LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RS HUSADA

BACTERIAL MENINGITIS + PNEUMONIA + TB PARUDisusun Oleh :Felicia Ananda Baeha Waruwu112014173

Pembimbing :dr. Frieda Hartono, Sp. A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnankRS Husada Periode 28 Desember 2015-5 Maret 2016Fakultas Kedokteran UKRIDA JAKARTATopik: Bakterial Meningitis + Pneumonia + TB ParuNama: Felicia Ananda Baeha WaruwuNIM: 112014173Dokter Pembimbing: dr. Frieda Hartono, Sp. A----------------------------------------------------------------------------------------------------------------I. Identitas PasienNama Lengkap: An. NITanggal Lahir: 19 Agustus 2015Umur: 4 bulan 18 hariJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jln. Luar Batang V No. 7, PenjaringanAgama: IslamPendidikan: Belum SekolahSuku Bangsa: IndonesiaTanggal Masuk RS: 1 Januari 2016 ; Pukul 19.55Identitas OrangtuaAyah Nama Lengkap: Tn. BA Umur: 30 Tahun Suku Bangsa: Indonesia Alamat: Jln. Luar Batang V No. 7, Penjaringan Agama: Islam Pendidikan: Tamat SMA Pekerjaan: KaryawanIbu Nama Lengkap: Ny. SA Umur: 28 Tahun Suku Bangsa: Indonesia Alamat: Jln. Luar Batang V No. 7, Penjaringan Agama: Islam Pendidikan: Tamat SMA Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan ayah: ayah kandungHubungan dengan ibu: ibu kandungII. AnamnesisAlloanamnesis : Ibu pasien, tanggal 6 Januari 2016, Pukul 20.30 WIB.Keluhan Utama : Kejang sejak 15 jam SMRS.Keluhan Tambahan : Batuk, mencret, demam.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien kejang sebanyak 5 kali sejak 15 jam SMRS. Menurut ibu OS, kejang berlangsung sekitar 2 menit. Kejang ditandai dengan kedua tangan mengepal, kedut-kedutan, mata mendelik keatas, lidah tidak tergigit, mulut tidak kaku, dan kejang terjadi diseluruh tubuh. OS menangis setelah kejang berhenti. Jarak antara kejang pertama ke kedua dan ketiga sekitar 2 jam, jarak antara kejang ketiga dan keempat 6 jam, dan jarak kejang keempat dan kelima adalah 1 jam. Ibu OS kurang mengetahui apakah saat kejang, anak mengalami penurunan kesadaran atau tidak. Tidak ada busa yang keluar dari mulut OS saat kejang. Setelah kejang pertama, suhu OS 37,8oC. Setelah kejang terakhir, suhu tubuh OS 39,0oC. Ibu OS sudah sempat membawa OS ke puskesmas, OS muntah 1x saat sampai di Puskesmas dan isinya adalah susu. BAB cair 1x.Dua hari SMRS, OS batuk berdahak, dahak tidak bisa keluar, OS tidak terlihat sesak nafas. Riwayat minum ASI OS tetap normal. Menurut Ibu OS, tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai riwayat kejang.Riwayat Penyakit Dahulu :Ibu OS mengatakan sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal seperti ini. Riwayat alergi obat dan makanan pada pasien dan keluarga disangkal. Riwayat penyakit kronik juga disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga :PenyakitYaTidakHubungan

Alergi

AsmaIbu Kandung

TBCIbu Kandung, Paman

HT

DM

Kejang Demam

Epilepsi

IBUAYAHSilsilah Keluarga :

: Laki-Laki : Perempuan : OS

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :Pasien lahir secara spontan per-vaginam ditolong oleh bidan di Puskesmas. Ibu pasien tidak mengetahui apa itu APGAR. Menurut yang ibu OS tahu saat lahir anaknya segera menangis kuat, tampak kemerahan, bergerak aktif dan tidak ada kejang. Masa gestasi 37 minggu. Berat badan lahir OS adalah 2900 gram, panjang badan lahir 46 cm. Ibu OS tidak mengetahui ukuran lingkar kepala pasien. Saat hamil, ibu OS rutin kontrol kehamilannya setiap bulan ke Puskesmas. Selama kehamilan, ibu OS tidak mengidap penyakit hipertensi, DM, ISK, kaki yang bengkak, perdarahan, demam tinggi, dan kejang.

Kesan : Neonatus kurang bulan, sesuai masa kehamilan. BBL terletak pada persentil 50-75.Grafik PertumbuhanUmurBerat Badan

0 Tahun2900 gram

4 bulan 18 hari5500 gram

Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien sesuai dengan usia.Grafik PerkembanganPertumbuhan gigi pertama : belum bertumbuh.Motorik KasarTengkurap: 3 bulanMengangkat kepala: 3 bulanMerangkak: -Berjalan: -Berlari: -Personal SosialTersenyum spontan: 3 bulanMotor HalusMemegang barang: 3 bulanBahasaBicara ooo ahh: 3 bulanKesan : Tidak ada keterlambatan perkembangan pada pasien ini.Riwayat ImunisasiProgram Pengembangan Imunisasi (PPI) / DiwajibkanImunisasiWaktu Pemberian

BulanBooster (tahun)

0123456912185612

Hepatitis BIIIIII

PolioIIIIIIIV

HiBIIIIII

DPTIIIIII

BCGI

Campak

Non-Program Pengembangan Imunisasi (Non-PPI) / Tidak DiwajibkanBelum dilakukanKesan : Riwayat imunisasi dasar belum lengkap karena masih ada campak (9 bulan). Imunisasi non-PPI belum dilakukan.Riwayat Makanan :Usia kurang dari 1 tahunUsia(bulan)ASI / PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0-4 bulanASI---

Kesan : ASI eksklusif masih diberikan dan belum ada makanan pengganti ASI yang diberikan (usia belum > 6 bulan)Riwayat PeyakitPenyakitPenyakit

Diare-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

TBC-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

Difteri-Lain-lain-

Data perumahan :Kepemilikan rumah: Rumah milik orangtua.Keadaan rumah : Satu rumah ditinggali oleh 9 orang. Luas bangunan, orangtua kurang tahu. Satu rumah terdiri dari 4 kamar tidur. Cahaya matahari sulit masuk kedalam rumah, karena tertutup oleh rumah-rumah lainnya. Hanya di lantai 2 saja yang cahaya mataharinya bisa masuk. Ventilasi terdiri dari 1 jendela disetiap ruangan. Rumah memiliki 1 buah pintu masuk. Penerangan didalam rumah cukup baik. Atap rumah terbuat dari genteng. Air untuk sehari-hari menggunakan PAM dan untuk minum/memasak menggunakan air mineral yang dimasak.Keadaan lingkungan : Saluran air didepan rumah bersih, tidak berbau, aliran airnya lancar, dan rutin dibersihkan saat kerja bakti. III. Pemeriksaan FisikTanggal : 6 Januari 2016Pemeriksaan UmumKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda-tanda vital Frekuensi nadi: 132 x/menit Frekuensi napas: 40 x/menit Suhu: 37,5oC Tekanan Darah: tidak dilakukanData AntropometriPerempuan 4 bulan 18 hari Berat Badan: 5,5 kg Panjang Badan: 59 cmInterpretasi : Berat badan : 5,5 kg (berdasarkan kurva CDC, perbandingan usia dengan BB terletak di persentil 10-25). Panjang Badan : 59 cm (berdasarkan kurva CDC, perbandingan usia dengan PB terletak di persentil 10-25)

Kesan : status nutrisi baik.Pemeriksaan SistematisKepalaBentuk dan ukuran kepala normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut.

MataBentuk simetris, palpebra superior dan inferior tidak tampak cekung, kedudukan kedua bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva palpebral hiperemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (2 mm/2 mm), refleks cahaya +/+.

TelingaBentuk normotia, liang telinga kiri dan kanan lapang, hiperemis -/-, bulging -/-, serumen -/-

HidungBentuk normal, septum deviasi -/-, sekret -/-, pernafasan cuping hidung -/-.

MulutBentuk normal, sianosis (-), bibir lembab, mulut kotor (-) dan tidak terdapat bercak berwarna putih.

LidahBentuk dan ukuran normal, kotor (-), bercak putih (-).

TonsilT1-T1

FaringHiperemis (-), uvula ditengah.

LeherBentuk leher normal, tidak terdapat pembesaran KGB.

Toraks :AnteriorPosterior

InspeksiBentuk normal, tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, retraksi sela iga (-), lesi kulit (-), massa (-).Bentuk normal, lesi kulit (-).

PalpasiTidak teraba retraksi sela iga.Tidak teraba retraksi sela iga.

Paru :AnteriorPosterior

InspeksiSimetris dalam keadaan statis dan dinamis.-

PalpasiSimetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus (tidak dilakukan).-

PerkusiSonor pada kedua lapang paru.Sonor pada kedua lapang paru.

AuskultasiPulmo dextra et sinistra :Suara nafas dasar vesikuler -/-, rhonki +/+, wheezing +/+.Pulmo dextra et sinistra :Suara nafas dasar vesikuler -/-, rhonki +/+, wheezing +/+.

Jantung : Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak pada ICS V garis midclavicularis sinistra. Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V garis midclavicularis sinistra. Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), Gallop (-).

Abdomen : Inspeksi : perut tidak tampak membuncit, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus. Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-). Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen. Auskultasi : Bising usus (+) normal.Genitalia eksterna: perempuanEkstremitas: akral teraba hangat, edema (-), deformitas (-), sianosis (-), perfusi perifer baik.Kulit: warna kuning langsat, sianosis (-), pucat (-), kering (-), lesi kulit (-), turgor kulit normal.IV. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium 01/01/2016HasilSatuanBatas Normal

Hematologi

HemoglobinL 9.8g/dL10,7-14,7

HematokritL 28%31-43

LeukositH 17,210^3/L5,5-15,5

TrombositH 593ribu/ L150-450

MCV78fL73-109

MCH27pg/mL21-33

MCHCH 35g/dL26-34

Hitung Jenis

Basofil0%0-1

EosinofilL 0%1-5

Neutrofil Batang0%0-8

Neutrofil SegmenH 83%17-60

LimfositL 12%20-70

Monosit5%1-11

Eritrosit3,62juta/L3,20-5,20

Retikulosit1,15%0,5-2,0

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu Cito116mg/dL70-200

Ureum DarahL 6mg/dL19-49

Creatinin DarahL 0,15mg/dL0,6-1,1

Kalium (K)3,8mg/dL3,5-5,0

Natrrium (Na)138mg/dL136-146

Kalsium (Ca)8,7mg/dL8,3-10,6

Serologi

ProkalsitoninH 0,13ng/dL0,05-0,09

Urinalisa 02/01/16HasilSatuanBatas Normal

WarnaKuningKuning

KejernihanJernihJernih

Berat JenisL 1,0031,015-1,025

pH6,54,8-7,4

ProteinNegatifmg/dL< 30 : Negatif

GlukosaNegatifmg/dL< 100 : Negatif

KetonNegatifmg/dL< 10,0 : Negatif

BilirubinNegatifmg/dL< 0,2 : Negatif

NitritNegatifNegatif

Leukosit Esterase25,0Leu / LNegatif

Sedimen

Leukosit1LPB / HPF1-6

Eritrosit0LPB / HPF0-5

Sel Epitel+1(+) Positif

BakteriaNegatif/ LNegatif

KristalNegatifNegatif

Silinder

Granular0/LPKNegatif

Hyalin0/LPKNegatif

Trichomonas. V0Negatif

Darah SamarNegatif/ LNegatif

UrobilinogenNormalmg / dL