LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. S

Tgl Lahir/Umur : 15-11-1986/ 27 Tahun

Jenis Kelamin: laki-laki

Nomor RM: 616176

Alamat: Bara-Barayya no.12 Makassar

Pekerjaan : TNI AD

Suku: Bugis Sinjai

Tgl masuk RS: 13 Januari 2014

Ruangan: Infection Center, Lantai 3

B. ANAMNESIS (18-1-2014)

Anamnesis : Heteroanamnesis

Keluhan Utama : batuk

Anamnesis terpimpin :

dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit , Batuk disertai lendir berwarna putih kental . Nyeri dada kanan bila batuk dan disertai sesak nafas .Sesak terjadi sesaat setalah batuk, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca dan dipengaruhi oleh perubahan posisi.

Demam ada kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit , naik turun , menggigil ada , sakit kepala tidak ada, Pasien juga mengeluh banyak bercak putih di lidah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak nyeri dan dirasakan semakin membanyak.

mual ada, muntah ada frekuensi 7 kali dalam sehari dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit berisi makanan dan air , nyeri ulu hati ada , Pasien merasa berkeringat banyak pada malam hari kurang lebih 1 bulan terakhir. nafsu makan menurun, penurunan berat badan ada dirasakan dalam waktu 1 bulan terakhir, dirasakan menurun sebesar 10 kg.

BAB : biasa , warna kuning,

BAK : kesan lancar, warna kuning

RPS :

Riwayat batuk disertai darah pernah dirasakan sekitar 2 tahun yang lalu dan minum obat 6 bulan secara teratur samapai selesai.

Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada

Riwayat DM tidak ada

Riwayat merokok ada 1 bungkus per hari

Riwayat minum Alkohol ada sekitar 2 tahun yang lalu dan saat ini sudah tidak pernah

Riwayat bertugas di papua ada 5 tahun yang lalu

Riwayat seks Bebas ada saat di papua

Riwayat mengonsumsi narkotik dan sejenisnya disangkal.

Riwayat menggunakan tatto ada di tangan kiri

Riwayat keluarga dengan keluhan bercak putih dilidah yang sama dengan pasien ada yaitu istri pasien yang telah meninggal.

Riwayat kontak dengan anggota keluarga yang mempunyai keluhan batuk-batuk lama ada . Anggota keluarga tersebut batuk tidak disertai darah, tidak diketahui apakah anggota keluarga tersebut pernah minum 6 bulan atau tidak.

C. STATUS PRESENT

Sakit Sedang

Status Gizi

BB : 48 Kg

TB : 171 cm

IMT : 17,14 Kg/mm2 (kurang)

Composmentis

D. TANDA VITAL

Tekanan darah : 120/70 mmH20

Nadi (arteri radialis) : 84 x/menit, reguler

Pernapasan : 20x/menit, tipe torakoabdominal.

Suhu axilla : 38,70C

E. PEMERIKSAAN FISIS

Kepala

Ekspresi : biasa

Simetris muka: simetris kiri = kanan

Deformitas: (-)

Rambut: hitam, lurus, sukar dicabut

Mata

Eksoptalmus/Enoptalmus: (-), gerakan : dalam batas normal

Tekanan bola mata: dalam batas normal

Kelopak mata: Edema (-)

Konjungtiva : Anemis (-)

Sklera : Ikterus (-)

Kornea: Refleks (+) jernih

Pupil: isokor, diameter 2,5/2,5 reflex cahaya (+)

Telinga

Tophi: (-)

Nyeri tekan di processus mastoideus: (-)

Pendengaran: tinnitus (-), otore (-)

Hidung

Perdarahan: (-)

Sekret: (-)

Mulut

Bibir: kering (+), sianosis (-)

Gigi geligi: tidak dilakukan pemeriksaan,

Gusi: perdarahan (-)

Tonsil: hiperemis (-), pembesaran (-)

Farings: hiperemis (-)

Lidah: nampak bercak putih kehijauan

Leher

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok: tidak ada pembesaran

DVS: R -2 cmH2O

Pembuluh darah: bruit (-)

Kaku kuduk: (-)

Tumor: (-)

Thorax

Inspeksi: Simetris kiri = kanan

Palpasi: Massa Tumor (-), Nyeri tekan (-),

Perkusi: Batas paru hepar pada sela iga V atau VI

Auskultasi: Bunyi pernapasan : vesikuler

Bunyi Tambahan :

Ronki basah:

+

+

+

-

+

-

Wheezing :

-

-

-

-

-

-

Cor

Inspeksi: Ictus cordis tampak di sela iga V linea midclavicularis kiri

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V linea midclavicularis kiri

Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal

Batas atas : Intracostal 3 kiri

Batas Kanan : linea parasternal kiri

Batas Kiri : linea midclavicularis kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, bising sistolik (-)

Abdomen

Inspeksi: Datar , ikut gerak nafas

Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi: Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-),

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Perkusi: Tympani

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : udem (-)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (13/01/2014)

Jenis Pemerikaan

Hasil

Nilai Rujukan

DARAH RUTIN

WBC

5.32 x 103/uL

4 - 10 x 103/uL

RBC

4.63 x 106/uL

46 x 106/uL

HGB

12.2 g/dL

12.5 16.0 g/dL

HCT

34,7 %

37.0-48.0 %

MCV

74,9 pl

80 97 fl

MCH

26,3 pg

26.5 33.5 pg

MCHC

35,2 g/dl

31.5 35 g/dl

PLT

269 x 103/uL

150-400x 103/uL

NEU

4.11 %

52.0-75.0

LYM

0.55 %

20.0-40.0

MON

0.64 %

2.00-8.00

Kimia Klinik 13/01/2014

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

KIMIA DARAH

GDS

102mg/dl

140mg/dl

Natrium

135

136-145 mEq/L

Kalium

2,6

3.5-5.0 mEq/L

Cloride

102

95-105 mEq/L

SGOT

22