LAPORAN PARTUS

Oleh: Sheella Sewellenggam (0302005195)

Pembimbing: Dr. I Gede Parwata Yasa, Sp. OG

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA BAG/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD KARANGASEM SEPTEMBER 2008

LAPORAN PARTUS

1. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Status Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Nama Suami Pekerjaan Suami MRS 2. Anamnesis Keluhan Utama Sakit perut mau melahirkan Anamnesis Umum Penderita datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul seperti mau melahirkan sejak pkl. 06.00 WITA (06/09/08), sakit perut dirasakan dari perut atas dan bawah dan juga dirasakan sampai ke punggung, makin lama dirasakan makin sering dan dirasakan makin keras dan tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh keluar lendir campur darah pada pkl.14.00 WITA (06/09/08). Tidak ada keluhan keluar air. Gerak anak dirasakan baik, dominan di sisi kiri. : Ni Kadek Witari : Perempuan : 31 tahun : Menikah : Hindu : Bali/Indonesia : Tamat SMP : Ibu rumah tangga : Seraya Timur : Wayan Budiartawan : Wiraswasta : 06 September 2008 pkl. 19.30 WITA

Anamnesis Khusus Riwayat Menstruasi

Menarche pada umur 14 tahun, dengan siklus teratur setiap 30 hari, lamanya 3-5 hari tiap kali menstruasi HPHT : 02 Desember 2007 TP : 09 September 2008

Riwayat Pernikahan Penderita menikah 1 kali selama kurang lebih 12 tahun. Riwayat persalinan1. , 3500 gram, lahir spontan belakang kepala, bidan, umur 11 tahun. 2. , 3100 gram, lahir spontan belakang kepala, bidan, umur 8 tahun.

3. Ini Riwayat Ante Natal Care (ANC) Dari Anamnesis Di bidan~teratur (buku catatan bidan tidak dibawa oleh pasien). Pasien mengatakan telah kontrol kehamilan ke bidan sebanyak 6 kali dan PPT (+) 1x pada akhir bulan Februari 2007. Tinggi badan pasien normal yaitu 157 cm. Selama kehamilan berat badan pasien meningkat dari berat badan 48 kg sebelum hamil menjadi 60 kg. Denyut jantung janin dan tekanan darah pasien selama kontrol dikatakan normal. Pasien juga mengatakan telah diberikan imunisasi TT sebanyak 2 kali di lengan. Tablet SF diminum teratur. Pasien pernah melakukan pemeriksaan dengan USG di Dr. Sp. OG selama kehamilan dan dikatakan janin baik. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Penderita pernah menggunakan KB IUD dan dilepas setahun yang lalu.

Riwayat Penyakit terdahulu Penderita menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi). Riwayat Penyakit di Keluarga Tidak ada dalam keluarga penderita memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi). 3. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu tubuh aksila Tunggi Badan Berat Badan Status General Kepala Thoraks Abdomen : Mata : anemis -/-, ikterik -/: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: Sesuai status obstetri ekstremitas bawah +/+ Oedem : ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/: Baik : E4V5M6 (Compos Mentis) : 120/80 mmHg : 84x/menit : 20x/menit : 36,5C : 157 cm : 60 kg

Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+

Status Obstetri Mammae Inspeksi Hiperpigmentasi aerola mammae Penonjolan glandula Montgomery (+) Abdomen Inspeksi Tampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae gravidarum (striae livide dan striae albicantes), tidak tampak bekas luka sayatan Palpasi

Pemeriksaan Leopold

I. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xiphoideus. Teraba bagian bulat dan

lunak. Kesan bokong.II. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan teraba bagian kecil di kanan III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala). IV. Bagian bawah sudah masuk 4/5 bagian dari pintu atas panggul

Tinggi Fundus Uteri 36 cm His (+) 2 kali/10 ~25- 30 Gerak janin (+)

Auskultasi Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 12.11.12 Vagina Blood slym (+), karankula himenalis (+) VT (Pk. 20.00 WITA) Pembukaan servik 2 cm, efficement 25%, ketuban (+) teraba kepala, denominator belum jelas, penurunan Hodge I tidak teraba bagian kecil/tali pusat 4. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 06 September 2008: WBC : 10,5 103/L (4-11) HGB : 12,7 g/dL (11,5-16) RBC PLT BT CT 5. Diagnosis G3P2002, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK I (PBB 3720 gram) 6. Penatalaksanaan Tx : Ekspektatif pervaginam Mx : Observasi CHPB, keluhan, vital sign KIE: Penderita dan keluarga tentang keadaan janin dan rencana tindakan 7. Perjalanan Persalinan Penderita 06 September 2008 Pk. 21.00 WITA Pk. 22.00 WITA Pk. 23.00 WITA Pk. 00.00 WITA His (+) 2x/10 ~25- 30 DJJ 12.11.12 His (+) 3x/10 ~30- 35 DJJ 12.12.12 His (+) 3x/10 ~30- 35 DJJ 12.11.12 TD: 120/70 mmHg N: 80x/menit His (+) 3 x/10 ~30- 35 DJJ 12.11.12 VT : p 4 cm, efficement 50%, ketuban (+) teraba kepala, UUK kiri melintang, H I tidak teraba bagian kecil/tali pusat : 4,45 106/L (3,5-5,5) : 260 103/L (150-450) : 125 : 755

Ass : G3P2002, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup PK I Tx Pk. 00.30 WITA Pk. 01.00 WITA Pk. 01.30 WITA Pk 02.10 WITA S O : Penderita ingin mengedan Ketuban pecah spontan, jernih : His (+), 3-4x/10 ~ 40-45, Djj (+) 12.12.12 (144 x/menit) Vulva membuka dan Anus menonjol VT p lengkap, ketuban (-) jernih teraba kepala UUK kiri depan, H III + tidak teraba bagian kecil/tali pusat Ass P : G3P2002, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK II : Pimpin persalinan : Ekspektatif pervaginam His (+) 3x/10 ~30- 35 DJJ 12.11.12 His (+) 3-4x/10 ~40- 45 DJJ 12.12.12 His (+) 3-4x/10 ~40- 45 DJJ 12.11.12 Mx : Sesuai Partograf WHO

Pk 02.15 WITA Lahir bayi, P spt B, perempuan, segera menangis, dengan BB 3850 gram, PB 52 cm, AS 8-9 Anus (+), kelainan (-) Manajemen aktif kala III 1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU2. Lakukan perasat PTT

3. Masase Fundus Uteri

Pk 02.25 WITA

Lahir plasenta kesan komplit, Injeksi Methergin 1 amp (IM), kalsifikasi (-), perdarahan minimal, kontraksi uterus baik, robekan jalan lahir jahit luka, partus selesai. Ass P - Tx : P3003, P spt B, PP hari 0 : : Amoxicillin 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg SF 2 x 1 Metil ergometrin 3 x 1 - Mx : Observasi 2 jam PP ASI eksklusif Tabel observasi 2 jam postpartum Waktu 02.40 02.55 03.10 03.25 03.55 04.25 TD 110/80 110/80 110/80 120/80 120/80 120/80 N 82 82 82 82 82 82 RR 20 20 20 20 20 20 Kontraksi uterus + + + + + + Perdarahan aktif Kandung kemih kosong kosong kosong kosong kosong kosong Tinggi f. uteri 1 jr bpst 1 jr bpst 1 jr bpst 1 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst - KIE : Mobilisasi dini

8. Perkembangan Kesehatan Pasien 07 September 2008 S O : Keluhan subjektif (-), ASI (+) sedikit, BAK (+), BAB (-) : St. Present KU baik TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit R : 20x/menit Tax: 36,6C

St. General : Mata Thoraks Abdomen : anemis -/-, ikterik -/: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: Sesuai status obstetri ekstremitas bawah +/+ Oedem : St. Obstetri : Payudara-

Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+ ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-

Inspeksi Palpasi Inspeksi Palpasi Inspeksi

: pembengkakan (-), retraksi puting susu (-) : colostrum (+) : distensi (-) : TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus (+) baik : Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jaritan luka terawat baik

Abdomen-

-

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Vagina-

A P

: P3003, P spt B, PP hari 0 : Pdx : Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg SF 2 x 1 Metilergometrin 3 x 1 KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, higienitas diri, KB post partum

08 September 2008 S O : Keluhan subjektif (-), ASI (+), BAK (+), BAB (-) : St. Present

KU baik TD : 120/70 mmHg N : 80x/menit St. General : Mata Thoraks Abdomen : anemis -/-, ikterik -/: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: Sesuai status obstetri ekstremitas bawah +/+ Oedem : St. Obstetri : Payudara -

R : 20x/menit Tax: 36,5C

Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+ ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-

Inspeksi Palpasi Inspeksi Palpasi Inspeksi

: pembengkakan (-), retraksi puting susu (-) : colostrum (+) : distensi (-) : TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus (+) baik : Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jaritan luka terawat baik

Abdomen -

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Vagina-

A P

: P3003, P spt B, PP hari I : Pdx : Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg SF 2 x 1 Metilergometrin 3 x 1 KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, higienitas diri, KB post partum BPL dan kontrol ke poliklinik 1 minggu lagi.