LAPORAN KASUS

TUMOR MEDULA SPINALIS

Pendahuluan.

Dalam menghadapi seorang penderita dengan keluhan kelemahan atau gangguan gerak pada kedua anggota gerak bawah, maka yang terlintas dalam pemikiran kita yaitu apakah gangguan ini bersifat neurogenik, atau yang lain. Bila bersifat neurogenik maka kita harus berpikir kemungkinan lesinya bisa berada pada susunan saraf pusat atau perifer, sehingga diperlukan pemeriksaan sifat-sifat atau jenis kelumpuhan apakah bersifat UMN atau LMN. Seandainya kelainan berada pada susunan saraf pusat maka perlu dipisahkan apakah kelainan berada pada medula spinalis atau di otak ( intrakranial).

Jika kita sudah memastikan suatu kelainan medula spinalis, maka kita teringat dengan medula spinalis yang berada dalam kanalis spinalis yang memanjang mulai dari daerah servikal sampai setinggi kurang lebih lumbal 1 - 2 korpus vertebra. Sehingga kita perlu menentukan lokasi dari kerusakan medula spinalis.

Dalam menentukan letak lesi pada medula spinalis ditentukan dengan menilai adanya gangguan sensiblitas sesuai dermatom dan kekuatan otot sesuai dengan miotom. Pada kelainan medula spinalis akan ditemukan adanya beberapa kelainan secara bersamaan yaitu kelainan motorik, sensibilitas, dan otonom.

Tumor medula spinalis.

Proses neoplastik di susunan saraf pusat mencapai neoplasma primer dan sekunder ( metastatik ). Kira-kira 10 % dari semua neoplasma dari seluruh tubuh ditemukan pada susunan saraf pusat dan selaputnya, 8 % berlokasi di ruang intrakranial dan 2 % di ruang kanalis spinalis. Urutan proses neoplastik pada kanalis spinalis adalah neurelimoma, meningioma, glioma, sarkoma, hemangioma dan kordoma.

Tumor medula spinalis dibagi menurut lokasi tumornya yaitu :

Tumor primer dan sekunder. Tumor primer dibagi menjadi.

1. Tumor intramedular yaitu tumor yang berasal dari sel-sel dalam medula spinalis antara lain ependimoma, astrositoma, dan lain-lain.

2. Tumor ekstrameduler yaitu ektradural misalnya tumor primer tulang belakang seperti osteosarkoma, spondilitis tuberculosis dan tumor intradural ektramedular antara lain meningioma, schwanoma hemangioma.

Tumor sekunder yaitu tumor yang bermetastase ke tulang belakang antara lain bisa berasal dari paru, mamae, prostat, kolon dan hepar. Metastase intramedullar tidak sejarang yang dipikirkan. Pada suatu retrospektif studi dari 627 kanker sistemik, Costigan dan Winkelman menemukan 152 kasus metastase ke susunan saraf pusat, 13 metastase berlokasi dalam medula spinalis. 9 dari 13 kasus metastase ke bagian dalam medula spinalis, tanpa adanya lepto meningeal karsinomatosis. Sedang 4 kasus terlihat meluas mulai dari piamater. Bronkogenik karsinoma menjadi sumber utama.

Gambaran klinis

Gambaran klinis tergantung dari daerah adanya penekanan pada medula spinalis dan radik spinalis. Tempat lesi dalam medula spinalis akan meluas ke arah luar sehingga menimbulkan sign dan simptom radiks secara segmental dari yang rusak. Pada radik akan terlihat adanya tanda LMN dan gangguan sensorik yang sesuai radik. Sedang pada segmental medula spinalis adanya tanda LMN dan gangguan sensibilitas sesuai dermatom, pada bawah lesi terdapat gangguan sensibilitas dan gangguan motorik berupa UMN.

Secara ringkas dibedakan tumor intrameduler dan ekstrameduler.

GEJALAINTRAMEDULEREKSTRAMEDULER

1.Defisit sensorik-Mulai pd tingkat lesi, menyebar kebawah.

-Batas atas ada disosiasi sensibilitas.-Ggn nyeri & suhu sisi kontralateral.

-Ggn propioseptif sisi kontralteral.

2. Nyeri radikuler-Lokasi tdk jelas

-Rasa seperti terbakar-Timbul dini

-Tanda yg penting

3. Tanda piramidal / UMN-Timbul lambat

-Minimal-Timbul dini

-Jelas

4. LMN-Jelas & meluas

-Ada atropi-Tdk jelas

-Sifat segmental

5. Nyeri lokal vertebra-Jarang-Sering & umum

6. Perubahan trofik-Jelas & sering-Tdk jelas

7. Ggn nyeri & suhu di

saddle area-Tdk jelas-Jelas

8. GGN vegetatif-Terjadi dini-Terjadi akhir

9. Mioklonik&fasikulasi-Jarang-Sering

10. LCS blok & peningkata protein-Lambat

-Sedikit ( STD dini-Jelas

-Meningkat STD dini

Diagnosa.

1. Anamnesis dan pemeriksaan neurologis sesuai dengan tanda dan gejala klinik.

2. Pemeriksan darah rutin sesuai dengan keperluan misalnya dalam mencari tumor primer.

3. Pemeriksaan radiologi.

X foto tulang belakang.

Myelographi dan atau myelo - CT.

M R I spinal

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. S.

Umur

: 32 tahun.

Alamat: Clereng RT 01 / 05 Keling, Jepara.

Pekerjaan: Wiraswasta

No CM: 713493.

Masuk RS: 5 Februari 2003.

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Lemah kedua anggota gerak bawah.Riwayat Peny. Sekarang : Sejak ( 1 tahun SMRS penderita mengeluh lemah kedua anggota gerak bawah. Rasa lemah yang dirasakan pada kedua anggota gerak bawah, penderita masih bisa berjalan tapi harus dengan rambatan tapi makin lemah sehingga tidak bisa berjalan, penderita merasa nyeri pada daerah infraklavikula kanan. Penderita berobat ke RS Pati dirawat selama 12 hari, rasa lemah ada perbaikan dan pulang ke rumah bisa jalan rambatan. 1 minggu setelah pulang rasa lemah makin bertambah berat dan terasa panas dibadan mulai dari dada sampai ke kaki dan buang air kecil tanpa disadari. 3 bulan SMRS penderita mengeluh tidak bisa berjalan sama sekali sehingga penderita hanya tiduran. 1 bulan SMRS penderita mengeluh kencing dan buang air besar susah, sehingga penderita berobat ke RS Panti Rahayu Jepara dan pasang kateter dan penderita dirujuk ke RSDK. Luka pada pinggang bawah.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat trauma, demam, batuk lama dan batuk darah serta penurunan berat badan disangkal penderita.

Riwayat peny. keluarga: Tidak ada keluarga yang sakit seperti penderita.

Sosial ekonomi

: Penderita dan suami berdagang mebel di Jepara dengan penghasilan yang mencukupi untuk keluarga dengan seorang anak masih sekolah di SMP

Kesan : Sosial ekonomi mampu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Vital sign:TD 130 / 80 mmH; HR 88 x/I;

T 37 (C; RR 24 x/i. Status internus: Jantung, paru dan Abdomen normal.

Status neurologis:

Kesadaran: E 4 M 6 V 5 = 15

Kepala

: Mata pupil isokor 3 mm / 3 mm R C + / +

Leher

: Kaku kuduk, pembesaran kelenjar lymph (+) leher kanan 2 buah, nyeri tekan (-), bisa bergerak.

Nn Kranialis: normal.

Motorik

Superior

Inferior

Gerak

+ / +

- / -

Kekuatan 5-5-5-5 / 5-5-5-5 0 / 0

Tropi

N / N

disuse atropi

Tonus

N / N ( / (RF

N / N

( / (RP

- / -

+ / +

Klonus

- / -

- / -

Sensibilitas : Hipastesia sampai setinggi dermatom MS segmen thorakal IV.

Vegetatif: Retensio urin et alvi.

Tlg belakang : Gibbus (+) pada korpus vertebtra 2- 3, nyeri tekan (+),

Dekubitus: Grade III pada daerah lumbal 4 - 5

Spastisitas : anggota gerak bawah, grade 3 Ashworth.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin: Hb 12,9 gr%; Ht 40,6 %: L 11.800 /mm3; Trombosit 380.000 / mm3; LED I 21 ; II 40

Alkali fosfatase: 113 mg/dl: Asam urat 3,8 mg/dl: Alb 3,2 ;

Glob 4,30; Protein bence jones (-).

X-foto vertebra: Destruksi korpus vertebra Th 2 - 3.

X-foto thorak: Cor dan pulmo tenang, tanda metastase (-).

MRI Spinal: Massa ekstradural di daerah thorak atas 1- 3.

Ada penekanan pada medula spinalis, dan destruksi korpus vertebra Th 1 - 3.

Kesan: Spondilitis tbc & abses paravertebra

V. ASSESMENT.

Diagnosa klinik

: Paraplegi inf spastik.

Hipastesi sampai setinggi seg. MS Th IV.

Retensio urin et alvi.

Diagnosa topik

: Medula spinalis segmen Th IV.

Diagnosa etiologik

: Suspek spondilitis Tuberkulosis

Dekubitus

: Grade III pada daerah lumbal 4 - 5

Spastisitas

: Anggota gerak bawah, grade 3 Ashworth.

VI. TERAPI

1. Medikamentosa.

2. Operatif.

3. Rehabilitasi medik.

1. FISIOTERAPI.

Assesment:

Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

Paraplegi inf spastik, kekuatan nol.

Spastisitas (+), LGS terbatas, dekubitus grade 3 (+)

Kesulitan mobilitas ditempat tidur, ok spastisitas

Belum bisa duduk, sehingga belum dapat melakukan aktifitas duduk.

Program:

Fisioterapi pasif, latihan LGS pasif, alih baring tiap 2 jam.

Stretching kedua ektremitas bawah, latihan penguatan otot ekstremitas atas, breathing exercise.

2. OKUPASI TERAPI.

Assesment:

Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

Paraplegi inf spastik, kekuatan nol.

Spastisitas (+), LGS terbatas, dekubitus grade 3 (+).

Kesulitan mobilitas ditempat tidur, ok spastisitas

Belum dapat melakukan aktifitas duduk.

Program:

Penguatan ekstremitas superior

Prevokasional training.

3. ORTOTIK-PROSTETIK

Assesment:

Kontak, pengertian dan komunikasi baik, paraplegi inf spastik, kekuatan nol, Spastisitas (+), LGS terbatas, dekubitus grade 3 (+).

Kesulitan mobilitas ditempat tidur, ok spastisitas.

Belum dilakukan tindakan operasi.

Program:

Thorakolumbosakral Ortosis ( TLSO )

4. SOSIAL- MEDIK

Assesment :

Penderita dengan suami pedagang mebel, dan seorang anak masih sekolah SMP dengan penghasilan cukup. Biaya berobat dengan di tanggung sendiri. Kesan : Sosial ekonomi mampu.

Dinding rumah tembok, listrik PLN, tidak ada tangga, kloset duduk, rumah tidak ada tangga.

Program:

Edukasi kepada penderita dan keluarga tentang perlunya bantuan dalam AKS.

Kloset duduk sebaiknya diganti kloset duduk atau modifikasi.

Motivasi keluarga dan bimbingan untuk berperan dalam program rehabilitasi.

5. PSIKOLOGI

Assesment :

Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

Penderita menyadari penyakitnya membutuhkan rehabilitasi yang bertahap dan program ini harus dilanjutkan dirumah.

Penderita mempunyai motivasi sembuh.

Hubungan dengan keluarga cukup baik dan mendapat dukungan keluarga dalam hal pengobatan penyakitnya.

Emosi stabil.

Program:

Support mental dari dokter, perawat dan keluarga.

Motivasi untuk berobat rutin, serta latihan bertahap.

Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit penderita dan keikut sertaan keluarga dalam hal pengobatan.

Memberi dukungan dalam AKS.

6. TERAPI WICARA.

Assesment :Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

Program:

Tidak ada program