4. refleksi kasus bayi sepsis (fix)

REFLEKSI KASUS

“ BAYI ATERM + SMK + SEPSIS + HIPOGLIKEMIA +

HIPERBILIRUBINEMIA”

Nama : Irwan Muhaeimin H.M.

No. Stambuk : G 501 08 008

Pembimbing : dr. Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

MEI 2013

42

PENDAHULUAN

Sepsis adalah adanya mikroorganisme patogen atau toksinnya di dalam

darah atau jaringan lain. Sepsis pada neonatus adalah sindrom klinis dengan gejala

infeksi sistemik pada bulan pertama kehidupan. Dalam sepuluh tahun terakhir

terdapat beberapa perkembangan baru mengenai definisi sepsis. Salah satunya

menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC,2001), sepsis

adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome

(SIRS) dan infeksi. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari

infeksi, SIRS, sepsis, sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi multiorgan, dan

akhirnya kematian.

Berdasarkan waktu terjadinya, sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan

menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal

sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis).

Tatalaksana sepsis terbagi menjadi 2 yaitu Manajemen umum dan

Manajemen Khusus. Manajemen Umum meliputi : Patensi jalan nafas,

oksigenisasi, Perbaiki sirkulasi dan Antibiotik. Antibiotik yang diberikan yaitu

Ampisilin dan Gentamisin untuk lini pertama dan Sefotaksim dan Gentamisin

untuk lini kedua sampai 7 hari. Sedangkan Manajemen Khusus meliputi

manajemen untuk penyakit penyerta dan komplikasi.

Komplikasi sepsis neonatorum antara lain: hipoglikemia dan

hiperbilirubinemia. Tatalaksana untuk Hipoglikemia terbagi menjadi 3 yaitu :

Memantau Kadar Glukosa Darah, Pencegahan Hipoglikemia, dan Perawatan

Hipoglikemia dengan cara koreksi segera dengan bolus dekstrosa 10%.

Sedangkan tatalaksana untuk hiperbilirubinemia meliputi Terapi sinar, Status

hidrasi dan pemberian minum, Monitoring kadar bilirubin, Transfusi Tukar,

Obat-obatan : Phenobarbital, Intra venous immunoglobulin, Mettaloporphyrins,

Cholestyramine.

Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus sepsis + hipoglikemia +

hiperbilirubinemia pada bayi aterm

43

REFLEKSI KASUS

A. IDENTITAS

Nama : By. Ny. J

Tanggal lahir : 25 Mei 2013

Jenis kelamin : laki- laki

Agama : Islam

Tanggal masuk : 25 Mei 2013 (14.00 WITA)

B. ANAMNESIS

Bayi laki-laki lahir tanggal 25 mei 2013 dirujuk dari RS. Siti Masita

dengan keluhan biru dan napas cepat Biru muncul saat diberi minum. Selain itu

bayi juga lemas, kurang aktif, tangi lemah dan sulit minum. Kondisi ini

memburuk secara cepat. Tidak ada gangguan kesadaran, tidak ada kejang, tidak

ada tremor, tidak kembung.

Riwayat kelahiran : bayi lahir tanggal 25 mei pukul 10.15 Wita, persalinan

secara SC atas indikasi Ketuban Pecah Dini di RS. Siti Masita. Ketuban pecah

sudah 6 jam dan persalinan ditolong oleh bidan, dan persalinan dilakukan

diruangan operasi yang steril. warna air ketuban tidak diketahui, air ketuban

bercampur mekonium disangkal, saat lahir bayi tidak langsung menangis, skor

APGAR 7-8. Tidak ada kelainan kongenital dan tidak ada trauma lahir. Ibu

riwayat demam sebelum persalinan dan tidak ada riwayat diabetes melitus.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Berat Badan : 3200 gram, Panjang Badan : 48 cm

Tanda Tanda Vital

Denyut Jantung : 132 x/menit Suhu : 37 ºC

Pernapasan : 67 x/menit CRT : < 2 detik

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 32 cm

Lingkar perut : 29 cm

Lingkar lengan : 10 cm

44

Sistem Pernapasan.

Sianosis (+) hilang dengan pemberian O2, merintih (-), apnea (-), retraksi

dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+), pernapasan cuping

hidung (-), stridor (-) bunyi napas: bronkovesikuler (+), bunyi tambahan (-).

Skor DOWN:

- Frekuensi napas: 1

- Retraksi: 0

- Sianosis: 1

- Udara masuk: 0

- Merintih: 0

Total skor: 2 ( Tidak ada gawat napas)

Sitem Hematologi.

Pucat (-), ikterus (+) sampai badan atas/ Kremer II

Sistem Kardiovaskuler.

Bunyi jantung murni reguler (+), murmur (-).

Sistem Saraf.

Aktivitas bayi letargi, tingkat kesadaran compos mentis, kejang (-).

Sistem Gastrointestinal.

Kelainan dinding abdomen (-), muntah (-), diare (-), massa/organomegali

(-), peristaltik (+), umbilikus : keluaran (-), warna kemerahan (-), edema (-) .

Sistem Genitalia.

Hipospadia (-), hidrokel (-), hernia (-), testis sudah turun ke skrotum.

Pemeriksaan Lain.

Ektremitas: akral hangat, turgor normal, kelainan kongengital (-), trauma

lahir: (-)

Skor BallardMaturitas Neuromuskuler Maturitas Fisik

Sikap Tubuh : 4 Kulit : 2Persegi Jendela : 4 Lanugo : 1Rekoil Lengan : 3 Permukaan Plantar : 3Sudut Poplitea : 4 Payudara : 2Tanda Salempang : 3 Mata/Telinga : 3 Tumit ke Kuping : 4 Genitalia : Laki-laki: 4

Total Skor : 37

45

Estimasi Umur Kehamilan : 38- 40 Minggu

Kecurigaan Sepsis

Kategori A: Gangguan nafas, kondisi memburuk secara cepat dan dramatis

Kategori B : Letargi, kurang aktif, gangguan minum

Hasil Pemeriksaan

GDS : 26 mg/dL

Darah rutin :

RBC : 5,37x1012/L

Hb : 15,9 g /dL

PLT : 264000 /mm3

Hct : 47,0 %

WBC : 21900/ mm3 ↑

D. DIAGNOSIS :

Bayi Aterm + SMK + Sepsis + Hipoglikemia + Ikterus

46

E. TERAPI :

- O2 2-3 lpm

- IVFD Dekstrose 5 % 18 tetes/ menit (GIR 24 tetes/menit)

- Bolus dekstrose 10% 6,5cc

- Inj. Cefotaxim 2x 150 mg/IV

- Inj. Gentamisisn 2x 8 mg

- ASI/ ASI Perah 8x 15-20 cc

Anjuran Periksaan :

- GDS, 30 menit setelah di bolus (Tidak bisa dilakukan karena

keterbatasan tenaga laboratorium)

- Darah rutin

- Pemeriksaan bilirubin direk, inderek, dan bilirubin total

Catatan :

GIR (mg/kg/min) = kec. cairan(tetes/menit) x kons, Dekstrose (%) 6x berat badan (Kg) = 24 x 5 6 x 3,2 = 6.25 mg/kg/min

F. FOLLOW UP

26 mei (Jam 07.00 WITA)

S: Bayi tampak kuning sampai badan atas

Bayi kurang aktif, refleks menghisap dan minum baik

O:

Tanda Tanda Vital:

Denyut Jantung : 130x/menit Suhu : 36,5 ºC

Pernapasan : 65x/menit CRT : < 2 detik

BBS: 3200 g

Keadaan Umum: bayi tenang

Sistem Pernapasan.

Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-),

pergerakan dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 1


Bunyi jantung reguler (+), murmur (-).

47

Sitem Hematologi.

Pucat (-), ikterus (+) Kremer II


Kelainan dinding abdomen (-), massa/organomegali (-).

Sistem Saraf.

Aktivitas bayi tenang, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela

datar, kejang (-), febris (-)

Hasil Pemeriksaan

GDS : 95 mg/dL

A: Bayi Aterm + Sepsis + Ikterus

P :

- O2 2-3 lpm

- IVFD Dekstrosa 5 % 8 tetes/ menit



- ASI/ ASI Perah 8 x 15-20 cc

27 mei 2013(Jam 07.00 WITA)

S: Bayi tampak kuning sampai badan atas

Bayi kurang aktif, refleks menghisap dan minum baik

O:

Tanda Tanda Vital:

Denyut Jantung : 120 x/menit Suhu : 37 ºC

Pernapasan : 65 x/menit CRT : < 2 detik

BBS: 3200 g

Keadaan Umum: bayi tenang

Sistem Pernapasan.





48

Sitem Hematologi.




Sistem Saraf.



Hasil Pemeriksaan

GDS : 95 mg/dL

Leukosit : 21900


P :

- O2 2-3 lpm

- IVFD Dekstrosa 8 tetes/ menit



- ASI/ ASI Perah 8 x 25 cc

28 mei 2013(Jam 07.00 WITA)

S: Bayi tampak kuning sampai badan bawah hingga tungkai

Bayi tenang, refleks menghisap dan minum baik

O:

Tanda Tanda Vital:



Keadaan Umum: Baik, bayi aktif

Sistem Pernapasan.





49

Sitem Hematologi.

Pucat (-), ikterus (+) Kremer III



Sistem Saraf.



Hasil Pemeriksaan

Bilirubin: Total 8,2 mg/dL (Infant at Medium Risk, dan

menurut kurva panduan fototerapi, tidak ada indikasi

fototerapi)


P :




- ASI/ ASI Perah 8x20 cc

- Pemeriksaan kadar Bilirubin Darah; Direk, Indirek, dan Total

29 mei 2013(Jam 07.00 WITA)

S: Kuning tampak bertambah sampai badan bawah hingga tungkai


O:

Tanda Tanda Vital:




Sistem Pernapasan.




50


Sitem Hematologi.

Pucat (-), ikterus (+) Kremer IV



Sistem Saraf.



Hasil Pemeriksaan

Bilirubin: Total 18 mg/dL (Infant at Medium Risk, dan menurut

kurva panduan fototerapi, ada indikasi fototerapi)

A: Bayi Aterm + Sepsis + Hiperbilirubinemia

P :





- Fototerapi 24 Jam

30 mei 2013(Jam 07.00 WITA)

S: Kuning berkurang setelah fototerapi (17 Jam)


O:

Tanda Tanda Vital:




Sistem Pernapasan.




51


Sitem Hematologi.

Pucat (-), ikterus (+) Kremer III



Sistem Saraf.



A: Bayi Aterm + Sepsis + Hiperbilirubinemia P :





- Fototerapi sampai 24 jam

31 mei 2013(Jam 07.00 WITA)

S: Kunig sudah berkurang


O:

Tanda Tanda Vital:




Sistem Pernapasan.





Sitem Hematologi.



52


Sistem Saraf.



Hasil Pemeriksaan

Bilirubin: Total 8 mg/dL (Infant at Medium Risk, dan menurut

kurva panduan fototerapi, tidak ada indikasi fototerapi) dan

foto terapi bisa di hentikan

A: Bayi Aterm + Sepsis + Hiperbilirubinemia

P :





RAWAT JALAN

53

DISKUSI

Diagnosa utama pada pasien ini adalah Bayi Aterm + SMK + Sepsis +

Hipoglikemia + Hiperbilirubinemia. Bayi aterm adalah bayi yang memiliki usia

kehamilan antara 37-42 minggu dan Sesuai Masa Kehamilan untuk menilai berat

badan berdasarkan usia kehamilan menurut kurva Lubchenco.

Pada kasus ini di dapatkan gejala yang mengarah ke Sepsis. Sepsis pada

neonatus adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan

bakteremia pada bulan pertama kehidupan. Sepsis terbagi menjadi 2 yaitu: sepsis

awitan dini (SAD) merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode

pascanatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran

atau in utero dan sepsis awitan lambat (SAL) merupakan infeksi pascanatal (lebih

dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi

nosokomial). Proses infeksi pasien semacam ini disebut juga infeksi dengan

transmisi horizontal.

Gejala pada kasus ini mengarah ke Sepsis berdasarkan

kriteria kecurigaan sepsis yang ditegakkan berdasarkan kategori

berikut:

KATEGORI A

Persalinan di lingkungan kurang higienis.

Gangguan nafas: apnea, napas > 60 kali/ menit, retraksi

dinding dada, merintih, sianosis sentral)

Gangguan kesadaran,

Kejang.

Hipo/hipertermi.

Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis

KATEGORI B

Tremor,

Letargi/ lunglai,

Iritabel/ rewel

Kurang aktif

54

Gangguan minum, muntah,

Kembung.

Tanda-tanda mulai muncul sesudah hari ke empat

Disebut kecurigaan sepsis karena pada kasus ini terdapat 2 atau lebih gejala

pada kategori A dan 3 atau lebih gejala pada kategori B dimana pada kasus ini

yang didapatkan adalah:

KATEGORI A

Gangguan nafas: napas > 60 kali/ menit,

Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis

KATEGORI B

Letargi/ lunglai,

Kurang aktif

Gangguan minum

Sepsis pada kasus ini tergolong Sepsis Awitan Dini (SAD) yang salah satu

penyebabya adalah Ketuban Pecah Dini (KPD) yang berlangsung selama 6 jam

dimana pada ketuban pecah kurang 12 jam akan meningkatkan resiko SAD

sebanyak 1,5 kali. Sepsis neonatorum dini sering dihubungkan dengan KPD

karena infeksi dengan KPD saling mempengaruhi. Infeksi genital bawah dapat

mengakibatkan KPD, demikian pula KPD dapat memudahkan infeksi asendens.

Infeksi asendens ini dapat berupa amnionitis dan korionitis, gabungan keduanya

disebut korioamnionitis.

Jika dikaitkan dengan hipoglikemia dan hiperbilirubinemia yang terjadi pada

kasus ini, maka kedua gejala tersebut merupakan komplikasi dari sepsis yang

dialami bayi tersebut.

Penyebab hipoglikemia pada kasus ini yaitu akibat suatu

kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan,

salah satunya akibat sepsis

Sedangkan penyebab hiperbilirubinemia pada kasus ini karena peningkatan

produksi dan penurunan ekskresi bilirubin. Pada penyakit-penyakit neonatus

dengan jaundice akibat peningkatan produksi dan penurunan ekskresi bilirubin,

baik bilirubin terkonjugasi maupun bilirubin tak terkonjugasi dapat meningkat.

55

Sepsis bakterialis meningkatkan produksi bilirubin dengan menyebabkan

hemolisis eritrosit akibat hemolisis yang dihasilkan oleh kuman.

Hiperbilirubinemia pada kasus ini muncul pada hari ke 4 dengan kadar Bilirubin

Total dalam darah yaitu 18 mg/dL dan betdasarkan kurva panduan fototerapi, bayi

ini termasuk Infant at Medium Risk dan ada indikai untuk dilakukan fototerapi.

Kurva tersebut sebagai berikut

Kurva Panduan untuk Terapi Sinar pada Bayi dengan Usia Gestasi 35

Minggu atau Lebih

Selain itu gejala klinis berupa ikterus juga dapat mengambarkan kadar

bilirubin darah. Pasien ini menunjukkan gejala ikterus Kramer IV. Menurut

perkiraan dari Kramer: (3,4,5,11)

Derajat Ikterus

Daerah IkterusPerkiraan

kadar bilirubinI Daerah Kepala dan leher 5,0 mg %

II Sampai badan atas 9,0 mg%

III Sampai badan bawah hingga tungkai 11,4 mg%

IV Sampai daerah lengan, kaki bawah, lutut 12, 4 mg %

56

V Sampai daerah telapak tangan dan kaki 16,0 mg%Sehingga terapi yang diberikan antara lain, untuk gangguan napas ringan

maka diberikan O2 2-3 lpm menggunakan kateter nasal. Untuk hipoglikemik

(kadar glukosa <45mg/dL) diberikan bolus Dekstrosae 10% 2cc/kgBB sehingga

diberikan 6,5 cc dan menurut protab yang benar harus di periksa kembali GDS

setelah 30 menit pemberian bolus namun tidak dapat dilakukan karena

keterbatasan tenaga laboratorium. Selanjutnya dipasang infus Dekstrose 5%

dengan GIR 24 tetes/menit, namun jumlah tetesan yang diberikan yaitu 18

tetes/menit karena anak juga mendapatkan ASI yang mampu dihabiskan sebanyak

15-20 cc dengan 8 kali pemberian per hari. Untuk Sepsis diberi antibiotik

Cefotaxim (50mg/kgBB) 2x150mg dan Gentamisin 2x8 mg (5mg/kgBB). Untuk

hiperbilirubinemia dilakukan fototerapi selama 24 jam karena kadar bilirubin 18

mg/dL, dimana bayi ini tergolong Infant at Medium Risk dan menurut kurva

panduan fototerapi, ada indikasi dilakukan fototerapi, dan dihentikan jika kadar

bilirubin ≤ 12 mg/dL.

57

DAFTAR PUSTAKA

1. IDAI. 2010. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Badan Penerbit

IDAI. Jakarta.

2. IDAI. 2008. Buku Ajar Neonatalogi; Edisi pertama. IDAI. Badan Penerbit

IDAI.

3. Tim Paket Pelatihan Klinik PONED. Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan

Neonatal Emergensi Dasar (PONED). Jakarta. 2008

4. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1998. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan

Anak. Infomedika .Jakarta.

5. Nelson, et al. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson; Volume II. EGC.

Jakarta.

6. Marshall, et al.———. Penatalaksanaan Neonatus Risiko Tinggi. EGC.

Jakarta.

7. DEPKES RI. 2007. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi

Dasar. DEPKES RI. Jakarta.

8. Markum A. H. & Ismail S. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak; Jilid 1.

Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

9. Robbins et al. 2007. Buku Ajar Patologi; Edisi 7 Volume 2. EGC. Jakarta.

10. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology, management, procedures, on call problems disease and drugs; edisi ke-5. New York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004.

58

4. refleksi kasus bayi sepsis (fix)

Documents