STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESE PRIBADI OS

Nama : Sumihar Hutasoit

Umur : 71 tahun

MR : 88.51.30

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Protestan

Suku : Batak

Alamat : Dusun I Batu 12 , Medan

Tanggal Masuk : 07 Juni 2013

ANAMNESE PENYAKIT

Keluhan Utama : Kedua bola mata tampak berselaput

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 1 tahun yang lalu. Mata kanan os mulai

kabur sejak ± 6 bulan ini. Sedangkan pada mata sebelah kiri

penglihatannya masih baik.

RPO : (-)

RPT : (-)

STATUS PRESENT

Kesadaran : Compos Mentis Cyanosis : (-)

Tekanan darah : 120/80 mmHg Anemia : (-)

Frekuensi nadi : 88 x/menit Dyspnoe : (-)

Frekuensi nafas : 20 x/menit Edema : (-)

Temperatur : 36,5oC Ikterus : (-)

Page 1

STATUS GENERALISATA

Kepala : Dalam Batas Normal

Mata : Lihat status ophthalmicus

Hidung : Dalam Batas Normal

Telinga : Dalam Batas Normal

Mulut : Dalam Batas Normal

Leher : Dalam Batas Normal.

Toraks : Dalam Batas Normal.

Abdomen : Dalam Batas Normal.

Inguinal : Dalam Batas Normal.

Genetalia : Dalam Batas Normal

Ekstremitas Superior : Dalam Batas Normal

Ekstremitas Inferior : Dalam Batas Normal

STATUS OPHTHALMICUS

Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus 6/30 6/30

Posisi Orthoporia Orthoporia

Palpebra Superior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

Palpebra Inferior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

Konjungtiva tarsal superior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

Konjungtiva tarsal Inferior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

Konjungtiva Bulbi Selaput bening berbentuk

segitiga melewati limbus ±

1-2 mm

Penebalan selaput berbentuk

segitiga menuju limbus

Kornea Puncak selaput menutupi

pupil

Puncak selaput tidak menutupi

pupil

Kamera Okuli Anterior Sedang Sedang

Pupil Pupil & RC sulit dinilai,

sulit dinilai

bulat, RC , 2-3 mm

Page 2

Iris Coklat Coklat

Lensa Keruh Keruh

KorpusVitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Okuli Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

DIAGNOSA : Pterygium ODS

RENCANA : Ekstirpasi Pterygium OD

TERAPI : - Inmatrol 3 gtt 1 ODS

LAPORAN OPERASI

Tanggal : 8 Juni 2013

Jam : 09.00 WIB

Tindakan Pembedahan: Extirpasi pterygium OD

1. Pasien terbaring dengan posisi supine

2. Dilakukan desinfektan dengan povidon iodine, lalu pasang doek steril

3. Dipasang eye spekulum pada kelopak mata, desinfeksi ulang lapangan operasi

4. Dilakukan pengikisan pterygium dari bagian puncak sampai kearah nasal, hentikan

perdarahan.

5. Jaringan pterygium dipotong

6. Hecting 1 x dengan vicryl 8.0 pada conjungtiva bulbi bagian tengah

7. Beri salep Chloramfenicol, tutup dengan kassa steril. Operasi selesai

TERAPI POST OP :

- Amoxicillin 3 x 500 mg

- Asam mefenamat 3 x 500 mg

- Tobroson ed 4 x gtt 1 OD

FOLLOW UP TANGGAL 8-9 Juni 2013

Page 3

Status present

Sensorium : Compos Mentis

TekananDarah : 110-120/80 mmhg

FrekuensiNadi : 80-82 x/menit

FrekuensiNafas : 19-20 x/menit

Temperatur : 36,5-36ºc

Status Opthalmicus :

Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus 6/24 6/30

Posisi Orthoporia Orthoporia

Palpebra Superior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

Palpebra Inferior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

Konjungtiva tarsal superior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

Konjungtiva tarsal Inferior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

Konjungtiva Bulbi Khemosis minimal,

hiperemis (+)

Penebalan selaput berbentuk

segitiga

Kornea Post ekstirpasi pterygium,

kesan keruh

Puncak selaput tidak menutupi

pupil

Kamera Okuli Anterior Sedang Sedang

Pupil bulat, RC , 2-3 mm bulat, RC , 2-3 mm

Iris Coklat Coklat

Lensa Keruh Keruh

KorpusVitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Okuli Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak di lakukan pemeriksaan

DIAGNOSA : Post ekstirpasi pterygium OD

TERAPI :

Page 4

- Amoxicillin 3 x 500 mg

- Asam mefenamat 3 x 500 mg

- Tobroson ed 4 x gtt 1 OD

Page 5