sesuai dengan SK pelayanan prima “paradigma

tamu” tahun 2009 nomor 4293/PP.25.4/XI/2012.

3. Regenerasi adalh tugas dari pengembangan staf keperawatan 2009-2014, akan di

adakan kegiatan formal atau nonformal yang diselenggarakan sendiri oleh Rs

dengan cara :

a. Pengembangan staf = diklat/kepegawaian (infokan kebidang keperawatan

tentang pelatihan atau seminar.

b. Diklat crosscek dengan program yang mengajukan pendidikan atau pelatihan

dari bidang keperawatan.

c. Apabila sesuai dengan program yang diusulkan selanjutnya bidang

keperawatan menentukan peserta pelatihan.

d. Bidang keperawatan mengirim nama-nama peserta.

e. Diklat mengajukan permohonan pelatihan ke direktur utama

f. Direktur akan memberikan surat tugas.

g. Diklat membantu kelancaran penyelesaian proses pengiriman calon peserta.

h. Sosialisasi tentang pelatihan yang diikuti dan dapat menerapkan serta

mengembangkan ilmu yang didapatkan.

Surat ketentuan kedisplinan karyawan No.497/B2/2001, tidak hanya mengenai

THD tapi juga mengenai seragam

a. Pegawai harus datang dan pulang tepat pada waktunya

b. Pegawai yang keterlambatannya lebih besar atau sama dengan 10x maka THD

dalam bulan tersebut tidak dibayarkan dan akan diberikan surat himbauan.

c. Surat himbauan akan diberikan sebanyak 3x

d. Pegawai yang mendapatkan surat himbauan sebanyak 3x, maka Ipk pada triwulan

tidak dibayarkan

e. Jika setelah terbit masih melanggar maka akan diterbitkan sp 1 samapai dengan 3

dengan sanksi hukuman ringan, sedang samapai berat.

Komposisi sumber daya manusia pada PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang

terangkum dalam kategori jenis kelamin, status pegawai profesi, tingkat pendidikan,

dan jabatan yang diemban saat ini. Komposisi karyawan RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta berjumlah 712 dimana 592 pegawai tetap dan 120 orang pegawai kontrak

yang tersebar dalam 75 unit kerja. Jumlah pegawai pria sebanyak 270 orang

sedangkan pegawai wanita 441 orang. Komposisi pegawai berdasarkan profesi

dimana pegawai yang berprofesi sebagai dokter 39 orang, Perawat sebanyak 337

orang, Penunjang medis sebanyak 84 orang, dan Non medis sebanyak 252 orang.

Komposisi pegawai berdasarkan tingkat pendidikan dimana pegawai yang

berpendidikan SD 11, SMP 43 orang, SLTA 68 orang, SMEA 11 orang, SMK 46

orang, SMKK 16 orang, SMF 25 orang, SPK 12 orang, Diploma 342 orang, S1 113

orang, S2 24 orang, dan S3 1 orang. Dengan kesimpulan jumlah tenaga non medis

252 orang (35,4%), medis 39 orang (5,5%), keperawatan 337 orang (47,4%),

penunjang medis 84 orang (11.8%). Berikut adalah Proporsi kualifikasi SDM di RS

PKU Muhammadiyah Yogyakarta dijabarkan dalam gambar 1 (Bagian Sumber Daya

Insani RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta periode Agustus 2013).

Tenaga keperawatan merupakan jumlah tenaga yang terbanyak di RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta, tenaga keperawatan tersebut tersebar dibeberapa unit

kerja. Instalasi rawat inap adalah yang memiliki proporsi jumlah perawat yang

terbanyak yaitu yakni 85% dari jumlah keseluruhan perawat.

F. Kepegawaian Keperawatan

Kepemimpinan untuk perawat di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

merupakan hirarki kepemimpinan berjenjang yang dimulai dari direktur, seksi

keperawatan dan kepala ruang atau supervisor. Ruang rawat inap di pimpin oleh

seorang kepala ruang atau supervisor yang diangkat berdasarkan rekomendasi dari

bagian kepegawaian berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tertentu antara lain

masa kerja (pengalaman) dan hasil DP3 namun yang menetapkan adalah dewan

direksi. Kepala ruang atau supervisor di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

memiliki latar belakang pendidikan yang beraneka ragam masa kerja yang bervariasi

dan lama memangku jabatan sebagai kepala ruang yang berbeda. untuk evaluasi atau

penilaian kinerjanya dilakukan per 1 tahun.

Uraian tugas kepala bidang keperawatan RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta telah ditetapkan uraian tugas tenaga keperawatan SK

no.2737/Sk.3.2/I/2011 dan berdasarkan Menkes RI No.1596/menkes/per/11/1988

serta PP Muhammadiyah no.92/kep/1.0/0/2003 tanggal 26 mei 2008 tentang uraian

tugas manajer bidang keperawatan, berikut uraian tugas :

Manajer bidang keperawatan mengkoordinasi pelayanan bidang keperawatan

dan administrasi bidang keperawatan, meliputi :

a. Melakukan fungsi perencanaan

b. Melakukan fungsi penggerakan dan pelaksanaan

c. Melakukan fungsi pengawasan, penilaian dan pengendalian.

d. Melakukan tugas lain yaitu membina hubungan baik dengan lembaga atau

perorangan di luar rumah sakit, terkait dengan pelayanan perawatan RS.

e. Melakukan tugas lain yang didelegasikan atasan.

f. Melaksanakan kegiatan evaluasi tenaga keperawatan baik jumlah maupun mutu di

unit pelayanan keperawatan.

g. Melakukan penilaian terhadap kinerja tenaga keperawatan.

h. Membagi habis tugas kepada staf di bawahnya serta memberi pengarahan dalam

pelaksanaannya.

i. Melaksanakan tugas-tugas pada bidang :

- Etika dan mutu profesi keperawatan

- Asuhan keperawatan

Sedangkan syarat jabatan kepala bidang keperawatan RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta :

a. Sarjana keperawatan dengan pengalaman kerja minimal tiga tahun

b. D3 keperawatan dengan pengalaman kerja minimal lima tahun

c. Sedang atau pernah menduduki jabatan kepala seksi atau kepala ruang dalam

keperawatan pegawai tetap.

d. Sehat, berakhlak baik dan mempunyai jiwa kepemimpinan

e. Loyal terhadap mutu pelayanan

f. Mempunyai kemampuan memimpin dan keterampilan.

Pembagian tindakan keperawatan beradsarkan Tingkat ketergantungan :

1. Askep minimal (minimal care)

2. Askep sedang

3. Askep agak berat

4. Askep maksimal

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

KELOMPOK PANDUAN

TELUSUR DOKUMEN

(ADA/TIDAK)

TELUSUR SISTEM

(TERLAKSANA/TIDAK)

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

Panduan Skrining Pasien ADA TERLAKSANA

Panduan TRIAGE ADA TERLAKSANA

Panduan Identifikasi Pasien ADATERLAKSANA

SEBAGIANPanduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap

ADA TERLAKSANA

Panduan Praktik Kedokteran ADA TERLAKSANAPanduan Penundaan Pelayanan Pasien

ADA TERLAKSANA

Panduan Informasi Pelayanan Pasien ADA TERLAKSANA

Pedoman Pelayanan Unit Intensif ADA TERLAKSANA

Panduan Pemulangan Pasien ADA TERLAKSANAPanduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien

ADA TERLAKSANA

Panduan Pelayanan Ambulance ADA TERLAKSANA

HAK PASIEN & KELUARGA

Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta

ADA TERLAKSANA

Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik

ADA TERLAKSANA

Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan Pengobatan

ADA TERLAKSANA

Panduan Menanggapi Keluhan ADA TERLAKSANAPanduan Pelayanan Kerohanian Pasien

ADA TERLAKSANA

Panduan Perlindungan Hak Pasien dan Keluarga

ADA TERLAKSANA

Panduan Tantang Bantuan Hidup Dasar

ADA TERLAKSANA

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran

ADA TERLAKSANA

Panduan Informasi Pelayanan ADA TERLAKSANA

Panduan Donor Organ TIDAK ADA TIDAK TERLAKSANA

Panduan Transplantasi TIDAK ADA TIDAK TERLAKSANA

ASESMEN PASIEN

Panduan Asesmen Pasien : a. Asesmen Medisb. Asesmen Keperawatanc. Asesmen Nutrisid. Asesmen Nyeri

ADATERLAKSANA

Panduan Pengelolaan Bahan dan limbah Berbahaya ADA TERLAKSANA

Pedoman Pelayanan Laboratorium

ADA TERLAKSANA

Pedoman Pelayanan Radiologi ADA TERLAKSANA

PELAYANAN PASIEN

Panduan Pasien Risiko Jatuh ADA TIDAK TERLAKSANA

Panduan Manajemen Nyeri ADA TERLAKSANAPedoman Pelayanan Laboratorium

ADA TERLAKSANA

Pedoman Pelayanan Radiologi ADA TERLAKSANAPedoman Pelayanan Transfusi Darah

ADA TERLAKSANA

Pedoman Pelayanan Gizi RS ADA TERLAKSANAPanduan pelayanan pasien tahap terminal

ADA TERLAKSANA

Panduan Pelayanan Pasien RisikoTinggi

ADA TERLAKSANA

Panduan Pelayanan Kedokteran dan keperawatan

ADA TERLAKSANA

Panduan Pelayanan Kasus Emergensi

ADA TERLAKSANA

Panduan Pelayanan Resusitasi ADA TERLAKSANA

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

Pedoman Pelayanan Kamar Operasi

ADA TERLAKSANA

Panduan Pelayanan anestesi ADA TERLAKSANA

Panduan Pelayanan Bedah ADA TERLAKSANA

Panduan Pembuatan Laporan Operasi

ADA TERLAKSANA

Panduan Sedasi ADA TERLAKSANA

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &

PENGARAHAN

SK pemilik tentang renstra & RKA

ADA TERLAKSANA

SK pendelegasian kewenangan ADA TERLAKSANA

SK direktur & pejabat sruktural lainya

ADA TERLAKSANA

Mutu dan keselamatan pasien ADA TERLAKSANA

Penilaian kinerja professional ADA TERLAKSANA

Struktur organisasi RS & Unit kerja

ADA TERLAKSANA

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Pedoman Pelayanan FarmasiADA TERLAKSANA

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA Pedoman Pelayanan PKRS ADA

TERLAKSANA SEBAGIAN

Bahan Materi Edukasi ADA TERLAKSANA

SEBAGIAN

Formulir Pemberian Edukasi ADA TERLAKSANA

Panduan Komunikasi Yang Efektif

ADA TERLAKSANA

Panduan Rekam Medis ADA TERLAKSANA

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN

PASIEN

Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS

ADA TERLAKSANA

Panduan Keselamatan Pasien ADATERLAKSANA

SEBAGIAN

Panduan standar pelayanan kedokteran

ADA TERLAKSANA

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN

INFEKSI

Pedoman pelayanan PPI ADA TIDAK TERLAKSANA

Panduan Sterilisasi ADA TERLAKSANA

Panduan Manajemen Linen & Laundry

ADA TERLAKSANA

Panduan Kamar Isolasi ADA TERLAKSANA

Panduan APD ADATERLAKSANA

SEBAGIAN

Panduan hand hygiene ADA TERLAKSANA

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

Panduan Standar FasilitasADA TERLAKSANA

Pedoman manajemen SDM :a. Panduan Penilaian Kinerjab. Panduan Penerimaan Stafc. Panduan Persyaratan

Jabatand. Panduan Uraian Jabatane. Panduan Ketenagaan

ADA TERLAKSANA

Panduan Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi bagi staf

ADA TERLAKSANA

Panduan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius

ADA TERLAKSANA

MANAJEMEN FASILITAS &

KESELAMATAN

Pedoman pelayanan K3 ADA TERLAKSANA

Panduan K3 Konstruksi ADA TERLAKSANA

Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya

ADA TERLAKSANA

Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana

ADA TERLAKSANA

Panduan Pembelian Alat Medis ADA TERLAKSANA

Panduan Pemeliharaan Alat Medis

ADA TERLAKSANA

Panduan Larangan Merokok ADA TERLAKSANA

Panduan Penarikan Produk dan Peralatan

ADA TERLAKSANA

MANAJEMEN KOMUNIKASI &

INFORMASI

Panduan Komunikasi Yang Efektif

ADA TERLAKSANA

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

ADA TERLAKSANA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Panduan Identifikasi Pasien ADATERLAKSANA

SEBAGIAN

Panduan Komunikasi Yang Efektif

ADA TERLAKSANA

Panduan obat high alert, NORUM

ADATERLAKSANA

SEBAGIAN

Surgical Safety Checklist ADA TERLAKSANA

Panduan Hand Hygiene ADA TERLAKSANA

Panduan pencegahan pasien jatuh

ADA TIDAK TERLAKSANA

MDGs

Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

ADA TERLAKSANA

Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi

ADA TERLAKSANA

Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode kanguru

ADA TERLAKSANA

Panduan rawat gabung ibu dan bayi

ADA TERLAKSANA

Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA)

ADA TERLAKSANA

Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS

ADA TERLAKSANA

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

Hasil telusur dokumen menunjukkan bahwa secara umum RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta sudah memenuhi lebih dari 90% telaah dokumen

penilaian tingkat dasar, yang dapat dilihat dari ketersediaan dari dokumen-dokumen

yang ada di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Hal tersebut menunjukkan bahwa

rumah sakit hampir memenuhi seluruh dokumen yang merupakan ketentuan pokok

dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012. Adapun dokumen yang belum

dimiliki seperti pada beberapa standar hak pasien dan keluarga berupa panduan donor

organ dan panduan transplantasi.

Berdasarkan hasil telusur sistem terdapat beberapa standar yang sudah ada

namun tidak terlaksana diantaranya adalah panduan risiko jatuh, pelayanan PPI, dan

panduan pencegahan pasien jatuh. Sedangkan sistem yang sudah terdapat beberapa

standar namun masih terlaksana sebagaian diantaranya adalah panduan identifikasi

pasien, standar pendidikan pasien dan keluarga berupa pedoman pelayanan PKRS,

bahan materi edukasi, standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien berupa

panduan keselamatan pasien, standar sasaran pencegahan dan pengendalian infeksi

berupa panduan APD serta sasaran keselamatan pasien berupa panduan identifikasi

pasien, panduan obat high alert dan NORUM.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah memiliki dokumen SOP mengenai

APD bagi petugas kesehatan, namun pada kenyataannya petugas kesehatan yang

bertugas tidak semua menjalankan SOP tersebut, masih dapat dilihat bahwa ada

beberapa yang tidak menghiraukan tentang penggunaan APD. Selain itu, RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta telah memiliki panduan triage dan sudah terlaksana

cukup baik dilaksanakan di unit gawat darurat. Pasien poli yang mau opname maupun

operasi serta pasien false emergency hanya ditangani oleh petugas UGD apabila diluar

jam kerja poli.

Untuk itu RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta harus membenahi

kekurangan-kekurangan yang terjadi di lapangan. Pihak manajerial dapat melakukan

investigasi manajemen secara rutin berkaitan dengan persiapan akreditasi seperti

membentuk tim mock survey. Kemudian tim PPI diharapkan lebih mensosialisasikan

tentang penggunaan APD, agar kepatuhan terhadap SOP tersebut dapat meningkat.

Selain itu, petugas patient safety juga sebaiknya lebih merangkul petugas-petugas di

lapangan untuk mengenali kejadian-kejadian nyaris cedera maupun kejadian tidak

diharapkan untuk segera dilaporkan dalam form pelaporan dan ditindak lanjuti secara

serius. Hal ini dapat menjadi bahan pembelajaran bagi seluruh staf RS dengan

mempertimbangkan azas blame less reporting.

Demi pelayanan triage di IGD agar berlangsung baik sebaiknya dibangun poli

persiapan rawat inap (PPRI). Sehingga pasien-pasien dari berbagai poli yang akan

opname maupun operasi dapat ditampung sementara. Dibangun pula Poli Umum

untuk menampung pasien-pasien false emergency sehingga pasien yang datang di

IGD hanyalah pasien-pasien yang true emergency.