LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : An. M

Umur : 1 bulan 4 hari

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Tenganan

Status dalam keluarga : Anak Kandung

Masuk RS tanggal : 29 Juli 2012, pukul 17.17 WITA

II. ANAMNESIS (tanggal 30 Juli 2012 diberitahu oleh orang tua pasien)

Keluhan Utama: Kejang

Riwayat Pengakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kejang sejak kamis malam (27 Juli 2012). Pasien tiba-

tiba mengalami kejang setelah sebelumnya diajak jalan-jalan oleh orang tuanya.

Kejang dikeluhkan sebanyak 3 kali di rumah, dengan selang waktu antara kejang ± 10

menit, sedangkan lama kejang masing-masing ± 2-3 menit. Saat kejang, pasien

dikeluhkan terlihat kaku dengan tangan menggenggam, gerakan kaki kiri seperti

mengayuh, mata pasien melotot dan bola mata pasien berputar-putar, leher susah

digerakkan, mulut mencucu dan susah dibuka. Di antara kejang, setelah serangan

kejang pasien tampak sadar dan lemah, dan kemudian pasien mengalami kejang lagi.

Segera setelah mengalami kejang, pasien langsung dibawa berobat ke RSUD Praya,

dan menurut pengakuan orang tua pasien, saat tiba di RSUD Praya pasien masih

mengalami kejang. Riwayat demam saat atau sebelum kejang disangkal. Riwayat

mual muntah disangkal, riwayat batuk pilek disangkal. Selain itu, pasien dikeluhkan

tidak mau menyusu sejak 2 hari SMRS. Sebelum sakit pasien sangat aktif, riwayat

minum ASI kuat. BAK kesan normal, frekuensi 4-5x/hari, warna kuning jernih. BAK

campur darah berwarna kemerahan disangkal. BAB kesan normal, frekuensi

1-2x/hari, konsistensi lunak, warna kuning, darah tidak ada, lendir tidak ada. Riwayat

trauma sebelumnya disangkal.

Riwayat Pengakit Dahulu:

Riwayat kejang sebelumnya disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat batuk lama

disangkal. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Pasien dikeluhkan tidak mau

menyusu sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu, pasien juga dikeluhkan

terlihat lemah, mengantuk, aktivitasnya berkurang yang sebelumnya aktif dan pasien

rewel.

Riwayat Pengakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keluarga menderita

epilepsy disangkal. Penyakit keluarga yang diturunkan disangakal.

Riwayat Keluarga:

Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara.

Riwayat Pribadi:

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

Ibu pasien mengaku tidak ada gangguan selama mengandung, hanya saja

beberapa kali pernah mengalami demam namun sembuh sendiri. Ibu pasien

melakukan ANC di Posyandu sebanyak 4 kali. Ibu pasien mengaku ketubannya

sudah pecah sehari sebelum melahirkan, dan saat lahir ketuban ibu kering. Pasian

dilahirkan di Rumah Sakit, dibantu oleh bidan, lahir normal dan langsung

menangis, berat badan lahir 3200gr.

2. Riwayat Nutrisi:

Pasien mendapat ASI ekslusif sampai usianya saat ini dan belum pernah diberikan

makanan lain selain ASI. Sebelum sakit, nafsu menyusu pasien baik, namun sejak

dua hari SMRS pasien tidak mau menyusu.

3. Perkembangan dan kepandaian:

Orang tua pasien menyatakan bahwa perkembangan anaknya sesuai dengan anak

yang seumuran dengan pasien.

4. Vaksinasi:

A. Dasar: Keterangan B. Ulangan Keterangan

BCG (1 bulan) ѵ

Hepatitis (2 dan 7 bulan)

Polio (2, 4 dan 7 bulan)

DPT (2, 4 dan 7 bulan)

Campak (9 bulan)

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 30 Juli 2012, pukul 08.00 WITA)

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : Rewel

Tanda Vital :

Nadi : 124 kali/menit, isi dan tegangan kuat, irama teratur

Pernapasan : 52 kali/menit, tidak teratur, tipe abdominotorakal.

Temperature ax : 35,30C

CRT : > 3 detik

Status Gizi:

Berat badan : 3,5 kg

Panjang badan : 49 cm

Lingkar kepala : 39,5 cm

Status gizi menurut Z Score :

1. BB/TB : 1,17 SD (Normal)

2. BB/U : - 1,14 SD (Gizi Baik)

3. TB/U : -2,33 SD (Pendek)

Status General:

Kepala dan Leher:

1. Bentuk :

normocephali, bulat lonjong, rambut tipis, UUB cembung.

2. Mata :

konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterus (-/-), refleks pupil (+/+), pupil

anisokor, edema palpebra (-/-), cowong (+/+)

3. THT :

Telinga: struktur dan ukuran telinga normal, otorhea -/-, serumen -/-

Hidung : nafas cuping hidung (-), rinorhea(-)

4. Mulut:

Bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah dan mukosa mulut normal.

5. Leher :

Pembesaran KGB servikal (-), pembesaran KGB supraklavikula (-),

pembesaran KGB aksiler (-), kaku kuduk (±).

6. Thorax:

- Inspeksi: retraksi (-), pergerakan dinding dada simetris (+), cordis tidak

tampak, iga gambang (-)

- Palpasi: pergerakan dinding dada simetris, massa (-)

- Perkusi:

o Pulmo: sonor pada kedua lapang paru

o Cor : Batas atas: SIC 2

Batas bawah: SIC 4

Batas kanan: Garis Parasternal kanan

Batas kiri: Garis axial anterior sinistra

- Auskultasi:

o Pulmo: bronkovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

o Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

7. Abdomen:

- Inspeksi : distensi (-), massa (-), sikatriks (-), umbilicus normal.

- Auskultasi : BU (+) N

- Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen

- Palpasi : nyeri tekan, hepar, lien dan ginjal tidak teraba, massa (-)

8. Anggota Gerak:

Tungkai Atas Tungkai Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral hangat + + + +

Edema - - - -

Pucat - - - -

Kelainan bentuk - - - -

Pembengkakan - - - -

Sendi

Pembesaran KGB - - - -

Spastic ± ± + +

9. Kulit: turgor kulit menurun, anemis (+), ikterus (-), pustule (-), Peteki (-)

10. Urogenital : tidak tampak kelainan

11. Vertebra : tidak tampak kelainan.

Pemeriksaan Laboratorium (30 Juli 2012)

Darah Lengkap

WBC : 19,7 x 103/ uL N = 4 x 103 – 11 x 103/ uL

RBC : 1,76 x 106/ uL N = 3,5 x 106 – 5 x 106/ uL

HGB : 5,7 g/dl N = 12 – 16 g/dl

HCT : 14,8% N = 37 - 48 %

MCV : 84,2 fL N = 82 – 95 fL

MCH : 32,7 pg N = 27 – 31 pg

MCHC : 38,8 g/dL N = 32 – 37 g/dL

PLT : 584 x 103/ uL N = 150 x 103 – 400 x 103/ uL

BT : 9’20”

CT : >15’

IV. DIAGNOSIS KERJA

- Observasi konvulsi e.c susp. ICB

- Sepsis Neonatorum

- Anemia Gravis

- Dehidrasi sedang-berat.

V. DIAGNOSIS BANDING

VI. RENCANA AWAL

Planning Terapi:

Planning Diagnostik: