LAPORAN KASUS 

OBSERVASI VOMITUSDisusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian

Kepaniteraan Klinik Stase Anak 

Disusun Oleh :M. ADIBUL UMAM

Dienia Nop Ramliana

DEPARTEMEN ILMU ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANGRSUD ADHYATMA, MPH

CATATAN MEDIS

Nama anak : An. N

Umur : 1 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

No RM : 462318

Tgl masuk bangsal : 27 November 2014

Nama bapak : Tn. S

Umur : 27 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : brotojoyo timur

III/5 semarang

Nama ibu : Ny. A

Umur : 23 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : brotojoyo timur

III/5 semarang

ANAMNESEAlloanamnesis (Ibu)

27 Nov 2014 jam 19.00 WIB. Di Bangsal Melati

Keluhan Utama : Muntah

RPS

Muntah 4hari ini setiap makan-minum >5kali tidak ada darah. Makan susah, minum banyak, buang air kecil lebih sedikit dari biasanya, menangis kuat terdapat air mata.

Pasien tidak demam, diare, batuk pilek, dan muntah.

RPD

Pasien mempunyai alergi susu sapi. Ibu pasien menyangkal pasien pernah mengalami keluhan yang sama, asma, dan batuk lama.

RPK

Ibu pasien menyangkal keluarga mempunyai riwayat sama, diare, batuk lama, asma, dan alergi obat.

RPSos

Orangtua pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan. Pasien tinggal bersama kedua orangtua.

Penghasilan keluarga per bulan kira-kira Rp1.000.000,00. Pembayaran menggunakan Jamkeskot

Kesan : sosial ekonomi cukup

DATA KHUSUS

1. Pre Natal•An.B anak pertama, hamil berusia 21 tahun.•Ibu rutin periksa kehamilan lebih dari 4kali di bidan.•Hamil tidak pernah sakit•Obat-obatan Vitamin dan Zat Besi dari bidan•Tidak mengkonsumsi alkohol, maupun rokok.•Suntik TT sebanyak dua kali. kehamilan cukup bulan.

2. Natal

Lahir spontan di Bidan, langsung menangis kuat, dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat badan saat lahir 3700gram, panjang badan 48 cm

3. Post natal

Tidak ada perdarahan post partum

Riwayat Imunisasi

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat makan dan minum

Kesan : ASI eksklusif, MPASI sesuai usia. kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak•Kesan Perkembangan sesuai usia.•Kesan Pertumbuhan sesuai usia.

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik

Kesadaran : Compos mentis

GPCS : E4M6V5

Status Gizi

BB : 9,2 kg

PB : 71 cm

Z score•BB/Umur : Normal•TB/Umur : Normal•BB/PB : Normal

Kesan Gizi Baik

Status General

dalam batas normal

Tanda Vital

Nadi : 118 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 24 x/menitSuhu : 36,8° C

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME

Vomitus 4hari ini setiap makan-minum >5kali tidak ada darah. Makan susah, minum banyak, buang air kecil lebih sedikit dari biasanya, menangis kuat terdapat air mata.

Diagnosis Kerja

Diagnosis Klinis : Observasi Vomitus

Diagnosis Tumbang : Tumbuh kembang sesuai usia

Diagnosis Gizi : Gizi baik

Diagnosis Imunisasi : Imunisasi lengkap sesuai usia

INITIAL PLANIp Dx:

•Observasi vomitus

S : -

O : elektrolit, GDS, Morfologi Darah Tepi, Imunologi Serum

Ip Tx :

•IVFD RL10 tpm

•Ondancentron 2 x ¼ ampul IV

•Ranitidin 2x ¼ ampul IV

Ip Mx :•Monitoring KU dan Vital Sign•Monitoring vomitus

Ip Ex :•Jelaskan penyakit vomitus•Menjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakit•Motivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala kegawatan pada anak.

PROGNOSIS•Quo ad Vitam : dubia ad bonam•Quo ad Sanam : dubia ad bonam•Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam